Запальні процеси прямої кишки та параректальної клітковини Кафедра хірургії ніі по



Дата11.07.2017
өлшемі445 b.


Запальні процеси прямої кишки та параректальної клітковини

  • Кафедра хірургії НІІ ПО


Гострий парапроктит

  • Парапроктит( Paraproctitis) – запалення клітковини, розміщеної навколо прямої кишки та заднього проходу.

  • Парапроктит досить поширене захворювання . В загально-хірургічних стаціонарах хворі парапроктитом складають від 0,5 до 4%. Зустрічається парапроктит у віці від 20 до 60 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки.



Етіологія і патогенез

  • Парапроктит викликається переважно змішаною мікрофлорою. В 90% випадків зустрічаються стафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою. Специфічна інфекція є збудником парапроктиту в 1-2 % випадків.

  • Інфекція проникає в параректальну клітковину через анальні залози. Патогенні мікроорганізми попадають із просвіту кишки в протоки анальних залоз, руйнують їх, уражають параректальну клітковину. Причиною парапроктиту є також пошкодження (мікротравми) прямої кишки та анального каналу щільними частинками калу, сторонніми тілами. Парапроктит може розвинутись гематогенним та лімфогенним шляхом при ангіні, грипі, гнійних захворюваннях.



Класифікація

  • Найбільш поширеною і загальноприйнятою є класифікація А.М. Амінєва.

  • По етіології:

  • 1. Вроджені.

  • 2. Набуті:

  • а) травматичні;

  • б) запальні;

  • в) симптоматичні;

  • г) пухлинні.



Класифікація

  • По анатомічних ознаках:

  • 1.Відносно просвіту кишки:

  • А) повні

  • Б) неповні:

  • а) внутрішні;

  • б) зовнішні

  • 2.Відносно зовнішнього сфінктера:

  • а) внутрішньосфінктерні

  • б) черезсфінктерні

  • в) позасфінктерні

  • 3. Відносно первинної локалізації запального процесу:

  • а) підшкірні

  • б) підслизові

  • в) сіднично-прямокишкові

  • г) тазово-прямокишкові

  • 4. В залежності від розміщення зовнішніх та внутрішніх отворів:

  • а) шкірні

  • б) маргінальні

  • в) отвір відкривається на передній каймі

  • г) отвір відкривається в одній із крипт

  • д) отвір відкривається вище крипти.



Класифікація

  • По характеру інфекції:

  • 1. Вульгарні

  • 2. Анаеробні

  • 3. Специфічні.

  • По клінічному протіканню:

  • 1)Гострий

  • 2) Хронічний:

  • а) з норицями;

  • б) без нориць;

  • в) рецидивуючий.



Клінічна симптоматика

  • Особливості перебігу гострого парапроктиту залежать від локалізації процесу, виду патогенних мікроорганізмів та реактивності організму.

  • Захворювання починається гостро, після короткого (не більше 3 днів) продромального періоду із нездужання, слабості, головного болю. З’являється лихоманка, головний біль, наростаючий біль у промежині, тазу. Якщо запальний процес в параректальній клітковині не обмежується і протікає по типу флегмони, виникають септичні ознаки. По мірі формування гнійника біль наростає і приймає пульсуючий характер. Цей період складає від 2 до 10 днів. Потім, якщо не лікувати, гнійник проривається в пряму кишку або на шкіру промежини. Прорив гнійника проявляється короткочасним покращенням стану . Прорив гнійника на шкіру відбувається у 70% випадків.



Локалізація і шляхи поширення гнійників при гострому парапроктиті:

  • 1) очеревина;

  • 2) пельвеоректальний;

  • 3) підслизовий;

  • 4) міжсфінктерний;

  • 5) підшкірний;

  • 6) ішіоректальний гнійники.



Хронічний рецидивуючий парапроктит

  • Якщо гострий запальний процес виникає на фоні нориць, то таку форму називають хронічним рецидивуючим парапроктитом.

  • В 30-70% випадків гострий парапроктит переходить в хронічний.

  • Після розкриття гнійника внутрішній отвір залишається відкритим.

  • На шкірі отвір не закривається і з нього періодично появляються сукровичні або гнійні виділення.

  • Тимчасове закриття внутрішнього отвору веде до ремісії.

  • Період тимчасового благополуччя може тривати декілька місяців, а то й років.



Підшкірний парапроктит

  • Це сама часта форма і складає 50% всіх видів парапроктитів.

  • Хворі скаржаться на біль в ділянці заднього проходу, промежині, що швидко наростає. Підвищується температура до 38-39оС, появляється лихоманка. Біль пульсуючого характеру, посилюється при зміні положення тіла, кашлі, дефекації. Відмічається затримка стільця, а при розміщенні гнійника спереду - дизуричні явища.

  • При огляді шкіра промежини на стороні ураження гіперемована. Радіальна складчатість біля заднього проходу згладжується. Збільшується вибухання шкіри, яке набуває кулеподібної форми. Якщо гнійник біля ануса, останній деформується, стає щілиноподібним, деколи зіяє. В таких випадках настає нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу.

  • Пальпація різко болюча. У 50 % випадків визначається флюктуація. При пальцевому дослідженні прямої кишки визначається болючий інфільтрат, згладжений анальний канал. Інструментальні дослідження різко болючі і можуть викликати шок.



Гострий підслизовий парапроктит

  • Це найлегша форма парапроктиту. Зустрічається у 2 - 6% випадків. Хворі скаржаться на нерізкий біль в прямій кишці, що посилюється при акті дефекації. На протязі 1 неділі гній, як правило, проривається в просвіт прямої кишки і наступає виздоровлення. При огляді підслизовий парапроктит виявляється тоді, коли гній опускається нижче гребінцевої лінії. Тоді видно набряк відповідної півкружності ануса. При пальцевому дослідженні виявляють болючий, округлий, тугоеластичний утвір під слизовою оболнкою над гребінцевою лінією.



Сіднично-прямокишковий парапроктит

  • Зустрічається у 35-40% випадків. Спочатку хворі скаржаться на погіршення загального стану, лихоманку, поганий сон. Згодом появляється нечітка важкість і тупий біль в прямій кишці. До кінця 1-ї неділі стан хворого погіршується. Підвищується температура до 39-40оС.

  • Біль стає гострим, пульсуючим, посилюється при дефекації, різких рухах. При локалізації гнійника в зоні простати, сечовипускного каналу появляються дизуричні розлади. При огляді зміни можна побачити лише в кінці 1-ї неділі. Появляється набряклість, припухлість, легка гіперемія шкіри промежини. Ці симптоми свідчать про перехід процесу на підшкірну клітковину. Тоді глибокий тупий біль змінюється на гострий.

  • Пальпація. В перші дні ознак немає. Лише з появою набряклості, гіперемії шкіри промежини тканини стають тістуватими, пастозними, але і в таких випадках біль може не визначатись. В цей час появляється характерний симптом - значне посилення болю глибоко в тазі при пальпації м’яких тканин промежини поштовхоподібними рухами. При поширенні запалення на підшкірну клітковину пальпація промежини різко болюча. При пальцевому дослідженні в ранні строки виявляється потовщення і ущільнення стінки вище анального каналу, згладженість складок на стороні ураження. До кінця першої неділі інфільтрат вибухає в просвіт прямої кишки. Якщо процес поширюється на простату і сечовипускний канал, їх пальпація стає різко болюча.

  • При ректоскопії (обережній) на початку виявляється ущільнення стінки, гіперемія слизової оболонки в ділянці інфільтрату. Появляється ригідність стінки прямої кишки. Складки слизової грубі, інфільтровані. При прориві гнійгика в просвіт прямої кишки можна виявити перфоративний отвір.



Тазово-прямокишковий парапроктит.

  • Найбільш рідка і важка форма . Складає 1,9-7,5%. Захворювання починається поступово. Хворі скаржаться на погіршення стану, лихоманку, головний біль, біль в суглобах. Потім з’являється важкість і невизначений біль в ділянці тазу або нижній половині живота. Біль може і не турбувати. Деколи біль незначний. Іррадіює в матку, сечовий міхур, почащується сечопуск. Біль не посилюється при рухах і при дефекації. З розвитком абсцесу біль посилюється. Тупий біль в ділянці прямої кишки і тазу супроводжується інтоксикацією, гектичною температурою, затримкою стільця, яка змінюється тенезмами. Накінець гній проривається і утворюється нориця. Зовнішні прояви гострого парапроктиту виявляються лише при поширенні процесу на ішіоректальну і підшкірну клітковину. Це наступає не раніше 2-3 тижнів від початку захворювання. Якщо стінка прямої кишки руйнується, утворюється висока нориця. За тиждень до цього хворий відмічає болючі тенезми, виділення слизу з прожилками крові у випорожненнях.

  • При пальпації визначається болючість однієї з стінок прямої кишки (середньо- або верхньоампулярного відділу), тістувата консистенція, інфільтрація кишкової стінки або щільний інфільтрат за її межами. Пізніше відмічається потовщення кишки і вибухання в просвіт еластичної, деколи флюктуючої, пухлини, над якою слизова залишається нерухомою.

  • При ректороманоскопії слизова над інфільтратом гіперемована, бархатиста, судиннний малюнок сітчатої структури. При вибуханні інфільтрату в просвіт слизова гладка, без складок, легко і сильно кровить при доторкуванні тубусом ректоскопа. В деяких випадках при тривалому процесі появляється звуження на рівні інфільтрату у вигляді щілиноподібної або циркулярної стріктури просвіту кишки. Коли гнійник розміщений на межі з черевною порожниною, в процес втягується очеревина. Хворих турбує біль в нижніх відділах живота, деколи з симптомами подразнення очеревини.



Позаду-прямокишковий парапроктит

  • Можна розглядати як різновид тазово-прямокишкового.

  • Зустрічається в 1,7-2,8% ви-падків. Хворі скаржаться на виражений біль, що виникає на самому початку захворювання .

  • Біль локалізується в прямій кишці і крижовій кістці, посилюється при положенні стоячи і при дефекації.

  • Огляд інформативний лише в запущених випадках, коли гній проривається в кишку або через шкіру промежини.

  • В першому випадку утворюється дефект стінки над гребінцевою лінією, з коротким норицевим ходом.

  • В другому випадку розплавляється m.levator ani і гній поширюється під шкіру промежини та ішіоректальні клітковинні простори.

  • Пальпація куприка різко болюча. При пальцевому дослідженні визначається вибухання в ділянці задньої стінки прямої кишки, що на початку захворювання має тістувату, а в кінці - тугоеластичну консистенцію.



Диференційний діагноз

  • Гострий парапроктит необхідно диеренціювати з

  • грипом,

  • циститом,

  • сальпінгітом,

  • простатитом,

  • дизентерією,

  • апендицитом,

  • абсцесом дугласового простору,

  • кістами,

  • пухлинами прямої кишки.



Лікувальна тактика та вибір методу лікування

  • Основним методом лікування гострого паропроктиту являється раннє хірургічне лікування із забезпеченням адекватного дренування гнійника.

  • Хірургічне лікування. Передопераційна підготовка мінімальна, при умові відсутності протипоказів зі сторони житєво-важливих органів, що вимагають корекції. Хворому ставлять очисну клізму, бриють операційне поле. Операція проводиться під наркозом. Положення хворого на операційному столі - на спині, з зігнутими ногами в колінних суглобах, укладеними на підставках. Таз виведений на край стола.



Топографiя розрiзiв при параректальному абсцесi



Введення зонда зi сторони промеженної рани в напрямку до первинного отвору



Розкриття гнiйника в просвiт кишки на крипту вздовж зонда



Розкриття ішіоректального (1) та пельвеоректального (2) абсцесів

  • При підшкірному парапроктиті проводять дугоподібний розріз над гнійником, з послідуючою ревізією гнійника та дренуванням рани.

  • При сіднично-прямокишковому та тазово-прямокишковому гнйниках проводять широкий дугоподібний розріз в місці розм’якшення інфільтрату.



При тазово-прямокишковому парапроктиті, коли процес не поширюється на підшкірну клітковину, гнійник розкривають через пряму кишку в місці його розм’якшення. Операція аналогічна розкриттю абсцеса дугласового простору.

  • При тазово-прямокишковому парапроктиті, коли процес не поширюється на підшкірну клітковину, гнійник розкривають через пряму кишку в місці його розм’якшення. Операція аналогічна розкриттю абсцеса дугласового простору.

  • При наявності внутрішнього отвору операція розкриття гострого парапроктиту доповнюється висіченням крипти разом з внутрішнім отвором.



Висічення крипти разом з внутрішнім отвором



Хронічний парапроктит

  • Хронічний парапроктит є наслідком гострого і характеризується наявністю норицевого ходу, перифокальних запальних змін в стінці кишки і клітковинних просторах.

  • Переважна більшість хворих пов’язують появу захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Переважна більшість хворих невчасно зверталась за медичною допомогою з приводу гострого парапроктиту . У окремої групи пацієнтів хронічний парапроктит розвинувся як результат некваліфікованого лікування гострого парапроктиту.



Клінічна симтоматика

  • Після розкриття гнійника ознаки гострого запалення зникають.

  • Температура нормалізується або стє субфебрильною.

  • Біль зникає, гнійні виділення з рани зменшуються.

  • Стан хворого покращується.

  • При цьому рана самостійно не заживає і з неї виділяється гній.

  • Якщо на протязі 1,5-2 міс. рана не загоюється після розкриття, це свідчить про розвиток хронічного парапроктиту.



Множинні норицеві отвори при хронічному парапроктиті



Одиничний норицевий отвір при хронічному парапроктиті

  • Хворі скаржаться на наявність рани на промежині. В минулому відмічають перенесений гострий парапроктит. Часто порушується психіка ( дратівливість, безсоння) аж до розвитку неврастенії. Виникає зуд в перианальній ділянці, затруднення дефекації, нетримання калу.

  • При огляді відмічається асиметрія промежини і сідничної ділянки, що свідчить про запально-дегенеративний процес. У переважної більшості хворих виявляється один норицевий отвір.



Клініка

  • При пальпації перианальної ділянки можна пропаль-пувати норицю у вигляді тяжа, що йде від зовнішнього отвору до просвіту прямої кишки. Якщо нориця не пальпується, це свідчить про позасфінктерне її розміщення. По напрямку нориці можна визначити розміщення внутрішнього отвору. При натискуванні на шкіру промежини із зовнішнього отвору або з прямої кишки може виділятися гній.

  • При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється недостатність тонусу сфінктера. Можна визначити внутрішній розмір нориці, що знаходиться в одній із крипт. Величина внутрішнього отвору буває від точкової, до такої, що пропускає кінчик пальця. Відсутність слизової оболонки навколо внутрішнього отвору, наявність щільних тканин свідчить про рубцевий процес. При пектенозі визначаються щільні сполучнотканинні утвори, що циркулярно або сегментарно охоплюють стінку анального каналу. При пальпації дистального відділу можна визначити гнійні порожнині або запальний інфільтрат в параректальній клітковині.

  • При бімануальному дослідженні з боку промежини можна пропальпувати внутрішній отвір і хід нориці та визначити напрямок та гілки норицевого ходу.



Лабораторні та інструментальні методи діагностики

  • Всім хворим із хронічним парапроктитом проводиться забарвлення нориці 1% розчином метиленового синього. Для цього в анальний канал вводиться тампон. Через зовнішній отвір нориці вводять барвник під невеликим тиском. По розміщенню синьої плями на тампоні можна судити про локалізацію внутрішнього отвору. По кількості введеного барвника судять про порожнину гнійника.

  • При зондуванні нориці металічним зондом під контролем пальця можна визначити відношення ходу нориці до сфінктера. Якщо зонд проходить паралельно прямій кишці, можна думати про екстрасфінктерну норицю, якщо у напрямку прямої кишки - про інтра- або транссфінктерний. Обов’язково проводиться контрастна фістулографія (йодоліпол, урографін, гіпак) з рентгенограмами в двох проекціях.



Контрастна фістулографія

  • Варіанти розміщення норицевого ходу в параректальних клітковинних просторах / фістулограма :

  • а) інтрасфінктерний;

  • б) транссфінктерний;

  • в) екстрасфінктерний;

  • г) з порожниною;

  • д) підковоподібний;

  • е) розгалуджений.



Диференційний діагноз

  • Проводиться з

  • епітеліальними куприковими ходами,

  • вродженими кістами параректальної клітковини,

  • остеомієлітом кісток тазу,

  • хворобою Крона,

  • актиномікозом перианальної ділянки,

  • норицями туберкульозної етіології.



Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

  • Лікування хворих при хронічному парапроктиті тільки оперативне. Консервативне лікування можливе тільки для проведення передопераційної підготовки хворого. Вибір методу залежить від відношення нориці до волокон сфінктера, ступеня розвитку рубцевих змін в стінці кишки, наявності запального процесу в навколопрямокишковій клітковині.

  • Хірургічне лікування.

  • Хворим проводиться передопераційна підготовка. Ввечері і зранку ставиться очисна клізма, після чого вводять газовідвідну трубку для евакуації залишкових вод. Операційне поле бриють. Промежину обробляють двічі 1% розчином йодонату. Операція проводиться під наркозом або перидуральною анестезією.



Лігатурний метод

  • Використовується при інтра- або екстрасфінктерних норицях. Через норицю проводиться лігатура, якою зав’язують і перетискають м’які тканини. По мірі ослаблення лігатури, її затягують, і, таким чином, поетапно (на протязі 1-1,5 міс.) розсікають м’язеві волокна. Останні не розходяться, що забезпечує відновлення функції сфінктера .



Розсічення нориці на зонді у просвіт прямої кишки

  • Використовують при підшкірно-слизових, інтрасфінктерних парапроктитах. Проводиться розсічення нориці на проведеному через неї зонді (операція Габрієля). Після розсічення норицевий хід видаляють. Шкіру над ним висікають у вигляді трикутника, вершина якого охоплює внутрішній отвір. Рану не зашивають.



Висічення транссфінктерної нориці у просвіт із зашиванням рани

  • Висічення нориці разом з внутрішнім отвором і з глибоким швом рани використовується при транс- і екстрасфінктерних норицях. При цьому відновлюється цілісність сфінктера.



Висічення нориці

  • Висічення нориці із закриттям внутрішього отвору шляхом низведення слизової і ушиванням рани застосовується при екстрасфінктерних норицях. Операція Амінєва.



Норицi прямої кишки (Хронiчнi парапроктити)

  • Норицi прямої кишки (Хронiчнi парапроктити)

  • Етiологiя i патогенез

  • Прямокишковi норицi виникають, в основному, на грунтi гострого парапроктиту.

  • Причинами хронiчних нориць є:

  • - розкриття гнiйного парапроктиту без висiкання крипти;

  • - скорочення зовнiшнього сфiнктера заднього проходу, при якому стискається канал норицi й затримується видiлення його вмiсту;

  • - понижена опiрнiсть до iнфекцiї й незадовiльна регенеративна здатнiсть тканин;

  • - постiйне iнфiкування норицевих ходiв;

  • - епiтелiзацiя норицевих ходiв.



Класифiкацiя

  • I. За етiологiєю й патогенезом:

  • 1. Вродженi.

  • 2. Набутi (травматичнi, запальнi, на грунтi пухлин).

  • II. За характером iнфекцiї:

  • 1. Вульгарнi.

  • 2. Анаеробнi.

  • 3. Специфiчнi (туберкульознi, сифiлiтичнi, актиномiкотичнi тощо).

  • III. За анатомiчними ознаками:

  • 1. Залежно вiд сполучення з просвiтом кишки (повнi, неповнi, внутрiшнi, зовнiшнi).

  • 2. За вiдношенням до зовнiшнього сфiнктера (iнтрасфiнктернi, транссфiнктернi, екстрасфiнктернi).

  • 3. Залежно вiд первинної локалiзацiї запального процесу (пiдшкiрнi, пiдслизовi, iшiоректальнi, пельвiоректальнi).

  • 4. Залежно вiд розташування зовнiшнiх i внутрiшнiх фiстульних ходiв (шкiрнi, маргiнальнi, на рiвнi крипт).

  • 5. За формою нориць (простi - прямолiнiйнi



Видiляють 4 ступенi складностi екстрасфiнктерних нориць:

  • I ступiнь - рубцевi й запальнi змiни вiдсутнi.

  • II ступiнь - рубцевий процес навколо внутрiшнього отвору норицi без запальних змiн у параректальнiй клiтковинi.

  • III ступiнь - гнiйнi порожнини або iнфiльтрати в параректальнiй клiтковинi без рубцiв навколо внутрiшнього отвору.

  • IV ступiнь - значнi iнфiльтрати або гнiйнi порожнини в параректальнiй клiтковинi й обширний рубцевий процес навколо внутрiшнього отвору.



Симптоматика i клiнiчний перебiг

  • Самопочуття й загальний стан хворих iз хронiчним перебiгом парапроктиту в бiльшостi випадкiв задовiльнi. При довгоiснуючому запальному вогнищi зменшується працездатнiсть, з'являється пiдвищена подразливiсть, втрачається сон.

  • Залежно вiд активностi запального процесу, змiнюється характер видiлень iз нориць.

  • Пiсля розкриття гнiйника бiль стихає й може знову вiдновлюватися при загостреннi процесу.

  • В бiльшостi хворих iз норицями прямої кишки спостерiгають явища проктосигмоїдиту, а також хронiчного рецидивного парапроктиту.

  • При загостреннi процесу з'являється бiль i пiдвищується температура тiла. У хворого формується гнiйник з утворенням нових розгалужень норицi.

  • У бiльшостi хворих нориця, яка розташована поряд з анальним кiльцем, проходить iнтрасфiнктерно.

  • Нориця розмiщена на 4-5 см вiд задньо-прохiдного отвору й глибше, здебiльшого, проходить екстрасфiнктерно та може мати складнiсть IV ступеня.



Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

  • Хворi з норицями вiдзначають свербiння й вiдчуття тяжкостi в дiлянках прямої кишки та заднього проходу.

  • Довго iснуючi норицi супроводжуються рубцевими змiнами анального кiльця (пектеноз), що зумовлює утруднення пiд час дефекацiї.

  • Пiсля загоєння нориць, у перiоди мiж загостреннями, хворi не мають скарг i почувають себе здоровими.

  • У деяких пацiєнтiв залишаються болючi iнфiльтрати, в яких може настати черговий спалах запального процесу.

  • Найнебезпечнiшим i найрiдкiснiшим ускладненням хронiчного парапроктиту є злоякiсне переродження нориць прямої кишки.



Дiагностична програма

  • 1. Анамнез i фiзикальнi данi.

  • 2. Огляд анальної дiлянки й анального каналу.

  • 3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.

  • 4. Дослiдження ректальним дзеркалом.

  • 5. Ректороманоскопiя.

  • 6. Бактерiограма гнiйного вмiсту.

  • 7. Загальний аналiз кровi й сечi.

  • 8. Бiохiмiчний аналiз кровi.

  • 9. Осадовi реакцiї (реакцiя Вассермана).

  • 10. Контрастна фiстулографiя.

  • 11. Зондування металевим зондом ходiв норицi.



Зонд введений в хiд норицi



Диференцiальна дiагностика

  • Хронiчнi парапроктити диференцiюють iз нагноєнням епiтелiальних прикуприкових ходiв, захворюваннями крижової кiстки, трiщинами прямої кишки й нагноєними пресакральними дермоїдними кiстами.

  • Нагноєнi епiтелiальнi прикуприковi ходи проявляються первинними отворами норицi в дiлянцi мiжсiдничних складок, а норицевi ходи розташованi за межами зубчастої лiнiї й не зв'язанi з прямою кишкою.

  • Захворювання крижової кiстки на грунтi остеомiєлiту роз-пiзнають рентгенологiчним методом. При цьому спостерiгаються порушення структури кiсткової тканини. Трiщини слизової прямої кишки супроводжуються рiзким бiлем, кровотечами та спазмами сфiнктера.

  • Наявнiсть рани, здебiльшого на заднiй комiсурi, пiдтверджує дiагноз. Нагноєна пресакральна дермоїдна кiста не має зв'язку з прямою кишкою. Якщо вона й спорожнюється в кишку, то норицевий хiд завжди розмiщений за межами зубчастої лiнiї.



Тактика i вибiр методу лiкування

  • При консервативному лiкуваннi хронiчних парапроктитiв (нориць) застосовують сидячi ванни й зiгрiваючi компреси з 20 % етилового спирту. Також призначають фiзiотерапевтичнi процедури (кварцування, УВЧ, мiсцева дарсонвалiзацiя, електрофорез з 1 % розчином йодиду калiю, 1 % розчином новокаїну), промивання норицi слабкими розчинами антисептикiв.

  • Оперативне втручання показане, якщо нориця довго не загоюється або закривається на короткий час i знову вiдкривається пiсля загострення запального процесу.

  • У хворих з iнтрасфiнктерними норицями застосовують операцiю Габрiеля.

  • Її суть операцiї полягає в тому, що норицю розсiкають вiд внутрiшнього до зовнiшнього отвору . Шкiру, що покриває норицю, висiкають у виглядi трикутника. Вершина трикутника охоплює внутрiшнiй отвiр, а основа розташована назовнi (рис. ). У випадку проходження норицi через внутрiшнi частини сфiнктера (транссфiнктерна нориця) пiд час видалення каналу норицi пошкоджуються волокна сфiнктера. Для вiдновлення розсiченої дiлянки сфiнктера накладають вузловi або П-подiбнi кетгутовi шви.



Операцiя при iнтрасфiнктернiй норицi:



Рижих-I

  • - висiкають норицевий хiд у промежиннiй ранi до стiнки прямої кишки й вiдсiкають в основi. Куксу норицевого ходу вишкрябують ложкою Фолькмана, обробляють розчином йоду i вшивають у два або три шари кетгутовими швами. При цьому оточуючими тканинами прикривають вшиту куксу норицевого ходу. Операцiю завершують дозованою сфiнктеротомiєю внутрiшнiх волокон. Цей метод застосовують при локалiзацiї внутрiшнього отвору норицi в заднiй криптi.



Рижих-II (другий варiант)

  • використовують у випадку розмiщення внутрiшнього отвору норицi в переднiй криптi або на боковiй стiнцi. Висiкання норицi в промежиннiй ранi проводять так само, як i при першому варiантi. Далi над внутрiшнiм отвором норицi вiдсепаровують клапоть слизової оболонки шириною 1-1,5 см i довжиною до 4 см. Внутрiшнiй отвiр норицi зашивають вузловими кетгутовими швами. Для цього нитки зав'язують пiсля видалення ректального дзеркала. Зверху накладають декiлька швiв мiж вiдсепарованим i частково вiдсiченим надлишком клаптя слизової й дистальним краєм рани. У кiнцi операцiї проводять задню дозовану сфiнктеротомiю.



За Блiннiчевим

  • отвiр у слизовiй оболонцi прямої кишки закривають кетгутовими швами у два поверхи. Вiдсепаровують слизову над вшитим отвором, фiксують за пiдслизовий шар кетгутовими швами до м'язової оболонки й пiдшивають шовковими швами до перианальної шкiри. Iнколи мобiлiзований клапоть пiдтягують донизу. Мобiлiзований слизово-м'язовий клапоть пiдшивають так, щоб укол голки проходив бiля краю рани перехiдної складки, а викол - в основi мобiлiзованого клаптя. Пiсля цього окремими шовковими швами фiксують край клаптя до перианальної шкiри.



Лiгатурний метод (за Гiпократом)

  • На стiнцi анального каналу висiкають внутрiшнiй отвiр норицi й перианальну шкiру разом iз вузькою стрiчкою слизової оболонки. У це ложе вкладають шви N 6 i затягають волокна сфiнктера. Таким чином, нитка перетягує до 1,5 см товщиною стiнку кишки й волокна сфiнктера. Лiгатуру повторно дотягають бiльше до повного прорiзання тканин i перерiзання перемички iз сфiнктера й клiтковини. Приблизно через два тижнi волокна сфiнктера поступово зростаються



Лiкування екстрасфiнктерних нориць лiгатурним методом: А) проведення шовкової лiгатури через норицевий хiд; Б) зав'язування й затягування лiгатури.



Лікування

  • Для призупинення подальшого розвитку запалення проводять новокаїнову блокаду (100 мл 0,25 % розчину з додаванням антибiотикiв).

  • Кожного дня протягом 5-6 днiв накладають компреси з маззю Вишневського, застосовують фiзiотерапiю (УВЧ, дiатермiя, ультрафiолетовi променi).



Підготовка до операції

  • Важливе значення в пiдготовцi до операцiї має санацiя вторинних гнiйних фiстульних ходiв. Пiсля посiву видiлень iз ходiв, визначення мiкрофлори й чутливостi до антибiотикiв проводять дооперацiйну санацiю вiдповiдними середниками. У випадку утворення абсцесу прикуприкових ходiв гнiйник розкривають у термiновому порядку. При цьому використовують два основнi положення хворого на операцiйному столi: на животi й на боцi. При положеннi на животi (за Депажем) кiнець стола, що бiля нiг, опускають на 450. Кут згину вiдповiдає проекцiї кульшових суглобiв. Ноги розводять у боки, а ступнi спирають на пiдставку. Таке положення в бiльшостi випадкiв використовують при операцiях пiд мiсцевою анестезiєю. Загальний наркоз застосовують у положеннi на боцi. Хворий лягає на правий бiк iз зiгнутими в кульшовому суглобi ногами. Лiва нога знаходиться на правiй, при цьому лiве стегно пiдведене до живота.



Вирiзання епiтелiальних прикуприкових ходiв: А - зафарбування ходiв 1 % розчином метиленового синього; Б - вирiзання овального клаптя тканин разом iз ходами; В - глухий шов на рану; Г - пiдшивання країв рани до дна. бiопсiю з метою морфологiчної верифiкацiї дiагнозу.



Висічення параректальної нориці за методом Амінєва :

  • а) розріз шкіри;

  • б) висічення нориці із ушиванням ходу;

  • в) ушивання внутрішнього ходу нориці;

  • г) операція завершена.



П/операційний період

  • В післяопераційному періоді хворим з парапроктитами на протязі 1-ї неділі проводять знеболення анальгетиками та наркотичними препаратами (по 4 ін’єкції в перші 2-3 дні, по 1 ін’єкції на ніч на протязі інших 2-3 днів). Знеболення проводиться перед кожною перев’язкою. Введення в кишку тампонів і турунд припиняють з 3 дня. На протязі 5 діб призначають антибіотики. У більшості хворих стілець виникає самостійно на 5-7 день після операції. Післяопераційний період може ускладнитись кровотечею, затримкою сечопуску, порушенням функції сфінктерів.



Епiтелiальнi прикуприковi ходи

  • Епiтелiальнi прикуприковi ходи нагадують трубки, якi вистеленi багатошаровим плоским епiтелiєм, розташовуються по середнiй лiнiї мiжсiдничної западини й вiдкриваються назовнi одним або декiлькома отворами. Чоловiки хворiють у три рази частiше жiнок. У бiльшостi випадкiв нагноєння прикуприкових ходiв зустрiчаються в людей вiком до 30 рокiв.

  • Етiологiя i патогенез

  • Причинами виникнення прикуприкових ходiв вважають: вро-джений дефект розвитку, неправильне вростання волосся, залишок спинної хорди, порушення редукцiї куприкових хребцiв iз натягом хвостової зв'язки, теорiя блукаючих зародкових клiтин. У механiзмi виникнення запалення ходiв має значення як травма, так i iнфiкування. У бiльшостi випадкiв початок запальних явищ в епiтелiальних ходах спiвпадає з перiодом статевого дозрiвання (гормонально-ендокринна перебудова органiзму).



Класифiкацiя

  • Стадiї перебiгу епiтелiальних прикуприкових ходiв

  • (за Ю.В. Дульцевим i Л.В. Ривкiним, 1988):

  • Епiтелiальнi прикуприковi ходи без клiнiчних проявiв.

  • II. Гостре запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв:

  • а) iнфiльтративна стадiя;

  • б) абсцедування.

  • III. Хронiчне запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв:

  • а) iнфiльтративна стадiя;

  • б) рецидивний абсцес;

  • в) гнiйна нориця.

  • IV. Ремiсiя запалення епiтелiальних прикуприкових ходiв.



Симптоматика i клiнiчний перебiг

  • Біль носить виражений бiль у куприковiй дiлянцi, часом з iррадiацiєю в пряму кишку.

  • Одночасно з болем виникають пiдпухлiсть, iнфiльтрацiя мiжсiдничної дiлянки, шкiра над мiсцем запалення набирає синювато-фiолетового кольору.

  • В подальшому виникає абсцедування.

  • При самостiйному проривi абсцесу витiкає гнiйний вмiст темного кольору з неприємним запахом.

  • Iнодi гнiйник iз куприкової дiлянки поширюється в параректальний i навiть пельвiоректальний простори, але, як правило, вiн не вiдкривається в просвiт прямої кишки.



Дiагностична програма

  • 1. Анамнез i фiзикальнi данi.

  • 2. Огляд куприкової й анальної дiлянки.

  • 3. Пальцеве дослiдження прямої кишки.

  • 4. Дослiдження ректальним дзеркалом.

  • 5. Ректороманоскопiя.

  • 6. Бактерiограма гнiйного вмiсту.

  • 7. Загальний аналiз кровi й сечi.

  • 8. Бiохiмiчний аналiз кровi.

  • 9. Осадовi реакцiї (реакцiя Вассермана).

  • 10. Контрастна фiстулографiя.

  • 11. Рентгенограма кiсток таза.



Диференцiальна дiагностика

  • Диференцiальна дiагностика

  • Пресакральна кiсткова тератома, як i епiтелiальний прикуприковий хiд, на початковiй стадiї та в перiод вiдсутностi ускладнення розрiзняється легко, оскiльки при наявностi тератоми пальцеве дослiдження прямої кишки дає можливiсть виявити пухлиноподiбний утвiр у пресакральнiй дiлянцi. Ускладнення кiстозної тератоми норицями диференцiюється з нагноєними прикупри



Консервативне лікування

  • Для призупинення подальшого розвитку запалення проводять новокаїнову блокаду (100 мл 0,25 % розчину з додаванням антибiотикiв). Кожного дня протягом 5-6 днiв накладають компреси з маззю Вишневського, застосовують фiзiотерапiю (УВЧ, дiатермiя, ультрафiолетовi променi).

  • Важливе значення в пiдготовцi до операцiї має санацiя вторинних гнiйних фiстульних ходiв. Пiсля посiву видiлень iз ходiв, визначення мiкрофлори й чутливостi до антибiотикiв проводять дооперацiйну санацiю вiдповiдними середниками.



Оперативне

  •     Пiсля знеболення двома пiвмiсяцеподiбними розтинами по середнiй лiнiї розкривають гнiйник. Якщо вiн виходить на боковi сторони вiд мiжсiдничної заглибини, його також розкривають i висiкають.

  • Приблизно в  10 % хворих, у яких в абсцес втягувався епiтелiальний хiд i пiддавався протеолiтичнiй дiї гною, пiсля палiативної операцiї розкриття абсцесу не було рецидиву i наставало повне одужання.

  • Оскiльки в 90 % при розкриттi абсцесу залишаються стiнки епiтелiального ходу та його розгалужень, формується вторинна нориця, то пiсля стихання запальних явищ необхiдне повторне радикальне хiрургiчне втручання.

  • Воно полягає у  висiканнi епiтелiального ходу, його розгалужень разом з iнфiльтрованими навколишнiми тканинами, гнiйними запливами, для чого попередньо в норицевий хiд вводять розчин барвника (метиленовий синiй).

  • Надалi, залежно вiд вiдсутностi чи наявностi iнфiльтрату, гнiйникiв, кiлькостi нориць, радикальну операцiю завершують одним iз методiв: закриття рани наглухо, вiдкрита тампонада рани, пiдшивання країв рани до дна.

  • При  виявленнi епiтелiальних ходiв  випадково або при незначних проявах запалення, вiдсутностi iнфiльтратiв, гнiйникiв, запливiв рану закривають наглухо, захоплюючи при цьому її дно (рис.).



Закрашування епiтелiальних куприкових ходiв 1 % розчином метиленового синього.

  • Вирiзання овального клаптя тканин разом з куприковими ходами i закрашеними тканинами.



    У рiдкiсних випадках, коли пiсля розкриття й висiкання гнiйних запливiв залишається велика ранова поверхня, рану продовжують лiкувати вiдкритим методом. Для санацiї таких ран, крiм загальновживаних засобiв, застосовують лазернi променi й ультразвук.

  •     У рiдкiсних випадках, коли пiсля розкриття й висiкання гнiйних запливiв залишається велика ранова поверхня, рану продовжують лiкувати вiдкритим методом. Для санацiї таких ран, крiм загальновживаних засобiв, застосовують лазернi променi й ультразвук.

  • При абсцесах i вторинних норицях у бiльшостi випадкiв треба вiдразу проводити радикальну операцiю: краї рани пiдшивати до її дна. При висiканнi бокових норицевих ходiв, у зв'язку з вiдсутнiстю в цiй дiлянцi заглиблення, на краї рани накладають рiдкi ситуацiйнi шви, не захоплюючи при цьому дно рани.

  • У хiрургiчнiй практицi при лiкуваннi епiтелiальних прикуприкових ходiв необхiдно враховувати анатомiчнi варiанти будови крижово-куприково-сiдничної дiлянки. У бiльшостi хворих бувають високе розмiщення сiдниць, глибока мiжсiднична западина, гострий кут вiдходження сiдниць вiд середньої лiнiї крижово-куприкової дiлянки, близьке розташування крайнього первинного епiтелiального отвору вiд заднього проходу.

  • Пiсля висiкання нагноєного прикуприкового ходу перед пiдшиванням країв рани до її дна виникає необхiднiсть видалити пiдшкiрну клiтковину у виглядi клину по всiй довжинi з обох сторiн рани. При цьому тонкi клаптi шкiри легко й щiльно прилягають при пiдшиваннi їх до дна рани. Остання в цьому випадку загоюється тонким рубцем.

  • У хворих iз середнiм i низьким за висотою розмiщенням сiдниць iз бiльш тупим кутом їх вiдходження, меншою глибиною мiжсiдничної западини, вищим розтащовуванням епiтелiального прикуприкового ходу, пiсля його висiкання краї рани пiдшивають до дна так, щоб шов проходив через шкiру, клiтковину, захоплював дно рани й виходив через клiтковину протилежної сторони на 1-1,5 см вище дна рани.



Вирiзання епiтелiальних прикуприкових ходiв:

  • А - зафарбування ходiв 1 % розчином метиленового синього;

  • Б - вирiзання овального клаптя тканин разом iз ходами;

  • В - глухий шов на рану;

  • Г - пiдшивання країв рани до дна. бiопсiю з метою морфологiчної верифiкацiї дiагнозу.



Дякуємо за увагу !



Каталог: data -> kafedra -> internal -> travmatologia FPO
internal -> Врожденные
internal -> Апендицит Апендицит
internal -> Інтракраниальные аневризмы
internal -> Опухоли почек и мочеточника
internal -> Особливістю смоктання у новонародженого є: Одночасне смоктання і дихання
internal -> Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение сагиттальных аномалий прикуса
internal -> Местное обезболивание. Показания и противопоказания к нему. Техника исполнения. Осложнения местного обезболивания, их лечение и профилактика
internal -> Анатомо-физиологические особенности развития та строения тканей и органов челюстно-лицевой области. Местное и общее обезболивание у детей
internal -> Представление о хирургических методах лечение болезней пародонта


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет