Занятие №1 Тема занятия: «Патология влагалищного отростка брюшины. Паховая грыжа. Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Ущемленная паховая грыжа»



Дата11.07.2017
өлшемі107.61 Kb.
#31040
түріЗанятие
Методическое пособие для преподавателей

Модуль 3. Практическое занятие № 1

1. Тема занятия: «Патология влагалищного отростка брюшины. Паховая грыжа. Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Ущемленная паховая грыжа».

2. Цель занятия: Конкретизировать представления студентов об особенностях течения заболеваний, связанных с необлитерацией влагалищного отростка брюшины.

3. Задачи:

- сформировать у студентов четкое понимание необходимости знания клиники, диагностики и своевременного адекватного лечения таких пороков развития, как водянка оболочек яичка и семенного канатика, паховая грыжа;

- формировать у студентов педиатрического и лечебного факультетов мотивы профессионального роста и развития, умения проводить анализ отдельных симптомов урологической патологии для синтеза из этих симптомов и данных инструментального и лабораторного обследования больных целостного представления о пороках развития мочеполовых органов у мальчиков;
После изучения темы студент должен ЗНАТЬ:


  • патологию влагалищного отростка брюшины: водянка оболочек яичка и семенного канатика, паховые и пахово-мошоночные грыжи

  • их дифференциальную диагностику

  • сроки оперативного лечения данных пороков

  • тактику педиатра при ущемленных грыжах

  • хирургическую тактику

После изучения темы студент должен УМЕТЬ:

  • провести клиническое обследование ребенка с подозрением на паховую грыжу или водянку оболочек яичка и семенного канатика

  • провести дифференциальную диагностику указанных заболеваний

  • оценить возможности консервативной терапии при ущемленных грыжах

  • поставить показания к оперативному лечению при ущемленных грыжах и остро развившейся водянке


4.1 Методика проведения теоретической части занятия.

4.1. Контроль учебной дисциплины: проверка присутствия студентов, посещаемость лекций, предыдущих занятий, наличие академической задолженности, внешний вид студентов, наличие у них фонендоскопов.

4.2. Формулировка темы и цели занятия. Актуальность и практическая значимость изучаемой темы.

Актуальность данной темы не вызывает никаких сомнений. Незаращение влагалищного отростка брюшины является довольно частой патологией, возникающей при процессе опущения яичек из забрюшинного пространства в мошонку. В зависимости от степени незаращения возможно возникновение у мальчиков водянки оболочек яичка и семенного канатика, а также паховой или паховомошоночной грыжи.



Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) - очень частые аномалии у детей; их развитие связано с незаращением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При отсутствии облитерации вагинального отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика. Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной способностью стенки вагинального отростка и несовершенством лимфатического аппарата паховой области. С возрастом ребенка возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки.e:\g05\pic_lo\5_43n.jpg

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле являются травма и воспаление. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться экссудат, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях говорят об остро возникшей кисте семенного канатика.



Клиника и диагностика. Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребенка. Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и четкие контуры. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы. В диагностике помогает УЗИ.

Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но более постепенно, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемленной паховой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом "ущемленная паховая грыжа".

Лечение. Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка, операцию производят у детей старше этого возраста. У детей моложе 2 лет в случае напряженной водянки оболочек яичка, вызывающей беспокойство, показано применение пункционного способа лечения. После эвакуации водяночной жидкости накладывают суспензорий. Повторную пункцию производят по мере накопления жидкости. Отсасывание жидкости ослабляет сдавление яичка и позволяет отдалить сроки оперативного вмешательства.

Паховая грыжа - одно из самых распространенных хирургических заболеваний детского возраста. Встречается преимущественно односторонняя паховая грыжа, причем справа в 2-3 раза чаще. Паховые грыжи наблюдаются главным образом у мальчиков, что связано с процессом опускания яичка.

Приобретенные грыжи встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.

В связи с тем, что грыжи у детей, как правило, врожденные, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т. е. являются косыми. Прямые грыжи у детей наблюдаются как исключение.
Существуют два вида грыж - паховая и пахово-мошоночная. Среди последних различают, в свою очередь, канатиковую и яичковую грыжи. Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте - нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).e:\g05\pic_lo\5_44n.jpg

Клиника и диагностика. Обычно у маленького ребенка, иногда уже в периоде новорожденности, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к ее асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. Одновременно с этим выявляется положительный симптом "толчка" при кашле ребенка.

У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.



Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка. При водянке яичко внутри образования, при грыже - вне его. Водяночная опухоль имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер и просвечивает. Утром она меньших размеров и более дряблая, к вечеру увеличивается и становится более напряженной.

Лечение. Единственно радикальный метод лечения паховой грыжи - оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях, операцию переносят на более старший возраст (6-12 мес.).

Ущемленная паховая грыжа. Осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Причиной ущемления считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм и др.

Клиника и диагностика. Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плачет, жалуется на боль в области грыжевого выпячивания. Оно становится напряженным, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже боль утихает, ребенок становится вялым, бывают тошнота или рвота, может наблюдаться задержка стула. Диагностика ущемленной грыжи основывается на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемленную паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемленной паховой грыжи. оперативное вмешательство разрешает сомнения.
Трудности в диагностике ущемленной паховой грыжи возникают также при ущемлении яичника у девочек, когда общих явлений вначале не наблюдается. Опасность некроза яичника и трубы заставляет производить операцию у девочек при малейшем подозрении на ущемление паховой грыжи.

Ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особенности, заключающиеся в лучшем кровообращении кишечных петель, большей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего кольца. Несмотря на то, что у детей часто наблюдается самостоятельное вправление грыжи, ущемление - осложнение, требующее срочного оперативного вмешательства.



Лечение. У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15-20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не следует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течении 1,5 - 2 ч показана экстренная операция.

4.4. Контроль самостоятельной работы студентов во внеучебное время.

Проверяются письменные домашние задания: рефераты, таблицы, схемы и пр.



4.5. Входной контроль (как правило, тестовый письменный контроль). Определяет степень индивидуальной и групповой степени готовности студентов к занятию (тестовые задания прилагаются).

4.6. Теоретический разбор материала. Разбираются основные вопросы по теме занятия (аннотированные вопросы представлены в учебном пособии для самостоятельной работы студентов). На теоретической части занятия максимально используются средства наглядности: таблицы, слайды, рентгенограммы, видеофрагменты учебника и «Консультанта врача», учебных слайдфильмов по уроандрологии.

В этой части занятия используются активные и интерактивные методы обучения: решение учебно-педагогических задач, дискуссии, метод мозгового штурма, эвристические беседы, анализ конкретных ситуаций.

Разбираются конкретные примеры (истории болезни или выписки), обсуждается правильность оказания медицинской помощи конкретному пациенту на всех этапах диагностики и лечения согласно стандартам.

После перерыва теоретическая часть занятия прерывается. Студенты делятся на малые группы по 2 – 3 человека и получают на курацию больных с перечисленными заболеваниями.



5. Методика проведения практической части занятия. Студенты под контролем преподавателя собирают анамнез, жалобы у госпитализированных больных, проводят общий осмотр, физикальное исследование.

5.1. Обучение студентов методике сбора анамнеза и жалоб. При проведении практической части один из студентов в присутствии остальных собирает у ребенка или матери жалобы, анамнез заболевания, при этом необходимо определить последовательность и целенаправленность вопросов.

После сбора анамнеза и жалоб проводится объективное обследование больного.

5.2. Обучение студентов методике объективного обследования больного. Обследование необходимо начинать с общего осмотра больного, оценивая его положение в постели, активность, температуру тела, цвет и чистоту кожных покровов, наличие патологических высыпаний. Подсчитывается число дыханий в 1 мин, проводится аускультации легких, сердца, определения частоты пульса. При осмотре живота особое внимание уделяется обследованию паховых областей, наружного кольца пахового канала, симметрии мошонки и ее содержимого, наличие или отсутствие в мошонке яичек, увеличенного гроздьевидного сплетения, возможно ли открытие головки полового члена, где расположено наружное отверстие уретры.

5.3. Составление плана дополнительного обследования, после чего студенты получают требуемые данные: анализы, результаты рентгенологического и УЗ-исследования и компьютерной томографии.

5.4. Выбор лечебной тактики конкретного больного.

5.5. С учетом протяженности занятия возможно присутствие студентов на операциях, а также во время проведения ультразвуковой, рентгенологической и КТ-диагностики.

6. Методика оценки знаний студентов.

Общая оценка знаний и умений каждого студента складывается из следующих оценок:

а) домашнее задание

б) входной тестовый контроль

в) оценка за ответ на теоретической части занятия

г) оценка за обследование больного (у части студентов группы)

д) оценка за решение клинической задачи.
7. Приложение:

7.1. Хронокарта занятия «Патология влагалищного отростка брюшины» (4 академических часа):





Наименование этапа

Время в мин.

1.

Организационные вопросы: проверка присутствия, успеваемость, дисциплина, внешний вид и пр.

5

2.

Тема, цель, актуальность, ответы на вопросы студентов

10

3.

Проверка домашнего задания, рефератов, презентаций

20

4.

Входной тестовый контроль

15

5.

Теоретический разбор материала

40

6.

Перерыв

15

8.

Практическая часть: курация больных, клиническое и инструментальное обследование, оценка результатов исследования. Присутствие на диагностических исследованиях: УЗИ, КТ.

50

10.

Заключительный контроль, решение дифференциально-диагностических задач, подведение итогов

40

11.

Итого:

195


7.2. Материальное обеспечение занятия:

- занятие проводится в учебной комнате, в палатах отделения плановой хирургии, по возможности, в операционной; в кабинетах УЗИ, КТ;



  • видеомагнитофон и телевизор для просмотра учебных видеофильмов;

  • ноутбук и ЖК-экран для просмотра СD-версии учебника, фрагментов операций;

  • ноутбук с выходом в Интернет


7.3. Вопросы для самоподготовки студентов к практическому занятию.

  1. Роль влагалищного отростка брюшины в возникновении паховых грыж, водянок оболочек яичка и семенного канатика.

  2. Водянка оболочек яичка: клиника, диагностика, лечение.

  3. Дифференциальный диагноз водянки оболочек яичка и ущемленной пахово-мошоночной грыжей.

  4. Киста семенного канатика: диагностика, лечение.

  5. Сроки оперативного лечения водянки оболочек яичка.

  6. Паховая грыжа у детей – механизм возникновения.

  7. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика паховой и паховомошоночной грыжи.

  8. Осложнения паховых грыж.

  9. Дифференциальная диагностика ущемленной паховой грыжи.

  10. Показания и противопоказания к консервативному лечению.

  11. Оперативное лечения ущемленной паховой грыжи.



Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет