Заболевания средостения



Дата14.07.2017
өлшемі323.51 Kb.
#34074


КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ

По учебной теме «Заболевания средостения»
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета
Кейс решает проблему, какова тактика врача общей практики при заболеваниях средостения.
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: Госпитальная хирургия.
Тема: Заболевания средостения.
Цель: Ознакомить студентов с причинами развития заболеваний средостения, происходящими патофизиологическими изменениями в организме при данном патологическом состоянии, изучить клиническую картину, алгоритм проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают следующие навыки:

- Анализ причин развития заболеваний средостения.

- Оценить клиническую картину патологического состояния.

- Провести дифференциальную диагностику заболеваний средостения.

- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.

- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.


Для успешного решения данного кейса студент должен:

- Знать причины, приводящие к развитию заболеваний средостения.

- Знать клиническую картину патологического состояния.

- Проводить дифференциальную диагностику заболеваний средостения.

- Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на догоспитальном этапе, в условиях стационара.

- Обосновать лечебный алгоритм, необходимость хирургических вмешательств, определить показания к тем или иным методам хирургического вмешательства.


Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена.
Источники информации кейса

1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005.

2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005.

3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.

4. Астапенко В.Г. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004.

5. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии. Москва 2004.

6. Давыдов А.В., Николаев П.Р., Куприянов А.А. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения, Москва, 2000.

7. Л.Н. Бисенков «Торакальная хирургия», руководство для врачей, Москва, 2003.

8. Дж. Мёрте. Справочник врача обшей практики. Москва. 1998.

9. Б.Е. Джаррил., В.С. Савельев «Хирургия»- перевод с англ. ГЭОТАР. Москва 1997.

10. Черноусов А.Ф. Медиастениты, Москва, 1997.
Характеристика кейса согласно типологическим признакам: Данный кейс относится категорий кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс вопрос. Возможно последующая обработка/демонстрация практических навыков.
По дидактическим целям кейс: тренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП и ГВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: госпитальная хирургия, госпитальная терапия, гематология, инфекционные болезни, гастроэнтерология.
КЕЙС

«Заболевания средостения»

Введение

Средостение с его многочисленными органами представляет собой одну из тех областей человеческого организма, в которых наблюдаются самые разнообразные по своему характеру и происхождению патологические процессы. Последние можно разделить на три основные группы: 1) опухоли и некоторые другие злокачественные процессы; 2) врожденные пороки развития; 3) воспалительные заболевания и их последствия. Все эти патологические процессы совершенно неоправданно подчас объединяются в одну группу под термином «опухоли средостения».

Действительно, трудно понять, почему к группе «опухолей средостения» нужно относить, например, врожденные и приобретенные кисты, острые и хронические медиастиниты, туберкулез бронхиальных желез, гематомы и т. п. Искусственность причисления такого вида образований к опухолям очевидна. Еще 30-50 и более лет назад термин «опухоль средостения» как диагноз был оправдан, так как в то время в большинстве случаев не было возможности точно дифференцировать, а также успешно лечить различные патологические процессы, развивающиеся в средостении. В настоящее время, когда от точного диагноза зависит выбор лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического), высказаться, что у больного имеется «опухоль средостения», значит, по существу ничего не сказать. Такой неопределенный диагноз указывает лишь на локализацию, но не на характер процесса.

В этом смысле термин «опухоль средостения» должен быть исключен из врачебного обихода как диагноз и заменен названиями определенных заболеваний.

К группе опухолей и кист средостения относятся лишь определенные патологические процессы, а именно: собственно опухоли (доброкачественные и злокачественные), системные поражения лимфатических узлов при злокачественно протекающих заболеваниях, как лимфогранулематоз, лимфосаркома; врожденные и приобретенные кистозные образования.

Чаще всего объемные образования средостения у взрослых имеют опухолевое происхождение – прежде всего это метастазы бронхогенной карциномы и лимфопролиферативные заболевания. Помимо этого, объемные образования могут представлять собой увеличенные лимфатические узлы при саркоидозе, инфекционном мононуклеозе, диффузной лимфаденопатии у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Из объемных образований средостения другой этиологии 2/3 составляют нейрогенные и тератодермоидные опухоли, тимомы, бронхогенные кисты.


Целью данного кейса является ознакомление студентов с патологическими состояниями связанные с заболеваниями средостения, причины их развития, клиническим течением, их осложнением, дифференциальной диагностикой, и возможными методами лечения этих заболеваний.
Решение предлагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов:

- Анализ причин развития заболеваний средостения.

- Оценить клиническую картину патологического состояния.

- Провести дифференциальную диагностику заболеваний средостения.

- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.

- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.


Ситуация: 24 летняя женщина считает себя больной в течении 2 дней. У больной наблюдаются проявления дисфагии, ухудшения общего состояния, высокая температура, отдышка, на рентгенограмме структура легочной ткани не изменена.
Предшествующий медицинский анамнез:

- Из перенесенных заболеваний: частые простудные заболевания.

- Аллергия на баралгин, пенициллин.

- Семейный/соц. анамнез: замужем, работает продавщицей в магазине, вредных привычек не имеет.

- В контакте с инфекционными больными не была.

- Препараты крови не получала.


Физикальный осмотр:

- Кожа и видимые слизистые бледной окраски.

- Больная низкого питания.

- Болезненность шеи, грудной клетки.

- Стул и диурез без изменения.
Вопросы и задания

1. Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какую неотложную помощь будете оказывать в данной ситуации?

4. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации?

5. Необходима ли госпитализация, если да, то в стационар, какого профиля?


II. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

2.1. Проблема:

Выбор тактики ведения и лечения больных с заболеваниями средостения.



2.2.Подпроблема:

1. Анализ и оценка общего состояния больных.

2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в развитие патологического состояния.

3. Анализ осмотра.

4. Выбор необходимых методов диагностики.

5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику.

6. Прийти к определенному решению проблемы.

7. В чем будет заключаться необходимая помощь.


2.3. Алгоритм решения

1. Анализ внешнего вида включает в себя следующие исследования:

- осмотр внешнего вида, лица, шеи, грудной клетки.

- осмотр кожи и видимых слизистых,


2. Анализ анамнеза:

- перенесенные операции,

- когда и при каких обстоятельствах появилась гипертермия,

- наличие болевого приступа,

- длительность и характер течения дисфагии, одышки.
3.Анализ локального осмотра:

- определить болезненные участки шеи или грудной клетки.


4. Выбор необходимых методов диагностики:

- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,

- Полипозиционная рентгеноскопия и полипроекционная рентгенография.

- Компютерная томография.

- Контрастирование пищевода.

- Пневмомедиастинография.

- Бронхография и бронхологическое исследование.

- Биопсия периферических лимфоузлов.

- Медиастиноскопия с биопсией.
5. Соотнести полученные решения и провести дифференциальную диагностику с:

- заболеваниями щитовидной железы,

- заболеваниями легких и дыхательных путей,

- дивертикулом пищевода,

- диафрагмальными грыжами.
6. Прийти к определенному решению проблемы:

- Неотложная помощь,

- экстренная госпитализация,

- лечебный комплекс.


Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению проблемы




Этапы работы

Рекомендации и советы

1

Ознакомление с кейсом

Сначала ознакомьтесь с кейсом, читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию

2

Ознакомление с заданной ситуацией

Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые показались вам важными.

Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно



3

Выявление формулирование и обоснование ключевой проблемы и подпроблем

Выбор тактики ведения и определение необходимых лечебных мероприятий.

4

Диагностика ситуации

При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:

Какие причины развития заболеваний средостения?

С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения болезней средостения.

Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования?

Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы у больных с заболеваниями средостения для постановки окончательного диагноза?


5

Выбор и обоснование способов и средств решения проблемы

Перечислите и составьте список возможных способов решения данной проблемы в данной ситуации.

6

Разработка и разрешения проблемной ситуации

Поставьте диагноз, решите проблему.



Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической ситуации.



Этапы работы

Рекомендации и советы

1

Согласование и представление о ситуации и проблеме

Обсудите и согласуйте различные представления членов группы о ситуации, проблемы о подпроблемах.

2

Анализ и оценка предложенных способов и средств решения проблемы, выбор приоритетной идеи решения проблемы.

Обсудите и оцените предложенные варианты способов и средств решения проблемы. Выберите приоритетную, на ваш взгляд, идею решения проблемы.

3

Разработка взаимоприемлемого варианта решения проблемы и детальная разработка его реализации.

Разработайте взаимоприемлемый вариант решения проблемы и детальную разработку его реализации.

Задание: на основании анализа состояния больных следует установить предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения больных.



4

Подготовка презентации.

Оформите результаты работы в форме устной презентации от лица группы. Обсудите и решите, кто будет представлять результаты групповой работы: лидер или вся группа с разделением функций между участниками в зависимости от задач, решаемых ими в ходе анализа и решения проблемы. Подготовьте иллюстрационные материалы в виде плакатов, слайдов и мультимедиа.

При подготовке сообщения, прежде всего, наметьте примерную схему того что Вы будете говорить, не углубляйтесь в детали!




Лист анализа и решение проблемной ситуации



Этапы работы

Содержание этапа работы

1

Ознакомление с заданной ситуацией в кейсе

Обзор заданной конкретной ситуации и определение существенной для решения задачи информации.

2

Анализ ситуации

При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:

Какие причины приводят к развитию заболеваний средостения?

С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения заболеваний средостения.

Какие методы необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования?

Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы у больных с заболеваниями средостения для постановки окончательного диагноза?


3

Обоснование проблемы

Обоснование ключевой проблемы и её составляющих.

4

Выбор альтернатив решения проблемы

Формулировка возможных альтернатив решения ситуационной задачи.

5

Разработка и обоснование решения проблемы

Детальная разработка и обоснование конкретного решения.


Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом

УЧАСТНИКИ

КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ



Анализ текущей ситуации

max 1,0


Обоснование проблемы max 0,5

Выбор способов и средств решения проблемы max 0,5

Детальная разработка мер по реализации решения max 0,5

Общий балл (max 2,5)

1
















2
















3
















2,0-2,5 балла «отлично» 1,5-1,9 балла – «хорошо» 1,0 – 1,4 балла «удовлетворительно» менее 1,0 балла «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы

1. Каждая группа получает два оценочных балла, она может отдать их сразу все одному варианту решения или разделить на две (1:1 0,5:1,5 и т.д.), не включая оценку собственного варианта решения.

2. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются. Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В спорных случаях можно провести голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл

группа

Альтернативные варианты решения проблем




1

2

3

4

1













2













3













сумма














Оценка презентации предлагаемого решения

Группа

Полнота и ясность презентации (1-20)

Наглядность представленной презентации

(1-20)


Массовость и активность членов группы

(1-20)


Оригинальность пред-

лагаемых решений

(1-20)


Приемлемость к законодательным нормам

(1-20)


Общая сумма набранных баллов

(max 100)



































































III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА

ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ КЕЙСОЛОГОМ

1. Провести клиническое обследование больного с патологией средостения.

Больные могут предъявлять жалобы на боли в грудной клетке, кашель, перемежающуюся или постоянную лихорадку. При физикальном исследовании нередко отмечаются телеангиэктазии кожи груди и спины, указывающие на гиперплазию медиастинальных лимфатических узлов. У части пациентов с образованиями верхнего отдела заднего средостения наблюдается симптом Горнера. В некоторых случаях можно пальпировать образование через верхнюю грудную апертуру. Перкуторные границы сердца могут быть расширены за счет массивной опухоли переднего средостения. Такая же опухоль в заднем средостении может обусловить притупление перкуторного тона в околопозвоночных областях. Иногда большая опухоль переднего средостения может приглушить тоны сердца. У части пациентов отмечается разнообразная неврологическая симптоматика. Патогномоничными симптомами: гиперкальциемией, повышением уровня паратгормона крови и другими признаками гиперпаратиреоза проявляют себя лишь паращитовидные кисты средостения, наблюдаемые, к слову, очень редко.

Симптомы образований средостения имеются лишь у меньшей части пациентов, к тому же неспецифичны и, в связи с этими обстоятельствами, могут служить лишь поводом к целенаправленному обследованию. В большинстве же наблюдений образования средостения либо обнаруживаются случайно при исследованиях, предпринятых по иным поводам, либо проявляются осложнениями, обусловленными вовлечением в процесс - компрессией, спаянием или инвазией - окружающих органов и структур.

Классификация заболеваний средостения:

I. Первичные опухоли и кисты средостения

(из тканей собственносредостения и тканей дистопированных в средостение)

Опухоли и кисты органов средостения

(соединительно - тканевые, лимфогенные, нейрогенные и тимусные)

Опухоли и кисты из тканей, ограничивающих средостение

(перикардиальные, бронхогенные, гастрогенные)

Метастазы рака других органов

Псевдоопухолевые заболевания

(поражения лимфатических узлов при туберкулезе, эхинококкозе, лимфатические, менингеальные и другие образования)

II Медиастиниты

Острые


Хронические

III Повреждения средостения

Закрытая травма

Открытая травма

Инородные тела средостения

В клинической практике наиболее часто встречаются первичные опухоли и кисты (90% новообразований средостения).

Различают три периода течения заболеваний органов средостения:

1 - бессимптомный (встречается от 44 до 82% больных);

2 – период клинических проявлений;

3 - период осложнений.

Первый период обусловливает определенные трудности в диагностике и позднюю госпитализацию заболевших.

Доброкачественные заболевания чаще встречаются у женщин, злокачественные - одинаково у мужчин и женщин.

Клиническая картина опухолей и кист средостения зависит от величины, локализации, скорости роста и воздействия на те или иные органы средостения.
2.Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования.

- Анамнез заболевания,

- объективный осмотр (локальный статус),

- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ,

- Полипозиционная рентгеноскопия и полипроекционная рентгенография.

- Компютерная томография.

- Контрастирование пищевода.

- Пневмомедиастинография.

- Бронхография и бронхологическое исследование.

- Биопсия периферических лимфоузлов.

- Медиастиноскопия с биопсией.
Симптомы и клинические признаки заболеваний пищевода

При распознавании различных патологических процессов в средостении нередко возникают большие трудности, которые зависят от глубины залегания этой области и сложного ее анатомического строения. Эти трудности усугубляются наличием часто встречающихся анатомических вариантов сосудов, нервов, органов средостения и врожденных их аномалий, а также многообразием патологии средостения.

Необходимо подчеркнуть, что анализ и клинические симптомы заболевания должны быть учтены у каждого больного, у которого предполагается то или иное заболевание средостения. В анамнезе редко имеют место жалобы на боли или тяжесть за грудиной - симптомы, особенно ярко выраженные при воспалительных процессах и быстро растущих новообразованиях. Эти боли могут быть локализованными или иметь диффузный характер распространяющихся на всю грудную клетку тупых постоянных болей.

Они также определяются при перкуссии различных отделов грудины, шеи, позвоночника или при пальпации этих областей. Нередко имеют место зоны гиперестезии кожи, также отражающие ту или иную локализацию патологического очага в средостении.

Вторая группа симптомов связана со сдавлением сосудов, нервов и органов средостения. Признаки эти разнообразны по своей степени и характеру, но чаще всего выявляются в виде отека надключичных пространств и шеи, расширения вен этих областей, отеков лица, расширения подкожных коллатеральных вен груди («голова Медузы» - «caput Medusae»). Сдавление и смещение органов средостения особенно выражено при опухолевых процессах в средостении. Чаще всего наблюдается девиация и сдавление трахеи, реже - пищевода и сердца.

При сдавлении или прорастании нервных стволов могут иметь место: охриплость голоса (поражение возвратного нерва), синдром Горнера (симпатический ствол и ганглии), брадикардия и другие сердечные симптомы (поражение ствола блуждающего нерва).


Диагностика

Цели диагностики:

- Определение причины симптомов заболеваний средостения.

- Выявление осложнений заболеваний средостения.

- Подтверждение или исключение диагноза.


Методы диагностики

Сбор анамнеза.

Обследование пациента начинается с повторного сбора анамнеза и внимательного изучения старых медицинских записей. Особое внимание следует уделить данным ранее выполненных диагностических исследований (следует провести их повторную оценку).

Физикальное обследование.



У больных злокачественными опухолями начало заболевания чаще острое с бурным нарастанием клинических проявлений, бессимптомный период гораздо короче. При доброкачественных поражениях наблюдаются длительное нарастание симптоматики и более позднее обращение к врачу. При этом успевают развиться ассиметрия грудной клетки, деформация позвоночника, узурация ребер, позвонков, грудины. Бессимптомный период длится долго.

Лабораторные методы диагностики.

Инструментальное исследование. Необходимый минимум обследования при подозрении на образование средостения включает в себя:

  • многоплоскостную рентгеноскопию и трехплоскостную рентгенографию органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода;

  • компьютерную томографию средостения, при подозрении на инвазию крупных сосудов - в условиях болюсного контрастирования последних; при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, целесообразна магнитно-резонансная томография;

  • бронхоскопию - при образовании средостения, демонстрирующем интимные связи с трахеей или крупными бронхами.

Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не позволяют установить нозологию образования, современные требования диктуют необходимость перехода к более инвазивным методам морфологической диагностики:

  • трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем компьютерного или магнитно-резонансного томографа;

  • диагностической видеоторакоскопии;

  • широкой торако - или стернотомии, совмещающей диагностические и лечебные цели.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют выявить образование в средостении, локализовать его в том или ином отделе и тем самым предположить наиболее вероятный нозологический диагноз. Для более точной локализации образования эти исследования целесообразно выполнять в условиях контрастирования пищевода, чтобы выявить или исключить его девиацию, нередкую при образованиях заднего средостения. Кроме того, мы получаем представление о состоянии легких (гиповентиляция, обусловленная компрессией дыхательных путей), плевральных полостей (реактивный плеврит, гидроторакс) и функции диафрагмы (компрессия диафрагмальных нервов). Однако, дифференцировать опухоль с кистой, а также судить об инвазии в окружающие структуры на основании рутинного рентгенологического исследования чаще всего невозможно.

Стандартная томография средостения, пневмомедиастинография, пневмомедиастинотомография, еще недавно бывшие методами выбора, в настоящее время практически полностью вытеснены из диагностики образований средостения современными, более точными методами лучевой диагностики.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, подтверждая и уточняя локализацию образования, дают ответы на эти вопросы: анализ томограмм с высокой точностью демонстрирует связь образований средостения с теми или иными органами и структурами, а денситометрия позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного жидкостного содержимого кисты. Контрастирование сосудов в момент исследования и применение магнитно-резонансной томографии повышают точность визуализации магистральных сосудов, что важно для исключения или выявления их инвазии или компрессии. Магнитно-резонансная томография представляется методом выбора и в случае подозрения на нейрогенную опухоль заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда необходимо исключить опухоль типа «песочных часов», а в отношении нервной ткани магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная. Однако, нозологическая диагностика по данным этих высокоточных методов исследования также может носить лишь предположительный характер.

Инвазивная ангиография показана в тех сравнительно редких случаях, когда необходимо исключить или выявить инвазию или компрессию магистральных сосудов, либо дифференцировать образование от сосудистой аневризмы, а компьютерная или магнитно-резонансная томография не дают определенного ответа на эти вопросы.

Эндоскопические методы в диагностике образований средостения имеют значение не только, а может быть, и не столько как средство визуальной оценки, сколько как способ получения патологического материала для морфологических исследований. Поэтому мы рассмотрим их в комплексе с другими методами морфологической диагностики, в порядке возрастания инвазивности метода.



Бронхоскопия - наименее инвазивный, но и наименее информативный из инструментальных методов диагностики образований средостения. Это исследование дает возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов инвазивными опухолями средостения. Эндоскопически видимые девиация трахеи, выбухание той или иной ее стенки, расширение ее бифуркации служат косвенными признаками образования средостения и указывают на его локализацию.

Однако поставить с помощью бронхоскопии гистологический диагноз удается не более чем в 25% наблюдений. Бронхоскопия показана во всех случаях образований средостения, которые по данным лучевой диагностики представляются связанными с дыхательными путями.



Аспирационная тонкоигольная биопсия - метод более инвазивный, но существенно более информативный, чем бронхоскопия. Цитологическое исследование полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику образований средостения, по данным литературы, в 80 - 90% случаев. Диагноз кисты средостения пункция подтверждает немедленно. Тонкоигольной биопсии, выполняемой под контролем компьютерной томографии, доступны практически все анатомические отделы средостения. При необходимости пункция тонкой иглой может быть выполнена не только чрескожным, но и чреспищеводным, чрестрахеальным или чрезбронхиальным доступом.

Немаловажное преимущество метода - возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях с применением местной анестезии, что особенно важно для больных с признаками медиастинальной компрессии. На основании вышеперечисленных достоинств многие авторы считают необходимым во всех случаях образований средостения начинать морфологическую диагностику с тонкоигольной аспирационной биопсии, применяя более инвазивные методы только в тех случаях, когда пункция образования не дает определенного диагноза.



Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии в них патологических изменений: увеличения, уплотнения или болезненности) имеет особое значение для диагностики лимфом.

Медиастиноскопия в диагностике опухолей и кист средостения также имеет довольно ограниченное применение. Визуализации и эксцизионной биопсии путем классической чресшейной медиастиноскопии доступны лишь среднее и верхний отдел переднего средостения. В связи с ограниченностью обзора и инструментальных манипуляций поставить нозологический диагноз удается немногим более чем в половине случаев. При этом многие считают медиастиноскопию противопоказанной при опухолях переднего средостения в связи с реальной возможностью повреждения капсулы тимуса; в таком случае, если опухоль является тимомой, неизбежна контаминация тканей средостения.

Торакоскопия представляется наиболее информативным диагностическим методом, сочетающим в себе возможность непосредственной визуализации образований средостения в различных ракурсах с эксцизионной биопсией под контролем зрения. Применение этой эндоскопической техники к диагностике, а затем и к лечению опухолей и кист средостения значительно расширилось с приходом в хирургические клиники видеоторакоскопии.

Эта методика предоставляет хирургу значительно более широкий обзор и, как следствие, более точный выбор участка для биопсии по сравнению с медиастиноскопией и медиастинотомией. Оперативная видеоторакоскопия дает возможность не только определить взаимоотношения образования средостения с окружающими структурами, но и выявить, в ряде случаев, инвазию последних. По данным разных авторов, видеоторакоскопия с биопсией обеспечивает достоверный диагноз опухолей и кист средостения в 86 - 100% случаев.

В то же время, необходимо помнить, что торакоскопия - это внутриполостное хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, однолегочной искусственной вентиляции и сопровождающееся определенным процентом осложнений.
Тактика и методы лечения заболеваний средостения напрямую зависит от выявленной этиологической причины данного состояния.

Цели лечения:

Лечение заболеваний средостения.

Предотвращение и лечение возможных осложнений.


Необходимость хирургического лечения злокачественных новообразований средостения - инвазивных тимом, сарком, карциноидных опухолей и др. - в настоящее время не вызывает сомнений. Исключение составляют медиастинальные лимфомы: методом выбора для их лечения считается химиолучевая терапия.

Показания к хирургическому лечению образований средостения определяются следующими обстоятельствами:



  1. Любое образование средостения может оказаться злокачественным и консервативная тактика при отсутствии надежного морфологического подтверждения диагноза может привести к инвазии жизненно важных органов и структур, что резко ухудшает прогноз. При этом единственным, безусловно, надежным способом морфологической диагностики остается исследование операционного препарата. Другие, даже самые современные, методы морфологической диагностики не обеспечивают полной уверенности в диагнозе.

  2. Любой - как злокачественный, так и доброкачественный объемный процесс в замкнутом пространстве средостения, изобилующем жизненно важными органами, заключает в себе потенциальную угрозу опасных для жизни осложнений.

Основываясь на вышеизложенных обстоятельствах и изложенных в литературе рекомендациях, мы считаем показаниями к хирургическому лечению:

  • все локальные и местно-распространенные образования средостения, за исключением медиастинальных лимфом;

  • все образования средостения, гистологический диагноз которых не удалось уточнить морфологическими методами диагностики;

  • злокачественные опухоли средостения с отдаленными метастазами, осложненные синдромом медиастинальной компрессии.

Существует распространенное мнение о том, что бессимптомные кисты и другие доброкачественные образования средостения якобы совершенно безвредны и поэтому подлежат не оперативному лечению, а только наблюдению. Мы не можем согласиться с этим консервативным подходом, поскольку кисты и доброкачественные опухоли немногим менее опасны в отношении синдрома компрессии органов средостения, чем злокачественные новообразования. В литературе имеется большое количество сообщений обо всех вариантах синдрома медиастинальной компрессии (вплоть до критической компрессии дыхательных путей), обусловленных доброкачественной патологией.

При наличии периферических метастазов или имплантатов неосложненной опухоли средостения целесообразно начать с эксцизионной периферической биопсии. Выявленная таким образом генерализованная лимфома при отсутствии медиастинальной компрессии однозначно подлежит химиолучевой терапии. Тактика в отношении других генерализованных злокачественных опухолей не столь определенна и в значительной мере зависит от локализации, количества и размеров отдаленных метастазов (имплантатов).

Проблема лечения локализованных медиастинальных лимфопролиферативных заболеваний в настоящее время представляется неоднозначной. Господствующая в мире концепция утверждает, что лимфомы, будучи системными заболеваниями, не поддаются хирургическому лечению, а поскольку они высокочувствительны к химиолучевой терапии, то попытки их удаления противопоказаны. Вместе с тем, отмечается низкая эффективность химиолучевой терапии у части пациентов с лимфомами. Кроме того, лимфомы нередко отличаются быстрыми темпами роста - период удвоения может иногда составлять несколько дней - и, как следствие, чреваты всеми возможными вариантами синдрома медиастинальной компрессии, включая компрессию дыхательных путей с тяжелой дыхательной недостаточностью. Случаются также тромбозы крупных вен и тромбоэмболические осложнения на фоне химиолучевой терапии медиастинальных лимфом.

Не претендуя на излечение лимфопролиферативного заболевания, хирургическое вмешательство имеет ряд несомненных преимуществ:



  • полное одномоментное устранение компрессии органов средостения;

  • элиминация источника специфической интоксикации;

  • облегчение задач последующей химиолучевой терапии за счет циторедукции;

  • предоставление патологического материала в количестве, достаточном для любых исследований.

Таким образом, представляется, что и в случае локализованной медиастинальной лимфомы хирургическое вмешательство может быть выгодным для пациента, при условии точного выбора объема операции и минимального риска. В особенности это справедливо при неуверенности в дооперационной морфологической диагностике, ибо современный подход к лечению лимфопролиферативных заболеваний требует обязательного гистологического диагноза.

Решение стратегического вопроса в пользу хирургического лечения влечет за собой необходимость решения трех тактических вопросов:



  • выбор типа оперативного вмешательства;

  • выбор оптимального оперативного доступа;

  • выбор оптимального объема операции.

Открытые операции. До настоящего времени наиболее распространенным способом хирургического лечения опухолей и кист средостения остается их удаление путем большой полостной операции, которая обеспечивает хирургу наибольшую свободу действий, наиболее полноценную интраоперационную ревизию с использованием осмотра, пальпации и препаровки тканей. Открытым способом может быть удалено любое неинвазивное образование средостения, а при подозрении на инвазию этот подход является методом выбора.

Эндовидеохирургические вмешательства. В отношении доброкачественных опухолей и кист у традиционной полостной хирургии в последние годы появился серьезный конкурент - видеоторакоскопическая хирургия, все чаще применяемая не только для диагностики, но и для удаления некоторых образований средостения. Наиболее весомым достоинством метода представляется минимальное нарушение биомеханики дыхания, особенно важное для пациентов с ограниченными резервами дыхания. Определенную роль играют и косметическое преимущество, и укорочение длительности пребывания пациентов в стационаре.

Малые оперативные вмешательства. При наличии доброкачественного образования средостения на фоне противопоказаний к обширным хирургическим вмешательствам удачным выходом из положения могут быть малые операции:

  • трансторакальная пункция кисты с дренированием ее содержимого и последующим введением склерозирующих препаратов;

  • трансторакальная ультразвуковая аспирация солидного образования.

Стандартным типом оперативного вмешательства по поводу опухолей и кист средостения остается их открытое удаление. Кисты и небольшие доброкачественные опухоли могут быть удалены путем видеоторакоскопии или миниторакотомии с видеоподдержкой. Кисты средостения у соматически отягощенных пациентов могут быть дренированы и затем химически склерозированы пункционным способом, а опухоли – устранены или, по меньшей мере, существенно редуцированы ультразвуковой аспирацией.

Выбор доступа для оперативного лечения по поводу образования средостения определяется, главным образом, тремя факторами:

  • локализацией образования;

  • органом, из которого исходит образование;

  • наличием инвазии тех или иных анатомических структур.

Наибольшую свободу действий в переднем средостении предоставляет срединная (вертикальная) стернотомия. Из этого доступа удобно работать на верхней полой вене, плечеголовных сосудах, перикарде, обеих полостях плевры, можно оперировать на легких, грудной стенке и куполах диафрагмы. Расширенная тимэктомия, показанная при всех образованиях вилочковой железы, может быть выполнена радикально только из этого доступа. Стернотомия – метод выбора при всех образованиях верхнего отдела переднего средостения, так как они всегда подозрительны на новообразования вилочковой железы.

Для удаления сравнительно небольших неинвазивных опухолей и кист, расположенных в верхнем отделе переднего средостения, достаточен более щадящий доступ: частичная вертикальная стернотомия от яремной вырезки грудины до уровня 4-х реберных хрящей.

Доброкачественные образования нижнего отдела переднего средостения обычно легко удалимы из передней или переднебоковой торакотомии. Достаточный доступ к образованиям среднего средостения предоставляет боковая торакотомия. Опухоли и кисты заднего средостения требуют боковой или заднебоковой торакотомии.

В зависимости от объема оперативного вмешательства по поводу образований средостения можно выделить следующие виды операций:



  • простое радикальное удаление образования;

  • расширенное радикальное удаление образования;

  • комбинированное радикальное удаление образования;

  • декомпрессия средостения;

  • эксплоративное вмешательство.

Простая радикальная операция - это удаление только самого образования без резекции окружающих структур. Такое вмешательство показано при всех доброкачественных опухолях и кистах средостения, за исключением образований вилочковой железы, а также при злокачественных опухолях, не прорастающих окружающие анатомические структуры и не склонных к лимфогенному метастазированию.

Под расширенным радикальным вмешательством обычно понимают удаление образования вместе с иссечением определенных структур средостения: жировой клетчатки и лимфатических узлов. Расширенные операции показаны в случае злокачественных опухолей, не прорастающих органы и структуры средостения, но склонных к лимфогенному метастазированию.

Кроме того, при любых образованиях, исходящих из тимуса, независимо от их гистологической структуры, показана расширенная тимэктомия - удаление всей вилочковой железы единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения.

Комбинированное вмешательство - это полное удаление инвазивной опухоли с резекцией всех вторично пораженных органов и структур грудной клетки в пределах здоровых тканей. Современные технологии хирургии и анестезиологии делают возможным выполнение широкого спектра таких вмешательств: резекции плевры, легких, перикарда, грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов, пищевода, трахеи. Такие вмешательства обоснованы при всех местно-распространенных злокачественных опухолях средостения, за исключением высокочувствительных к химиолучевой терапии.

Декомпрессия средостения - нерадикальное вмешательство, которое заключается в удалении возможно большей массы опухоли, но, как правило, без резекции вторично пораженных ею органов. Остающиеся после такого вмешательства участки опухолевой ткани в таких случаях прошивают металлическими скрепками, создавая тем самым "мишени" для послеоперационной лучевой терапии.

Декомпрессия средостения показана:



  • во всех случаях, когда обширное прорастание опухолью окружающих структур делает невозможным комбинированное радикальное удаление;

  • в случае если опухоль, прорастающая окружающие структуры, при срочном гистологическом исследовании диагностируется как высокочувствительная к химиолучевой терапии (лимфомы, дисгерминомы).

Под эксплоративной, или диагностической операцией понимают оперативное вмешательство, ограниченное интраоперационной ревизией и биопсией образования. Такой подход все еще практикуется во многих лечебных учреждениях, когда, вопреки данным дооперационного обследования, после торако - или стернотомии выясняется, что радикальное вмешательство неосуществимо.



Каталог: syllabus -> Gospital%20xirurgiya%20kafedra -> СИЛЛАБУС%205%20курс -> Base -> 12%20дарс%20Кукс%20оралиги%20аъзолари%20касаллиги
Base -> Развитие медицины за последние десятилетия позволило сделать существенный шаг в понимании проблемы изучения портальной гипертензии
Base -> Заболевания плевры
12%20дарс%20Кукс%20оралиги%20аъзолари%20касаллиги -> Ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги тошкент тиббиёт академияси “Тасдиқлайман”
12%20дарс%20Кукс%20оралиги%20аъзолари%20касаллиги -> Средостение – сложная анатомическая область между правой и левой медиастинальной плеврой. Средостение – сложная анатомическая область между правой и левой медиастинальной плеврой
12%20дарс%20Кукс%20оралиги%20аъзолари%20касаллиги -> Кўкс оралиғи – мураккаб анатомик соҳа бўлиб ўнг ва чап медиастинал плевра оралиғида жойлашган
Base -> I. Ўпкалар абсцесс ва гангренаси
Base -> Ситуационная задача


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет