Заболевания, обусловленные нарушением секреции гормона роста



Дата02.07.2017
өлшемі142.64 Kb.
#18701
Практическое занятие №1.

1. Тема: Заболевания, обусловленные нарушением секреции гормона роста (акромегалия, гигантизм, соматотропная недостаточность).

2. Цель: -общая: обучающийся должен обладать УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК- 2, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-9, ПК-10.

-учебная цель: знать этиологию, патогенез, классификацию, особенности клинических проявлений акромегалии и гигантизма, уметь провести дифференциальную диагностику акромегалии и гигантизма, владеть оценкой результатов лабораторных, инструментальных и лучевых методов диагностики при акромегалии, алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза больным с акромегалией.

3. Вопросы для рассмотрения:



  1. Биосинтез, секреция, регуляция и механизмы действия гормонов гипофиза и гипоталамуса.

  2. Лабораторные методы диагностики в нейроэндокринологии.

  3. Методы диагностики гипоталамо-гипофизарных заболеваний.

  4. Косвенные диагностические методы (антропометрия, офтальмологические методы, биохимические).

  5. Основной этиопатогенетический механизм акромегалии.

  6. Клиническая картина акромегалии: изменение внешности, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы, метаболические нарушения.

  7. Основные направления в терапии гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Виды лучевой терапии, преимущества протонотерапии. Трансфеноидальная аденомэктомия. Медикаментозные методы: использование агонистов дофамина, аналогов соматостатина, антагонистов рецептора гормона роста.

  8. Этиология, патогенез, классификация, особенности клинических проявлений, диагностики, лечения гигантизма.

  9. Этиология, патогенез, классификация, особенности клинических проявлений, диагностики, лечения соматотропной недостаточности.

  10. Прогноз при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы.

4. Основные понятия темы:

Акромегалия - это тяжелое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (соматотропина, СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, обмена веществ.

Гигантизм — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией СТГ у лиц с незаконченным физиологическим ростом (детей и подростков), характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению линейного роста субъекта. Если такие больные не подвергаются своевременному лечению, то после завершения пубертатного периода у них развиваются все типичные симптомы акромегалии.

Этиология и патогенез

Более чем в 95% случаев имеет место так называемая спорадическая акромегалия, связанная с хронической избыточной секрецией СТГ аденомой гипофиза без характерных черт генетического заболевания, ассоциированного с эндокринными опухолями. Нерегулируемая гиперсекреция опухолью СТГ, ститмулирующего продукцию тканевых гормонов-посредников - инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ I и II), а также местную продукцию других факторов роста и белков, связывающих ИРФ-I.

Гиперпродукция СТГ/ИРФ-I при акромегалии приводит к росту всех органов и тканей, что обуславливает появление главных клинических симптомов заболевания: постепенного изменения внешности, деформации скелета и суставов с возникновением остеоартритов, появления неврологических нарушений, миопатии, артериальной гипертензии, поражение сердечно-сосудистой системы, вследствие кардиомегалии, нарушения углеводного, липидного, минерального обмена.

Одним из наследственных генетических заболеваний, при котором возможно развитие акромегалии является синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1). Данное заболевание проявляется наличием эндокринных опухолей паращитовидных желез, поджелудочной железы, кишечника, а также аденогипофиза.

Развитие СТГ - продуцирующей аденомы гипофиза является многоступенчатым процессом, в котором первичные генетические изменения вызывают нерегулируемую моноклональную экспансию мутированных клеток. Конечный фенотип опухоли гипофиза при акромегалии является результатом взаимодействия активизирующих и тормозящих генетических мутаций с локальными гипоталамическими эндокринными и паракринными ростовыми факторами. Большинство аденом гипофиза при акромегалии являются результатом внутриклеточной мутации соматотрофов, которая создает условия для бесконтрольной пролиферации преимущественно дефектных клеток. В 40% СТГ-продуцирующих аденом гипофиза была обнаружена мутация альфа-субъединицы G-белка. Это приводит к персистирующей Gs-активации аденилатциклазы, которая имитирует постоянную активацию рецепторов соматолиберина, что вызывает автономную секрецию СТГ и гиперплазию соматотрофов.

Туморогенез соматотропиномы складывается из двух последовательных этапов: инициации и промоции. На стадии иннициации существующие генетические изменения создают высокий пролиферативный потенциал в клетке. На втором этапе, дополнительные генетические изменения, факторы роста, ангиогенеза и определенные условия окружающей среды стимулируют опухолевый рост в гипофизе. К опухоль - супрессорным генам, с большой вероятностью играющих роль в генезе соматотропином относятся ген МЭН-1, ген ретинобластомы и некоторые из генов семейства циклин-зависимых киназ. Инактивация опухоль-супрессорных генов и активация онкогенов - основные причины морфологического перерождения соматотрофных клеток аденогипофиза.

Таким образом, интегрированное взаимодействие различных сигнальных молекул в совокупности с генетически детерминированным морфологическим статусом соматотрофов диктуют дальнейшее гистологическое строение и агрессивность роста аденомы гипофиза при акромегалии.

Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии

Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностический алгоритм акромегалии включено проведение рентгенографического обследования (рентгенография черепа в боковой проекции, позвоночника, кистей, стоп). Последнее позволяет выявить не только явные или косвенные признаки аденомы гипофиза, но и другие рентгенографические признаки, характерные для данного заболевания.



Инструментальные методы обследования

У преобладающего числа больных причиной заболевания является аденома гипофиза, поэтому обязательными инструментальными методами исследования считаются:



  • рентгенография черепа в боковой проекции, позволяющая выявить увеличение размеров турецкого седла (в норме саггитальный размер составляет 12-15 мм, вертикальный — 8 -9 мм), его двухконтурность, а также ряд косвенных рентгенографических признаков опухоли гипофиза;

  • определение толщины мягких тканей стопы, величина которой выраженно коррелирует с уровнем СТГ (норма у мужчин — до 21 мм, у женщин — до 20 мм);

  • КТ головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием либо МРТ с контрастированием или без такового. МРТ является оптимальным методом визуализации аденомы гипофиза, особенно в сочетании с кистозным компонентом, «пустым» турецким седлом, а также в случае микроаденомы, позволяет точно определить степень вовлечения в процесс латероселлярных структур.

Лабораторная диагностика определение СТГ каждые 30 мин в течение 2 ч в сыворотке крови на фоне ОГТТ;

однократное определение в сыворотке крови уровня ИФР-I (соматомедина С).



Лечение

Целью лечения акромегалии является: устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции СТГ и ИРФ-1,удаление источника избыточной продукции СТГ, которым чаще всего является опухоль гипофиза.



Методы лечения акромегалии

Хирургический (транскраниальная и трансфеноидальная аденомэктомия) Лучевой (дистанционная гамма-терапия и протонотерапия)

Медикаментозный (агонисты дофамина, аналоги соматостатина, антагонисты рецептора гормона роста).

Основные факторы, определяющие выбор метода лечения: состояние зрения, размер и характер роста аденомы, уровень гормона роста, возраст больного, наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений, желание больного

Прогноз Прогноз продолжительности и качества жизни зависит от своевременности постановки диагноза и адекватности проводимой терапии.

Профилактики акромегалии не существует.



  1. Рекомендуемая литература:



Наименование, вид издания

Автор(-ы),

Место издания, издательство, год

1.

Эндокринология: учебник

И. И. Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В. Фадеев

М.: ГЭОТАР -Медиа, 2012

2.

Доказательная эндокринология: руководство для врачей

под ред. КамачоП. М.

М.: ГЭОТАР -

Медиа, 2008



3.

Эндокринология: нац.

рук.


под ред. Дедов И. И. [и др.]

М.: ГЭОТАР -

Медиа, 2008



4.

Эндокринология: в 2 т.: рук.для врачей

под ред. ШустоваС. Б.

СПб.: СпецЛит,

2011


5.

Эндокринология

под ред. БунН. А. [и др.]

М.: Рид

Элсивер, 2009


6. Организация самостоятельной работы ординаторов



а) Обязательная: курация больных, работа с лекционным материалом, работа с учебниками, учебными пособиями, информационно-литературный поиск, подготовка реферата, доклада, подготовка к рубежному контролю

б) Необязательная: участие в конкурсе рефератов, защита рефератов, написание историй болезни.

Контроль самостоятельной работы: тестирование, собеседование, приём практических умений и навыков.



Практическое занятие №1.

1. Тема: Заболевания, обусловленные нарушением секреции гормона роста (акромегалия, гигантизм, соматотропная недостаточность).

2. Цель: -общая: обучающийся должен обладать УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК- 2, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-9, ПК-10.

-учебная цель: знать этиологию, патогенез, классификацию, особенности клинических проявлений акромегалии и гигантизма, уметь провести дифференциальную диагностику акромегалии и гигантизма, владеть оценкой результатов лабораторных, инструментальных и лучевых методов диагностики при акромегалии, алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза больным с акромегалией.

3. Вопросы для рассмотрения:



  1. Биосинтез, секреция, регуляция и механизмы действия гормонов гипофиза и гипоталамуса.

  2. Лабораторные методы диагностики в нейроэндокринологии.

  3. Методы диагностики гипоталамо-гипофизарных заболеваний.

  4. Косвенные диагностические методы (антропометрия, офтальмологические методы, биохимические).

  5. Основной этиопатогенетический механизм акромегалии.

  6. Клиническая картина акромегалии: изменение внешности, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы, метаболические нарушения.

  7. Основные направления в терапии гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Виды лучевой терапии, преимущества протонотерапии. Трансфеноидальная аденомэктомия. Медикаментозные методы: использование агонистов дофамина, аналогов соматостатина, антагонистов рецептора гормона роста.

  8. Этиология, патогенез, классификация, особенности клинических проявлений, диагностики, лечения гигантизма.

  9. Этиология, патогенез, классификация, особенности клинических проявлений, диагностики, лечения соматотропной недостаточности.

  10. Прогноз при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы.

4. Основные понятия темы:

Акромегалия - это тяжелое нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (соматотропина, СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, обмена веществ.

Гигантизм — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией СТГ у лиц с незаконченным физиологическим ростом (детей и подростков), характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению линейного роста субъекта. Если такие больные не подвергаются своевременному лечению, то после завершения пубертатного периода у них развиваются все типичные симптомы акромегалии.

Этиология и патогенез

Более чем в 95% случаев имеет место так называемая спорадическая акромегалия, связанная с хронической избыточной секрецией СТГ аденомой гипофиза без характерных черт генетического заболевания, ассоциированного с эндокринными опухолями. Нерегулируемая гиперсекреция опухолью СТГ, ститмулирующего продукцию тканевых гормонов-посредников - инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ I и II), а также местную продукцию других факторов роста и белков, связывающих ИРФ-I.

Гиперпродукция СТГ/ИРФ-I при акромегалии приводит к росту всех органов и тканей, что обуславливает появление главных клинических симптомов заболевания: постепенного изменения внешности, деформации скелета и суставов с возникновением остеоартритов, появления неврологических нарушений, миопатии, артериальной гипертензии, поражение сердечно-сосудистой системы, вследствие кардиомегалии, нарушения углеводного, липидного, минерального обмена.

Одним из наследственных генетических заболеваний, при котором возможно развитие акромегалии является синдром множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1). Данное заболевание проявляется наличием эндокринных опухолей паращитовидных желез, поджелудочной железы, кишечника, а также аденогипофиза.

Развитие СТГ - продуцирующей аденомы гипофиза является многоступенчатым процессом, в котором первичные генетические изменения вызывают нерегулируемую моноклональную экспансию мутированных клеток. Конечный фенотип опухоли гипофиза при акромегалии является результатом взаимодействия активизирующих и тормозящих генетических мутаций с локальными гипоталамическими эндокринными и паракринными ростовыми факторами. Большинство аденом гипофиза при акромегалии являются результатом внутриклеточной мутации соматотрофов, которая создает условия для бесконтрольной пролиферации преимущественно дефектных клеток. В 40% СТГ-продуцирующих аденом гипофиза была обнаружена мутация альфа-субъединицы G-белка. Это приводит к персистирующей Gs-активации аденилатциклазы, которая имитирует постоянную активацию рецепторов соматолиберина, что вызывает автономную секрецию СТГ и гиперплазию соматотрофов.

Туморогенез соматотропиномы складывается из двух последовательных этапов: инициации и промоции. На стадии иннициации существующие генетические изменения создают высокий пролиферативный потенциал в клетке. На втором этапе, дополнительные генетические изменения, факторы роста, ангиогенеза и определенные условия окружающей среды стимулируют опухолевый рост в гипофизе. К опухоль - супрессорным генам, с большой вероятностью играющих роль в генезе соматотропином относятся ген МЭН-1, ген ретинобластомы и некоторые из генов семейства циклин-зависимых киназ. Инактивация опухоль-супрессорных генов и активация онкогенов - основные причины морфологического перерождения соматотрофных клеток аденогипофиза.

Таким образом, интегрированное взаимодействие различных сигнальных молекул в совокупности с генетически детерминированным морфологическим статусом соматотрофов диктуют дальнейшее гистологическое строение и агрессивность роста аденомы гипофиза при акромегалии.

Основные клинические симптомы и осложнения акромегалии

Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностический алгоритм акромегалии включено проведение рентгенографического обследования (рентгенография черепа в боковой проекции, позвоночника, кистей, стоп). Последнее позволяет выявить не только явные или косвенные признаки аденомы гипофиза, но и другие рентгенографические признаки, характерные для данного заболевания.



Инструментальные методы обследования

У преобладающего числа больных причиной заболевания является аденома гипофиза, поэтому обязательными инструментальными методами исследования считаются:



  • рентгенография черепа в боковой проекции, позволяющая выявить увеличение размеров турецкого седла (в норме саггитальный размер составляет 12-15 мм, вертикальный — 8 -9 мм), его двухконтурность, а также ряд косвенных рентгенографических признаков опухоли гипофиза;

  • определение толщины мягких тканей стопы, величина которой выраженно коррелирует с уровнем СТГ (норма у мужчин — до 21 мм, у женщин — до 20 мм);

  • КТ головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием либо МРТ с контрастированием или без такового. МРТ является оптимальным методом визуализации аденомы гипофиза, особенно в сочетании с кистозным компонентом, «пустым» турецким седлом, а также в случае микроаденомы, позволяет точно определить степень вовлечения в процесс латероселлярных структур.

Лабораторная диагностика определение СТГ каждые 30 мин в течение 2 ч в сыворотке крови на фоне ОГТТ;

однократное определение в сыворотке крови уровня ИФР-I (соматомедина С).



Лечение

Целью лечения акромегалии является: устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции СТГ и ИРФ-1,удаление источника избыточной продукции СТГ, которым чаще всего является опухоль гипофиза.



Методы лечения акромегалии

Хирургический (транскраниальная и трансфеноидальная аденомэктомия) Лучевой (дистанционная гамма-терапия и протонотерапия)

Медикаментозный (агонисты дофамина, аналоги соматостатина, антагонисты рецептора гормона роста).

Основные факторы, определяющие выбор метода лечения: состояние зрения, размер и характер роста аденомы, уровень гормона роста, возраст больного, наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений, желание больного

Прогноз Прогноз продолжительности и качества жизни зависит от своевременности постановки диагноза и адекватности проводимой терапии.

Профилактики акромегалии не существует.



  1. Рекомендуемая литература:



Наименование, вид издания

Автор(-ы),

Место издания, издательство, год

1.

Эндокринология: учебник

И. И. Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В. Фадеев

М.: ГЭОТАР -Медиа, 2012

2.

Доказательная эндокринология: руководство для врачей

под ред. КамачоП. М.

М.: ГЭОТАР -

Медиа, 2008



3.

Эндокринология: нац.

рук.


под ред. Дедов И. И. [и др.]

М.: ГЭОТАР -

Медиа, 2008



4.

Эндокринология: в 2 т.: рук.для врачей

под ред. ШустоваС. Б.

СПб.: СпецЛит,

2011


5.

Эндокринология

под ред. БунН. А. [и др.]

М.: Рид

Элсивер, 2009


6. Организация самостоятельной работы ординаторов



а) Обязательная: курация больных, работа с лекционным материалом, работа с учебниками, учебными пособиями, информационно-литературный поиск, подготовка реферата, доклада, подготовка к рубежному контролю

б) Необязательная: участие в конкурсе рефератов, защита рефератов, написание историй болезни.

Контроль самостоятельной работы: тестирование, собеседование, приём практических умений и навыков.


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет