Возраст: 44 Вес: 60 кг Рост: 178 см Семейное положение

• 
  на шее, справа, область припухлости (8 х 5 см) с небольшой болезненностью
  

К 18 сент. уплотнение перешло в припухлость размером 3 х 1,5 см, без выраженных болезненных проявлений.

К 20 сент. припухлость увеличилась до 10 см. в диаметре.

21 сент. боли приняли тупой, ноющий характер и пациент обратился в поликлинику № 10, где ему назначили спиртовый компресс на область болезненноси.

К 23 сент. улучшений не наблюдалось и пациент вновь обратился в поликлинику, где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.

Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.

Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.

В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .

В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.
Анамнез жизни ( anamnesis vitae ):

• 
  Период роста, направленность развития - рос и развивался нормально, от сверстников не отставал
  
• 
  Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) - не страдал
  
• 
  Вредные привычки - курилт с детства. Сейчас выкуривает 1\2 - 3\4 пачки сигарет в день. Употребляет очень крепкий чай, в среднем, через час.
  
• 
  Условия питания (прежде и теперь) - достаточное, регулярное, горячее - 2 \ 4 раза в день
  

Status praesens.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки - обычная

Тип дыхания - брюшной

Частота дыхания - 18 в минуту

Движения грудной клетки при дыхании - симметричные

При перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук одинаковый ,легочной.

При аускультации над симетричными участками легких дыхательные шумы легочные, без патологических изменений

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет

Перкуссия - границы сердца соответствуют норме

Аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов

Пульс - 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжения, ритмичный

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Полость рта - язык обложен грязно-желтым налетом.

- зубы покрыты темно-коричневым налетом,

Небо - бледно-розовое

Живот - нормальной формы, кожно- жировая складка -1.5 см

При поверхностной и глубокой пальпации болезненности не обнаружено

Пальпация печени безболезненна, край печени пальпаторно и перкуторно - по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 10: 9: 8

Желудок - нижняя граница на 3 см выше пупка

ДПК - при пальпации безболезненна

Поджелудочная железа - не пальпируется

Все отделы толстого кишечника и сигмовидная кишка при пальпации безболезненны, метеоризма не наблюдается

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Интеллект - не снижен

Настроение - устойчивое

Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности

Головные боли, головокружение - не отмечено

Речь - без нарушений

Рефлексы ( кожные, сухожильные, со слизистых, зрачковые ) - сохранены, средней живости

Менингиальные симптомы - отсутствуют

Патологические рефлексы - отсутствуют

Координация движений - сохранена

В позе Ромберга - устойчив

Органы чувств: зрение, слух, обоняние - без отклонений

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .

Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено

Внешних признаков патологии ЭС не выявлено

Status localis.

Справа в верхнем отделе шеи наблюдается область 5х8 см с легкой отечностью и гиперемией. В этой области имеются три разреза, параллельные телу нижней челюсти : первый - ниже угла нижней челюсти на 2 см, длнной 3 см.; второй - ниже тела нижней челюсти на 4 см, длинной 5 см.; третий - ниже второго на 3 см, длинной 3 см. Из разрезов выходит в небольшом количестве гнойно-некротическое отделяемое серого цвета.

При пальпации определяется пастозность измененных тканей.

Открывание рта - в полном обьеме ( не менее 5 см ).

Запах чая изо рта.

Губы алого цвета, без трещин. Изъязвлений углов рта - нет.

Язык - обложен грязно-желтым налетом.

Вкус - без отклонений.

Слизистые оболочки полости рта - бледно-розового цвета, без дефектов.

Десны - бледно-розовые, разрыхленные,

Слюнные железы - не увеличены, безболезненны.

Зубы - покрыты темно-коричневым налетом , диффузное поражение кариесом на стадии пятна. Зубная формула:

Речь - обычная, без признаков дизартрии.

На основании клинических симптомов, анализа субьективных данных и результатов параклинических исследований выставлен диагноз: Аденофлегмона верхней части шеи справа.

2. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Обострение скрытого очага хронической инфекции

Распространение инфекции в шейный ЛУ

1. Одонтогенная флегмона. Ее появление связано с воспалительным процессом в одном или нескольких зубах ( периодонтит , пульпит ), как правило, нижней челюсти. Наблюдается боль и подвижность зуба.

Клиника заболевания наиболее соответствует

диагнозу - аденофлегмона.

Окончательный клинический диагноз: Аденофлегмона верхней области шеи справа.

1. Оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование флегмоны.

2. Антибиотикотерапия. - пенициллин, сульфадиметоксин

3. Противовоспалительная терапия - НПВС ( анальгин ).

4. Десенсибилизирующая терапия - димедрол
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови: (24.09..98)

Гемоглобин 121 г\ л

Эритроциты 4.1 * 10¹²

Цв.п. 0,9

Ретикулоциты -

СОЭ 20 мм\ ч

Лейкоциты: 12.2 * 10⁹

С/Я 70 %

Лимфоциты 8 %

Моноциты 18%

Общий анализ мочи:

Цвет светлая

Прозрачность прозрачная

Уд. Вес 1017

Белок отр.

ДНЕВНИК

23 сент.

Жалобы: отечность , гиперемия, болезненность в верхней шейной области справа. Субфебрильная температура тела.

В 22:00 произведена операция — вскрытие флегмоны.

3 окт.

Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.

Температура тела - нормальная. Хирургические разрезы заживают без осложнений. Пациент проходит курс назначенного лечения.
5 окт. Состояние пациента удовлетворительное, стабильное.

Жалобы: легкая отечность , гиперемия в верхней шейной области справа.

В 14:00 — выписан домой.

23 сент. пациент обратился в поликлинику № 10, ( отечное и болезненное увеличение в верхней шейной области справа и субфебрильная температуры тела), где ему выписали направление в Городскую больницу №3 в Отлеление челюстно-лицевой хирургии.

Диагноз направления: Абсцесс шеи, справа.

Диагноз поступления: Аденофлегмона верхнего шейного отдела справа.

В 16:25 больной поступил в ГБ №3 .

В 22:00 ему сделана операция: вскрытие флегмоны.

Постоперационная терапия:

• 
  пенициллин 500 тыс. ед 5 раз в день
  
• 
  анальгин 50% - 2.0 3 раза в день
  
• 
  димедрол 1% - 2.0 2 раза в день в течение 3 дней
  
• 
  сульфадиметоксин - внутрь
  

5 окт. в удовлетворительном состоянии и со значительными улучшениями ( отек спал, болезненность уменьшилась, температура вернулась в норму ) выписан из стационара домой.

- л ицевой области и шеи. М., Медицина 1985.

лицевая хирургия: руководство для врачей . Л., Медицина 1985