Влияние энтерального повреждения на гемодинамические показатели и выраженность полиорганной недостаточности при сепсисе



Дата12.03.2017
өлшемі135.3 Kb.
Влияние энтерального повреждения на гемодинамические показатели и выраженность полиорганной недостаточности при сепсисе.

Третьякова Е.П., Третьяков Д.С., Шень Н.П.

ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ, Кафедра анестезиологии и реаниматологии

ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1»



Цели и задачи исследования: Определить влияние желудочно-кишечных расстройств на показатели гемодинамики при сепсисе у детей. Особенности гемодинамики изучались в зависимости от наличия или отсутствия синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), выраженности расстройств системы пищеварения, а также от наличия взаимосвязи этих факторов. Для этой цели была проведена статистическая обработка материала в связанных группах, оценивались изменения параметров системы кровообращения в зависимости от наличия или отсутствия изучаемых факторов у одного и того же пациента. Анализ изучаемых событий проводился с помощью факторного дисперсионного анализа для повторных измерений (ANOVA/MANOVA). Анализ ассоциаций присутствия ССВО и развития интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) оценивался с помощью непараметрического корреляционного анализа. Оценка влияния ССВО и интраабдоминальной гипертензии на тяжесть синдрома полиорганной недостаточности проводилась путем сравнения коэффициентов корреляции.

Ключевые слова: гемодинамика, сепсис, дети, система пищеварения, интраабдоминальная гипертензия.

Актуальность: Синдром полиорганной недостаточности является одной из ведущих причин летального исхода у детей. Тяжелый сепсис и септический шок – наиболее частые причины развития полиорганной недостаточности в педиатрической практике [1,4]. Наименьшая выживаемость отмечается у пациентов, у которых в структуре полиорганной недостаточности наблюдаются расстройства пищеварения [5; 6]. Взаимосвязь изменений показателей гемодинамики при сепсисе с дисфункцией пищеварительного тракта изучена недостаточно. На сегодняшний день требуется проведение исследований изучающих влияние этих факторов.

Цель исследования: Определить влияние желудочно-кишечных расстройств на показатели гемодинамики при сепсисе у детей.

Материалы и методы: Проведено продольное обсервационное исследование среди пациентов реанимации и интенсивной терапии. Критериями включения в исследование были детский возраст от 1 месяца и до 18 лет и пребывание в отделении реанимации более суток. Из исследования исключены пациенты, находившиеся в отделении менее суток и паллиативные пациенты. Профиль основного заболевания при проведении данного исследования не учитывался.

Наличие сепсиса оценивалось согласно критериям, принятым на Международной консенсусной конференцией по педиатрическому сепсису (IPSSC) [1,4]. Тяжесть желудочно-кишечных расстройств определялась с помощью шкалы GIF (Gastrointestinal Failure) [3].

Показатели гемодинамики оценивались с помощью стандартного мониторного оборудования, ультразвукового монитора неинвазивного контроля параметров гемодинамики USCOM, лабораторного оборудования. Уровень интраабдоминального давления определялся методом измерения давления в мочевом пузыре. Наличие интраабдоминальной гипертензии констатировалось при уровне интраабдоминального давления превышающем 10 см.вод.ст. Исследование проводилось на протяжении 7 суток пребывания пациентов в отделении реанимации. В лист наблюдения вносились показатели пациентов на 1, 3, 5, 7 сутки.

Особенности гемодинамики изучались в зависимости от наличия или отсутствия синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), выраженности расстройств системы пищеварения, а также от наличия взаимосвязи этих факторов. Для этой цели была проведена статистическая обработка материала в связанных группах, оценивались изменения параметров системы кровообращения в зависимости от наличия или отсутствия изучаемых факторов у одного и того же пациента.

Анализ изучаемых событий проводился с помощью факторного дисперсионного анализа для повторных измерений (ANOVA/MANOVA). Анализ ассоциаций присутствия ССВО и развития интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) оценивался с помощью непараметрического корреляционного анализа. Оценка влияния ССВО и интраабдоминальной гипертензии на тяжесть синдрома полиорганной недостаточности проводилась путем сравнения коэффициентов корреляции. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ (Statistica Statsoft, версии 6.0).

Результаты и обсуждение: В ходе исследования было выполнено 147 наблюдений у 63 пациентов. Влияние ССВО на показатели функции кровообращения заключалось в более низких показателях иОПСС, среднего АД, темпа диуреза и более высокими показателями частоты сердечных сокращений (табл. 1).

Таблица 1



Изменения показателей кровообращения в зависимости от присутствия системной воспалительной реакции

Показатели функции кровообращения (M±sd)

Наличие системной воспалительной реакции

Критерии значимости

Присутствует

Отсутствует

F

p

Ударный индекс (мл/м2)

38±1,6

34±2,5

1,8

0,17

Сердечный индекс (л/м2/мин)

5,1±0,28

4,2±0,46

3,5

0,67

иОПСС (дин/м2)

972,5±68,1

1448,4±103,7

14,7

0,0003

Доставка кислорода (DO2 мл/мин)

682,7±49,3

705,6±81,7

0,057

0,81

Потребление кислорода (VO2 мл/мин)

179,4±23,0

176,6±38,2

0,004

0,95

Среднее АД (мм.рт.ст.)

68,7±1,5

75,0±1,6

8,3

0,005

Частота сердечных сокращений (уд/мин)

68,7±1,5

75,0±1,6

6,8

0,01

Уровень лактата крови (ммоль/л)

2,2±0,2

1,2±0,3

7,3

0,08

Темп диуреза (мл/кг/час)

1,7±0.12

2,2±0.14

5,6

0,02

Увеличение тяжести дисфункции пищеварения сопровождалось более низкими показателями ударного индекса (УИ), снижением доставки кислорода (DO2) и нарушениями тканевой перфузии, что проявлялось в росте общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) в группах от умеренных до выраженных нарушений у пациентов с интраабдоминальной гипертензией и повышением уровня лактата до 5,6±0,5 ммоль/л. Также в группе пациентов с интраабдоминальной гипертензией отмечено статистически-значимое снижение среднего артериального давления (АД) и рост ЧСС, что сопровождалось снижением почасового диуреза (табл. 2).

Таблица 2

Изменения показателей кровообращения в зависимости от выраженности проявлений дисфункции системы пищеварения

Показатели функции кровообраще-ния

(M±sd)


Выраженность проявлений дисфункции пищеварения

Критерии значимости

Нормальная функция

Умеренные проявления

Непереносимость питания

Интраабдоминальная гипертензия

F

p

УИ (мл/м2)

38±2,5

41±2,5

36±2,4

29±3,3

2,8

0,04

СИ (л/м2/мин)

4,7±0,46

5,7±0,47

5,0±0,47

4,2±0,6

1,5

0,24

иОПСС (дин/м2)

1361,8±115,2

921,2±118,8

1038,7±118,8

1092,2±150,2

2,6

0,064

DO2 (мл/мин)

827,7±82,2

777,7±76,9

693,7±76,9

431±97,3

3,7

0,017

VO2 (мл/мин)

182,6±42,3

191,1±39,6

206,2±39,6

130,2±50,0

0,5

0,68

Среднее АД (мм.рт.ст.)

72,4±2,2

68,9±2,4

74,9±2,2

59,0±4,0

4,4

0,005

ЧСС (уд/мин)

124,2±4,0

125,0±4,4

127,7±4,0

146,6±7,4

2,6

0,057

Уровень лактата (ммоль/л)

1,38±0,3

1,5±0,3

1,3±0,3

5,6±0,5

22,3

<0,001

Темп диуреза (мл/кг/час)

1.9±0.16

2.1±0.18

1.97±0.16

1.1±0.3

2.8

0.04

Наиболее значимые изменения показателей были получены в группе пациентов с наличием интраабдоминальной гипертензии, которая приводила к снижению ударного индекса при том, что сердечный индекс (СИ) снижался не достоверно, данный процесс сопровождался снижением доставки кислорода, падением среднего АД, ростом ЧСС и лактата и падением темпа почасового диуреза (табл. 3).

Таблица 3



Изменения показателей кровообращения в зависимости от присутствия интраабдоминальной гипертензии

Показатели функции кровообращения(M±sd)

Наличие интраабдоминальной гипертензии

Критерии значимости

Присутствует

Отсутствует

F

p

УИ (мл/м2)

30,2±3,0

39,5±1,4

7,8

0,006

СИ (л/м2/мин)

4,3±0,57

5,1±0,27

1,4

0,24

иОПСС (дин/м2)

1081,0±150,2

1115,4±71,9

0,04

0,84

DO2 (мл/мин)

454,5±92,8

765,3±45,9

9,0

0,004

VO2 (мл/мин)

129,6±46,8

195,3±23,1

1,6

0,21

Среднее АД (мм.рт.ст.)

59,9±3,9

72,2±1,3

9,0

0,003

ЧСС (уд/мин)

147,7±7,0

125,4±2,4

9,0

0,003

Уровень лактата крови (ммоль/л)

5,3±0,5

1,4±0,2

57,9

<0,0001

Темп диуреза (мл/кг/час)

1,4±0,3

2,0±0,1

3,5

0,06

Для подтверждения достоверности полученных результатов был проведен анализ эффектов взаимодействия изучаемых факторов. С этой целью все наблюдения были распределены в 4 группы. В первой группе оба фактора отсутствовали. Во второй группе наблюдалась ИАГ без признаков ССВО, в третьей – ССВО без повышения уровня интраабдоминального давления, в четвертой группе присутствовали оба фактора. Не было отмечено статистически значимых изменений гемодинамики в результате воздействия обоих факторов (табл. 4).

Таблица 4



Оценка взаимного влияния присутствия синдрома системной воспалительной реакции и интраабдоминальной гипертензии на показатели гемодинамики

Показатели гемодинамики

Группы сравнения

Критерии значимости

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

F

P

УИ (мл/м2)


34,7±2,9

33,0±4,2

42,8±2,3

34,4±2,1

1,2

0,27

СИ (л/м2/мин)

4,1±0,5

4,5±0,7

5,7±0,4

4,6±0,4

1,9

0,17

иОПСС(дин/м2)

1556±124,3

1215±182,9

909,5±100,2

1025±91,4

3,1

0,08

DO2(мл/мин)

732,0±98,9

661,7±127,7

821,0±69,9

567,5±63,8

0,95

0,33

VO2(мл/мин)

147,1±48,3

225,8±62,3

208,0±34,1

155,6±31,1

2,0

0,15

Среднее АД (мм.рт.ст.)

73,2±1,9

79,2±3,0

70,1±2,2

67,4±2,0

3,5

0,06

ЧСС (уд/мин)

121,2±3,6

127,6±5,5

127,9±4,0

139,0±3,8

0,3

0,6

Уровень лактата (ммоль/л)

1,2±0,33

1,3±0,5

1,6±0,3

3,0±0,3

3,3

0,07

Темп диуреза (мл/кг/час)

2,3±0,16

2,4±0,23

1,8±0,17

1,8±0,16

0,11

0,7

Полученные данные свидетельствуют о специфическом и разнонаправленном влиянии ССВО и интраабдоминальной гипертензии на основные показатели системы кровообращения.

Таким образом, установлено, что наличие ССВО в большей мере влияет на иОПСС и среднее АД, в тоже время присутствие интраабдоминальной гипертензии сопровождается более низкими показателями УИ и доставки кислорода. Полученные данные свидетельствуют о важной роли дисфункции пищеварения в развитии септического шока и полиорганной недостаточности, так как наличие нарушений тканевой перфузии тесно связано с тяжестью дисфункции пищеварения.

Влияние ССВО на частоту развития интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) у пациентов с не абдоминальным сепсисом показало, что наличие системного воспалительного ответа всегда первично по отношению к развитию дисфункции системы пищеварения. Из 76 наблюдений, сделанных у 32 пациентов, опираясь на такие маркеры как уровень прокальцитонина, количество лейкоцитов и тромбоцитов было выявлено, что наиболее тесная взаимосвязь имелась между уровнем прокальцитонина и частотой развития ИАГ (γ = 0,48, р = 0,024), а также уровнем тромбоцитов ( γ = –0,51, р = 0,001). Не отмечено линейной взаимосвязи между уровнем лейкоцитов и частотой развития ИАГ (γ = 0,1, р = -0,49). Полученные результаты свидетельствуют о значимой роли микробной этиологии в развитии желудочно-кишечных расстройств у пациентов с не абдоминальным сепсисом, так как тромбоцитопения и уровень прокальцитонина являются одними из наиболее достоверных маркёров бактериального воспаления.

Для оценки влияния ССВО и ИАГ на выраженность полиорганной недостаточности был использован метод сравнения коэффициентов корреляции. В качестве меры оценки выраженности полиорганной недостаточности использована оценка по системе PELOD, которая предстала в роли независимого эксперта, так как наличие изучаемых факторов в системе PELOD не учитывается. Оба изучаемых события находились в прямой линейной связи с оценкой по шкале PELOD. Для ССВО коэффициент корреляции составил γ = 0,45, р<0,001. Для ИАГ γ = 0,76, p<0,001. Сравнение коэффициентов корреляции проводилось с помощью одностороннего теста и продемонстрировало более выраженную линейную взаимосвязь между наличием интраабдоминальной гипертензии и оценкой по системе PELOD (р<0,0001).



Выводы:

  1. Влияние дисфункции пищеварения на систему кровообращения в большей мере связано с развитием интраабдоминальной гипертензии.

  2. Системный воспалительный ответ и повышение уровня интраабдоминального давления взаимосвязаны, но по-разному влияют на показатели системы кровообращения.

  3. Развитие синдрома полиорганной недостаточности, в большей мере связано с изменениями гемодинамики, возникающими под влиянием интраабдоминальной гипертензии, что подчёркивает значительную роль желудочно-кишечного тракта в развитии тяжёлого сепсиса и септического шока.

Литература:

  1. Миронов П.И., Иванов Д.О., Александрович Ю.С. и др. Пилотная оценка валидности терминологии международной согласительной конференции по педиатрическому сепсису в отечественных отделениях интенсивной терапии //Вестн. интенс. тер. – 2006.- №4. – С. 61-64.

  2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера, 2006. 3-е издание.

  3. Annika Reintam, PilleParm, ReetKitus, Joel Starkopf and Hartmut Kern Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study // Crit Care, 2008 November 27; 12(6).

  4. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. Et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definition for sepsis and organ dysfunction in pediatrics //Pediatr. Crit. Care Med. 2005; 6: 2-8.

  5. Kumar A., Roberts D., Wood K.E., Light B., Parrillo J. E., Sharma S., Suppes R., Feinstein D., Zanotti S., Taiberg L., Gurka D., Kumar A., Cheang M. «Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock». Crit CareMed.2006; 34 :1589–1596.

  6. Лубяко Е. А., Соловьёв В. Г., Корчина Т. Я. Состояние гемостаза и содержание L-гомоцистеина у взрослых некоренных жителей г. Занты-Мансийска страдающих метаболическим синдромом. Медицинская наука и образование Урала № 4/2015, с. 16-18



Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет