Вінницький національний медичний медичний університет імені імені М



Pdf көрінісі
Дата06.09.2018
өлшемі149.72 Kb.

Вінницький

Вінницький

національний

національний

медичний

медичний

університет

університет

імені

імені

М

М

.

.

І

І





Пирогова

Пирогова

Кафедра

Кафедра

хірургії

хірургії









курс

курс

анестезіології

анестезіології

Доповідач

доц. Семененко А.І.



ВПЛИВ ХОЛІН АЛЬФОСЦЕРАТУ НА

ПЕРЕБІГ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО

ПЕРІОДУ У ХВОРИХ ПІСЛЯ ЗАГАЛЬНОЇ

АНЕСТЕЗІЇ

Вінниця 2016

СК

ОР

ОЧ

ЕН

О

2

Проблема

Проблема

ушкодження

ушкодження

ЦНС

ЦНС

після

після

оперативних

оперативних

втручань

втручань

під

під

загальною

загальною

анестезією

анестезією

є

є

однією

однією

з

з

актуальних

актуальних та

глобальних проблем в сучасній медицині та

анестезіології, зокрема з огляду на збільшення

числа хворих з різними когнітивними

розладами

Післяопераційна когнітивна дисфункція (ПОКД) 

- це когнітивний

розлад,  що

розвивається

в

ранній


і

зберігається

в

пізній


післяопераційний періоди, клінічно проявляється у вигляді порушень

пам'яті,  труднощів у зосередженні (концентрації)  уваги і порушень

інших вищих кіркових функцій (мислення,  мови і т.п.),  що тягне за

собою проблеми навчання,  зниження розумової працездатності та

настрою (депресію). 

Варто звернути увагу,  що ранні ПОКД є головним предиктором

розвитку стійких ПОКД у віддаленому післяопераційному періоді.


На

На

когнітивні



когнітивні

(

(



пізнавальні

пізнавальні



і



і

психомоторні

психомоторні

функції


функції

мають


мають

несприятливий

несприятливий

вплив


вплив

фактично


фактично

всі


всі

відомі


відомі

анестетики

анестетики



Так

Так


в



в

сучасній


сучасній

літературі

літературі

є

є



відомості

відомості

про

про


негативний

негативний

вплив

вплив


на

на

ЦНС



ЦНС

навіть


навіть

среднетерапевтических

среднетерапевтических

доз


доз

анестетиків

анестетиків

і

і



наркотичних

наркотичних

анальгетиків

анальгетиків



в



в

тому


тому

числі


числі

морфіну


морфіну



фентанілу

фентанілу



галотану



галотану



o

o

ксибутирату



ксибутирату

натрію


натрію



кетаміну

кетаміну


пропофолу



пропофолу

(

(



дипривана

дипривана

).

).


Сучасні

Сучасні

причини

причини

необхідності

необхідності

корекції

корекції

ПОКД

ПОКД

1). 


1). 

Збільшення

Збільшення

числа


числа

оперативних

оперативних

втручань


втручань

за

за



участю

участю


геріатричних

геріатричних

хворих

хворих


(

(

за



за

даними


даними

ВОЗ


ВОЗ

за

за



останніх

останніх


10 

10 


років

років


з

з

3,5% 



3,5% 

до

до



8,5%)

8,5%)


з вихідним зниженням або

порушенням пізнавальних функцій.

2).

2). Підвищення хронічного психоемоційного стресу, порушення харчування і



способу життя з вагомим місцем в ній шкідливих звичок, несприятливі екологічні

фактори.


3).  У частини молодого населення працездатного віку можлива наявність змін, 

типових для процесів старіння головного мозку, що формує латентну стадію

цереброваскулярної недостатності і «омолодження» захворювань похилого віку.


Чи

Чи

проводить

проводить

анестезіолог

анестезіолог

аналіз

аналіз

ПОКД

ПОКД

у

у

своїх

своїх

хворих

хворих





щоб

щоб

чітко

чітко

стверджувати

стверджувати

впливає

впливає

«

«

його

його

анестезія

анестезія

»

»

на

на

хворого

хворого





так

так

чи

чи

ні

ні

??????????

??????????

6


Хто

Хто

проводить

проводить

???

???

7

Всім відомий крилатий вислів –



майбутнє за медициною профілактичною

В одному з останніх великих оглядів літератури (Большедворов та ін., 

2009), що охоплює 80 самостійних досліджень, наведено частоту

післяопераційних когнітивних дисфункцій (ПОКД), яка, за даними

різних авторів, становить:

• в середньому 36,8% (J. Canet і співавт., 2003);



• після кардіохірургічних операцій - від 3% до 47%, при цьому у 42% 

хворих навіть через 3-5 років (M.F.Newman і співавт., 2001);


Acta Anaesthesiol Scand.

2016 Mar 

29. Post-operative cognitive dysfunction at 3 

months in adults after non-cardiac surgery: a qualitative systematic review.

Paredes S

1

,

Cortínez L

1

,

Contreras V

1

,

Silbert B

2,3

.

Висновок: 

найбільш часто когнітивні

порушення спостерігаються у

пацієнтів старше 60 років

Anesthesia and Postoperative Cognitive Dysfunction (POCD)

Central Nervous System Agents in Medicinal Chemistry

2016 

8

(

1

): 37-47.

Author(s):

Gerhard Rammes

,

Bettina Jungwirth

,

Walter Zieglgansberger

and

Eberhard Kochs

.

Affiliation: Department of Anesthesiology, Technical University Munich

Clinic Rechts der Isar, Munich, Germany.

Висновок: 

вплив анестетиків на синаптичну

передачу і синаптичну пластичність проявляється

когнітивною дисфункцією в післяопераційному

періоді. Це потребує більш глибокого обговорення

та розуміння механізмів їх впливу. 

Повинні визначитись чіткі показники для

ідентифікації, синтезу і розробки нових хімічних

речовин, придатних для терапевтичного застосування.

Патогенетичні

Патогенетичні

причини

причини

розвитку

розвитку

ПОКД

ПОКД

Post-operative cognitive dysfunction: pre-operative risk assessment and peri-operative risk 

minimization: A pragmatic review of the literature

M.P. Vizcaychipi

Received: February 24, 2016; Accepted: 

March 14, 2016; 

Published: March 21, 2016

10

а) Нейротоксичність - анестетики є потужними модуляторами розвитку порушення



функцій нейронів

Jevtovic-Todorovic V (2013) Functional implications of an early exposure to general anesthesia: are we changing the 

behavior of our children? MolNeurobiol 48: 288-293.

Zhou Z, D Ma (2014) Anaesthetics-induced neurotoxicity in developing brain: an update on preclinical evidence. Brain Sci 4: 136-149.

Savage S, Ma D (2014) The neurotoxicity of nitrous oxide: the facts and "putative" mechanisms. Brain Sci 4: 73-90.

б) Дефект в синапсах (зміни кількості ацетилхоліну, мелатоніну, норадреналіну, 

дофаміну тощо)

Maldonado JR (2013) Neuropathogenesis of delirium: review of current etiologic theories and common pathways. Am J Geriatr Psychiatry 21: 1190-1222.

Trzepacz PT (2000) Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. SeminClin Neuropsychiatry 5: 132-148.


11

в) Нейрозапалення - стає все більш зрозуміло, що імунна система і медіатори

запалення відіграють ключову роль у формуванні пам'яті і навчання, їх дерегуляція

грає певну роль в патогенезі когнітивної дисфункції.

Terrando N, ReiFidalgo A, Vizcaychipi M, Cibelli M, Ma D, et al. (2010) The impact of IL-1 modulation on the development of lipopolysaccharide-

induced cognitive dysfunction. Crit Care 14: R88.

Lyman M, Lloyd DG, Ji X, Vizcaychipi MP, Ma D (2014) Neuroinflammation: the role and consequences. Neurosci Res 79: 1-12.

Pawlak CR, Chen FS, Wu FY, Ho YJ (2012) Potential of D-cycloserine in the treatment of behavioral and neuroinflammatory disorders in 

Parkinson's disease and studies that need to be performed before clinical trials. Kaohsiung J Med Sci 28: 407-417.

Eckenhoff RG,Laudansky KF (2013) Anesthesia, surgery, illness and Alzheimer's disease. ProgNeuropsychopharmacolBiol Psychiatry 47: 162-

166.


Діти

Діти


які



які

отримали


отримали

загальний

загальний

наркоз


наркоз

у

у



віці

віці


до

до



років


років



показали

показали


зниження

зниження


IQ 

IQ 


і

і

мовних



мовних

здібностей

здібностей



що

що

виявилося



виявилося

пов


пов

'

'



язано

язано


зі

зі

зменшенням



зменшенням

щільності

щільності

сірої


сірої

речовини


речовини

в

в



задніх

задніх


областях

областях


їх

їх

мозку



мозку



згідно

згідно


з

з

новим



новим

дослідженням

дослідженням



опублікованим

опублікованим

в

в

останньому



останньому

номері


номері

журналу


журналу

Pediatrics

Pediatrics

(2015)


(2015)

.

.



Застосування

загального наркозу для дітей у віці до чотирьох років

може привести до зниження рівня їх розумового

розвитку, повідомляє Medical News Today

(2015)

(2015)


.

.

Дослідники



Дослідники

з

з



Hospital 

Medical 


Center 

Hospital 

Medical 

Center 


Цинциннаті

Цинциннаті

рекомендували

рекомендували

додаткові

додаткові

дослідження

дослідження



щоб



щоб

визначити

визначити

як

як



точно

точно


анестезія

анестезія

впливає

впливає


на

на

мозок



мозок

дітей


дітей

і

і



який

який


внесок

внесок


вона

вона


може

може


внести

внести


в

в

зниження



зниження

різних


різних

функцій


функцій

мозку


мозку



Дослідники

Дослідники

говорять

говорять


що



що

це

це



знання

знання


дозволить

дозволить

розробити

розробити

більш

більш


пом

пом


'

'

якшувальну



якшувальну

стратегію

стратегію

дитячої


дитячої

анестезії

анестезії



яка

яка


на

на

думку



думку

авторів


авторів

роботи


роботи

є

є



потенційною

потенційною

дилемою

дилемою


для

для


здоров

здоров


'

'

я



я

дитини


дитини

.

.



Методи

Методи

діагностики

діагностики

ПОКД

ПОКД

13

З метою уточнення етіології ПОКД ряд авторів рекомендує використовувати:



-Неврологічні тести: міні-схема дослідження психічного стану (Mini-Mental

State Examination – MMSE), тест Лурія та ін.

-лабораторні дослідження газів крові (артеріальної та венозної), гемоглобіну, 

електролітів, глюкози

-сироваткового протеїну S-100. Показано, що

сироватковий протеїн S-100 

може бути значущим маркером розвитку когнітивних порушень в

післяопераційний період після більшості некардіохірургічних операцій

, в той


час як NSE не відображає післяопераційний когнітивний дефіцит в

загальнохірургічної практиці. 

-визначення осмолярності сироватки крові, вмісту креатиніну, сечовини, 

кальцію і магнію в крові, а також аналіз стану функції печінки. 

Відзначено, що

ризик розвитку ПОКД в більшій мірі залежить від ступеня вираженості

ацидозу, ніж від алкалоза

(помірно виражений ацидоз може призводити до

серйозних порушень в ЦНС). Зміни осмолярності крові, гіпонатріємія або

гіпернатріємія, гіпокальціємія або гіперкальціємія також підвищують ризик

розвитку ПОКД.


Сучасні

Сучасні

не

не

вирішенні

вирішенні

питання

питання

ПОКД

ПОКД

-

-



не

не

розроблені



розроблені

стандартизовані

стандартизовані

неврологічні

неврологічні

рекомендації

рекомендації

з

з



приводу

приводу


вибору

вибору


методу

методу


анестезії

анестезії

при

при


вихідному

вихідному

когнітивному

когнітивному

дефіциті

дефіциті


-



-

відсутні


відсутні

стандарти

стандарти



що

що

забезпечують



забезпечують

безпечне


безпечне

виконання

виконання

ЗА

ЗА



у

у

хворих



хворих

похилого


похилого

віку


віку

та

та



/

/

або



або

зі

зі



значним

значним


соматичним

соматичним

і

і

неврологічним



неврологічним

дефіцитом

дефіцитом

.

.



-

-

ризик



ризик

ПОКД


ПОКД

у

у



таких

таких


пацієнтів

пацієнтів

повинен

повинен


обговорюватися

обговорюватися

на

на

міждисциплінарному



міждисциплінарному

рівні


рівні



включаючи

включаючи

пацієнта

пацієнта


родичів



родичів

-

-



пацієнти

пацієнти


з

з

високим



високим

ризиком


ризиком

ПОКД


ПОКД

повинні


повинні

бути


бути

оглянуті


оглянуті

і

і



обстежені

обстежені

в

в

динаміці



динаміці

протягом


протягом



принаймні

принаймні

, 7

, 7


-

-

10 



10 

перших


перших

днів


днів

післяопераційного

післяопераційного

періоду


періоду

-

-



ВІДСУТНІСТЬ

ВІДСУТНІСТЬ

стандартизованого

стандартизованого

п

п



/

/

о



о

моніторингу

моніторингу

«

«



когнітивного

когнітивного

»

»

стану



стану

пацієнта


пацієнта

14


Одне з останніх проведених дослідженнь по ПОКД виявило

механізм мозкової дисфункції, в якій беруть участь рецептори

пам'яті. 

Цей механізм запускається від використання

анестезіологічних препаратів, які застосовуються для того, 

щоб усунути травматичні спогади пацієнта про проведену

операцію. 

Як стверджують канадські вчені, деякі препарати, що

використовують під час загальної анестезії можуть мати

досить тривалі негативні наслідки для пам'яті, із-за чого її

стан може погіршуватися протягом довгого часу навіть після

повного виведення анестетика з організму

15


Ацетилхолін

Ацетилхолін

-

-



один

один


з

з

найважливіших



найважливіших

нейромедіаторів

нейромедіаторів



він

він


здійснює

здійснює


нервово

нервово


-

-

м



м

'

'



язову

язову


передачу

передачу


є



є

основним


основним

у

у



парасимпатичної

парасимпатичної

нервової

нервової


системи

системи


Руйнується



Руйнується

ферментом

ферментом

-

-



ацетилхолінестеразою

ацетилхолінестеразою

.

.

Периферичний



Периферичний

мускаріноподобних

мускаріноподобних

дію

дію

(

(

мускарин

мускарин

-

-

це

це

той

той





що

що

в

в

мухоморі

мухоморі





ацетилхоліну

ацетилхоліну

:

:

-

-



Уповільнення

Уповільнення

серцевих

серцевих


скорочень

скорочень

-

-

Спазм



Спазм

акомодації

акомодації

-

-



Зниження

Зниження


артеріального

артеріального

тиску

тиску


-

-

Розширення



Розширення

периферичних

периферичних

кровоносних

кровоносних

судин


судин

-

-



Скорочення

Скорочення

мускулатури

мускулатури

бронхів

бронхів


жовчного



жовчного

і

і



сечового

сечового


міхура

міхура


матки



матки

-

-



Посилення

Посилення

перистальтики

перистальтики

шлунка

шлунка


кишечника



кишечника

,

,



-

-

Посилення



Посилення

секреції


секреції

травних


травних



потових

потових


бронхіальних



бронхіальних



слізних

слізних


залоз

залоз


міоз



міоз

.

.



Звуження

Звуження


зіниці

зіниці


пов

пов


'

'

язано



язано

з

з



пониженням

пониженням

внутрішньоочного

внутрішньоочного

тиску

тиску


.

.

16



16

Навіщо

Навіщо

потрібен

потрібен

Ацетилхолін

Ацетилхолін

:

:



Утворений

Утворений

в

в

організмі



організмі

бере


бере

участь


участь

у

у



передачі

передачі


нервового

нервового

збудження

збудження

в

в

ЦНС



ЦНС



вегетативних

вегетативних

вузлах

вузлах


закінченнях



закінченнях

парасимпатичних

парасимпатичних



рухових

рухових


нервів

нервів


.

.





Ацетилхолін

Ацетилхолін

пов

пов

'

'

язаний

язаний

з

з

функціями

функціями

пам

пам

'

'

яті

яті





Зниження

Зниження

при

при

хворобі

хворобі

Альцгеймера

Альцгеймера

веде

веде

до

до

ослаблення

ослаблення

пам

пам

'

'

яті

яті

.

.



Ацетилхолін

Ацетилхолін

відіграє

відіграє

важливу

важливу

роль

роль

у

у

пробудженні

пробудженні

і

і

засипанні

засипанні





Пробудження

Пробудження

відбувається

відбувається





коли

коли

збільшується

збільшується

активність

активність

холінергічних

холінергічних

нейронів

нейронів

.

.

Фізіологічні

Фізіологічні

властивості

властивості



У

У

малих



малих

дозах


дозах

ацетилхолін

ацетилхолін

є

є



фізіологічним

фізіологічним

передавачем

передавачем

нервового

нервового

збудження

збудження



а



а

у

у



великих

великих


дозах

дозах


може

може


блокувати

блокувати

передачу

передачу


збудження

збудження

.

.

17



17

Сьогодні основним класом медикаментозних

препаратів, спрямованих на подолання

холінергічної недостатності при гострій

церебральної патології, 



є попередники холіну.

Механізм

Механізм


дії

дії


холіна

холіна


альфосцерата

альфосцерата



19

19


20

Каталог: file
file -> 1 дәріс : Кіріспе. Негізгі түсініктер мен анықтамалар. Тиеу-түсіру жұмыстары жөніндегі жалпы түсініктер
file -> Қыс ең зақымданатын жыл мезгілі. Бірақ жаралану, сынық, тоңазу, үсіп қалу біздің қысқы тұрмыстың міндетті салдары емес
file -> Қазақ халқының ұлттық ойындары
file -> Тема: Детский травматизм. Травма мягких тканей лица и органов рта у детей. Особенности первичной хирургической обработки ран лица. Показания к госпитализации ребенка
file -> Тематичний план практичних занять


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет