В клиническую трансплантология



Дата11.05.2017
өлшемі445 b.


Введение в клиническую трансплантологию


Трансплантология

  • Наука о пересадке органов и тканей

    • Хирургия (кардиохирургия, торокальная хирургия, хирургическая гепатология, нефрология, хирургическая эндокринология и др.)
    • Иммунология
    • Патологическая анатомия
    • Медицинская этика
    • Юриспруденция


Актуальность проблемы

  • Пересадка сердца. В 1993 г. в листе ожидания на трансплантацию сердца состояло 4698 реципиентов (выполнено в США 2125, в России 80 операций)

  • Пересадка печени. В 1991 г. в США выполнено 2954 пересадки печени (в России к этому времени накоплен опыт 25 пересадок печени)

  • Пересадка поджелудочной железы. В США к 1991 году выполнено 532 операции, в России к этому времени ни одной)

  • Пересадка почки. В 1991 г. в США выполнено 9949 операций (лист ожидания в 1992 г. 21 149 реципиентов), в России 700 операций в год.



Этические проблемы трансплантации органов

  • В 1966 – 1968 гг. большинство ученых пришли к выводу, что слово «смерть» в его индивидуальном и общественном значении применимо к необратимой смерти мозга, независимо от состояния других тканей и органов (бесповоротная гибель разума и жизни).



В 1968 г. Специальный комитет гарвардской медицинской школы (США) сделал попытку создать основы для определения смерти мозга (критерии Гарварда)

  • Полное отсутствие всех кожных и сухожильных рефлексов, как доказательство гибели спинного мозга

  • Полное отсутствие в течение минуты спонтанного дыхания, как доказательство гибели продолговатого мозга.

  • Полное отсутствие электрической активности на ЭЭГ



Правовые основы трансплантологии

  • В 1980 г. в США ратифицирован закон «Единый закон об определении смерти»

  • В 1985 г. в России «Временная инструкция об условиях, допускающих отказ от реанимационных мероприятий или их прекращении и порядке изъятия пригодных для трансплантации органов у лиц, признанных умершими»

  • В 1992 г. В России принят закон 4180-1 «О трансплантации органов и тканей человека»



Обследование донора

  • Определение клинических признаков смерти:

    • Глубокая кома (coma depasse, запредельная кома)
    • Апноэ
    • Двухсторонний мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков
    • Отсутствие корнеальных, окулоцефалического, вестибулярного, кашлевого, глоточного и других рефлексов стволового уровня


Обследование донора

  • Тест отсутствия спонтанного дыхания (Предварительная оксигенация крови путем искусственной вентиляции легких 100 % кислородом с последующем отключение аппарата и подачей в трахеальную трубку через катетер 4 – 5 л/мин кислорода. Тест позволяет при напряжении кислорода не менее 100 мм рт ст, максимально повысить уровень гиперкапнии – 40 – 50 мм рт ст, что приводит к раздражению дыхательного центра. Тест продолжается в течении 15 минут. По истечении этого срока определяется газовый состав крови и наличие спонтанного дыхания)



Обследование донора

  • Определение степени нарушения сердечно-сосудистой деятельности (Введение 1 мл атропина увеличивает ЧСС только при функционирующем стволе мозга)



Инструментальные методы обследования донора

  • Электроэнцефалография (наличие изолинии на ЭЭГ)

  • Вызванные потенциалы в ответ на соматосенсорную и акустическую стимуляцию

  • Тотальная церебральная ангиография

  • Ультразвуковая транскраниальная допплерография

  • Рентгеновская и магнитно-разонансная компьютерная томография



Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и тканей

  • Дается консилиумом врачей в составе:

    • Лечащий врач
    • Хирург
    • Анестезиолог
  • Изъятие органов и тканей производится с разрешения главного врача

  • Разрешение изъятия органов и тканей должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

  • Врачи-трансплантологи в состав консилиума не включаются!



Методика изъятия органов

  • В н.м. принята методика мульти-органного изъятие органов без использования аппарата искусственного кровообращения (сердце, легкие, печень, почки, поджелудочная железа и др.)

  • Координатором всех действий является бригада кардиохирургов.

  • Хирургический доступ - срединная стерно-лапаротомия от яремной вырезки до лобка.

  • Особенность методики заключается в обязательной канюляции нижней полой вены в брюшной полости, что обеспечивает декомпрессию печени и почек после пережатия этой вены кардиохирургами в грудной полости и начала инфузии холодового раствора в систему сосудов брюшной аорты и воротную вену.



С момента прекращения кровобращения начинается период ишемии, который различные органы переносят не одинаково в соответствии со своими уникальными особенностями метаблизма

  • Критические сроки консервации:

    • Сердце 4 часа
    • Легкие 8 часов
    • Печень 8 часов
    • Почки 24 часа
    • Поджелудочная железа 24 часа


Компоненты современных клинических методик консервации органов

  • Гипотермия (Чрезсосудитстая перфузия холодового консервирующего раствора. Базовая температура охлаждения +40 С

  • Использование специальных консервирующих растворов

    • Вазодилататоры
    • Стабилизаторы клеточной мембраны
    • Регуляторы осмолярности
    • Антиоксиданты
    • «носители» кислорода


Показания и противопоказания к трансплантации органов

  • Данный вопрос решается коллегиально, в состав консилиума должны входить:

    • Хирург-трансплантолог
    • Интернист (кардиолог, гепатологи, нефролог, эндокринолог и т.д.)
    • Иммунолог-клиницист
    • Психиатр


Вопросы консилиума по трансплантации органа:

  • Действительно ли у пациента конечная стадия заболевания и какова продолжительность его жизни;

  • Существует ли для больного альтернатива трансплантации;

  • Переносима ли пациентом операция пересадки органа;

  • Позволяет ли состояние других органов пациента после пересадки пожизненно принимать иммуносупрессанты;

  • Может ли пациенту быть гарантировано приемлемое качество жизни;

  • Подготовлен ли пациент психологически к трансплантации и сохранит ли он после нее эмоциональную устойчивость, контактность и интегральность личности.



Заболевания, являющиеся причиной трансплантации сердца

  • Дилятационная кардиомиопатия (48 %)

  • Ишемическая болезнь сердца (43 %)

  • Клапанные пороки сердца (5,5 %)

  • Врожденные пороки сердца (1,5 %)

  • Другие (2 %)



Этиологическая классификация заболеваний, при которых выполняется пересадка сердца и легких

  • Заболевания сердца

    • Болезнь Эйзенменгера
    • Клапанные пороки фиксированной легочной гипертензией и недостаточностью правого сердца
  • Легочно-васкулярная болезнь

    • Первичная легочная гипертензия
    • Тромбоэмболическая болезнь легких
    • Идеопатический легочный гемосидероз
  • Заболевание паренхимы легких с развитием «легочного сердца»

    • Эмфизема
    • Муковисцедоз
    • Фиброзирующий альвеолит
    • Лимфангиолейомиоматоз легких
    • Альфа-1-антитрипсиновый дефицит
  • Заболевания воздухоносных путей

    • С развитием «легочного сердца»
    • Облитерирующий бронхиолит
    • Хронический обструктивный бронхит
    • Цистофиброз легких
    • Фиброз легких
    • Бронхоэктатическая болезнь


Этиологическая классификация заболеваний, при которых выполняется пересадка печени

  • Острая печеночная недостаточность

    • Вирусный гепатит
    • Лекарственный гепатит
  • Первичный биллиарный цирроз печени

  • Алкогольное повреждение печени

  • Первичный склерозирующий холангит

  • Первичные опухоли печени

  • Генетические нарушения метаболизма с первичной локализацией в печени

    • Альфа-1-антитрипсиновый дефицит
    • Болезнь Вильсона-Коновалова
    • Гомозиготная гиперхолестеринемия
    • Гемофилия
    • Гликогеноз I-IV типов
    • Тирозинемия
    • Протопорфирия
  • Врожденная биллиарная атрезия

  • Прочие заболевания

    • Болезнь Бадд-Киари
    • Поликистоз
    • Альвеококкоз
    • травмы


Показания к пересадке почки

  • Терминальная ХПН с зависимостью больного от сеансов гемодиализа

  • Концентрация креатинина в крови более 4 мг%

  • Содержание калия в плазме более 6 м/экв/л

  • Содержание мочевины в крови более 100 мг/%

  • Содержание стандартных бикарбонатов в плазме менее 12 м/экв/л

  • Анурия или олигоурия менее 300 мл/сут

  • Возраст менее 60 лет



Показания к пересадке поджелудочной железы

  • Диабетическая нефропатия

  • Диабетическая нефропатия у реципиентов с аллопочкой

  • Ангио- и ретинопатия с нормальной функцией почек

  • «нестабильная» форма диабета со склонностью к коме

  • Инсулинорезистентный диабет



Общие противопоказания к трансплантации органов

  • Активная инфекция

  • Обострение язвенной болезни

  • Системные заболевания (диабет, опухоль, коллагенозы и др.) Свежая инфарктная пневмония (мене 1 мес)

  • Кахексия с асцитом

  • Значительное поражение периферических артерий

  • Стойкая и выраженная артериальная гипертензия

  • Легочно-обструктивная болезнь, хронический бронхит

  • Некоррегируемый геморрагический диатез

  • Психические заболевания

  • Алкоголизм, наркомания

  • Психическая неуравновешенность, нестабильность

  • Возраст более 60 лет



Определение гистосовместимости донора и реципиента при аллотрансплантации

  • Метод тканевого типирования и выявления HLA- фенотипов донора и реципиента

  • HLA (Human Leukocyte Antigens) – генетическая система, биологическая роль которой состоит в поддержании генетической однородности организма, что позволяет согласованно, эффективно функционировать всем его системам. Решение этой задачи выполняет иммунная система в соответствии с принципом опознавания «свой-чужой».



Основное правило, обеспечивающее безусловный успех пересадки – выбор донора, идентичного с реципиентом по HLA – антигенам.





Клиническая значимость оценки совместимости

  • Группа А возможна только у родственных доноров

  • Группа В – идеальный случай совместимости для неродственной комбинации

  • Группы C и D допускается при всех трансплантациях

  • Группа E допустимая совместимость при неотложных случаях

  • Группа F – трансплантация абсолютно нецелесообразна



Клиническая значимость оценки совместимости

  • Чем полнее гистосовместимость партнеров, тем ниже дозы иммуносупрессивных средств будут использоваться после операции, и тем меньше вероятность развития таких осложнений, как криз отторжения, инфекции, новообразования в послеоперационном периоде.



Задачи посттрансплантационного иммунологического мониторинга

  • Ранняя диагностика кризиса отторжения (до начала нарушения функции трансплантированного органа)

  • Ранняя диагностика инфекционного осложнения при оптимальной иммуносупрессии

  • Оценка адекватности антикризовой или противоинфекционной терапии



Классификация отторжения трансплантированного органа

  • Сверхострое

  • Острое

  • Хронической



Сверхострое отторжение

  • Развивается уже в операционной, как только донорский орган включается в общий кровоток реципиента. Обусловлено наличием антител у реципиента, направленных против антигенов донора, чаще всего требует немедленного удаления пересаженного органа. Ведущая роль в этиопатогенезе отводится гуморальному механизму иммунного ответа.



Острое отторжение

  • Развивается в первые дни, недели и месяцы послеоперационного периода и является результатом формирования реакции иммунологического распознавания и клеточно-опосредованного ответа реципиента на тканевые антигены донора.



Хроническое отторжение

  • Характерно для более позднего периода, течет медленно и отличается специфическими изменениями, связанного с видом пересаженного органа.



Схема иммуносупрессивной терапии

  • Азатиоприн

  • Кортикостеройды

  • Циклоспорин









Каталог: uploads -> ppt -> 3018
3018 -> Любая опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы, отличающихся от нормальных структур тканей, из которых она возникла
3018 -> А – клиническая коронка
3018 -> К ним относятся: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (дгпж)
3018 -> Распространение диаспор при помощи ветра
3018 -> Семиотика и диагностика урологических заболеваний кафедра урологии и андрологии хгму
3018 -> «старая, но не стареющая проблема»
3018 -> Дифференциальная диагностика лихорадочных состояний у детей Механизмы подержания температурного гомеостаза в организме человека
3018 -> Резервуар и источники возбудителя
3018 -> Кровотечение (haemo- кровь; rrhagia-истекаю) – это выхождение крови из кровеносных сосудов вследствие повреждения или нарушения проницаемости их стенок


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет