Тромбоцитарное звено гемостаза Ангиотрофическая функция тромбоцитов



Дата08.07.2017
өлшемі445 b.





Тромбоцитарное звено гемостаза

  • Ангиотрофическая функция тромбоцитов

  • Участие в образовании раннего, первичного предварительного тромба: адгезия к повреждённой поверхности; агрегация ранняя (обратимая) и необратимая; реакции высвобождения тромбоцитарных гранул, ретракция тромбастенина – тромбоцитарный тромб

  • Участие в сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза

  • Участие в процессах регенерации и местных иммунных реакциях





Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза



Участие сосудов в гемостазе (Петрищев Н.Н.1999)



Методы изучения сосудистого звена гемостаза.

  • Морфологические (макроскопические) исследования

  • Методы визуализации сосудов – УЗИ, МРТ и др.

  • Микроскопические исследования (анализ биоптатов)

  • Определение в крови тромборегуляторов, как показателей дисфункции эндотелия: фактора Виллебранда (vWF), тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), простациклина (PGI2), ингибитора тканевого фактора



Коагуляционное звено гемостаза (свёртывание крови)

  • Образование вторичного, позднего, окончательного тромба, впоследствии организующегося в рубец, с ограниченной, регламентированной реканализацией (фибринолизом): образование активной протромбиназы (активированного фактора Х) внешним или внутренним путём, образование из протромбина тромбина, превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина.

  • Активация антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов С и S

  • Реакции фибринолиза



Методы оценки коагуляционного звена гемостаза



Основные функции фактора Виллебранда в системе гемостаза

  • Участие в адгезии тромбоцитов при повреждении стенок сосудов в зоне высокого напряжения сдвига (высокой скорости кровотока)

  • Участие в межтромбоцитарном взаимодействии (агрегации Тр)

  • Образование комплекса с фактором VIII, защищающим его от разрушения плазменными протеазами – участие в процессе свёртывания крови.

  • Молекула фВ состоит из мультимеров различной молекулярной массы, зависящей от количества входящих в них идентичных субъединиц (от димеров до многомолекулярных мультимеров); наибольшие из мультимеров обладают самой выраженной гемостатической активностью

  • Синтезируется в эндотелии сосудов (90%) и мегакариоцитах костного мозга (10%)

  • Уровень антигена фВ (колич.) – 50-160%, активность фВ 60-150%

  • При поступлении в плазму крови сверхвысокомолекулярные мультимеры расщепляются металлопротеиназой ADAMTS-13

  • N.B! Фактор Виллебранда относится к группе адгезивных белков острой фазы воспаления.



Классификация гемостазиопатий

  • Геморрагические D69.9 (D69.1, D69.3, D69.5, D68.0)

  • Тромботические D68.9, D68.8

  • Смешанные



Структура геморрагических гемостазиопатий

  • Тромбоцитопатии: количественные и качественные дефекты тромбоцитов

  • Вазопатии: приобретенные и врождённые

  • Коагулопатии: приобретенные, врождённые и наследственные

  • Смешанные – комплексные дефекты гемостаза.



Основные диагностические этапы

  • Клинико-анамнестический

  • Лабораторный

  • Дополнительные диагностические приёмы



Классификация типов кровоточивости (по З.С.Баркагану, 1988 г.)

  • 1.Микроциркуляторный (петехиально-пятнистый) – тромбоцитопатии: тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии

  • 2.Васкулитно-пурпурный – приобретенные вазопатии (васкулиты)

  • 3.Ангиоматозный – врождённые вазопатии

  • 4.Макроциркуляторный – коагулопатии: гемофилии, афибриногенемия, приобретенные коагулопатии;

  • 5.Смешанный – сочетанные нарушения в нескольких звеньях гемостаза: болезнь Виллебранда; ДВС.

  • Основу диагностики гемостазиопатии представляет комплекс клинических симптомов и анамнез повышенной кровоточивости у ребёнка и в семье !





Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (пятнисто-папулёзный)







Гематомный тип – гемартрозы, артропатии



Гморрагические мезенхимальные дисплазии (ГМД)

  • Дисфункция эндотелия

  • Дефицит или аномалия фактора Виллебранда

  • Дисфункция тромбоцитов

  • Патология конечной фазы свёртывания (замедление полимеризации мономеров фибрина)

  • Тип кровоточивости – смешанный, с преобладанием микроциркуляторного (петехиально-пятнистого) компонента



Дополнительный гемостазиологический анамнез

  • I.Проявления кровоточивости в периоде новорождённости:

  • кровоточивость пупочной ранки, петехии, экхимозы, гематомы и др. в родах, внутричерепные кровоизлияния

  • 2.Геморрагические симптомы в течение всей жизни: носовые кровотечения, синячковость, петехии, гематомы, нарушения регенерации при повреждениях, кровотечения после травм, операций, удаления зубов, мелких повреждений (сроки появления и продолжительность!), кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, гематурия, кровь в стуле, меноррагии и прочие.

  • 3.Наличие подобных симптомов у кого-либо из родственников

  • 4.Акушерский и гинекологический анамнез матери: обильные menses, кровотечения после родов, абортов (!), выкидыши, преждевременные роды, угрозы прерывания беременности.



Дополнительный гемостазиологический анамнез при диагностике тромбофилии

  • I.Проявления геморрагической болезни новорождённых

  • 2.Тромботические эпизоды и осложнения в течение всей жизни, в том числе после травм, операций, состояния иммобилизации, инфекций, постановки центральных и периферических катетеров и др., ишемические инсульты.

  • 3.Геморрагические симптомы: носовые кровотечения, синячковость, петехии, кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, кровь в стуле и прочие.

  • 3.Наличие у кого-либо из родственников варикозной болезни, инфарктов миокарда, инсультов, тромбозов и тромбоэмболий любой локализации.

  • 4.Отягощённый акушерский и гинекологический анамнез матери: выкидыши, преждевременные роды, угрозы прерывания беременности, неверифицированные эпизоды болей в животе и лихорадки.



Лабораторное обследование – гемостазиограмма:

  • В условиях оказания неотложной помощи: цель – выяснение состояния системы гемостаза в текущий момент, проведение коррекции нарушений и контроль терапии (но не диагностика исходного дефекта, как такового)

  • В плановом порядке, повторными исследованиями: цель – выявление наличия и вида врождённой гемостазиопатии.



Преаналитический этап в гемостазиологии (Методическое руководство, Москва, 2011)

  • Внелабораторная составляющая:

  • правильность направления;

  • физиологический статус (в возрасте до 6 мес. снижено содержание витамин-К зависимых факторов, протеинов С и S, повышен AgvW, уровень фибриногена, фXIII); гипербилирубинемия и гиперлипидемия; при переходе от температуры тела к комнатной, в образце может начаться агрегация криоглобулинов, дающая ложно пониженные показатели Тр и лейкоцитов; при беременности активность протеина S и число Тр снижаются, а AgvW, уровень фибриногена и фVIII повышаются

  • Гематокрит (стабилизируется через 20-30 мин после смены положения тела)

  • Суточные вариации – циркадные ритмы показателей

  • Факторы «стиля жизни» (фибринолиз усиливают животные жиры, тормозят свежие овощи и фрукты; поражение кишечника – дефицит витамин-К зависимых факторов; функцию Тр подавляют алкоголь, лук, чеснок, рыбная диета, витамины С и Е)

  • Внутрилабораторная составляющая



Условия проведения исследования системы гемостаза.

  • Отсутствие острых или обострения хронических заболеваний, состояний интоксикации не менее 1мес.

  • Отсутствие в течение последних 2-х (а лучше – 4-х) недель прививок, туберкулиновых проб, приёма любых препаратов, в том числе витаминов, пищевых добавок, настоев трав.

  • В день обследования быть в состоянии натощак, но выпить тёплого чая (по вкусу – с сахаром), взять такое же питьё с собой для использования непосредственно перед взятием крови

  • Соблюдение максимального психо-эмоционального и физического покоя.

  • Температура воздуха в процедурном кабинете (как и обстановка в целом) должна быть наиболее комфортной.



Гемостазиограмма

  • Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и всех тромбоцитарных индексов

  • Определение длительности кровотечения по Дъюку

  • Исследование динамической функции тромбоцитов

  • Определение внутрисосудистой активации тромбоцитов

  • Коагулограмма (скрининговая и расширенная)

  • Исследование антикоагулянтной и фибринолитической активности

  • Дополнительные исследования сосудов

  • Молекулярно-генетические методы исследования при подозрении на тромбофилию



Алгоритм диагностики врождённых нарушений гемостаза

  • 1.Уточнить семейный анамнез беременной: выявить группу риска, обеспечить профилактику в процессе беременности, подготовки к родам, особенности ведения родов и оценки новорождённого.

  • 2.При наличии отягощённого семейного анамнеза расценивать ребёнка, как угрожаемого по гемостазиопатиии со всеми необходимыми рекомендациями; по состоянию можно обследовать ребёнка вместе с соответствующим родственником.

  • 3.В возрасте 1-3 лет выполнить повторные обследования ребёнка, не менее 3 раз в разные периоды года, до получения сопоставимых результатов, позволяющих подтвердить наличие патологии и её характер, или исключить.

  • В отдельных случаях диагноз остаётся сомнительным («рабочим»), назначаются определённые рекомендации для профилактики кровоточивости, и требуются повторные обследования в более старшем возрасте.



Лечебные средства, используемые в качестве гемостатиков.

  • Препараты антифибринолитического действия: эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая к-та (при отсутствии данных о почечной патологии!)

  • Ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), препараты кальция, троксовазин, аскорбиновая кислота, рутин и др.

  • Стабилизаторы биологических мембран: препараты кальция, магния, карбонат лития, АТФ, этамзилат

  • Средства, стимулирующие внутриклеточные энергетические процессы: рибоксин, оротат калия и магния, элькар, витамины А, гр.В, С, Е, Р, фолиевая кислота, глютаминовая кислота и др.

  • Прочие: фитосборы, DDAVP, гормональные препараты (овидон, микрогенон) при лечении маточных кровотечений), СЗП, НовоСэвен, Коагил VII, Фейба-Тим, Протромплекс, Гемате-П, Вилате и др.



Принципы лечения болезни Виллебранда

  • Специфическое гемостатическое воздействие - концентраты ФВ и фVIII: СЗП (10-15мл/кг в сутки, не более 25мл/кг), криопреципитат, Иммунат (Baxter), Вилате (Octapharma), Гемоктин СДТ (Biotest)

  • Рекомбинантный фактор VIIа: НовоСэвен Ново Нордикс), Фейба Тим 4 (Baxter)

  • DDAVP – десмопрессин (детям старше 3-х лет!): 0,3 мкг/кг в день в/в-капельно в 50-100 мл физ. р-ра или подкожно в той же дозе без разведения, а также в виде спрея эндоназально, курс 4-6 дней; пероральный аналог – Минирин (Leschiva Pharm, Нидерланды)

  • Антифибринолитики и прочие дополнительные средства



Гемате® П (CSL Behring) соотношение vWF/FVIII 2,4/1

  • Гемате® П (CSL Behring) соотношение vWF/FVIII 2,4/1

  • Показания

  • Лечение и профилактика кровотечений или кровопотери во время операций у пациентов с болезнью Виллебранда, если монотерапия десмопрессином неэффективна или противопоказана;

  • Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с гемофилией А (врожденный дефицит фактора свертывания крови VIII);

  • Может использоваться для лечения и профилактики кровотечений у пациентов с приобретенным дефицитом фактора свертывания крови VIII и у пациентов с наличием антител к фактору свертывания крови VIII.

  • Противопоказания

  • Повышенная чувствительность

  • Вилате (Octapharma) соотношение vWF/FVIII 0,9/1

  • Показания

  • Лечение и профилактика кровотечений при болезни Виллебранда (при количественном и/или качественном дефиците фактора Виллебранда);

  • Лечение и профилактика кровотечений при врожденной гемофилии А;

  • Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенным дефицитом фактора свертывания крови VIII.

  • Противопоказания:

  • Детский возраст до 6 лет (в связи с недостаточностью данных); повышенная чувствительность

  • Иммунат (Baxter) соотношение vWF/FVIII 0,5/1

  • показания:

  • болезнь Виллебранда с недостаточностью фактора VIII.

  • Противопоказания

  • Повышенная чувствительность



Коррекция дефицита витамин-К зависимых факторов

  • Викасол

  • СЗП

  • Протромплекс – комбинация 4-х витамин-К зависимых факторов: в одном флаконе фII-600 МЕ, VII-500 МЕ, IX-600 МЕ, X-600 МЕ, протеин С – не менее 400 МЕ, а также небольшие количества гепарина натрия – не более 0,5 МЕ/1 МЕ фактора IX, и антитромбин III от 15 до 30 МЕ на флакон. Дозировка 25-50 МЕ/кг. Повторные трансфузии при проведении хирургических вмешательств возможны через 24-48 часов (Г.А.Суханова с соав., «Тромбоз, гемостаз и реология». №1, 2011)



Рекомендации по диспансерному наблюдению детей с патологией гемостаза.

  • Лёгкие и среднетяжёлые формы наблюдаются педиатром, тяжёлые – гематологом.

  • Исключаются сильные дезагреганты: аспирин, тиклид, аспиринсодержащие средства, курантил

  • Ограничивается приём слабых дезагрегантов (по показаниям, ограниченным курсом, под защитой)

  • Ограничиваются физические нагрузки на период кровоточивости

  • Подготовка к прививкам, контроль ан.крови до и после

  • Подготовка к операциям и травмирующим процедурам

  • Проведение курсов профилактического лечения по индивидуальным схемам и показаниям 2 и более в год.



Препараты, рассматриваемые в литературе, как причина тромбоцитопении (по Г.И.Козинец, соав., 2001)

  • Диуретики: хлортиазид, фуросемид, спиронолактон

  • Антиревматические препараты: бутадион, индометацин

  • Противомикробные ср-ва: сульфаниламиды, триметоприм, хлорамфеникол (левомицетин)

  • Пенициллины: пенициллин, ампициллин, цефалотин

  • Прочие ан-ки: новобиоцин, эритромицин, тетрациклин

  • Антидиабетические: хлорпропамид, толбутамид

  • Антидепрессанты и транквилизаторы: дезипрамин, диазепам, доксепин, мепробамат, амитриптилин

  • Анальгетики: парацетомол, ацетилсалициловая кислота

  • Антитуберкулёзные: ПАСК, рифампицин, пиразинамид

  • Препараты других групп: барбитураты, карбамазепин, дигитоксин, гепарин, эстрогены, хлоридин, тиогуанин



Заключение

  • Оценка состояния системы гемостаза в современных условиях должна осуществляться комплексно, с анализом клинико-анамнестических данных, с исследованием всех компонентов гемостаза: тромбоцитарного, сосудистого и коагуляционного у каждого пациента

  • Наиболее важный компонент в диагностике – клинические и анамнестические данные; лабораторное подтверждение может иметь место не при каждом эпизоде обследования, и требует повторных исследований в динамике.

  • Объём выполняемых диагностических процедур определяется этапом обследования и наличием адекватных диагностических приёмов и методик

  • Преобладающим видом нарушений гемостаза у детей являются врождённые (наследственные) тромбоцитопатии, а также болезнь Виллебранда (среднетяжёлые и лёгкие формы), приобретенные гемостазиопатии у детей встречаются сравнительно реже





Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет