Тизола, глюкагона, катехоламинов, продукцией и накоплением провоспалительных цитокинов



Pdf көрінісі
Дата22.10.2018
өлшемі158.95 Kb.

29

www.mif-ua.com

¹ 4 (59) • 2014

Реакция на хирургический стресс, критические 

состояния, травмы и ожоги сопровождается мета-

болическими расстройствами, которые обусловле-

ны в острую фазу воспалительным и гормональным 

ответом с выбросом стрессорных гормонов (кор-

тизола, глюкагона, катехоламинов), продукцией и 

накоплением провоспалительных цитокинов. Как 

результат развивается гиперметаболизм и гипер-

катаболизм, который сопровождается атрофией 

мышц, нарушением иммунной функции и зажив-

ления ран, развитием полиорганной недостаточно-

сти и смерти [1]. 

Постагрессивная реакция — это не только сово-

купность нарушений белкового и энергетического 

обмена, но и сложнейшая грубая дисрегуляторная 

патологическая ситуация, при которой происходят 

существенные изменения в системе кислородного 

транспорта, органной перфузии и обеспечении ну-

триентами, меняется направленность и выражен-

ность целого ряда важнейших биохимических про-

цессов, развивается грубая белково-энергетическая 

недостаточность [2]. 

К характерным изменениям в метаболизме угле-

водов, белков, жиров при критических состояниях 

относятся [3]:

— развитие стресс-индуцированной гипергли-

кемии за счет усиленного синтеза глюкозы и инсу-

линорезистентности. Стимулируют высвобождение 

глюкозы и препятствуют ее тканевому усвоению 

некоторые виды патогенетической терапии (под-

держка катехоламинами, назначение кортикостеро-

идов);

— протеолиз в скелетной мускулатуре, глюконео-



генез в печени, продукция острофазных биологиче-

ски активных веществ и цитокинов;

— липолиз и замещение глюкозы липидами в ка-

честве предпочтительного источника энергии для 

большинства тканей.

Составление плана лечебного питания должно 

быть оптимальным для каждого пациента на осно-

вании применения различных методов нутритив-



УДК 613.2:612.397-085

ÑÎÐÎÊÈÍÀ Å.Þ.

ÃÓ «Äíåïðîïåòðîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» ÌÇ Óêðàèíû

ÆÈÐÎÂÛÅ ÝÌÓËÜÑÈÈ: ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ 

ÏÐÎÁËÅÌÛ ÏÐÈ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÈ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ 

Ó ÁÎËÜÍÛÕ Â ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÎÌ ÑÎÑÒÎßÍÈÈ

Резюме. В статье приведен литературный обзор современного состояния проблемы использования жи-

ровых эмульсий как компонента парентерального питания при проведении интенсивной терапии. По-

казано, что жировые эмульсии, которые в настоящее время используются для полного и частичного 

парентерального питания, по-разному влияют на иммунологические функции у больных в критическом 

состоянии и их прогноз. Это в первую очередь обусловлено отличиями в составе жировых эмульсий раз-

личных производителей, представленных в настоящее время в Украине, а именно разным качественным 

и количественным содержанием жирных кислот. Сделан вывод, что олеиновая кислота (

-9) наиболее 



устойчива к перекисному окислению липидов и в незначительной степени влияет на синтез медиато-

ров воспаления, не вызывает иммунодепрессию или иммуносупрессию. Данный факт делает приори-

тетным использование в медицине неотложных состояний жировых эмульсий, преимущественно со-

держащих в своем составе олеиновую кислоту (

-9). Этим требованиям полностью соответствует 



липидная эмульсия КлинОлеик на основе оливкового масла, которая содержит наибольшее количество 

иммунонейтральной олеиновой кислоты (

-9). Липидная эмульсия КлинОлеик является компонентом 



трехкамерных мешков для проведения парентерального питания под торговым названием Оликлиномель 

(«Бакстер»). Таким образом, жировая эмульсия на основе оливкового масла КлинОлеик в составе препа-

рата Оликлиномель иммунонейтральна и может применяться у большинства пациентов при различных 

состояниях (длительное парентеральное питание, больные хирургического профиля, больные в критиче-

ских состояниях, в том числе с усиленной или ослабленной воспалительной реакцией).

Ключевые слова: интенсивная терапия, парентеральное питание, жировые эмульсии, КлинОлеик, Оли-

клиномель.

© Сорокина Е.Ю., 2014 

© «Медицина неотложных состояний», 2014

© Заславский А.Ю., 2014



Íàó÷íûé îáçîð

Scientific Review

30

¹ 4 (59) • 2014

Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé,  ISSN 2224-0586

Íàó÷íûé îáçîð / Scientific Review

ной поддержки и охватывать весь периоперацион-

ный период [4]. 

Парентеральное питание (ПП), либо самостоя-

тельное, либо в комбинации с энтеральным (ЭП), 

может улучшить доставку питательных веществ у 

критически больных пациентов [5]. Основными 

показаниями для проведения парентерального пи-

тания у пациентов отделений интенсивной терапии 

являются: ПП в качестве дополнения к энтераль-

ному питанию у пациентов с выраженным катабо-

лизмом, когда только ЭП не позволяет справиться 

с потерями и дефицитом протеинов (сепсис, ожоги, 

онкология, политравма); недостаточная функция 

желудочно-кишечного тракта (например, сразу же 

после травмы или хирургического вмешательства). 

Полное ПП применяется в клинических ситуациях, 

при которых зондовое кормление невозможно или 

неэффективно (непереносимость ЭП, обширные 

резекции кишки, воспалительные заболевания ки-

шечника, синдром мальабсорбции, неукротимая 

рвота, сильный понос, паралитическая кишечная 

непроходимость).

Дефицит энергии — это распространенная и 

серьезная проблема в отделениях интенсивной 

терапии, которая связана с повышением часто-

ты  осложнений, длительностью госпитализации и 

смертностью [6, 7]. 

Наиболее традиционными источниками энер-

гии в практике ПП являются углеводы (1 г глюкозы 

обеспечивает 4,1 ккал/г = 17,1 кДж). При паренте-

ральном питании водные растворы глюкозы обе-

спечивают 40–60 % энергетической потребности 

организма. Глюкоза является источником энергии 

для центральной нервной системы, эритроцитов, 

мозгового вещества почки, костного мозга и гра-

нуляционной ткани. Минимальная потребность в 

глюкозе для взрослых определена как 200 г/сутки, 

независимо от веса тела. Но применение одной 

только глюкозы в качестве источника энергии ча-

сто приводит к серьезным осложнениям, особен-

но в практике медицины критических состояний: 

к гипергликемии с гиперосмолярным синдромом, 

риску гипогликемии в связи с добавлением в кон-

центраты глюкозы инсулина, к активации липо-

неогенеза и жировой инфильтрации печени, уве-

личению минутного объема дыхания и изменению 

респираторного коэффициента [8].

Проведение ПП, содержащего жировые 

эмульсии, позволяет предотвратить развитие ги-

пергликемии и ее осложнений. Липиды явля-

ются основным источником калорий в составе 

программы ПП, предотвращают или корригируют 

дефицит энергии, улучшая результат лечения [9]. 

Липиды являются более высококалорийными ис-

точниками калорий (при окислении 1 г жиров об-

разуется 9,1 ккал/г = 37,64 кДж), чем аминокислоты 

(4 ккал/г) или глюкоза.

Однако на протяжении многих лет в центре вни-

мания оставался вопрос о неблагоприятном воздей-

ствии липидов на результаты лечения пациентов в 

критическом состоянии, в основном в связи с на-

рушениями иммунной защиты, изменением вос-

палительных реакций и развитием инфекционных 

осложнений [10]. 

В связи с этим выдвигается положение, что на-

значение ПП, содержащего жировые эмульсии, 

должно быть обосновано имеющимися клиниче-

скими данными конкретного пациента и патофизи-

ологией заболевания [11]. 



Цель работы. Обосновать необходимость, без-

опасность и эффективность применения жировых 

эмульсий в составе парентерального питания при 

проведении интенсивной терапии.

Классификация жирных кислот (ЖК) основы-

вается на характеристиках их структуры, включаю-

щих длину углеродной цепи, наличие и положение 

двойных связей в цепи и их конфигурацию (то есть 

цис- или транс-). 

ЖК можно разделить на насыщенные (нет двой-

ных связей) и ненасыщенные (одна или более двой-

ная связь). По положению двойной связи в углерод-

ной цепи, как правило, выделяют три семейства: 

омега-3, омега-6 и омега-9 (которые также обозна-

чают 

-3, -6 и -9). Цифра обозначает положение 



двойной связи по отношению к метальной группе, 

расположенной на конце цепи (рис. 1). 

Ненасыщенные ЖК подразделяют на моно-

ненасыщенные (одна двойная связь — олеиновая 

кислота 18:1 

-9) и полиненасыщенные: две (ли-

нолевая кислота 18:2 

-6) или более двойных связи 

(

-линоленовая кислота 18:3 -3). 



В зависимости от длины цепи жирные кислоты 

разделяют на короткоцепочечные (< 8 атомов угле-

рода), среднецепочечные (8–14 атомов углерода — 

MCT) и длинноцепочечные (16 или более атомов 

углерода — LCT). Жирные кислоты, цепь которых 

состоит из 20 или более атомов углерода, иногда на-

зывают жирными кислотами с очень длинной це-

пью. 


H

2

C



H

2

C



H

2

C



H

2

C



Стеариновая кислота (18:0)

COOH


COOH

COOH


COOH

Олеиновая кислота (18:1 

-9)

Линолевая кислота (18:2 



-6)

-линоленовая кислота (18:3 -3)



Рисунок 1. Структура и наименование длинноце-

почечных (18-углеродных) жирных кислот

31

www.mif-ua.com

¹ 4 (59) • 2014

Íàó÷íûé îáçîð / Scientific Review

Ïî÷åìó íóæíû æèðîâûå ýìóëüñèè 

ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî 

ïèòàíèÿ?

Липиды должны быть неотъемлемой частью ПП 

(ESPEN, 2009) для обеспечения энергии и незаме-

нимых жирных кислот у больных отделения интен-

сивной терапии [12]. Рекомендовано внутривенное 

введение эмульсии липидов в дозе от 0,7 до 1,5 г/кг в 

течение 12–24 часов. 

Акцентируется внимание, что применение сме-

си длинноцепочечных (LCT) и среднецепочечных 

(MCT) липидных эмульсий имеет клинические 

преимущества по сравнению с LCT, но это тре-

бует подтверждения в проспективных контроли-

руемых исследованиях. Жировые эмульсии для 

парентерального питания на основе оливкового 

масла хорошо переносятся больными в критиче-

ском состоянии. Отмечается, что добавление эйко-

запентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой кислоты 

(ДГК) в липидные эмульсии оказывает очевидный 

эффект на клеточные мембраны и воспалительные 

процессы, в связи с чем липидные эмульсии, со-

держащие рыбий жир, вероятно, могут уменьшить 

длительность пребывания больных в критическом 

состоянии.

Печень играет ключевую роль в метаболизме 

жирных кислот и процессах липогенеза. Жирные 

кислоты синтезируются в организме человека и не-

обходимы как структурные липиды для построения 

биологических мембран, влияя на их проницае-

мость, либо для создания тканевых депо. Однако не-

которые из ЖК печень синтезировать неспособна, 

поэтому они называются незаменимыми (эссенци-

альными). К таким относятся 

-3 (-линоленовая) 

и 

-6 (линолевая) полиненасыщенные жирные кис-



лоты, которые содержатся в основном в раститель-

ных жирах. 

В связи с этим липиды в составе ПП являются и 

источниками полиненасыщенных жирных кислот. 

Типичный пациент отделения интенсивной тера-

пии должен получать линолевую кислоту в количе-

стве 9–12 г/сут и 

-линоленовую кислоту — в ко-

личестве 1–3 г/сут [12]. В процессе их метаболизма 

образуются менее насыщенные длинноцепочечные 

жирные кислоты, имеющие очень большое значе-

ние, такие как арахидоновая кислота (

-6), эйкоза-

пентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота 

(обе они — 

-3). Рыбий жир содержит ЭПК и ДГК, 

которые необходимы для работы головного мозга, 

положительно влияют на когнитивные и поведен-

ческие функции. Производные арахидоновой кис-

лоты (эйкозаноиды) необходимы для работы поло-

вой системы, индукции и течения воспалительного 

процесса, для свертывания крови, регуляции кровя-

ного давления, они также могут быть задействованы 

в аллергических реакциях. 

Печень принимает активное участие в обмене 

холестерина, который является компонентом кле-

точных мембран, предшественником солей желч-

ных кислот, стероидных гормонов и витамина D. 

При патологии холестерин является патогенетиче-

ским звеном развития атеросклероза. В условиях 

голодания (когда отсутствует экзогенная глюкоза) 

эндогенные триглицериды жировой клетчатки пре-

терпевают обратное превращение путем липолиза 

в свободные жирные кислоты и глицерин. Печень 

является местом синтеза кетоновых тел (ацетоук-

сусная кислота, 

-оксимасляная кислота и ацетон).

Липиды выполняют регуляторную функцию, к 

липидам относятся стероидные гормоны, секре-

тируемые половыми железами и корой надпочеч-

ников. Среди липидов есть вторичные посредни-

ки — вещества, участвующие в передаче сигнала 

от гормонов или других биологически активных 

веществ внутри клетки. Липиды являются раство-

рителями жирорастворимых витаминов (А, D, Е, 

К). Обеспечение этими витаминами в значитель-

ной степени зависит от попадания жиров в орга-

низм.


Таким образом, с одной стороны, высокая кало-

рийность жировых эмульсий в малом объеме вво-

димого раствора позволяет обеспечить 30–50 % не-

белковых энергетических потребностей организма, 

с другой стороны, они являются источниками неза-

менимых ЖК, участвуют как структурные липиды в 

построении биологических мембран.

Èììóíîñóïðåññèÿ êàê ïîáî÷íîå 

äåéñòâèå ëèïèäíûõ ðàñòâîðîâ

На современном этапе развития медицины кри-

тических состояний общепринята точка зрения о 

преобладающей роли синдрома системного воспа-

лительного ответа в формировании критического 

состояния любой этиологии [13]. Поэтому вид и ка-

чественные характеристики липидов, применяемых 

у пациентов в критическом состоянии, могут иметь 

большое значение для клинического исхода. Воз-

действие липидных эмульсий на иммунную систему 

у больных в критическом состоянии представлено в 

табл. 1.


Жирные кислоты могут оказывать влияние на 

воспалительные и иммунные процессы путем воз-

действия на структуру клеточных мембран и их 

функционирование, модификации профиля вос-

палительных медиаторов и изменения экспрес-

сии генов. По данным M. J

ędrzejczak-Czechowicz, 

M.L. Kowalski (2011), на сегодня более уместно го-

ворить о влиянии липидных эмульсий на функции 

иммунной системы и воспалительные процессы, 

сопровождающие основное заболевание (об имму-

нологических нарушениях у больных в критических 

состояниях) [14].

Провоспалительные и противовоспалитель-

ные эффекты линолевой кислоты (18:2 

-6) и 


-линоленовой кислоты (18:3 -3) соответственно 

обусловлены метаболизмом эссенциальных жир-

ных кислот.

В процессе метаболизма линолевой кислоты 

 (

-6) образуется арахидоновая кислота (20:4 -6). 



Цикл арахидоновой кислоты проходит с образо-

ванием: по циклооксигеназному пути — 2-й се-

рии простагландинов (PG

2th series

) и тромбоксанов 


32

¹ 4 (59) • 2014

Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé,  ISSN 2224-0586

Íàó÷íûé îáçîð / Scientific Review

(TX


2th series

), по липоксигеназному пути — лейкотрие-

нов 4-й серии (LT

4th series

).

Синтез медиатора воспаления PGE



сопрово-


ждается повышением температуры тела, развитием 

вазодилатации и гиперемии, развитием отеков и 

гипералгезией. TXA

2

 синтезируется в тромбоцитах, 



стимулирует агрегацию тромбоцитов, обусловлива-

ет вазоконстрикторный и бронхоконстрикторный 

эффекты.

Синтез LTB

4

 сопровождается стимуляцией хе-



мотаксиса: вызывает адгезию лейкоцитов с сосуди-

стым эндотелием и способствует их экстравазации. 

Стимулами для синтеза эйкозаноидов являются ги-

поксия, ишемия, повреждение тканей, пирогены и 

эндотоксины.

Метаболизм эйкозапентаеновой кислоты (про-

изводной 

-линоленовой кислоты 20:5 -3) про-

ходит с образованием: по циклооксигеназному 

пути — 3-й серии простагландинов (PG

3th series

) и 


тромбоксанов (TX

3th series

), по липоксигеназному 

пути — лейкотриенов 5-й серии (LT

5th series

), которые 

обеспечивают противовоспалительный эффект.

Для уменьшения воздействия липидных эмуль-

сий на иммунную систему рекомендуется замеще-

ние части соевого масла (

-6) менее биологически 

активными компонентами, такими как кокосовое 

масло (среднецепочечные жирные кислоты), олив-

ковое масло (

-9) — мононенасыщенные ЖК, ры-

бий жир (

-3) — полиненасыщенные ЖК [15]. 

Ряд исследований показал, что абсолютные 

концентрации некоторых полиненасыщенных ЖК 

являются более важными, чем их соотношение, в 

определении их биологических эффектов [16, 17].

Жировая эмульсия на основе оливкового масла 

представлена эмульсией КлинОлеик (ClinOleic). 

Композиция КлинОлеик представляет собой сба-

лансированный состав жирных кислот. За счет 

комбинации оливкового и соевого масел достига-

ется необходимый для получения питательного и 

энергетического эффекта (сопоставимо с нормаль-

ным питанием) баланс жирных кислот: мононена-

сыщенные жирные кислоты — 65 %, насыщенные 

жирные кислоты — 15 %, полиненасыщенные жир-

ные кислоты — 20 % (

6 : 3 = 9 : 1), что обеспечи-

вает умеренную долю незаменимых жирных кислот 

и антиоксиданты. Соотношение фосфолипидов и 

триглицеридов = 0,06. Такая специфическая ком-

позиция наилучшим образом способствует физио-

логическому метаболизму жиров, а кинетика три-

глицеридов сопоставима с таковой естественных 

хиломикронов, что подтверждено клиническими 

исследованиями [18].

КлинОлеик является компонентом трехка-

мерных мешков для проведения парентерального 

питания под торговым названием Оликлиномель 

(«Бакстер»). Основной идеей создания систем «3 

в 1» является стремление стандартизировать пол-

ное парентеральное питание с целью достижения 

максимального клинического эффекта с мини-

мизацией возможных осложнений, особенно при 

критических состояниях с синдромом гипермета-

болизма.

Таблица 1. Воздействие липидных эмульсий на иммунную систему 

(J

ędrzejczak-Czechowicz M., Kowalski M.L., 2011)

Соевое масло 

(преобладание 

-6)


Уменьшают жидкие свойства мембраны Т-лимфоцитов

Уменьшают пролиферацию и активность лимфоцитов

Способствуют апоптозу

Снижают хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов

Снижают хемотаксис и пролиферацию моноцитов

Снижают функцию NK и NK Т-лимфоцитов, активируемых лимфокинами

Увеличивают выброс провоспалительных медиаторов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF, PAF, TXB

2

, CRP, 



MCP-1, NFkB) и адгезию молекул (ICAM-1, CD11a, CD18, CD44)

Соевое/кокосовое мас-

ла (LCT/MCT)

Увеличивают жидкие свойства клеточной мембраны изолированных нейтрофилов

Хороший источник энергии

Не являются субстратом для синтеза провоспалительных медиаторов

Устойчивы в условиях пероксидации

Дополнительный эффект на метаболизм протеинов и функцию ретикулоэндотелиальной 

системы

Не влияют на воспалительные медиаторы, молекулы адгезии, пролиферацию лимфоци-



тов и моноцитов, хемотаксис, адгезию и миграцию лейкоцитов

Оливковое (

-9)/со-

евое масла

Отсутствие эффекта на пролиферацию лимфоцитов и NK и активность гранулоцитов

Уменьшают выброс хемокинов и уменьшает количество молекул адгезии

Слабый эффект на выработку эйкозаноидов

Слабая восприимчивость к пероксидации

Не влияют на выброс провоспалительных медиаторов, пролиферацию лимфоцитов, 

моноцитов

Не влияют на хемотаксис, адгезию и миграцию лейкоцитов

Рыбий жир 

(преобладание 

-3)


Уменьшают пролиферацию Т-лимфоцитов и способствуют апоптозу Т-хелперов

Синтез менее активных эйкозаноидов и провоспалительных медиаторов

Уменьшают выброс провоспалительных медиаторов, молекул адгезии

Уменьшают пролиферацию лимфоцитов и моноцитов

Уменьшают хемотаксис, адгезию и миграцию лейкоцитов


33

www.mif-ua.com

¹ 4 (59) • 2014

Íàó÷íûé îáçîð / Scientific Review

Оливковое масло содержит олеиновую кислоту, 

являющуюся 

-9 мононенасыщенной кислотой, 

способствует сохранению смеси для парентераль-

ного питания, благоприятно влияет на уровень глю-

козы крови [19], имеет преимущества в плане сни-

жения риска раковых заболеваний.

Потребление насыщенных ЖК должно быть 

ограниченным для снижения риска развития са-

харного диабета 2-го типа и ишемической болез-

ни сердца (ИБС). Так, известно, что чрезмерное 

потребление насыщенных ЖК связано с высо-

ким риском развития толерантности к глюкозе, 

гиперинсулинемии и гипергликемии натощак, а 

повышение их доли в липидах сыворотки крови 

может привести к снижению чувствительности к 

инсулину. Взаимо связь между чрезмерным потре-

блением насыщенных ЖК и повышением общего 

холестерина и холестерина липопротеидов низкой 

плотности определяет риск развития ИБС. Потре-

бление полиненасыщенных ЖК



 должно быть огра-

ниченным для снижения риска перекисного окис-

ления липидов (ПОЛ), остеопорозных переломов 

у пожилых пациентов, отсроченных побочных эф-

фектов на фоне гиперинсулинемии, атеросклероза 

и онкогенеза, развивающихся в результате повы-

шенного содержания 

-6 полиненасыщенных ЖК 

в пищевом рационе. Олеиновая кислота

  улучшает 

липидный состав крови (снижает уровень холесте-

рина и холестерина липопротеидов низкой плот-

ности).


Oëåèíîâàÿ êèñëîòà (ω-9) 

àññîöèèðóåòñÿ ñ ìåíüøèì ðèñêîì 

ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ 

è äîïîëíèòåëüíîãî îêñèäàòèâíîãî 

ñòðåññà

Активация перекисного окисления липидов яв-

ляется одним из возможных компонентов быстрой 

реакции на стресс. ПОЛ — это цепные реакции, 

обеспечивающие расширенное воспроизводство 

свободных радикалов, частиц, имеющих неспарен-

ный электрон, которые инициируют дальнейшее 

распространение перекисного окисления. 

Известно, что в нормальных условиях жиз-

недеятельности клетки постоянно присутствует 

определенный уровень ПОЛ, индуцированный об-

разованием активных форм кислорода: ОН

+

 — ги-


дроксильный радикал, О

2



 

 



супероксидный ани-

он, Н


2

О

2



 — пероксид водорода. Активные формы 

кислорода могут взаимодействовать и повреждать 

клеточные мембраны путем окисления липидов, 

белков и ДНК [20]. В результате появления в гидро-

фобном слое мембран гидрофильных зон за счет об-

разования гидропероксидов жирных кислот в клет-

ки могут проникать вода, ионы натрия, кальция, что 

приводит к набуханию клеток, органелл и их разру-

шению [21]. 

Главным источником активных форм кислорода 

являются митохондрии в таких клетках, как нейтро-

филы и макрофаги. Перекисное окисление липи-

дов в клетке поддерживается на постоянном уровне 

благодаря многоуровневой антиоксидантной си-

стеме защиты, что является необходимым условием 

для поддержания нормальной жизнедеятельности. 

При критических состояниях повышение образова-

ния активных форм кислорода происходит на фоне 

снижения системы антиоксидантной защиты за 

счет истощения антиоксидантов, селена, цинка при 

травмах и ожогах, уменьшения уровня витаминов А, 

С и Е после операции [22].

К состояниям, сопровождающимся опосредо-

ванным повреждением тканей активными формами 

кислорода, относятся: септический шок, острый ре-

спираторный дистресс-синдром, синдром систем-

ного воспалительного ответа, диссеминированное 

внутрисосудистое свертывание, синдром полиор-

ганной недостаточности, ожоги, сердечно-сосуди-

стые заболевания, сахарный диабет, политравма, 

реперфузионные повреждения и онкологические 

заболевания [23]. 

Как известно, липидные эмульсии на основе со-

евого масла, используемые для ПП с 1980-х годов, 

могут вызвать окислительный стресс [24]. Это обус-

ловлено тем, что полиненасыщенные жирные кис-

лоты, содержащие двойные связи, расположенные 

через СН


2

-группу, наиболее подвержены действию 

активных форм кислорода. Именно от этой СН

2

-



группы свободный радикал (инициатор окисления) 

легко отнимает электрон, превращая липид, содер-

жащий эту кислоту, в свободный радикал. 

B. Fuhrmana et al. (2006) было высказано пред-

положение, что мононенасыщенные ЖК с одной 

двойной связью, полученные из оливкового мас-

ла (олеиновая кислота 18:1 

-9), могут быть менее 

чувствительны к перекисному окислению липидов, 

чем 


-6 и -3 полиненасыщенные жирные кислоты 

с несколькими двойными связями [25].

O. Goulet et al. (1999) в проспективном рандо-

мизированном исследовании продемонстрировали 

эффективность и безопасность жировой эмульсии 

на основе оливкового масла за счет снижения пере-

кисного индекса на 60-й день наблюдения у 18 детей 

с гастроинтестинальной дисфункцией по сравне-

нию с эмульсиями на основе сои [26]. На фоне при-

ема КлинОлеик перекисный индекс снижался до 

83,7 мкмоль/л по сравнению с 104,6 мкмоль/л при 

терапии интралипидом 



(р = 0,0027).

У пациентов с тяжелыми ожогами, которым по-

сле выхода из ожогового шока проводилось ПП, 

калораж 35 ккал/сутки, доза жировых эмульсий 

1,3 г/кг/сут, было проведено проспективное рандо-

мизированное исследование [27]. Показано, что на 

фоне приема жировой эмульсии на основе оливково-

го масла у больных с тяжелыми ожогами нарушения 

функции печени встречались реже по сравнению с 

пациентами, которым назначались среднецепочеч-

ные ЖК (

р = 0,04, Suissa-Shuster test). На фоне прие-

ма КлинОлеик средняя продолжительность госпита-

лизации составила 57,0 дня по сравнению с 64,9 дня у 

пациентов на фоне терапии липофундином.

J. Mateu-de Antonio et al. (2008) провели ре-

троспективное обсервационное исследование, 



34

¹ 4 (59) • 2014

Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé,  ISSN 2224-0586

Íàó÷íûé îáçîð / Scientific Review

в котором продемонстрировали, что жировые 

эмульсии на основе сои с высоким содержанием 

линолевой кислоты при ПП могут повысить риск 

гнойно-септических осложнений [28]. Обоснова-

но, что оливковое масло с высоким содержанием 

олеиновой кислоты имеет меньше иммунных эф-

фектов. 


Как известно, наиболее распространенным 

антиоксидантом в природе является витамин



  Е 

(

-токоферол). Витамин Е является липофильной 



молекулой, которая ингибирует свободноради-

кальное окисление путем отдачи электрона, что 

приводит к инактивации радикала липида непо-

средственно в гидрофобном слое мембран. При 

этом витамин Е превращается в стабильный, пол-

ностью окисленный токоферолхинон. Сочетание 

-токоферола с полиненасыщенными жирными 

кислотами повышает содержание в организме ви-

тамина Е и снижает интенсивность перекисного 

окисления липидов. Кроме того, витамин Е ока-

зывает выраженный антиоксидантный эффект как 

у взрослых, так и у детей при длительном паренте-

ральном питании. 

Оливковое масло содержит значительное ко-

личество 

-токоферола, соотношение которого с 

полиненасыщенными жирными кислотами сба-

лансировано и соответствует 0,5 г альфа-токо-

ферола/1 г полиненасыщенных жирных кислот. 

Таким образом, КлинОлеик особенно показан 

для длительного парентерального питания при 

стрессе, сепсисе, воспалительных состояниях, 

когда на фоне повышенной продукции свободных 

радикалов механизмы антиоксидантной защиты 

дефицитны. Следует отметить физическую ста-

бильность жировой эмульсии, что подтверждено 

исследованиями [29].

Доказательство иммунонейтрального эффекта 

ПП предоставлено исследованием, которое пока-

зало отсутствие оксидативного повреждения или 

изменения оксидантно-антиоксидантного баланса 

у значительного количества (40 %) пациентов в по-

пуляции, 75 % которых принимали ПП на основе 

оливкового масла [30].

P. Yaqoob et al. (1998) продемонстрировали, 

что увеличение употребления олеиновой кислоты 

в диете здоровых волонтеров в течение 2 месяцев 

заметно уменьшило экспрессию молекул адгезии 

человеческих мононуклеарных клеток, при этом не 

оказывая эффекта на пролиферацию лимфоцитов и 

активность NK [31]. Похожий иммунонейтральный 

эффект наблюдали при парентеральном введении 

эмульсий на основе оливкового масла по сравне-

нию с жировой эмульсией на основе соевого масла 

[32]. Экспериментальные исследования на живот-

ных (


in vivo) подтвердили иммунонейтральный эф-

фект олеиновой кислоты на функцию лейкоцитов 

[33, 34].

В исследовании J.M. Reimund et al. (2004) по-

казано, что оливковое масло уменьшает продук-

цию провоспалительных факторов в изолиро-

ванных человеческих мононуклеарных клетках 

в намного меньшей степени, чем соевое масло и 

LCT-MCT

 [35]. 

Y. Feng еt al. (2013) в экспериментальном иссле-

довании на мышах изучали влияние различных вну-

тривенных эмульсий липидов в комплексе парен-

терального питания на эпителий кишечника [36]. 

В трех группах на протяжении 7 дней использовали 

жировые эмульсии: на основе сои (

-6); 80 % олив-

кового масла (

-9) с добавкой -6; эмульсии c со-

четанием 

-6, среднецепочечных ЖК, оливкового 

масла и рыбьего жира (

-3). Показано, что лучшая 

выживаемость и положительное влияние на целост-

ность кишечника регистрировались в группе олив-

кового масла, что было обусловлено самыми низ-

кими уровнями фактора некроза опухоли 

, IL-6 и 

интерлейкина-1

.

Таким образом, 



-9 олеиновая кислота — это 

иммунонейтральная жирная кислота, которая не 

участвует в образовании провоспалительных медиа-

торов, не вызывает иммунодепрессию или иммуно-

супрессию [37].

Венозные тромбоэмболические осложне-

ния являются распространенными и серьезными 

 осложнениями у больных хирургического профиля. 

Тромбоз глубоких вен встречается у 5–10 % паци-

ентов в критическом состоянии, даже если они по-

лучают для профилактики нефракционированные 

гепарины [38]. 

-9 олеиновая кислота уменьшает 

риск тромбоза за счет снижения агрегации тромбо-

цитов [39].

Âûâîäû

1. Пациенты, находящиеся в критическом со-

стоянии и имеющие клинические проявления ор-

ганной дисфункции, являются группой больных, в 

которой наиболее часто предпринимаются попытки 

использовать методы нутритивной поддержки. По-

ступление в организм пострадавшего достаточного 

количества энергетических субстанций способству-

ет снижению катаболизма, оказывает иммуномоду-

лирующий эффект.

2. Липидные эмульсии по-разному влияют на 

иммунологические функции. Наличие у пациен-

тов синдрома системного воспалительного ответа 

должно определять выбор липидной эмульсии у 

больных в клинике интенсивной терапии.

3. Олеиновая кислота устойчива к перекисному 

окислению липидов и в незначительной степени 

влияет на синтез эйкозаноидов и медиаторов вос-

паления.

4. КлинОлеик обладает иммунонейтральным дей-

ствием и не вызывает иммунодепрессию или иммуно-

супрессию. Оливковые/соевые липидные эмульсии 

могут быть использованы у большинства пациентов.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 

1. The surgically induced stress response / Finnerty C.C., Mab-

vuure N.T., Ali A., Kozar R.A., Herndon D.N. // JPEN J. Parenter. 

Enteral Nutr. — 2013. — Vol. 37, № 5. — P. 21-29.

2. Prognostic impact of disease-related malnutrition / K. Norman, 

C. Pichard, H. Lochs, M. Pirlich // Clin. Nutr. — 2008. — Vol. 27. — 

P. 5-15.


35

www.mif-ua.com



¹ 4 (59) • 2014

Íàó÷íûé îáçîð / Scientific Review

3. Специализированное клиническое питание — дополни-

тельные возможности нормализации углеводного обмена в хи-

рургии и интенсивной терапии / Михельсон В.А., Салтанов А.И., 

Шараева Т.Е. // Вестник интенсивной терапии. — 2005. — 

№ 3. — С. 68-74.

4. Perioperative nutrition: what is the current landscape? / Mar-

tindale R.G., McClave S.A., Taylor B., Lawson C.M. // JPEN J. Par-

enter. Enteral Nutr. — 2013. — Vol. 37, № 5. — P. 5-20.

5. Guidelines for the provision and assessment of nutrition sup-

port therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care 

Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral 

Nutrition (ASPEN) / McClave S.A., Martindale R.G., Vanek V.W., 

McCarthy M., Roberts P., Taylor B., Ochoa J.B., Napolitano L., 

Cresci G. // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. — 2009. — Vol. 33. — 

P. 277-316.

6. Dvir D. Computerized energy balance and complications in crit-

ically ill patients: an observational study / D. Dvir, J. Cohen, P. Sing-

er // Clin. Nutr. — 2006. — Vol. 25, № 1. — P. 37-44.

7. Fraipont V. Energy estimation and measurement in critically 

ill patients / V. Fraipont, J.C. Preiser // JPEN J. Parenter. Enteral 

Nutr. — 2013. — Vol. 37, № 6. — P. 705-713.

8. Vinnars E. 25 years with ESPEN, the history of nutrition / 

E. Vinnars, F. Hammarqvist // Clin. Nutr. — 2004. — Vol. 23. — 

P. 955-962.

9. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: 

current thinking and future directions / Calder P.C., Jensen G.L., Ko-

letzko B.V., Singer P., Wanten G.J.A. // Intensive Care Medicine. — 

2010. — Vol. 36, № 5. — P. 735-749.

10. Wanten G.J.A. Immune modulation by parenteral lipid emul-

sions / G.J.A. Wanten, P.C. Calder // Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — 

Vol. 85. — P. 1171-1184.

11. Appropriate use of parenteral nutrition through the periopera-

tive period / McClave S.A., Martindale R., Taylor B., Gramlich L. // 

JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. — 2013. — Vol. 37, № 5. — 

P. 73-82.

12. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care / 

Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G., Biolo G., Calder P., 

Forbes A., Griffiths R., Kreyman G., Leverve X., Pichard C. // Clini-

cal Nutrition. — 2009. — Vol. 28. — Р. 387-400.

13. Расстройства липидного обмена при тяжелом сепсисе: 

клиническое значение и новые методы коррекции / Малкова О.Г., 

Лейдерман И.Н., Левит А.Л., Ниценко С.П. // Общая реанима-

тология. — 2009. — Т. V, № 4. — С. 66-74.

14. Jędrzejczak-Czechowicz M. Effects of parenteral lipid emul-

sions on immune system response / M. Jędrzejczak-Czechowicz, 

M.L. Kowalski // Аnaesthesiology Intensive Therapy. — 2011. — 

Vol. XLIII, № 4. — P. 207-213.

15. Wanten G.J.A. Immune modulation by parenteral lipid emul-

sions / G.J.A. Wanten, P.C. Calder // Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — 

Vol. 85. — P. 1171-1184.

16. UK Food Standards Agency Workshop Report: the effects 

of the dietary n-6:n-3 fatty acid ratio on cardiovascular health / 

Stanley J.C., Elsom R.L., Calder P.C., Griffin B.A., Harris W.S., 

Jebb S.A., Lovegrove J.A., Moore C.S., Riemersma R.A., San-

ders T.A. // Br. J. Nutr. — 2007. — Vol. 98. — P. 1305-1310.

17. Common genetic variants of the FADS1 FADS2 gene cluster 

and their reconstructed haplotypes are associated with the fatty acid 

composition in phospholipids / Schaeffer L., Gohlke H., Muller M., 

Heid I.M., Palmer L.J., Kompauer I., Demmelmair H., Illig T., Ko-

letzko B., Heinrich J. // Hum. Mol. Genet. — 2006. — Vol. 15. — 

P. 1745-1756.

18. Зингеренко В.Б. «Все в одном»: инновационная техно-

логия полного парентерального питания / В.Б. Зингеренко, 

А.Е. Шестопалов // Медицина неотложных состояний. — 

2010. — № 4 (29). — С. 21-27.

19. Olive oil based nutrition in multiple trauma patients: a pilot 

study / Huschak G., Zur N.K., Hoell T., Riemann D., Mast H., Stutt-

mann R. // Intensive Care Med. — 2005. — Vol. 31. — Р. 1202-1208.

20. Mishra V. Oxidative stress and role of antioxidant supple-

mentation in critical illness / V. Mishra // Clin. Lab. — 2007. — 

Vol. 53. — Р. 199-209.

21. Биохимия: Учеб. для вузов / Под ред. Е.С. Северина. — М.: 

ГОЭТАР-Мед, 2003. — 779 с.

22. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care pa-

tients: current thinking and future directions / Calder P.C., Jen-

sen G.L., Koletzko B.V., Singer P., Wanten G.J.A. // Intensive Care 

Medicine. — 2010. — Vol. 36, № 5. — P. 735-749.

23. Goodyear-Bruch C., Pierce J.D. Oxidative stress in critically 

ill patients // Am. J. Crit. Care. — 2002. — Vol. 11. — P. 543-551.

24. Roche L.D. Oxidative stress: the dark side of soybean-oil-

based emulsions used in parenteral nutrition / Livan Delgado Roche // 

Oxid. Antioxid. Med. Sci. — 2012. — Vol. 1, № 1. — P. 11-14.

25. Fuhrmana B. Postprandial serum triacylglycerols and oxi-

dative stress in mice after consumption of fish oil, soy oil or olive oil: 

Possible role for paraoxonase-1 triacylglycerol lipase-like activ-

ity / B. Fuhrmana, N. Volkova, M. Aviram // Nutrition. — 2006. — 

Vol. 22, № 9. — P. 922-930. 

26. Long-term efficacy and safety of a new olive oil-based in-

travenous fat emulsion in pediatric patients: a double-blind random-

ized study / Goulet O., de Potter S., Ant

ébi H., Driss F., Colomb V., 

Bereziat G., Alcindor L.G., Corriol O., Le B.A., Dutot G., Forget D., 

Perennec V., Ricour C. // Am. J. Clin. Nutr. — 1999. — Vol. 70. — 

P. 338-345.

27. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic 

acid in severely burned patients: a randomised double-blind study of 

an olive oil-based lipid emulsion v. medium/long-chain triacylglycer-

ols / Garc

ía-de-Lorenzo A., Denia R., Atlan P., Martinez-Ratero S., 

Le B.A., Evard D., Bereziat G. // Br. J. Nutr. — 2005. — Vol. 94. — 

P. 221-230. 

28. Comparative effects of olive oil-based and soyabean oil-based 

emulsions on infection rate and leucocyte count in critically ill pa-

tients receiving parenteral nutrition / Mateu-de Antonio J., Grau S., 

Luque S., Marin-Casino M., Albert I., Ribes E. // Br. J. Nutr. — 

2008. — Vol. 99. — Р. 846-854.

29. Peroxidation Potential of Lipid Emulsions After Compound-

ing in All in One Solutions / Pironi L., Guidetty M., Zolezzi C., Fa-

sano M.C., Paganelli F., Merli C., Bersani G., Pizzoferrato A., Mi-

glioli M. // Nutrition. — 2003. — Vol. 19. — P. 784-788.

30. No evidence for oxidative stress in patients on home paren-

teral nutrition / Schepens M.A., Roelofs H.M., Peters W.H., Want-

en G.J. // Clin. Nutr. — 2006. — Vol. 25. — Р. 939-948.

31. Effect of olive oil on immune function in middle-aged men / 

Yaqoob P., Knapper J.A., Webb D.H., Williams C.M., Newsholme E.A., 

Calder P.C. // Am. J. Clin. Nutr. — 1998. — Vol. 67. — P. 129-35.

32. Effects of parenteral lipid emulsions with different fatty acid 

omposition on immune cell functions in vitro / Granato D., Blum S., 

Rossle C., Le Boucher J., Malnoe A., Dutot G. // J. Parenter. Enteral 

Nutr. — 2000. — Vol. 24. — P. 113-118.

33. In vivo effects of olive oil-based lipid emulsion on lymphocyte 

activation in rats / Moussa M., Le Boucher J., Garcia J., Tkaczuk J., 

Ragab J., Dutot G., Ohayon E., Ghisolfi J., Thouvenot J.P. // Clin. 

Nutr. — 2000. — Vol. 19. — P. 49-54.

34. Effects of three intravenous lipid emulsions on the survival and 

mononuclear phagocyte function of septic rats / Garnacho-Montero J., 

Ortiz-Leyba C., Garnacho-Montero M.C., Garcia-Garmendia J.L., 

P

érez-Paredes C., Moyano-Del Estad M.R., Barrero-Almodóvar A., 

Jim

énez-Jiménez F.J. // Nutrition. — 2002. — Vol. 18. — P. 751-754.

35. Potential usefulness of olive oil-based lipid emulsions in se-

lected situations of home parenteral nutrition-associated liver disease / 

Reimund J.M., Arondel Y., Joly F., Messing B., Duclos B., Bau-

mann R. // Clin. Nutr. — 2004. — Vol. 23. — P. 1418-1425.

36. Feng Y. Effects on varying intravenous lipid emulsions on the 

small bowel epithelium in a mouse model of parenteral nutrition / 

Y. Feng, P. Browner, D.H. Teitelbaum // JPEN J. Parenter. Enteral 

Nutr. — 2013. — Vol. 7, № 6. — Р. 775-786.

37. Cury-Boaventuraa M.F. Comparative toxicity of oleic acid 

and linoleic acid on Jurkat cells / M.F. Cury-Boaventuraa, C. Pom-

p

éiab, R. Curia // Clinical Nutrition. — 2004. — Vol. 23, Issue 4. — 

P. 721-732.

38. Crowther M.A. Thromboprophylaxis in medical-surgical 

critically ill patients / M.A. Crowther, D.J. Cook // Curr. Opin. Crit. 

Care. — 2008. — Vol. 14. — P. 520-523.

39. Verdier P. Lipid emulsions and hemofilter duration in continu-

ous hemodiafiltration / P. Verdier, I. Mellot-Verdier, R. Chausset // 

Nutr. Clin. Metabol. — 2002. — Vol. 6. — P. 85-90.

Получено 03.03.14

   

36

¹ 4 (59) • 2014

Ìåäèöèíà íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé,  ISSN 2224-0586

Íàó÷íûé îáçîð / Scientific Review

Ñîðîê³íà Î.Þ.

ÄÓ «Äí³ïðîïåòðîâñüêà ìåäè÷íà àêàäåì³ÿ» ÌÎÇ Óêðà¿íè

ÆÈÐβ ÅÌÓËÜѲ¯: ÑÓ×ÀÑÍÈÉ ÑÒÀÍ ÏÐÎÁËÅÌÈ 

ÏÐÈ ÏÐÎÂÅÄÅÍͲ ²ÍÒÅÍÑÈÂÍί ÒÅÐÀϲ¯ Ó ÕÂÎÐÈÕ 

Ó ÊÐÈÒÈ×ÍÎÌÓ ÑÒÀͲ

Резюме. У статті наведено літературний огляд сучасного 

стану проблеми використання жирових емульсій як ком-

понента парентерального харчування при проведенні ін-

тенсивної терапії. Показано, що жирові емульсії, що сьо-

годні використовуються для повного і часткового парен-

терального харчування, по-різному впливають на імуно-

логічні функції у хворих у критичному стані та їх прогноз. 

Це у першу чергу зумовлено відмінностями у складі жиро-

вих емульсій різних виробників, представлених на сьогод-

ні в Україні, а саме різним якісним та кількісним умістом 

жирних кислот. Зроблено висновок, що олеїнова кислота 

(

-9) є найбільш стійкою до перекисного окислення лі-



підів і незначною мірою впливає на синтез медіаторів за-

палення, не викликає імунодепресію або імуносупресію. 

Цей факт робить пріоритетним використання у медицині 

невідкладних станів жирових емульсій, що переважно міс-

тять у своєму складі олеїнову кислоту (

-9). Цим вимогам 

повністю відповідає ліпідна емульсія КлінОлеїк, яка зро-

блена на основі оливкової олії і містить найбільшу кіль-

кість імунонейтральної олеїнової кислоти (

-9). Ліпідна 

емульсія КлінОлеїк є компонентом трьохкамерних мішків 

для проведення парентерального харчування під торго-

вельною назвою Олікліномель («Бакстер»). Отже, жирова 

емульсія на основі оливкової олії КлінОлеїк у складі пре-

парату Олікліномель є імунонейтральною і може застосо-

вуватися у більшості пацієнтів при різних станах (тривале 

парентеральне харчування, хворі хірургічного профілю, 

хворі у критичних станах, у тому числі з посиленою або 

послабленою запальною реакцією).

Ключові слова: інтенсивна терапія, парентеральне хар-

чування, жирові емульсії, КлінОлеїк, Олікліномель.



Sorokina Ye.Yu.

State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy» 

of Ministry of Healthcare of Ukraine, Dnipropetrovsk, Ukraine

FAT EMULSIONS: CURRENT STATE OF THE PROBLEM 

AT CARRYING OUT INTENSIVE CARE IN CRITICALLY ILL 

PATIENTS 

Summary. The article presents a literature review of the cur-

rent state of the problem of the use of fat emulsions as a com-

ponent of parenteral nutrition in intensive care. It is found that 

fat emulsions currently used for complete or partial parenteral 

nutrition showed different effects on immunological functions 

in critically ill patients, and their prognosis. It is primarily due 

to the differences in the composition of fat emulsions of vari-

ous manufacturers available in Ukraine now, namely the dif-

ferent qualitative and quantitative content of fatty acids. It is 

concluded that oleic acid (

-9) is the most resistant to lipid 

peroxidation and has insignificant effect on the synthesis of in-

flammation mediators without provoking immunodepression 

or immunosuppression. This fact places a priority on the use of 

fat emulsions containing mainly oleic acid (

-9) in the medi-

cine of emergency. Lipid emulsion ClinOleic based on olive 

oil and containing the largest amount of immunoneutral oleic 

acid (

-9) fully complies these requirements. Lipid emulsion 



ClinOleic is a component of three-compartment bags for par-

enteral nutrition under the trade name Oliclinomel (Baxter). 

Therefore, ClinOleic, fat emulsion based on olive oil, is immu-

noneutral being a part of the composition of Oliclinomel and 

can be used in the majority of the patients in various conditions 

(long-term parenteral nutrition, surgery patients, critically ill 

patients, including those with enhanced or weakened inflam-

matory response).



Key words: intensive care, parenteral nutrition, fat emul-

sions, ClinOleic, Oliclinomel.





Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет