Темы: «Атеросклероз, дислипидемии»



бет3/3
Дата09.07.2017
өлшемі0.52 Mb.
#29958
1   2   3

Запрещается: крем, сдоба, пирожные с кремом, острые, соленые, жирные закуски, какао, шоколад, сливочное мороженое, алкогольные напитки.

Диета назначается на 3-4 месяца. Если по анализам и самочувствию отмечается улучшение, то наблюдение за пациентом продолжается, но диета не снимается. Если же эффекта не получено, то диету ужесточают. Если же еще через 3 месяца эффекта не наблюдается, тогда подключают медикаментозные препараты.

Следует помнить, что даже строгое соблюдение диеты позволяет снизить уровень ХС не более чем на 10%.



активный образ жизни – регулярные дозированные физические нагрузки (в любых формах), соразмерно возрасту и физическим возможностям больного. Дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна), рекомендует врач. Заниматься следует 4-5 раз в неделю не менее 30-45 минут с достижением ЧСС = 65-70% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет).

поддержание психологического и физического комфорта;

снижение массы тела (МТ);

Снижение МТ достигается назначением диеты с низким содержанием жира и регулярным выполнением физических упражнений.



Больному рекомендуется:

снизить МТ до оптимальной; для оценки следует использовать показатель ИМТ = вес в кг/рост м2. Нормальный ИМТ находится в пределах 18,5-25 кг/м2.

У многих лиц трудно достичь оптимального ИМТ; в таких случаях рекомендуется снизить общий вес на 10% от исходного или до ИМТ = 27 кг/м2 и поддерживать его на достигнутом уровне.

контроль за регулярностью стула: возможны периодические приемы солевого слабительного (отчасти с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью).

употребление алкоголя - Механизмы защитного действия алкоголя связаны главным образом с его возможностью повышать уровень ХС ЛВП, снижать прокоагулянтный потенциал плазмы крови и рядом других эффектов. Безопасное для здоровья потребление алкоголя предполагает употребление не более 210 мл чистого алкоголя в неделю для мужчин и 140 мл для женщин при условии суточного употребления не более 30 г для мужчин и 20 г для женщин.

Потребление алкоголя не рекомендовано больным АГ, подагрой, с ожирением.

Злоупотребление алкоголем можем спровоцировать миопатию или рабдомиолиз у пациентов, принимающих статины.

По мнению экспертов ВНОК, рекомендовать употребление даже умеренных доз алкоголя с целью профилактики атеросклероза в России нецелесообразно, т. к. риск возможных осложнений (алкогольная зависимость) значительно превышает весьма сомнительную пользу.



Медикаментозная терапия

Препараты, применяемые с этой целью, разделяются на четыре основные группы:

I – препятствующие всасыванию холестерина – энтеросорбенты или анионообменные смолы, или секвестранты желчных кислот (СЖК) – соединения нерастворимые и не всасывающиеся в кишечнике (холестирамин, колестипол, колесевелам, гуарем, гемфиброзил). СЖК в настоящее время назначают в качестве дополнительных средств к основной терапии статинами больным с семейной гиперхолестеринемией (СГХС). СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия, поэтому они могут быть препаратами выбора, например, у беременных или детей с СГХС. СЖК назначают больным с Па типом ГЛП. Они противопоказаны при III и IV типах ГЛП, в виду того, что повышают уровень ТГ.

Механизм действия: связывают желчные кислоты, содержащие ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями.

Различают: I A – (холестирамин, колестипол и колесевелам).

Назначение и дозировка. Холестирамин (полимер, который в просвете кишечника обменивает ионы хлора на ионы желчной кислоты) назначают в дозе 8-24 г/сут., разделяя на 2-3 раза, колестипол – в дозе 5-30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель), колесевелам – в дозе 3,750 мг/сут. в виде таблеток (в одной таблетке содержится 625 мг). Пик эффективности достигается через месяц применения. Эффект сохраняется 2-4 недели после отмены.

I B – растительные сорбенты (гуарем, β-ситостерин).

Гуарем - по механизму действия похож на секвестранты желчных кислот: он содержит гуаровые гелеобразующие волокна. Они набухают при контакте с водой и не всасываются в кишечнике. Образовавшаяся желеобразная масса тормозит всасывание углеводов, желчных кислот, холестерина и т.д. Таким образом, снижается уровень холестерина и улучшается холестериновый индекс атерогенности. Понижается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) остается неизменным.

I C –блокатор Ац-КоА-трансферазы (эзетимиб (Эзетрол®) зарегистрирован в РФ в 2008 г. под названием Инеджи). Это новый класс гиполипидемических средств. Блокирует абсорбцию ХС в эпителии тонкого кишечника, что вызывает снижение содержания ХС в гепатоцитах, усиливает процесс внутриклеточного синтеза ХС, повышает число рецепторов к ХС ЛНП на поверхности мембран печеночных клеток. Монотерапия используется редко ввиду низкой эффективности в снижении ХС и ТГ. Эзетимиб назначается в таблетках в дозе 10 мг/сут. один раз вне зависимости от приема пищи и времени суток. Основная сфера применения эзетимиба – комбинированная терапия с невысокими дозами различных статинов у больных с ГЛП II, IIb, III типов. Комбинация эзетимиба с фенофибратом позволяет добиться более эффективного снижения уровней ХС ЛНП и ТГ.

Эзетимиб нельзя назначать и комбинировать со статинами у больных с уровнем активности печеночных ферментов в 3 раза, превышающим ВГН и при острых заболеваниях печени. Одновременный прием циклоспорина может существенно повысить концентрацию эзетимиба в плазме, поэтому такое сочетание не рекомендуется.



К препаратам, препятствующим всасыванию холестерина, относится неомицин - это не смола, а плохо всасываемый антибиотик. Он препятствует всасыванию холестерина за счет образования с ним нерастворимых комплексов в просвете кишечника. Эффективно снижает холестерин в дозировке 0,5 - 1,0 г два раза в день. Это эквивалентно суточной дозе холестирамина в 16 г. Правда, происходит снижение холестерина, как низкой, так и высокой плотности. Побочные эффекты: тошнота и расстройство кишечника, при длительном применении - поражения слизистой оболочки желудка и ототоксичность (поражение органа слуха).

II – снижающие синтез холестерина и триглицеридов в печени и уменьшающие их концентрацию в плазме крови

Различают:

II A – ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглуратил кофермент А-редуктазы (ГМГ-КоА редуктаза)статины. Используют в лечении ГЛП IIa, IIb, III типов.

У людей пожилого и старческого возраста (70 лет и старше) статины не следует назначать, если исходно уровни ХС ЛВП составляют ≥ 1,16 ммол/л (45 мг/дл), у мужчин и ≥ 1,452 ммоль/л (55 мг/дл) у женщин.



Механизм действия статинов опосредован вмешательством в холестериновый каскад, протекающий в печени: ацетат → ГМГ-КоА → мевалоновая кислота → холестерин → желчные кислоты. Конкурентное блокирование ГМГ-Ко-А-редуктазы ведет к уменьшению синтеза холестерина. А уменьшение его синтеза вызывает по механизму обратной связи увеличение количества рецепторов ЛПНП в гепатоцитах, что приводит к захвату холестерина ЛПНП из плазмы крови и к снижению его уровня. Они также увеличивают синтез аполипопротеина А1.

Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными (нелипидными) эффектами, которые реализуются в улучшении функции эндотелия (восстанавливают вазодилатирующую функцию артерий), подавлении воспаления в сосудистой стенке (уменьшении числа цитотоксичных Т-лимфоцитов, снижении и выработки фактора некроза опухоли, подавлении выработки и активности тромбоксана А), снижении агрегации тромбоцитов и пролиферативной активности ГМК, иммуномодулирующем действии и ряде других свойств, механизм которых недостаточно изучен. Существует мнение, что плейотропные эффекты статинов наступают при снижении уровня ХС ЛПНП на 25% (M. Devidson, 2002).

В настоящее время на фармацевтическом рынке России имеются все препараты группы статинов: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин. В России зарегистрированы более 30 статинов-генериков (воспроизведенные копии оригинальных препаратов).



Международное названиеловастин (торговое назание: Мевакор®).

Международное названиесимвастатин (торговое назание: Зокор®, Актолипид, Медостат, Атеростат, Липтонорм, Вазилип, Торвакард, Веро-синвастатин, Тулип, Зоватин, Зорстат, Левомир, Симвагексал, Симвакард, Симвакол, Симвастатин-Верте, Симвалимит, Симвастол, Симвор, Симгал, Симло).

Международное названиеправастатин (торговое назание: Липостат®, Лескол XL®).

Международное названиефлувастатин (торговое назание: Лескол®, Холетар).

Международное названиеаторвастатин (торговое назание: Липримар®, Аторис).

Международное название розувастатин (торговое назание: Крестор®).

Дозировка всех статинов 10 - 20 - 40 - 60 - 80 мг в сутки (дозировка в 80 мг - максимальная!). Рекомендуется начинать лечение с 10 - 20 мг 1 раз в день, лучше вечером (максимальный синтез холестерина в ночное время). Аторвастатин, розувастатин можно применять в любое время суток. Однако при назначении высокой дозы ее можно разбить на два приема (утро и вечер).

C возрастанием основного эффекта отчасти увеличивается и риск побочных: миалгия и миопатия (в 0,1 –3% случаев) – проявляется болями в мышцах или мышечной слабостью и повышением активности КФК в 5 раз превышающим верхнюю границу нормы (ВГН); рабдомиолиз (распад поперечнополосатой мышечной ткани, сопровождающийся повышением активности КФК более 10 ВГН (верхняя граница нормы), повышением креатинина и миоглобинурией) вплоть до развития почечной недостаточности, особенно в сочетании с фибратами и никотиновой кислотой, гепатотоксичность, импотенция, аллопеция, диспепсия (боли в животе, метеоризм, запоры). Повышение активности печеночных ферментов АЛТ, ACT наблюдается у 1-5% больных.

Прием статинов нельзя сочетать с алкоголем, применять у детей, беременных (холестерин необходим для нормального развития у плода клеточных стенок и гормональной системы) и кормящих, больных с острым поражением печени. Осторожно пациентам после аортокоронарного шунтирования.

Статины снижают ХС ЛНП на 20-60%, ТГ на 10-20% и повышают уровень ХС ЛВП на 5-15%. Длительное применение статинов (не менее 5 лет), уменьшает частоту осложнений от ИБС и других ССЗ на 25-40%. Максимальный гиполипидемический эффект при назначении статинов наступает через 2-3 недели от начала лечения. Однако результаты терапии по снижению ССО начинают проявляться не ранее 6-9 месяцев от начала приема статинов.



Высокие дозы статинов (80 мг/сут.), в частности аторвастатина, значительно снижая частоту сердечно-сосудистых осложнений повышают риск развития геморрагического инсульта, предрасполагают к развитию рака и фатальных инфекций (Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. Et al., 2006).

На фоне приема статинов необходимо проводить биохимический контроль за уровнем АЛТ, АСТ, КФК, билирубином, щелочной фосфатазой до назначения препарата, затем первые 2-3 месяца - ежемесячно, затем - 1 раз в квартал. При повышении АЛТ и АСТ в 3 раза ВГН дозу необходимо уменьшить, а если не помогает - отменить, при повышении КФК более чем в 2 раза ВГН - дозу необходимо уменьшить, а если не помогает - отменить. При своевременной отмене статинов гепатопатия и миопатия являются обратимыми (Д.А. Затейщиков, О.С. Королева, 2008).



II B – производные фиброевой кислоты (фибраты): клофибрат (атромид, атромидин, мисклерон), безафибрат (безамидин, безалип), ципрофибрат (липанор), гемфиброзил (лопид, гевилон, нормолит) и фенофибрат (липантил, трайкор).

В основном сейчас широко применятся новое поколение фибратов: фенофибрат, у которого более высокий профиль безопасности и очень низкая частота побочных эффектов. В отличие от других фибратов снижает уровень мочевой кислоты в крови. Наиболее эффективно применять фенофибрат при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который характеризуется повышением триглицеридов, снижением ЛПВП и умеренным повышением ЛПНП. Также фенофибрат позволяет снизить количество мелких плотных ЛПНП, наиболее атерогенных Лп(а). У больных с метаболическим синдромом - может значительно смягчить дисфункцию эндотелия, снизить воспаление сосудов (что проявляется в снижении уровня С-реактивного белка и фибриногена) и повысить адипонектин и чувствительность к инсулину.



Механизм действия. Фибраты являются агонистами подкласса ядерных рецепторов – PPARs-a, внутриклеточных компонентов, содержащих набор ферментов, активация которых интенсифицирует процессы в ядре клетки, регулирующие синтез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих механизмов активизирует постгепариновую и печеночные липопротеидлипазы, ферменты, регулирующие гидролиз ХМ, ЛОНП, ЛПП. Терапия фибратами сопровождается достоверным повышением концентрации ХС ЛВП вследствие усиления синтеза апо А-1. Существуют данные, что фибраты обладают плейотропными эффектами, как и статины. Потенциально неблагоприятный их плейотропный эффект – повышение уровня гомоцистеина (для фенофибрата и безафибрата).

Фибраты снижают содержание ТГ на 30-50%, ХС ЛНП на 10-15% и повышают уровень ХС ЛВП на 10-20%. Основные показания - изолированная ГТГ (ГЛП IV типа) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. Если у больного уровень ТГ > 5,6 ммоль/л (500 мг/дл), то у него существует реальная опасность развития острого панкреатита, и первоочередная задача врача заключается в его предупреждении. Фибраты в такой ситуации, наряду с НК, являются препаратами выбора.

Назначение и дозировка. Гемфиброзил - 600 мг 2 раза в сутки (в настоящее время срок регистрации гемфиброзила в РФ истек), безафибрат - 200 мг 2-3 раза в сутки (в РФ отсутствует), ципрофибрат (Липанор®) – 100 мг 1-2 раза в сутки, фенофибрат (Трайкор 145, Липантил® 200 М) - 145, 200 мг 1 раз в сутки, соответственно. Фибраты лучше принимать с утренним приемом пищи, т. к. синтез липопротеидов, богатых ТГ, происходит более интенсивно в утренние часы.

В случаях комбинированной ГЛП (типы IIb, III) возможна комбинация фибратов со статинами. Сочетанная терапия обеспечивает эффективное снижение ХС ЛНП, ТГ и более выраженное повышение ХСЛВП (синергический эффект фибратов и статинов). При сочетании фибратов со статинами возрастает риск развития миопатии. При необходимости такого сочетания нужно контролировать показатели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц.



Побочные эффекты. Фибраты хорошо переносятся, однако у 5-10% больных возможны побочные эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, метеоризма, а также сыпи, зуда, головных болей, бессонницы; возможно повышение активности ферментов печени, гомоцистеина и креатинина. Как правило, эти симптомы не тяжелые и не требуют прекращения лечения. Фибраты первой и второй генерации (клофибрат, безафибрат и гемфиброзил) при длительном приеме могут повышать литогенность желчи, поэтому их не рекомендуют назначать больным с желчекаменной болезнью. Фенофибрат и ципрофибрат не оказывают выраженного влияния на литогенность желчи. Есть сообщения о редких случаях повышения уровня креатинина, развития панкреатита, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у больных СД, находящихся на длительном лечении фенофибратом. Нельзя назначать фибраты при тяжелых поражениях печени и почек, беременным.

II C – никотиновая кислота (НК) (эндурацин, аципимокс, ниацин, ниаспан); адвикор (комбинация НК и ловастатина, США).

Механизм действия. НК снижает синтез ЛОНП в печени и частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани.

Основное показание для применения НК - комбинированная ГЛП (тип IIb), а также ГТГ в сочетании с низким содержанием ХСЛВП.

НК (ниацин) в высоких дозах (2-4 г/сут.) обладает гиполипидемическим действием, снижая в большей степени уровень ТГ, в меньшей - ОХС и ХС ЛНП, но существенно повышает содержание ХС ЛВП и является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию Лп (а).



Назначение и дозировка. НК назначают в дозе 2-4 г/сут. (в 2-3 приема), что ведет к снижению уровня ХС ЛНП на 10-20%, ТГ на 20-30%, повышению концентрации ХС ЛВП на 15-20%. ВPоссии зарегистрирована пролонгированная форма НК - эндурацин. Эндурацин назначают в дозе по 0,5 г 3 раза в сутки. Однако необходимо отметить, что эндурацин не оказывает такого выраженного действия на липиды крови, как кристаллическая форма НК.

Аципимокс - препарат на основе никотиновой кислоты. Быстро выводится из организма, снижает содержание триглицеридов и, больше чем никотиновая кислота, повышает холестерин высокой плотности. Побочные эффекты в целом не отличаются от аналогичных при применении эндурацина и никотиновой кислоты.

Побочные эффекты НК: гиперемия лица и верхней половины туловища с чувством жара и приливов (реакция обусловлена активным высвобождением простагландинов, ее можно ослабить постепенным титрованием дозы и назначением 250 мг аспирина за полчаса до ее приема), кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, повышение сахара в крови, дисфункция печени (частый и серьезный недостаток), печеночная недостаточность (очень редко, проявляется внезапным падением уровня ОХС, выраженным повышением печеночных ферментов и клиникой печеночной комы), преходящие нарушения зрения (за счет временного отека сетчатки), возможно учащение аритмий, боли в животе (у 5% больных, могут быть связаны с обострением гастрита),

Однако по некоторым показателям НК превосходит фибраты и даже статины. Способна вызывать регрессию атеросклеротических бляшек. Но при ее применения длительно и в больших дозах необходимо помнить две вещи: 1) никотиновая кислота может вызывать так называемое "метильное голодание" (это, кстати, основная причина поражения печени при приеме никотинки), поэтому необходимо дополнительное назначение метионина или прием достаточного количества полноценного белка и 2) никотиновая кислота способна "вытеснять" аскорбиновую кислоту из организма, поэтому целесообразно дополнительное введение аскорбиновой кислоты в виде таблеток или инъекций.



Принимать НК рекомендуется одновременно с приемом пищи. При приеме эндурацина побочные реакции возникают реже.

Особую осторожность следует соблюдать при комбинировании НК со статинами или фибратами. У 5-10% больных подагрой возможно обострение основного заболевания, у них следует избегать применения любых форм НК. Назначение НК не рекомендуется больным СД и с МС из-за возможного развития гипергликемии или повышения толерантности к глюкозе.

II D – снижающие синтез стерола – пробукол (фенбутол, липомал, листерол, суперлипид)

Пробукол – препарат умеренной гипохолестеринемической активности, антиоксидант. Его механизм окончательно не выяснен. Он хорошо действует при некоторых формах наследственной гиперхолестеринемии, но может применяться при всех формах ГХС самостоятельно или в сочетании с другими средствами (кроме статинов). Хорошо растворяется в жирах, накапливается в жировой ткани и действует медленно и долго. Эффект проявляется в течение 2-х месяцев и сохраняется в течение 6 месяцев после отмены препарата. Назначается он по 250-500 мг не более чем 2 раза в день во время еды, желательно с продуктами, содержащими растительное масло. Побочные эффекты: способен провоцировать достаточно опасные нарушения сердечного ритма в связи с чем необходим ЭКГ - контроль в первые 2-3 месяца лечения, может вызывать метеоризм, боли в животе, тошноту, понижает уровень холестерина высокой плотности, иногда вызывает головокружение, аллергические реакции.

III – повышающие катаболизм и выведение атерогенных липидов и липопротеидов

Ненасыщенные жирные кислоты: линетол, липостабил, трибуспамин, полиспамин, тиоктовая кислота (тиогамма, тиоктацид), омакор, эйконол. Внимание: могут усиливать действие сахароснижающих препаратов.

ώ-3 ПНЖК в дозе 3-4 г/сут. используют для лечения ГТГ (IV-V типы ГЛП).

Основное показание для препаратов ώ-3 ПНЖК - вторичная профилактика сердечно-сосудистой смерти и внезапной смерти (ВС) у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к стандартной терапии: статинами, ИАПФ, аспирином, β-АБ.

Для коррекции ГТГ ώ-3 ПНЖК необходимо назначать в дозе 2-4 г/сут. Монотерапия ГТГ препаратами ώ-3 ПНЖК с точки зрения соотношения стоимость/эффективность лечения не является оптимальной; длительная терапия чревата повышенным риском диареи и желудочных кровотечений.

Омакор рекомендуется принимать по 1 капсуле – 1 г в сутки для профилактики острых осложнений у больных хронической ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с комбинированной гиперлипидемией, артериальной гипертонией и повышенной агрегацией тромбоцитов.



Эйконол – назначается во время еды по 3-4 капсулы в день. Может применяться длительно, до 4-6 месяцев. Хорошо переносится, имеет мало противопоказаний и побочных действий.

IV – дополнительные

Эндотелиотропные препараты - питающие эндотелий (перикарбат (пармидин, ангинин), синтетические аналоги простациклина (мизопростол, вазопростан), витамины А, Е (Аевит), С, микроэлементы селен, цинк, а также биофлавоноиды (витамин Р, рутин, кверцитин и т.д.) улучшают функцию эндотелия, а также уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают реологию. Сами по себе они не влияют на уровень холестерина, но в какой-то степени стабилизируя сосудистую стенку и снижая тромбогенность крови, способствуют улучшению прогноза и профилактике осложнений атеросклероза. Снижают уровень холестерина в интиме.

Гипохолестеринемические препараты второго ряда.

Алликор (и другие препараты на основе чесночного порошка). Чесноку вообще в последнее время придается очень большое значение в профилактике и лечении атеросклероза (и не только его). Пока официального признания эффективности этих препаратов нет, но препараты в практике применяются довольно широко. Надеяться на существенный эффект подобного лечения, видимо, все-таки не следует, хотя как дополнение к основной, базисной терапии эти препараты могут быть очень полезны.

Липостабил (эссенциале) - комплексный препарат, содержащий фосфолипиды, а также несколько витаминов, получаемый из бобов сои. Препарат стимулируется ряд ферментов, оказывающих благоприятное воздействие на обмен холестерина, а также способствует мобилизация (или "вымывание") холестерина из сосудистых стенок. Применение липостабила должно быть в адекватных дозировках и достаточно длительное время - не менее 3-4 месяцев (до 9 мес.). Выпускается он в ампулах и капсулах, обычно начинают лечение с сочетанного применения препарата внутривенно и внутрь, с последующим переходом только на пероральное применение. Средняя дозировка 3-6 капсул в день в 3-4 приема. Препарат снижает общий холестерин, холестерин ЛПНП и триглицеридов, повышает ЛПВП. Кроме того, он улучшает свойства крови, снижая тромбогенность крови, уменьшая возможность образования тромбов и закупорок сосудов.

Бензафлавин – производное рибофлавина (вит. В6). Препарат снижает уровень общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, хотя и существенно меньше, чем препараты первого ряда, оказывает благотворное действие на свертывание крови, положительно влияет на энергетические внутриклеточные процессы, несколько снижает уровень сахара в крови при его повышении. Оказывает положительное действие при атеросклерозе, инфаркте миокарда, заболеваниях печени, сахарном диабете, хроническом панкреатите, ожирении. Выпускается в таблетках. Рекомендуется принимать 1-2 раза в день в течение месяца и более.

Мексикор - антиоксидант. Гиполипидемическое действие препарата заключается не только в ингибировании (блокировке) процессов ПОЛ, но и в снижении общего количества липидов в крови больных с ИБС. Он оказывает умеренное липидокоррегирующее действие, основным проявлением которого является снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов в крови. (Ю.Б. Белоусов, 2011 г.). Рекомендуется принимать у больных с ИБС по 1 капсуле (100 мг) 3 раза в день на фоне адекватной антиангинальной терапии. Курс лечения 2 месяца.

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия нарушений липидного обмена позволяет решить задачи, которые не под силу монотерапии. Каждое из гиполипидемических средств влияет преимущественно на определенное звено метаболизма липидов и липопротеидов. Статины и комбинация статинов с эзетимибом преимущественно снижают ХС ЛНП, мало влияют на концентрацию ТГ и умеренно повышают содержание ХС ЛВП. Фибраты снижают уровень ТГ и повышают ХС ЛВП, почти не оказывая влияния на ХС ЛНП. НК действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов.

Существуют фиксированные комбинации различных препаратов. Например, «Инеджи» - содержит симвастатин (10, 20, 40, 80 мг) и эзетимиб (10 мг).

К комбинации статинов с фибратами все чаще прибегают у больных СД 2 типа и с МС при выраженной ГТГ. Статины более эффективно предупреждают развитие макрососудистых осложнений – ИМ, стенокардия, мозговой инсульт (МИ), а фибраты – диабетической микроангиопатии: диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа.



Таблица 6.

Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от типа ГЛП

ГЛП

Препараты первого ряда

Препараты второго ряда

Комбинации препаратов

ЛНП (IIa тип)

статины

эзетимиб, НК, СЖК

статин + эзетимиб

Комбинированная ГЛП

статины

НК

статин + фибрат*

(ХС t, ТГ) (IIb, III, V типы)

фибраты

ώ-3 ПНЖК

фибрат + эзетимиб

ГТГ (I, IV типы)

фибраты, НК

статины ώ-3 ПНЖК

фибрат + статин НК + статин

Примечание: * – помнить, что комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии.

Комбинированная терапия требует более тщательного наблюдения за больными и более частого анализа активности печеночных ферментов и КФК.



Длительность медикаментозного лечения больных атеросклерозом зависит от состояния липидного обмена, степени и особенностей его нарушений, а также от клинического течения ИБС. Лечение должно быть длительным, многолетним, но бывают и исключения.

Например, если ставится задача стабилизировать течение атеросклероза, перевести фазу прогрессирования в фазу стабилизации, чаще всего бывает достаточно одно - двухмесячного, реже трехмесячного курса лечения. В дальнейшем, вновь переходят на терапию диетой и неспецифическую терапию антиоксидантами, липотропными и другими аналогичными препаратами.

Экстракорпоральные методы лечения

К инвазивной терапии ДЛП относятся методы терапевтического афереза - плазмаферез и ЛНП аферез. ЛНП аферез – это совокупность экстракорпоральных методов лечения, таких как каскадная плазмофильтрация, плазма и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах. ЛНП аферез показан больным гомозиготной и тяжелой формой гетерозиготной наследственной ГХС, больным резистентным к лекарственной гиполипидемической терапии, а также пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим операцию реваскуляризации миокарда или ангиопластику с целью предотвращения образования рестенозов, связанных с повторным образованием липидных бляшек. В РФ в ряде клиник осуществляется процедура иммуносорбции Лп (а) при его выраженной концентрации и высокого риска смерти от ССЗ.



Обнадеживающим в лечении атеросклероза может быть применение генной инженерии, но, несмотря на первые успехи в этой области, для нас это пока совершенно нереальная перспектива.

Хирургическая коррекция

Операции на артериях могут быть открытыми (эндартеректомия), когда удаление бляшки или выпрямление извитости производится с помощью открытой операции, или эндоваскулярными – дилатация артерии с помощью баллонных катетеров с размещением на месте сужения артерии стентов, препятствующих реокклюзии сосуда (транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование артерии). Выбор метода зависит от места и распространенности сужения или закрытия просвета артерии.



Профилактика.

Существует первичная и вторичная профилактика. Первичная - включает мероприятия, замедляющие или препятствующие формированию атеросклероза (идентификация лиц, относящихся к группе высокого риска и проведение консервативных мероприятий, направленные на уменьшении выраженности факторов риска). Вторичная - включает мероприятия, направленные на предотвращение повторного развития инфаркта миокарда или фатальных нарушений ритма сердца.



Прогноз - неопределенный. Трудоспособность определяется функциональной сохранностью органов и систем, магистральные артерии которых поражены атеросклерозом.



Каталог: userfiles -> depts -> internal medicine 2
depts -> Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов пластичные нетвердеющие материалы (силеры)
depts -> Тема. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация. Временные пломбировочные материалы: состав, свойства, методика приготовления и наложения
internal medicine 2 -> Циррозы печени. Осложнения циррозов печени
internal medicine 2 -> Исследование вен и артерий. Исследование артериального пульса. Определение артериального давления по методу Короткова
internal medicine 2 -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов
internal medicine 2 -> Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)
internal medicine 2 -> Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика
internal medicine 2 -> «железодефицитная анемия». Железодефицитная анемия
internal medicine 2 -> Дифференциальный диагноз и дифференциальная терапия отеков, сердечно-легочный синдром
internal medicine 2 -> Тестовые задания по теме


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет