Темы: «Атеросклероз, дислипидемии»
жүктеу/скачать 0.52 Mb.
|
Аннотация темы: «Атеросклероз, дислипидемии».Атеросклероз (А) – это прогрессирующее поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа, которое возникает в результате воздействий многих факторов и характеризуется накоплением в определенных участках стенки артерии липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток, появлением макрофагов, образованием большого матрикса соединительной ткани. Распространенность заболевания. А. широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки. Во второй половине 20 века он приобрел характер эпидемии – стал быстро распространяться в географические зоны, в которых раньше не наблюдался – Японию, Китай, некоторые африканские страны. Заболеваемость атеросклерозом выше среди людей "стрессовых профессий" (врачи, учителя, преподаватели, работники управленческого аппарата, летчики и др.). В целом заболеваемость атеросклерозом выше среди городского населения по сравнению с сельским. Бессимптомные проявления атеросклероза в виде атеросклеротических полосок можно заметить уже у детей первого года жизни. Среди пожилых людей распространенность атеросклеротического поражения сосудов достигает 100%. Этиология атеросклероза. Причина атеросклероза на сегодняшний день до конца неизвестна. В литературе описано до 24 теорий А. 1. Теория «инкрустации» Rokitansky (1884 г.) - основное место отводилось процессу тромбообразования. 2. Липидная теоря Вирхова (1865 г.) 3. Липидно-инфильтративная теория Н.Н, Аничкова (1913), согласно которой атеросклероз развивается вследствие инфильтрации в стенку артерий экзогенного (пищевого) холестерина. 4. Инфильтративно-комбинационная теория Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова (1946) - в развитии заболевания большую роль играет не только (и не столько) пищевой, но и эндогенный холестерин, а также белково-липидные взаимоотношения и нарушения регулирующего влияния нейроэндокринных механизмов. Эта теория на сегодняшний день получила наибольшее признание. 5. Макрофагальная Leary - липиды в стенке сосуда избирательно накапливают клетки рыхлой соединительной ткани. Моноциты захватывают денатурированные липопротеиды (ЛП), проникают в стенку сосуда и дают начало липидным пятнам, а позже атеросклеротическим бляшкам. Возможно, клетки ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) поглощают денатурированные ЛП непосредственно в интиме сосудов, куда ЛП поступают путем диффузии. 6. О ведущем значении в развитии А. нарушения свёртывающей системы крови высказывал Duguif (1948), развивший тромбогенную теорию Rokitansky. При нарушении функции фибринолитической системы наступает образование пристеночного тромба с последующим формированием атеросклеротической бляшки, с появлением в ней липидов за счёт распада элементов тромба и повторных кровоизлияний. 7. С тромбогенной теорией тесно связана теория "response-to-injury" ("ответ на повреждение", 1970 г.). Согласно этой теории, атеросклероз возникает вследствие локальных повреждений клеток внутренней поверхности сосуда, причина которых неизвестна. К поврежденной сосудистой стенке начинают прилипать тромбоциты. Это, в свою очередь, может вызывать местный тромбоз. Кроме того, при формировании тромба тромбоциты выбрасывают в плазму крови вещества, вызывающие развитие всего комплекса изменений стенки сосуда, характерных для атеросклероза. 8. И.В. Давыдовский (1966) рассматривал А. не как болезнь, а как «природно-видовое возрастное явление, и относил его к проблеме геронтологии. 9. В 1976 г. K. Ross и L. Harker предложили модификацию оригинальной теории Вирхова – «реакцию на повреждение». В ответ на разнообразные метаболические, механические, химические или инфекционные повреждения возникает местное воспаление и нарушение проницаемости эндотелия. Такое же воспаление могут инициировать высокие гемодинамические нагрузки (которые вызывают износ и разрушение интимы), токсины, иммунные комплексы, вирусы. Нарушение целостности эндотелия приводит к секреции факторов роста, миграции моноцитов и образованию жировых прожилок. Косвенным подтверждением теории воспаления является выделение в плазме крови больных ИБС маркёров этого процесса – С-реактивного белка, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и пр. 10. Иммунологическая концепция, согласно которой повреждение эндотелия сосудов и развитие атеросклеротического процесса обусловлено взаимодействием компонентов липидного обмена и иммунных факторов. Первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки. 11. Перекисная теория рассматривает развитие атеросклероза как результат резко выраженной активации процессов перекисного окислении липидов в стенке артерий и агрессивного воздействия продуктов свободно-радикального окисления, т.е. первичны нарушения антиоксидантной системы. 12. Моноклональная гипотеза: первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток. Предполагает, что А. – это своеобразный процесс неоплазии, развивающийся под воздействием митогенов, а атерома – это доброкачественная опухоль. 13. Лизосомная теория: нарушается функция лизосомного аппарата, что приводит к преждевременному накоплению липофусцина, или "пигмента старения". 14. Простациклиновая – предполагающая, что атеросклероз развивается вследствие нарушения механизма синтеза простагландина I2 (простациклина), обеспечивающего расширение кровеносных сосудов и снижение проницаемости клеток, выстилающих их внутреннюю стенку. 15. Инфекционная теория. Сегодня многочисленные возбудители инфекций, так называемые инфекционные коалиции (стрептококки, стафилококки, лёгочные и урогенитальные хламидии, хеликобактер-пилори, вирусы простого герпеса (ВПГ) 1 и 2, РС вирус, вирусы гриппа А и В, цитомегаловирус), рассматриваются в качестве возможных этиологических факторов развития А. различных локализаций. 16. Генетическая теория. Наследственная предрасположенность к атеросклерозу, обусловлена: – наличием первичного наследственного дефекта сосудистой стенки, – мутацией генов, кодирующих рецептор липопротеидов низкой плотности. В случаях наличия одного мутантного гена возникает так называемая гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии, если мутантных генов два, - гомозиготная. 17. Эмоционально-стрессовая, по которой причина нарушений заключается в стрессорных воздействиях. Адреналин, выделяемый при стрессе, активирует образование свободных форм кислорода, что также увеличивает количество окисляемых ЛП. Но данная теория еще пока не до конца доказана и изучена. 18. Нервно-метаболическая. Рассматривает атеросклероз как следствие нарушения нервно-эндокринного контроля состояния кровеносных сосудов. А. развивается на фоне болезней обмена веществ (при подагре, ожирении, ксантоматозе, наследственных формах гиперлипопротеидемии и гиперхолестеринемии). 19. Теория дисфункции эндотелия - первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов. Нарушенная проницаемость эндотелиального слоя при гиперлипидемии ведет к увеличенному притоку вазоактивных субстанций из циркуляции в сосудистую стенку, к ускоренному внутрисосудистому свертыванию крови. Очевидно, что эндотелий играет центральную роль во многих ранних патофизиологических процессах, участвующих в атеросклерозе. 20. Дисгормональная. В некоторых случаях атеросклероз возникает на фоне предшествующих гормональных нарушений (сахарный диабет, микседема, понижение функции половых желез). Об этиологической роли гормональных нарушений в развитии атеросклероза свидетельствуют опыты по экспериментальному воспроизведению этой патологии у животных путем влияния на эндокринные железы. 21. Токсическая. Токсико-дегенеративные процессы в сосудистой стенке, вызванные воздействием различных химических веществ (фторидов, СO, H2S, свинца, бензола, соединений ртути, радиации) способствуют развитию атеросклероза. 22. Теория нарушения функции рецепторного аппарата. В местах формирования атеросклероза в сосудистой стенке, особенно в атеросклеротической бляшке, уменьшается число бета-рецепторов и увеличивается число альфа-рецепторов. В результате такой трансформации создаются условия для вазоконстрикции. При развитии атеросклероза повышается активность рецепторов ростового фактора, который активно влияет на состояние клеток сосудистой стенки и нарушение его функции. С учетом роли клеточных изменений в развитии атеросклероза это не может не отразиться на активности атерогенеза. Из всех перечисленных теорий наибольшее внимание заслуживают теория реакции на повреждение и метаболический синдром Х. Различают факторы, вызывающие атеросклероз, и факторы, способствующие его развитию. Факторы риска (ФР) атеросклероза Немодифицируемые (необратимые): – возраст, пол (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет или с ранней менопаузой), – генетическая предрасположенность – (раннее начало ИБС у ближайших родственников: ИМ или ВС у мужчин < 55лет, у женщин < 65 лет), – особенности личности (тип А) со склонностью к депрессиям, страхам, враждебности, непомерному тщеславию. Модифицируемые (обратимые): – табакокурение (вне зависимости от количества), – артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием антигипотензивных препаратов), – абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ): у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см), – метаболический синдром, – гиподинамия, – гиперкоагулянтная активность крови (не обусловленная генетически).
– гиперлипидемия (гиперхолестеринемия (ГХС) или триглицеридемия), – низкие уровни липопротеидов высокой плотности, – гипергликемия и сахарный диабет (глюкоза натощак > 6,0 ммоль/л или 110 мг/дл), – хроническое злоупотребление алкоголем, – эмоциональный стресс, – мягкость питьевой воды, – повышение уровня гомоцистеина, – интоксикации различными химическими веществами (фториды, СO, H2S, свинец, бензол, соединения ртути, радиация), – интоксикация бактериального происхождения. К липидным ФР развития атероскле роза относятся следующие: – ГХС (ОХС 5 ммоль/л): Высокий уровень ХС ЛНП (ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л): – Низкий уровень ХС ЛВП (ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин): – ГТГ (ТГ в плазме крови > 1,7 ммоль/л); – Отношение ОХС/ХС ЛВП > 5 следует расценивать как ДЛП. Этот показатель дает представление о соотношении про- и антиатерогенных ЛП в плазме крови и в отечественной литературе определяет ся как индекс атерогенности (ИА). Наряду с «традиционными» ФР все больше внимания уделяется «нетрадици онным» или дополнительным ФР, среди которых особое значение придают повы шению содержания:
К дополнительным ФР можно отнес ти клинические признаки атероскле роза, которые определяют с помощью лодыжечно-плечевого индекса – это отношение систолического АД (САД) на предплечье к САД на лодыжке (норма – от 1,0 до 1,5). Этот индекс оценивает жесткость артериальной стенки, обусловленную ее морфологическими изменениями и, в меньшей степени, сосудистым тонусом. Тестов на ишемию миокарда: ЭКГ с нагрузкой, стресс-ЭхоКГ, толщина интима-медиа (ТИМ) сонных артерий (N 0,6-0,8 мм), изме ряемой методом высокоразрешающего УЗИ, кальциноза коронарных артерий (КА), выявляемого мето дом МРКТ. Наиболее мощными факторами развития атеросклероза, согласно эпидемиологическим данным, является «большая тройка»: – гиперхолестеринемия, – артериальная гипертензия, – табакокурение. Они же лучше всех подвергаются обратному развитию, т. е. возможна профилактика.
ЛПНП, ЛППП, и небольшая часть ЛПОНП достаточно малы, чтобы проникнуть в стенку артерий. После окисления эти ЛП могут задерживаться в ней. Белковая часть липидов представлена аполипопротеидами (апо-ЛП), которые играют важную роль в стабилизации комплексов липопротеидов. Известно 9 апо-ЛП, однако подробно изучен состав и роль в атерогенезе лишь половины. Так, аполипопротеин А-1 (апо-А-1) называют «активным альтернатором». Он участвует в транс порте ТГ и ХС, активирует лецитин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту ХС с периферии (в том числе из стенки сосудов) в печень. Апо-А-1 назван «альтернатором» потому, что после поступления в циркуля цию в составе хиломикронов он быстро переключается на ЛПВП и встраивается в состав этих частиц. При нарушении отсоединения апо-А-1 от хиломикронов снижается содержа ние ЛПВП и повышается уровень ТГ, что способствует разви тию атеросклероза и ИБС. Альфа-липопротеины способствуют выведению холе стерина из сосудистой стенки, препятствуя тем самым разви тию атеросклероза. Определение только апо-А-1 дает мало информации для оценки нарушения обмена ЛП, поэтому целесообразно одно временно с апо-А-1 определять апо-В-1 и рассчитывать отно шение апо-В-1 к апо-А-1. В норме это отношение меньше 1. Аполипопротеин В (апо-В) – главный транспортер ТГ из кишечника в жировые клетки, поэтому он получил название «большой грузчик». Повышение содержания апо-В в крови обычно сочетается с высокой концентрацией ЛПНП и свой ственно семейным ГЛП (СГЛП), которые часто осложняются инфарк том миокарда. В основе повышенного уровня апо-В в крови во многих случаях лежит модификация апо-белка, что нару шает взаимодействие ЛПНП с рецепторами. В настоящее время определение уровня апо-В рассматри вается как один из наиболее надежных маркеров уже имею щегося или развивающегося атеросклероза. Апо-А-1 и апо-В уточняют степень риска развития ИБС у па циента. Бета-липопротеины способствуют проникновению холестерина в сосудистую стенку. Если отношение концентрации апопротеина-В к кон центрации апопротеина-А-1 больше 1, то риск развития ИБС очень высок. У половины больных коронарным атеросклеро зом с отсутствием ГЛП обнаружено увеличение отношения апо-В к апо-А-1; в этих случаях обычно оно выше 1 и служит одним из надежных показателей атерогенного сдвига. Содержание апо-А-1 - протеина в сыворотке в норме со ставляет: мужчины – 1,04 - 2,02 г/л; женщины – 1,08 - 2,25 г/л. Содержание апо-В-протеина в сыворотке в норме состав ляет: мужчины 0,66 - 1,33 г/л; женщины – 0,60 - 1,17 г/л. Выделяют липопротеин а-малое, с которым связывают наиболее агрессивное течение атеросклероза, причем изменения в содержании этого липопротеина, указывающие на активность атеросклеротического процесса, могут появляться на фоне нормального уровня холестерина и триглицеридов. Появились сообщения о содержании в липопротеинах апо-белка Е, имеющего изоформы - 1, 2, 3 и 4, при этом с изоформой Е 2 связывают нормальный путь проникновения в клетку холестерина, а с появлением изоформы Е 4 - повышение риска развития атеросклероза. Клетки организма человека, как известно, нуждаются в холестерине. Доставку синтезированных и полученных с пищей холестерина и триглицеридов к местам их использования и депонирования осуществляют ЛПНП. Проникнуть внутрь клетки холестерин может, лишь взаимодействуя с ЛПНП-рецепторами, располагающимися на поверхности клетки и способными доставить холестерин внутрь нее. Основной орган, удаляющий холестерин и липопротеиды низкой плотности из плазмы, – печень, поэтому, чем больше число ЛПНП-рецепторов, тем ниже уровень атерогенного холестерина в плазме. Гиперлипопротеидемии делятся на первичные (генетически обусловленные: первичная обычная ("полигенная") гиперхолестеринемия, первичные моногенные, семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная дисбеталипопротеинемия (ремнантная гиперлипидемия), семейная гиперхолестеринемия, семейная гиперхолестеринемия, обусловленная структурным дефектом апо В-100, семейная гипертриглицеридемия, семейная гиперхиломикронемия, семейная гиперальфа-липопротеинемия и др.) и вторичные (осложняют заболевания (синдромы) или индуцируются некоторыми медикаментами). Таблица 1. Основные причины вторичных нарушений обмена липидов
Залогом успешной коррекции вторичных гиперлипопротеинемий является обнаружение и терапия основного заболевания. Так, рациональное заместительное лечение гормонами часто нормализует содержание липидов у больных сахарным диабетом и гипотиреозом; подобного результата можно достичь при отказе от алкоголя при индуцированной этанолом гипертриглицеридемии. При необратимой органической патологии – хронические заболевания почек, билиарный цирроз печени – гиполипидемическая терапия считается облигатной. Современная классификация дислипопротеидемий (ДЛП) Таблица 2. Классификация ГЛП, ВОЗ (Д. Фредриксона)
Примечание: * - IV тип ГЛП является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также другие метаболические нарушения: гипергликемия, ИР (инсулинорезистентность), НТГ (нарушенная толерантность к глюкозе). Атерогенный потенциал крови формируется на основании взаимоотношения ЛПВП с другими классами ЛП. Наиболее часто используется формула А.Н. Климова для расчета коэффициента атерогенности (КА) или индекса атерогенности (ИА). Каталог: userfiles -> depts -> internal medicine 2 depts -> Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов пластичные нетвердеющие материалы (силеры) depts -> Тема. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация. Временные пломбировочные материалы: состав, свойства, методика приготовления и наложения internal medicine 2 -> Циррозы печени. Осложнения циррозов печени internal medicine 2 -> Исследование вен и артерий. Исследование артериального пульса. Определение артериального давления по методу Короткова internal medicine 2 -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов internal medicine 2 -> Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб) internal medicine 2 -> Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика internal medicine 2 -> «железодефицитная анемия». Железодефицитная анемия internal medicine 2 -> Дифференциальный диагноз и дифференциальная терапия отеков, сердечно-легочный синдром internal medicine 2 -> Тестовые задания по теме жүктеу/скачать 0.52 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|