Стернальная пункция и трепанобиопсия



Дата01.02.2017
өлшемі48.58 Kb.
#3141
түріИсследование
Стернальная пункция и трепанобиопсия

Морфологическое исследование костного мозга проводят с целью верификации диагноза и количественной оценки функции костномозгового кроветворения у больных с различными формами гемобластазов, анемиями и некоторыми другими заболеваниями, а также для контроля за эффективностью терапии.

Исследование костномозгового пунктата в этом отношении является несравненно более информативным, чем определение морфологического состава периферической крови.

Используются два способа получения материала:


  1. стернальная пункция;

  2. трепанобиопсия гребешка подвздошной кости.

Последний метод более точен, поскольку получаемые срезы костного мозга полностью сохраняют архитектонику органа, позволяют оценить диффузный или очаговый характер изменений в нем, изучить соотношение кроветворной и жировой ткани, выявить атипичные клетки и т.п.

Аспирация костного мозга при стернальной пункции так или иначе нарушает структуру костного мозга и не исключает примешивание к пунктату периферической крови. В то же время следует учитывать, что процедура стернальной пункции более проста в техническом отношении и обычно не требует участия хирурга.

Трепанобиопсию костного мозга целесообразно использовать в качестве основного метода исследования для диагностики алейкемических форм лейкозов, эритремии, миелофиброза и других миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, при гипо-и апластических анемиях или в случае получения сомнительных или неясных результатов пунктата костного мозга.

Стернальную пункцию проводят в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Пункцию проводят короткой толстостенной стерильной иглой Кассирского, имеющей предохранительный щиток, который не допускает слишком глубокого проникновения иглы и повреждения органов средостения. После обработки кожи и обычной местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы прокалывают мягкие ткани над телом грудины на уровне II–III межреберья. Щиток-ограничитель устанавливают на расстоянии 5 мм от поверхности кожи и прокалывают наружную пластину грудины. При этом рука ощущает своеобразный провал иглы. Вынув мандрен, к игле присоединяют 10–20-граммовый шприц и насасывают в него около 0,5–1,0 мл костного мозга. Содержимое шприца переносят на предметное стекло и приготавливают мазки, которые фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе. При необходимости клетки костномозгового пунктата могут быть окрашены другими методами.

Наиболее удобным инструментом для выполнения трепанобиопсии костного мозга является игла Jamshidi. Инструмент представляет собой цилиндрическую иглу длиной около 10 см, дистальная часть которой на протяжении примерно 1,5 см имеет коническое сужение наружного контура и внутренней полости. Игла заканчивается остро заточенным срезом. Внутрь иглы помещается стилет-обтуратор, имеющий срез, плоскость которого совпадает со срезом иглы Jamshidi. Стилет-обтуратор с помощью замкового устройства прочно фиксируется внутри иглы.

Биопсию проводят в области задне-верхней ости правой и левой подвздошных костей (spina iliaca posterior superior).

Пациента располагают в одном из двух положений:



  • сидя на высокой кушетке спиной к врачу, туловище несколько согнуто вперед, для упора на колени можно положить подушку, ноги пациента стоят на скамейке, или,

  • лежа на боку на высокой кушетке, ноги согнуты в  коленях и приведены к груди, спина несколько согнута,

  • лежа на животе.

В исключительных случаях (крайне тяжелое состояние пациента, искуственная вентиляцие легких, большие сроки беременности и др.), когда ни одно из этих положений невозможно, биопсию выполяют в положении лежа на спине в области передне-верхней ости подвздошных костей. Объем биоптата, получаемый из передне-верхней ости всегда значительно меньше.

После пальпации и выбора места биопсии на кожу несмываемым маркером наносят метку. Кожа обрабатывается растворами антисептиков как операционное поле. Тонкой иглой раствором препарата для местной анестезии (2% раствор новокаина, 1% раствор лидокаина) выполняют обезболивание кожи (’лимонная корочка’) и послойную анестезию тканей вплоть до надкостницы. Особенно тщательно следует инфильтрировать надкостницу, вводя раствор анестетика с усилием в нескольких точках. Первый прокол надкостницы сопровождается чувством укола, о чем нужно предупредить пациента. После того, как надкостница инфильтрирована раствором анестетика, необходимо подождать наступления анестезии около 1 мин. Пробный укол иглой в надкостницу, утратившую болевую чувствительность, воспринимается как тактильное ощущение.

Далее вводится игла Jamshidi со стилетом-обтуратором, зафиксированным внутри иглы, и продвигается сквозь мягкие ткани до надкостницы. В направлении несколько латерально и вверх (в сторону передне-верхней ости этой же подвздошной кости), вращательно-поступательными движениями с усилием игла внедряется вглубь костного массива. Вращательные движения вокруг оси иглы должны совершаться попеременно по и против часовой стрелки не более чем на 120° в ту и другую сторону. Проникновение за кортикальную пластинку воспринимается, как ощущение ’провала’ в ткань меньшей плотности. После того, как кортикальная пластинка пройдена, врач вынимает из иглы Jamshidi стилет-обтуратор и вращательно-поступательным движением углубляется в кость на 3-4 см. Введение иглы Jamshidi в толщу губчатой кости сопровождается для больного неприятными ощущениями с иррадиацией в бедро, о чем необходимо предупредить пациента. Вращательные движения с амплитудой около 120 градусов в одну и другую сторону должны тщательно координироваться с усилием поступательного движения иглы вперед. Если поступательное движение будет преобладающим, игла сомнет губчатую кость, а не вырежет цилиндрический столбик. После того, как игла проникла в кость на достаточную глубину, необходимо несколько раз повернуть ее в одном направлении вокруг оси. Далее, неразмашистыми вращательными движениями в одну и в другую сторону игла выводится на 2-3 мм назад из кости. Соблюдая особенную осторожность, чтобы не согнуть иглу, инструменту с усилием придают несколько другое направление (на 10-15°) и вращательно-поступательными движениями снова вводят на 2-3 мм вглубь. Затем иглу снова выводят на 2-3 мм из кости и, придав ей с усилием противоположное направление, снова ввинчивают на 2-3 мм вглубь. Описанное действие повторяют всего 4 раза, изменяя наклон иглы на 10-15 градусов вверх и вниз, вправо и влево в любой последовательности.

Если последнюю часть манипуляции выполнить недостаточно тщательно, то при извлечении иглы Jamshidi, столбик костной ткани, связанный основанием с костью, останется на месте.

При правильном выполнении манипуляции в просвете иглы оказывается трепанобиоптат длиной 3-3,5 см. Специальным металлическим стержнем, диаметр которого меньше диаметра дистального отверстия иглы Jamshidi, биоптат выталкивается через отверстие со стороны рукоятки инструмента, а не через отверстие режущего конца.

После выполнения трепанобиопсии через этот же кожный прокол можно получить аспират костного мозга, пропунктировав задне-верхнюю ость подвздошной кости в 1-1, 5 см в стороне от трепанационного отверстия.



Аспирацию костного мозга никогда не следует делать до выполнения трепанобиопсии в этом же месте, поскольку кровоизлияние в костномозговых ячейках, которым всегда сопровождается аспирация костного мозга, будет препятствовать гистологическому исследованию трепанобиоптата.

На кожу накладывается асептическая повязка (наклейка). Пациент должен провести под наблюдением медицинского персонала не менее 30 минут с пузырем льда в области, где выполнялась биопсия.
Каталог: upload -> files -> gem
files -> Аудандық бюджет Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2009 жылғы 3 шілдедегі №1061 Қаулысымен бекітілген жергілікті бюджеттердің жобаларын әзірлеу ережелеріне сәйкес 3 жылдық кезеңге жыл сайын әзірленді. Жергілікті бюджетті нақтылау
files -> Непрямые реставрации в клинике детской стоматологии
gem -> Лейкоз термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг
gem -> Трансплантация костного мозга и стволовых клеток представляет собой процедуру, позволяющую проводить лечение рака очень высокими дозами прежде всего химиотерапевтических средств, но иногда и радиоактивного излучения
gem -> По современной классификации различают три основные группы анемий
gem -> Гемофилия наследственная болезнь, характеризующаяся повышенной кровоточивостью. Одна из форм геморрагического диатеза
gem -> Геморрагический синдром Геморрагические диатезы заболевания, характеризующиеся повышенной кровоточивостью без выраженного повреждения сосудистой стенки или незначительной ее травматизации
gem -> Эритремия (болезнь Вакеза, истинная полицитемия) хронический лейкоз, относится к группе доброкачественных опухолей системы крови


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет