Стентирование становиться насущной проблемой решения задачи снижения смертности от инфаркта миокарда и повышения эффективности терапии



Дата05.05.2017
өлшемі445 b.















Стентирование становиться насущной проблемой решения задачи снижения смертности от инфаркта миокарда и повышения эффективности терапии

  • Стентирование становиться насущной проблемой решения задачи снижения смертности от инфаркта миокарда и повышения эффективности терапии

  • Чтобы делать стентирование, нужно знать в какое место вставлять стент – необходима коронарография



  • Наиболее частым осложнением коронарографии является контрастиндуцированная нефропатия

  • Патология описана в 1942 г. Pendergrass et al.



Немного отвлечемся

  • Немного отвлечемся









Вся совокупность поражений почек, приводящих в конечном счете к ХПН, объединяется термином – Хронические Болезни Почек (ХБП)

  • Вся совокупность поражений почек, приводящих в конечном счете к ХПН, объединяется термином – Хронические Болезни Почек (ХБП)

  • аналог –

  • ишемические болезни сердца (ИБС)



И ИБС и ХБП – суть сосудистые поражения (воспаление – фиброз – оссификация)

  • И ИБС и ХБП – суть сосудистые поражения (воспаление – фиброз – оссификация)









Само по себе обострение ишемических болезней сердца является фактором риска ухудшения почечной функции

  • Само по себе обострение ишемических болезней сердца является фактором риска ухудшения почечной функции

  • С возрастом быстро растет поражение макро- и микрососудов

  • Одновременно растет число внешних и внутренних факторов риска сосудистых катастроф



Гиперкоагуляция и тромбоз (пристеночный, внутристеночный)

  • Гиперкоагуляция и тромбоз (пристеночный, внутристеночный)

  • Воспаление

  • Взаимодействие ростовых факторов, цитокинов и стволовых стромальных и гемопоэтических клеток



Повышенный уровень креатинина сыворотки крови, особенно вследствие диабетической нефропатии

  • Повышенный уровень креатинина сыворотки крови, особенно вследствие диабетической нефропатии

  • Обезвоживание (включая мочегонные)

  • Застойная сердечная недостаточность

  • Возраст старше 70 лет

  • Сопутствующее применение нефротоксических препаратов, например нестероидных противовоспалительных препаратов



Наличие любой нефропатии в анамнезе (гломерулонефрит, сахарный диабет, высокое неконтролируемое АД, пиелонефрит, поликистоз почек)

  • Наличие любой нефропатии в анамнезе (гломерулонефрит, сахарный диабет, высокое неконтролируемое АД, пиелонефрит, поликистоз почек)

  • Операции, инфекции, инфаркт миокарда, инсульт в период процедуры

  • Изостенурия (еще хуже – изогипостенурия)

  • Протеинурия



Визипак, при всех концентрациях йода, является единственным препаратом для внутрисосудистого введения, осмолярность которого равна осмолярности крови

  • Визипак, при всех концентрациях йода, является единственным препаратом для внутрисосудистого введения, осмолярность которого равна осмолярности крови





Воздействие на эндотелий сосудов

  • Воздействие на эндотелий сосудов

  • Влияние на агрегацию тромбоцитов

  • Прямое влияние на систему коагуляции

  • Влияние на реологию крови







Увеличение уровня креатинина более 0,442 ммоль/л или на 25% от исходного уровня

  • Увеличение уровня креатинина более 0,442 ммоль/л или на 25% от исходного уровня

  • Связь с введением контрастного вещества

  • Развивается в течение 24-48 часов, пик – через 3–5 дней



Ее характеристика

  • Ее характеристика

  • (все – временное, преходящее, 3-5 дней):

  • Снижение диуреза менее 500 мл\сутки

  • Повышение протеинурии

  • Повышение мочевины (выше нормы)

  • Повышение креатинина (выше нормы)

  • Снижение клубочковой фильтрации (до 25-30 мл\час)

  • Электролиты – в норме

  • Признаки умеренного ДВС-синдрома



Среди больных из групп низкого риска частота контрастиндуцированной нефропатии не превышает 7,5%

    • Среди больных из групп низкого риска частота контрастиндуцированной нефропатии не превышает 7,5%
    • У больных из групп высокого риска, имеющих несколько факторов риска, частота может достигать 50-60%*
    • Mehran R., 2004


Умирает в больнице в 3-10 раз больше больных

  • Умирает в больнице в 3-10 раз больше больных

  • Умирает в отдаленный период в 3-4 раза больше





Дизайн исследования:

  • Дизайн исследования:

  • Моделирование с построением древа решений.

  • Позиция исследования:

  • Государственная система здравоохранения.



Задачи исследования:

  • Задачи исследования:

  • Cравнить изоосмолярный димер Визипак и группу неионных низкоосмолярных препаратов, изучить их эффективность и безопасность при проведении кардиоангиографии

  • Оценить прямые затраты на проведение коронарографии с применением ионных и неионных рентгеноконтрастных препаратов

  • Оценить прямые затраты на лечение контраст-индуцированной нефропатии, сердечно-сосудистых осложнений, других осложнений после проведения коронарографии с применением низкоосмолярных неионных препаратов и изоосмолярного димера Визипака

  • Сравнить экономические характеристики низкоосмолярных неионных препаратов и изоосмолярного димера Визипака



Препараты Визипак (йодиксанол) и Ультравист (йопромид) обладают одинаковой эффективностью

  • Препараты Визипак (йодиксанол) и Ультравист (йопромид) обладают одинаковой эффективностью

  • Известны данные о частоте развития осложнений при применении рентгеноконтрастных препаратов: контраст-индуцированной нефропатии, сердечно-сосудистых осложнений, респираторного дистресс-синдрома и смерти



Упаковка Визипака, 320 мг йода/мл,

  • Упаковка Визипака, 320 мг йода/мл,

  • 50 мл № 10 17 384,85 руб.

  • Упаковка Ультрависта, 370 мг йода/мл,

  • 50 мл № 10 14 128,42 руб.

  • На коронарографию по инструкции необходимо 60 мл

  • Затраты на 1 дозу Визипака 2 086,18 руб.

  • Затраты на 1 дозу Ультрависта 1 695,41 руб.





Частота возникновения контрастиндуцированной нефропатии при введении изоосмолярного контрастного препарата - 1,4%,

  • Частота возникновения контрастиндуцированной нефропатии при введении изоосмолярного контрастного препарата - 1,4%,

  • Частота возникновения контрастиндуцированной нефропатии при введении низкоосмолярного контрастного препарата - 3,5%,

  • Гемодиализ при возникновении контрастиндуцированной нефропатии проводится в 7,9% случаев (McCullough, 2006).







«Затраты на исход» умножается на частоту его развития и на частоту развития осложнения:

  • «Затраты на исход» умножается на частоту его развития и на частоту развития осложнения:

  • Затраты на гемодиализа* частота гемодиализа * частота конрастиндуцированной нефропатии +

  • Затраты на инфаркт миокарда * частота инфаркта миокарда * частота контрастиндуцированной нефропатии + … = общие затраты на больного



Для выяснения использующихся в типичной практике объемов лечения осложнений был проведен опрос экспертов: кардиологов, реаниматологов, нефрологов

  • Для выяснения использующихся в типичной практике объемов лечения осложнений был проведен опрос экспертов: кардиологов, реаниматологов, нефрологов

  • В карту вносились все процедуры, лекарства, компоненты крови и их количество, которые используются для лечения

  • Для каждого осложнения опрашивалось 5 экспертов



При расчете затрат учитывались затраты на лекарственные средства, перелитую кровь и ее компоненты, медицинские услуги.

  • При расчете затрат учитывались затраты на лекарственные средства, перелитую кровь и ее компоненты, медицинские услуги.

  • Для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы ОМС (для г. Москвы) на оказание медицинской помощи на 2008 год.



Наименование Затраты Частота Итоговые затраты

  • Наименование Затраты Частота Итоговые затраты

  • осложнения на единицу

  • Гемодиализ 26 297,67 0,9 – 0 2,37 – 0

  • Респираторный

  • дистресс-синдром 117 623,76 12,4 – 0,7 1458,5 – 82,3

  • Тромбоз коронарных

  • артерий, леченный

  • с применением

  • аортокоронарного

  • шунтирования 139 174,49 11,4 – 1,5 15 865,9 - 2 087,6

  • Остановка сердца 14 541,22 11,4 – 3,1 1 657,7 - 450,8

  • Гипотензия 18 225,64 22 – 1,4 4 009,6 - 255,2

  • Острая сердечная

  • недостаточность,

  • леченая с

  • использованием

  • контрапульсации 101 323,40 20,1 – 9,1 20 366,0 - 9 220,4

  • Инфаркт миокарда 99 884,33 9, 4 – 0,7 9 389,1 - 699,2



Наименование доли затрат Визипак Ультравист

  • Наименование доли затрат Визипак Ультравист

  • Стоимость 1 дозы препарата 2 086,18 1 695,41

  • Стоимость процедуры коронарографии 3 731,67 3 731,67

  • Затраты на лечение 1 пациента с

  • контрастиндуцированной нефропатией

  • и сердечнососудистыми осложнениями и РДС 1 456,46 3 641,15

  • (1,4% – 3,5%)

  • Затраты на лечение 1 пациента

  • без контрастиндуцированной нефропатии,

  • с сердечнососудистыми осложнениями и РДС 7 606,23 7 444,23

  • (98,6% - 96,5%)

  • Итого: 14 880,54 16 512,46





Таким образом, представленный пример свидетельствует: использование Визипака (йодиксанола) для коронарографии является

  • Таким образом, представленный пример свидетельствует: использование Визипака (йодиксанола) для коронарографии является

  • и клинически, и экономически

  • более целесообразным по сравнению с Ультравистом (йогексолом)

  • (аналогичные просчеты есть и по сравнению Визипака и Оптирея)



Патогенез контраст индуцированной нефропатии не ясен

  • Патогенез контраст индуцированной нефропатии не ясен

  • Обсуждается токсический эффект, обусловленный повреждением мозгового слоя почек:

    • Ухудшение почечного кровотока
    • Осмотический эффект
    • Прямое токсическое воздействие на канальцы
    • По нашим представления все ПППН и ОПН связаны с гиперкоагуляцией и ДВС-синдромом.
    • Надо посмотреть влияние контрастов на агрегацию тромбоцитов или прямое действие на гемостаз.
    • Профилактика – введение гепаринов в малых дозах и водная нагрузка после процедуры!




Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет