средства, влияющие на иммунитет

РАЗДЕЛ 19: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИММУНИТЕТ

19.1 Средства для диагностики

19.2 Сыворотки и иммуноглобулины

19.2.1 Анти-D иммуноглобулин (человеческий)

19.2.2 Противостолбнячный иммуноглобулин (человеческий)

19.2.3 Дифтерийный антитоксин

19.2.4 Нормальный иммуноглобулин (человеческий)

19.2.5 Антирабический иммуноглобулин (человеческий)

19.2.6 Сыворотки против ядов змей и пауков

19.3 Вакцины

19.3.1 Вакцины для всеобщей иммунизации

19.3.2 Вакцины для определенных групп населения

Активный иммунитет

Активный иммунитет может быть индуцирован введением микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности, которые действуют как антигены, вызывая выработку антител, которые обеспечивают защитный иммунный ответ хозяина. Вакцинация может проводиться (a) живыми ослабленными (аттенуированными) формами вирусов или бактерий, (б) инактивированными формами вирусов или бактерий или (в) экстрактами экзотоксинов или токсинами, лишенными токсических свойств (анатоксинами). Живые ослабленные вакцины обычно обеспечивают длительный иммунитет после введения одной дозы. При использовании инактивированных вакцин первоначально требуются серии инъекций для адекватной выработки антител и в большинстве случаев необходимы еще усиливающие (бустерные) дозы. Продолжительность иммунитета варьирует от нескольких месяцев до многих лет. Анатоксины требуют первичной серии инъекций с последующими усиливающими дозами.
Пассивный иммунитет

Пассивный иммунитет создается путем введения препаратов, изготовленных из плазмы иммунизированных людей с титром антител, достаточным для защиты от искомого заболевания. Лечение эффективно, если предпринято вскоре после воздействия патогенного агента. Иммунитет сохраняется всего несколько недель, но при необходимости пассивную иммунизацию можно повторять.
19.1 Средства для диагностики

Туберкулиновый тест имеет ограниченную диагностическую ценность. Положительный туберкулиновый тест свидетельствует о том, что ранее организм встречался с антигеном микобактерий при инфицировании какой-либо из бацилл туберкулеза, или при БЦЖ вакцинации. Туберкулиновый тест не позволяет отличить туберкулез от других микобактериальных инфекций, активный процесс от неактивного, или приобретенную инфекцию от сероконверсии, вызванной БЦЖ вакциной.
Туберкулин, очищенный белковый дериват (туберкулин PPD)

Все туберкулины должны соответствовать Требованиям ВОЗ к Туберкулинам (Пересмотр 1985). Комитет Экспертов ВОЗ по Биологической Стандартизации, Тридцать шестой доклад. Серия Технических Докладов ВОЗ №745, 1987, Приложение 1.

тест на гиперчувствительность к белку туберкулина

нельзя применять в течение 3 недель после введения живой вирусной вакцины

пожилой возраст; недостаточность питания; вирусные или бактериальные инфекции (включая ВИЧ и тяжелый туберкулез), злокачественные заболевания, иммунодепрессивная терапия и кортикостероиды снижают чувствительность к туберкулину; не допускать контакта с открытыми ранами, поврежденной или пораженной какими-либо заболеваниями кожей, глазами и ртом.

Иногда тошнота, головная боль, недомогание, сыпь; местные реакции немедленного типа (чаще у больных с атопиями); редко, местные реакции – образование везикул или изъязвления, регионарная аденопатия и лихорадка

Человеческие антитела обычно называют иммуноглобулинами. Препараты, полученные при использовании животных, называют антисыворотками. В связи с возможностью развития сывороточной болезни и аллергических реакций на введение сыворотки, при возможности ее заменяют иммуноглобулином.

Все иммуноглобулины и антисыворотки должны соответствовать требованиям ВОЗ к препаратам плазмы и крови.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ

Анафилаксия, редко, но может случиться, поэтому необходимо при проведении иммунизации всегда наготове должен быть эпинефрин (адреналин).

Иммуноглобулины могут нарушать иммунный ответ на введение живых вирусных вакцин, которые следует вводить либо по меньшей мере за 3 недели до, либо минимум через 3 месяца после введения иммуноглобулинов.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ

Внутримышечные инъекции. Местные реакции, включая боль, болезненность в месте инъекции. Могут быть реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию (редко).

Внутривенные инъекции. Системные реакции, включая лихорадку, озноб, покраснение лица, головные боли и тошноту, особенно при быстром введении. Могут быть реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию (редко).
19.2.1 Анти-D иммуноглобулин (человеческий)

Анти-D иммуноглобулин приготовляется из плазмы крови с высоким титром анти-D антител. Он используется для предупреждения выработки резус-отрицательной матерью антител к резус-положительным клеткам плода, попадающим в материнский кровоток. Цель этого – защитить каждого последующего ребенка от риска развития гемолитической болезни новорожденного Он должен вводиться после любого потенциального сенсибилизирующего эпизода (например, аборт, выкидыш, мертворождение) немедленно или в течение 72 часов после, но даже, если прошло больше времени, введение иммуноглобулина все еще может дать защитный эффект и должно быть выполнено. Доза анти–D иммуноглобулина зависит от массивности контакта с резус-положительной кровью. Введение анти–D иммуноглобулина не эффективно, если женщина уже выработала анти–D антитела. Анти–D иммуноглобулин также вводится при Rh_O (D) несовместимой крови.
Анти-D иммуноглобулин (человеческий)

Компоненты плазмы должны соответствовать Требованиям по Сбору, Переработке и Контролю качества Крови, Компонентов Крови и Препаратов Плазмы (Пересмотр1992). Серия Технических Докладов ВОЗ № 840, 1994, Приложение 2.

Профилактика образования антител к резус-положительным клеткам у резус-отрицательных пациентов (см. выше)

См. вступительные замечания; имеются сведения о случаях гиперчувствительности

См. вступительные замечания; осторожно у резус-положительных пациентов при лечении заболеваний крови; осторожно у резус-отрицательных пациентов с анти–D антителами в сыворотке крови; взаимодействия: Приложение 1

После любой возможной сенсибилизации (например, амниоцентез, мертворождение) внутримышечно, ВЗРОСЛЫМ до 20 недель беременности, 250 микрограммов в каждом случае (после 20 недель, 500 микрограммов) немедленно или в течение 72 часов (см. выше)

После трансфузии Rh_O (D) несовместимой крови, внутримышечно, ВЗРОСЛЫМ 10-20 микрограммов на мл перелитой резус-положительной крови.

Побочные эффекты:

см. вступительные замечания

Компоненты плазмы должны соответствовать Требованиям по Сбору, Переработке и Контролю качества Крови, Компонентов Крови и Препаратов Плазмы (Пересмотр1992). Серия Технических Докладов ВОЗ № 840, 1994, Приложение 2.

пассивная иммунизация от столбняка, как часть ведения ран, подверженных риску столбнячной инфекции.

См. вступительные замечания

См. вступительные замечания

См. вступительные замечания

Пассивная иммунизация при подозрении на дифтерию

первоначальная пробная доза для исключения гиперчувствительности; после введения полной дозы требуется наблюдение (эпинефрин (адреналин) и средства реанимации должны быть наготове)

Анафилаксия с крапивницей, гипотензией, диспноэ и шоком; сывороточная болезнь в течение 12 дней после инъекции

Фракции плазмы должны соответствовать Требованиям ВОЗ по Сбору, Переработке и Контролю качества Крови, Компонентов Крови и Препаратов Плазмы (Пересмотр1992). Серия Технических докладов ВОЗ № 840, 1994, Приложение 2.

Пассивная иммунизация не иммунизированных людей, либо после контакта, либо при подозрении на контакт с бешенным животным в регионах высокого риска (вместе с антирабической вакциной)

см. вступительные замечания; не следует вводить повторные дозы после начала введения вакцины; внутривенное введение

см. вступительные замечания;

см. вступительные замечания;

Сыворотки против ядов змей и пауков

Острые поражения ядами змей и пауков часто встречаются во многих странах. Укусы могут вызывать местные и системные реакции.

Местные реакции включают боль, отек, кровоизлияния, болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов. Раны нужно обработать, боль можно облегчить анальгетиками.

Если при укусе змеи всосалось значительное количество токсина, это может привести к развитию ранних симптомов анафилаксии, таких как транзиторная гипотензия, ангионевротический отек, колики в животе, диарея и рвота, с последующей постоянной или транзиторной гипотензией и изменениями на ЭКГ. Также могут развиться спонтанные системные кровотечения, коагулопатия, респираторный дистресс синдром взрослых и острая почечная недостаточность. Для купирования ранних анафилактоидных симптомов можно использовать эпинефрин (адреналин). Противозмеиные сыворотки являются единственными имеющимися в арсенале специфическими средствами лечения, но они могут вызывать тяжелые побочные реакции. В общем случае они используются только при наличии очевидных признаков системных реакций или тяжелых местных реакций или, если достаточен их запас для больных с высоким риском развития системных или местных реакций.

Укусы пауков могут вызывать либо некротический, либо нейротоксический синдромы, в зависимости от вида пауков. Необходима поддерживающая и симптоматическая терапия, в случае некротического синдрома, может потребоваться хирургическая помощь. Сыворотки против ядов пауков, соответствуют каждая своему виду и могут предотвратить развитие симптомов, если их вводить как можно раньше после укуса.

лечение при укусах змей и пауков

средства реанимации должны быть наготове

Зависит от того, какая сыворотка используется; ознакомьтесь с рекомендациями производителя

Сывороточная болезнь; анафилаксия с гипотензией, диспноэ, крапивница, шок

Все вакцины должны соответствовать требованиям ВОЗ к биологическим веществам. Вакцины могут представлять собой живую ослабленную форму вируса (например, краснухи или кори) или бактерий (например, ВЦЖ вакцина); инактивированный препарат вируса (например, гриппозная вакцина) или бактерий; экстракт из или детоксифицированный экзотоксин, производимый микроорганизмом (например, столбнячная вакцина)

При введении любой вакцины следует наблюдать за возможным развитием побочных реакций. Анафилаксия, хотя и случается редко, эпинефрин (адреналин) должен всегда быть наготове, когда бы не проводилась иммунизация. При развитии серьезных побочных эффектов (включая анафилаксию, коллапс, шок, энцефалит, энцефалопатию или нефебрильные судороги) при введении одной дозы вакцины, дальнейшее введение препарата недопустимо. При тяжелых реакциях на вакцины против Дифтерии, Коклюша и Столбняка, нужно исключить коклюшный компонент и завершить вакцинацию вакцинами от Дифтерии и Столбняка.

Иммунизацию следует отложить при острых заболеваниях, которые могут снизить ответ организма на иммунизацию, небольшие инфекции без лихорадки или системных проявлений не являются противопоказанием. Наличие реакции на предшествующую дозу является абсолютным противопоказанием.

Если для протирания места инъекции используется спирт или другое дезинфицирующее средство, нужно дождаться пока оно испарится, в противном случае может произойти инактивация живой вакцины.

Нельзя вводить препарат внутримышечно больным с кровоточивостью, как, например, при гемофилии или тромбоцитопении.

Некоторые противовирусные вакцины содержат небольшое количество антибактериальных средств, таких как полимиксин B или неомицин. Эти вакцины не должны использоваться у тех больных, у которых имеется крайняя гиперчувствительность к этим средствам. Некоторые вакцины изготавливаются с использованием куриных яиц и, если в анамнезе есть анафилаксия на куриные яйца, то такие вакцины противопоказаны; у людей с меньшей гиперчувствительностью к яйцам вакцины нужно назначать с осторожностью.

Если необходимы две живые вирусные вакцины (и они не существуют в форме комбинированного препарата) они должны вводиться, либо одновременно в различные участки тела, используя различные шприцы, либо с интервалом, как минимум, в 3 недели. Живые вирусные вакцины обычно вводятся либо за 3 недели до, либо через 2-3 месяца после введения иммуноглобулина.

Живые вакцины обычно не назначаются беременным женщинам из-за возможного вреда для плода, при наличии высокого риска инфицирования, необходимость в иммунизации может перевесить возможный риск для плода.

Живые вакцины нельзя назначать людям со злокачественными новообразованиями, такими как лейкемии или лимфомы или другие опухоли ретикуло-эндотелиальной системы. Нельзя назначать вакцины больным с нарушением иммунного ответа, вызванного заболеваниями, радиотерапией или препаратами (например, большими дозами кортикостероидов).

Однако, согласно рекомендациям ВОЗ, ВИЧ–инфицированным больным с нарушениями иммунитета следует назначать некоторые вакцины. ВИЧ-инфицированные дети с симптомами или без симптомов и женщины детородного возраста должны получить вакцины от дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита B и пероральную вакцину от полиомиелита (включенные в Расширенную Программу Иммунизации (РПИ). Из-за риска развития ранней и тяжелой коревой инфекции дети должны получить дополнительную дозу противокоревой вакцины в 6 месяцев и дозу, соответствующую РПИ по достижении возраста 9 месяцев, желательно как можно раньше. ВИЧ-инфицированные больные с наличием симптомов не должны получать никаких вакцин, ни БСЖ, ни вакцины против желтой лихорадки. ПКК (паротит-корь-краснуха) вакцина не должна вводиться детям с тяжелой иммунодепрессией при ВИЧ инфекции. ВИЧ-инфицированные больные без симптоматики должны быть вакцинированы БЦЖ или вакциной от желтой лихорадки, только в регионах с высокой распространенностью туберкулеза или желтой лихорадки. В разных странах правила иммунизации ВИЧ–инфицированных больных могут варьировать.

Могут быть местные реакции, включая воспаление и лимфангиты. В месте инъекции – стерильный абсцесс; лихорадка, головные боли, недомогание через несколько часов после инъекции и продолжающееся 1-2 дня. Могут быть реакции гиперчувствительности, включая, редко, анафилаксию.

Схема иммунизации, рекомендуемая ВОЗ

В станах, где туберкулез остается широко распространенным заболеванием, высоко затратно-эффективным является проведение всеобщей иммунизации детей первого года жизни вакциной БЦЖ, полученной из бациллы Кальметта-Герена (ослабленного штамма Mycobacterium bovis). Исследования показали, что эта иммунизация снижает заболеваемость туберкулезным менингитом и милиарным туберкулезом в раннем детском возрасте на 50-90%. Однако, данные об эффективности вакцины у более взрослых детей в различных странах значительно отличаются, и поскольку эффективность вакцины против легочных форм туберкулеза сомнительна, основным направлением программы контроля туберкулеза является выявление случаев заболеваемости и лечение.

БЦЖ вакцина должна соответствовать рекомендациям, опубликованным в докладе Экспертного Комитета ВОЗ по Биологической Стандартизации, Серия Технических докладов ВОЗ № 745, 1987 и Дополнение 1987, Серия Технических докладов ВОЗ № 771, 1988