«Современный хирург обязан владеть вопросами фармакотерапии как минимум в следующем объеме: антибактериальная терапия, коррекция системы гемостаза, инфузионная терапия, антисекреторная терапия»

«Современный хирург обязан владеть вопросами фармакотерапии как минимум в следующем объеме: антибактериальная терапия, коррекция системы гемостаза, инфузионная терапия, антисекреторная терапия»

• «Современный хирург обязан владеть вопросами фармакотерапии как минимум в следующем объеме: антибактериальная терапия, коррекция системы гемостаза, инфузионная терапия, антисекреторная терапия»

• Виктор Кузьмич Гостищев

• Академик РАМН, профессор

 Соляная кислота / пепсин ингибируют агрегацию тромбоцитов, усиливают дезагрегацию, ускоряют тромболизис

•  Соляная кислота / пепсин ингибируют агрегацию тромбоцитов, усиливают дезагрегацию, ускоряют тромболизис

• Снижение кислотности способствует угнетению фибринолиза

• Для успешного гемостаза и профилактики раннего рецидива критически важно длительное поддержание внутрижелудочного pH на уровне не ниже  6,0

• Brunner G, Luna P, Hartmann M, et al: Optimizing the intragastric pH as a supportive therapy in upper GI bleeding. Yale J Biol Med 1996; 69: 225–231. Julapalli VR, Graham DY. Appropriate use of intravenous proton pump inhibitors in the management of bleeding peptic ulcer. Dig Dis Sci. 2005 Jul;50(7):1185–93.

C. Фармакотерапия

• C. Фармакотерапия

• C1. В лечении пациентов с острым язвенным кровотечением применение антагонистов H2-гистаминовых рецепторов не рекомендовано

• C2. В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение соматостатина и октреотида в плановом порядке не рекомендовано

Неполный контроль желудочной секреции (блокада только рецепторов гистамина)

• Неполный контроль желудочной секреции (блокада только рецепторов гистамина)

• При однократном применении угнетают кислотную продукцию на 50 – 75% vs ИПП на 80-98%

• Синдром отмены после прекращения действия препарата

• Побочные эффекты

«Через 72 часа постоянной инфузии ранитидина наблюдалось полное развитие толерантности (даже при применении дозы более 500 мг/сут) с потерей контроля над pH»

• «Через 72 часа постоянной инфузии ранитидина наблюдалось полное развитие толерантности (даже при применении дозы более 500 мг/сут) с потерей контроля над pH»

Углубление гипоксии стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при острых гастро-дуоденальных язвенных кровотечениях

• Углубление гипоксии стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при острых гастро-дуоденальных язвенных кровотечениях

• F.Corragio, M.Okada (1984), R. Hinder (1988), И.И.Затевахин (2001)

Реанимация, оценка риска и ведение пациентов до проведения эндоскопии

• Реанимация, оценка риска и ведение пациентов до проведения эндоскопии

• А8 Может быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПП с целью уменьшения эндоскопического повреждения и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии

C. Фармакотерапия

• C. Фармакотерапия

• C3. При наличии признаков высокого риска после успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей непрерывной инфузией ИПП с целью снижения риска повторного кровотечения и летальности

• C4. При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными разовыми дозами орального ИПП, продолжительность такого лечения зависит от этиологии заболевания

СТАРТ – Ингибитор протонной помпы 80 мг болюсно в течение 30 минут

• СТАРТ – Ингибитор протонной помпы 80 мг болюсно в течение 30 минут

• ПРОДОЛЖЕНИЕ – непрерывная 3-х дневная (72 часа) инфузия со скоростью 8 мг/час

• ЭНТЕРАЛЬНАЯ ФОРМА – ИПП в стандартной или удвоенной дозе перорально 27 дней

• (Эзомепразол 40 - 80 мг/сут однократно или в два приема)

Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay--results from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug 1;22(3):169–74.

• Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay--results from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug 1;22(3):169–74.

• Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: enhanced efficacy of proton-pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding in Asia--a post hoc analysis from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther. 2005 May 1;21(9):1055–61.

• Zed PJ, Loewen PS, Slavik RS, Marra CA. Meta-analysis of proton pump inhibitors in treatment of bleeding peptic ulcers. Ann Pharmacother. 2001 Dec;35(12):1528–34.

• Sharma VK, Leontiadis GI, Howden CW. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer hemorrhage: meta-analysis of randomised controlled trials allowing endoscopic treatment. Gastroenterology 2001; 120: A248.

• Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D, Rahme E, Barkun AN. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Mar 15;21(6):677–86.

• Andriulli A, Annese V, Caruso N, Pilotto A, Accadia L, Niro AG, Quitadamo M, Merla A, Fiorella S, Leandro G. Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses. Am J Gastroenterol. 2005 Jan;100(1):207–19.

• ОМЕПРАЗОЛ (ЛОСЕК, УЛЬТОП, ОМЕЗ) 40 мг

• ПАНТОПРАЗОЛ (КОНТРОЛОК, НОЛЬПАЗА) 40 мг

• ЭЗОМЕПРАЗОЛ (НЕКСИУМ) 40 мг

Утверждение 23:

• Утверждение 23:

• При язвенном кровотечении эрадикационная терапия должна начинаться сразу после восстановления перорального питания

• Уровень доказательности: 1b

• Класс рекомендаций: А

• «Назначение эмпирической эрадикационной терапии пациентам с ЖКК сразу после восстановления перорального питания представляется экономически наиболее эффективной стратегией для предотвращения повторных кровотечений»

• Gene E., Sanchez-DelgadoJ., Calvet X. et al. What is the best strategy for diagnosis and treatment of Hp in the prevention of recurrent peptic ulcer bleeding? A cost-effectiveness analysis/ Value Health 2009;12:759-62

D. Неэндоскопические и нефармакологические аспекты ведения пациентов в условиях стационара

• D. Неэндоскопические и нефармакологические аспекты ведения пациентов в условиях стационара

• D5. При наличии кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо обследовать на наличие инфекции H. pylori, и при положительном результате обследования – провести лечение, направленное на ликвидацию H. pylori с последующим потверждением D6. При получении отрицательных результатов диагностических тестов на H. pylori в условиях острого кровотечения обследование следует повторить

единственный, на который не оказывают влияние локальные изменения СОЖ с низким содержанием бактерий и ложноотрицательным результатам других тестов

• единственный, на который не оказывают влияние локальные изменения СОЖ с низким содержанием бактерий и ложноотрицательным результатам других тестов

• может применяться при кровоточащих язвах

• на его результаты не влияет предшествующая терапия антисекреторными препаратами, антибиотиками, препаратами висмута

• нельзя применять для контроля эрадикации

• меньшая информативность у детей

46 экспертов из Европы, Америки, Азиатско-тихоокеанского региона, Японии

• 46 экспертов из Европы, Америки, Азиатско-тихоокеанского региона, Японии

Kentaro Sugano (Япония)

• Kentaro Sugano (Япония)

• Ernst Kuipers (Нидерланды)

• David Graham (США)

• Masahiro Asaka (Япония)

• Peter Malfertheiner (Германия)

• Massimo Rugge (Италия)

Классификация гастритов согласно МКБ-11

• Классификация гастритов согласно МКБ-11

• Диспепсия, связанная с Нр-инфекцией

• Диагностика гастрита

• Эрадикационная терапия Нр-инфекции (кого, когда и как лечить?)

• Достигнут консенсус (уровень согласия более 80%) по 24 утверждениям на 22 клинических вопроса

ИНДИВИДУМ

• ИНДИВИДУМ

• остановка прогрессирования поражения слизистой

• стабилизация или уменьшение риска развития рака желудка

• разрешение воспаления слизистой

• восстановление нормальных механизмов регуляции секреции соляной кислоты

• излечение H. Рylori -ассоциированной ЯБ

• уменьшение риска желудочно-кишечных осложнений при терапии НПВС

Метаанализ 35 исследований, 5998 пациентов

• Метаанализ 35 исследований, 5998 пациентов

• Эзомепразол /первая генерация ИПП: 82,3% vs 77,6% OR 1,32 (1,01 – 1,73), NNT = 21

• Рабепразол /первая генерация ИПП: 80,5% vs 76,2% OR 1,21 (1,02 – 1,42), NNT = 23

• McNicholl A.G., Linares P.M., Nissen O.P. et al.

• Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs first generation pump inhibitors in the treatment of Hp infection. Aliment Pharmacol Ther 2012 Sep;36(5):414-25

Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

• Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2:

• Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, кетопрофен, напроксен и др.;

• Производные индолилуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, толметин;

• Производные эноловых кислот: пироксикам, изоксикам, лорноксикам, теноксикам и др.;

• Салицилаты: ацетилсалициловая кислота, дифлунизал, магния салицилат, холина салицилат и др.;

• Производные фенилуксусной кислоты: алклофенак, диклофенак натрий, фенклофенак и др.;

• Производные антраниловой кислоты: меклофенамовая кислота, мефенамовая кислота;

• Производные пиразолона: оксифенилбутазон и др.;

• Производные нафтилуксусной кислоты: набуметон;

• Производные пиррола: кеторолак;

• Производные хиназолина: проквазон.

2. Препараты с преимущественным влиянием на

• 2. Препараты с преимущественным влиянием на

• ЦОГ-2 (селективные):

• Оксикамы: мелоксикам

• Сульфонамиды: нимесулид

• Производные индолилуксусной кислоты: этодолак

• 3. Коксибы (специфические ингибиторы ЦОГ-2):

• Целекоксиб, вальдококсиб, лумиракоксиб, эторикоксиб

• Цветом выделены препараты, зарегистрированные в России

Местно-раздражающее действие

• Местно-раздражающее действие

• НПВП проникают через мембрану эпителиальных клеток в цитоплазму, где накапливаются в очень высокой концентрации, вызывая локальные токсические эффекты и раздражают болевые рецепторы

патология верхних отделов ЖКТ, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП (АСК)

• патология верхних отделов ЖКТ, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП (АСК)

• Характеризуется повреждением слизистой оболочки с развитием геморрагий, эрозий, язв и их осложнениями – кровотечением, перфорацией

• 1) Появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастро-дуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка

• 2) Отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита

• 3) Мало- или асимптомное течение и частая манифестация осложнением ( до 60% - кровотечением, реже – перфорацией язвы, стенозом привратника)

На фоне приема аспирина в дозе до 100 мг/сут –

• На фоне приема аспирина в дозе до 100 мг/сут –

• 2,7 (2,0 – 3,6)

• На фоне приема клопидогреля/ тиклопидина –

• 2,8 (1,9 – 4,2)

• На фоне приема антикоагулянтов – 2,8 (2,1 – 3,7)

• Lanas A. et al.,2006

Раздел Е: Ведение больных после выписки из стационара, лечение АСК и НПВС

• Раздел Е: Ведение больных после выписки из стационара, лечение АСК и НПВС

• При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, следует учитывать, что лечение традиционным НПВС в комбинации с ИПН или монотерапия ингибитором ЦОГ-2 по-прежнему сопровождаются высоким клиническим риском повторного язвенного кровотечения

• При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, назначение комбинации ИПН и ингибитора ЦОГ-2 сопровождается более низким риском повторного кровотечения, по сравнению с монотерапией ЦОГ-2

• При лечении острого язвенного кровотечения у пациентов, получавших низкую дозу АСК, лечение АСК следует возобновить сразу после того, как риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск кровотечения

• При лечении пациентов с язвенным кровотечение в анамнезе, нуждающихся в сердечно-сосудистой профилактике, следует учитывать, что монотерапия клопидогрелем сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем комбинированная терапия АСК и ИПН

Фармакологические методы лечения достоверно увеличивают эффективность эндоскопических и хирургических методов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений

• Фармакологические методы лечения достоверно увеличивают эффективность эндоскопических и хирургических методов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений

• Наибольшую эффективность продемонстрировали высокие дозы ИПП при сочетании парэнтерального и перорального последовательного применения

• Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori – эффективная мера снижения риска рецидива язвенной болезни и язвенного кровотечения

• Основным средством профилактики и лечения гастропатии, ассоциированной с приемом НПВС являются ИПП

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

• БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!