Схема учебной истории болезни



Дата25.06.2017
өлшемі250.06 Kb.
#15072
 СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Студенты получают навыки клинического обследования и ведения истории болезни на кафедре педиатрии последипломного образования с курсами пропедевтики педиатрии и детских инфекций. Однако опрос и курация инфекционного больного имеют свои особенности, что отражается также в плане составления истории болезни. Например, студент впервые овладевает умением сбора эпидемиологического и иммунологического анамнеза с использованием его для правильной и своевременной диагностики. С помощью обычных лекарственных приемов, в определенной последовательности опрашивая и осматривая больного, анализируя симптоматику, студент должен выделить ведущие синдромы инфекционной болезни, определить этап развития патологического процесса и на основе синтеза полученных данных сформулировать диагноз.

1. Паспортная часть.

2. Жалобы.

3. Анамнез данного заболевания.

4. Анамнез жизни.

5. Генеалогический анамнез.

6. Социальный анамнез.

7. Аллергологический анамнез.

8. Иммунологический анамнез.

9. Эпидемиологический анамнез.

10. Данные объективного обследования больного.

11. Предварительный диагноз и его обоснование.

12. План обследования больного.

13. Результаты лабораторных и других вспомогательных методов исследования.

14. План лечения больного.

15. Дифференциальный диагноз.

16. Клинический диагноз и его обоснование.

17. Дневники.

18. Температурный лист.

19. Эпикриз.

20. Прогноз болезни.

21 Диспансеризация.

22. Литература.




ОБРАЗЕЦ

ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

СУМСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ


МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра педиатрии последипломного образования с курсами пропедевтики педиатрии и детских инфекций


 Преподаватель группы ________________


 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № _______

Больной_________________________________________
/ Фамилия, имя, отчество, возраст /

 Клинический диагноз:


Основной______________________________________


Осложнения ___________________________________
Сопутствующие заболевания___________________________
 
 

Куратор студент 5 курса _________ группы


________________________________________

Время курации ______________________



І ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 
Ф. И.О. больного


Возраст ........ дата рождения _________________.


Домашний адрес.


Название детского коллектива, который посещает ребенок.


Дата госпитализации ....., день заболевания.


Дата выписки


Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, умер.


Кем направлен больной: (название ЛПУ, направившего его).


Диагноз при направлении.


Диагноз при поступлении.


Клинический диагноз основной, осложнения основного, сопутствующий.


Внутрибольничная инфекция (название и дата возникновения).


Проведено койко-дней.



II Жалобы больного на момент курации (Миlеstиа аеgгоtи)

Поведение ребенка: беспокойство, судорожная готовность, вялость, адинамия, помрачение или отсутствие сознания, судороги.


Температура тела: нормальная, субфебрильная, до 39°С, выше 39°С, постоянная лихорадка, волнообразная, гектическая, перемежающаяся и т.д.. Лихорадка, с ощущениями холода (время ее возникновения), которая сменяется жаром.


Головная боль: характер, локализация, периодичность.


Сон: продолжительность, спокойный или беспокойный, бессонница.


Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во кашля, приступообразный.


Голос: осиплость, громкий, тихий, афония.


Аппетит: сохранен, снижен, отсутствует, отвращение к пище (какой?).


Жажда: сухость во рту, осиплость голоса, затруднение глотания, боль в горле.


Тошнота, рвота (кратность, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, воды, медикаментов).


Боль в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, характер (постоянные, схваткообразные), тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки.


Стул: частота, консистенция (оформленный, кашицеобразный, жидкий, водянистый), наличие патологических примесей (слизь, кровь в виде прожилок или капель), непереваренные частицы пищи. Обильный, скудный.


Сыпь на коже и слизистых оболочках: ее характер, локализация, периодичность, этапность высыпания, локализация, характер, размер, цвет, склонность к слиянию, фон кожи, на котором появляется, наличие зуда. Сопровождается появление сыпи повышением температуры тела или нет. В течение какого времени сохраняется сыпь, сопровождается угасания сыпи пигментацией, шелушением и т.д.


Суставные, мышечные боли, их локализация, постоянные, ноющие. Изменения походки (в чем проявляются).


Зрение: снижение, мелькание мушек, сетка или туман перед глазами, двоение предметов.


Потение: ночное, обильное, потливость.

Моча: цвет, частота мочеиспускания, боль при мочеиспускании, боль в поясничной области.


Необходимо уточнить дату появления патологических изменений и продолжительность их (минуты, часы, дни, месяцы, годы), постоянство или периодичность


III АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnаmnеsиs morbi)
1 Дата заболевания, время.

2 Характер начала заболевания (внезапное, острое, постепенное) с подробным изложением начальных симптомов заболевания.


3 Наличие продромального периода, его характер.


4 Наличие температуры тела, ее высота, динамика нарастания и продолжительность лихорадки.


5 Общетоксичные проявления (головная и мышечные боли, нарушения сна и т.д.).


6 Возникновение сыпи (сроки, локализация, характер) с учетом цвета кожи и склер.


7 Наличие болевого синдрома (характер, интенсивность, периодичность).


8 Динамика развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома.


9 Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) Дыхательная система: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокроты (количество, характер и цвет, как откашливается). Боль в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда возникает (в покое, при физической нагрузке и т.д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа).

б) Сердечно-сосудистая система: одышка, боль в области сердца (локализация, распространение, характер). Ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиение (интенсивность, продолжительность, частота). Отеки (локализация, время появления).


в) Система пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боль в животе (характер, локализация, распространенность, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, консистенция стула (жидкая, кашицеобразная), цвет (обычный, зеленоватый, обесцвеченный), запах (обычный, зловонный, без калового запаха), наличие и характер патологических примесей (слизь, кровь - прожилки, в виде мясных помоев , малинового желе) и т.д.


г) мочевыделительной системы: боль в пояснице. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей - количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи.


г) Опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднения при движении, утренняя скованность.


д) Эндокринная система: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов). Нарушение роста и массы тела.


е) Нервная система и органы чувств: головная боль и головокружение. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение чувствительности кожи (гиперестезия, гипестезия, парестезия). Со стороны органов чувств, речи.


10 Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз.


11 Какое проводилось лечение дома (препараты, дозы, длительность, переносимость) и его эффект, наличие реакций на лекарства. Причины госпитализации.


12 Лабораторные исследования в поликлинике.


13 Течение болезни в стационаре и эффективность проводимой терапии (до начала курации).



IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Апаmnesis vitae)

1 Антенатальный период. Необходимо отметить, от какой беременности, и какой по очереди ребенок в семье: если беременность не первая, то чем закончилась предыдущая. Отмечают, каким было течение беременности у матери (токсикоз первой, второй половин беременности - тошнота, рвота, отеки, гипертензия, нефропатия, эклампсия). Условия жизни, режим и особенности питания матери во время беременности.


Течение родов (продолжительность, помощь, осложнения). Указывают, закричала ребенок сразу, характер крика (громкий или слабый).

2 Характеристика новорожденного. Масса тела и рост при рождении. Когда ребенок был приложен к груди, как взял грудь, через сколько часов приложили ребенка к груди (кратность кормления). Доношенный или нет (указать причину недоношенности). Была родовая травма или иные отклонения от нормы.

Отмечают, когда отпал пупочный остаток, и как зажила пупочная ранка. Физиологическая потеря массы тела новорожденного и динамика ее восстановления.
Заболевания в период новорожденности (интенсивность и продолжительность желтухи - групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).
Отмечают, на какой день, и с какой массой тела ребенка выписали.

3 Вскармливание. Первое прикладывание к груди, как сосал грудь. Время отлучения от груди, соблюдение режима кормления или свободное кормление. Смешанное или искусственное вскармливание, причина его, с какого возраста. Прикорм: с какого возраста, чем. С какого возраста введены соки, какие, как применяются: систематически или нет. Профилактика или лечение рахита. Перевод на общий стол, когда. Какую пищу получает ребенок в настоящее время. Аппетит.

4 Показатели развития ребенка. Физическое развитие: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам), когда удвоил массу тела. Масса тела до 1 года жизни и после года. Динамика роста. Появление первых зубов, сколько зубов было до одного года.

Развитие статики и моторики: с какого возраста (месяца) держит голову, поворачивается на бок, со спины на живот, когда начал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.


Психическое развитие: когда начал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 и 2 годам.
Особенности сна. В старшем возрасте - поведение в семье, коллективе, когда начал посещать школу, успеваемость.

5 Перенесенные заболевания (какие, в каком возрасте, их тяжесть, длительность течения, осложнения). Наличие травм, операций, хронических заболеваний. Срок проведения профилактических прививок: против вирусного гепатита, туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, гемофильной инфекции, краснухи, паротитной инфекции и кори. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, их результат.

6 Семейных анамнез. Биологический возраст матери и отца и состояние их здоровья, количество беременностей у матери, чем закончились (аборт, выкидыш, недоношенность и др.), сколько нормальных родов, сколько живых детей в настоящее время, их возраст, состояние здоровья, возраст и причины смерти детей, сведения о жизни данного ребенка и факторы, неблагоприятно влияющие на его жизнь.

Заболевания перенесенные родителями и ближайшими родственниками (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена и т.д.).

 Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве, другие вредные привычки (токсикомания, наркомания и т.д
V ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Родовид семьи, наследственные заболевания матери, отца и ближайших родственников трех поколений (бабушки, дедушки, дяди, тети, как со стороны отца, так и со стороны матери), если умерли, указать причину смерти.
VI СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ. Полнота семьи, образование родителей, род занятий, психологический климат в семье, бытовые условия, вредности (профессиональные, бытовые, экологические).

 Бытовые условия и уход. Жилищные условия: квартира, частный дом, их характеристика. Присутствие больных в окружении ребенка (родственники, соседи). Кто ухаживает за ребенком дома (мать, отец, бабушка и др.). Посещение детского коллектива (детский сад, школа). Купание регулярное или нет, частота. Прогулки, их продолжительность. Режим дня, продолжительность сна (дневного, ночного).


VII Аллергологический анамнез. Как переносит лекарства, пищевые продукты, вакцины, сыворотки. Необходимо выяснить какого типа реакции имели место.


VIII ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Перенесенные ранее инфекционные заболевания (какие, когда).

 Введения лечебных сывороток (какие, когда, способ введения и переносимость их).

IХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Эпидемиологический анамнез имеет целью выявление возможного источника инфекции (с чем связывает больной (родители) свое заболевание.

Выясняют наличие контакта с инфекционными больными, учитывая острые респираторные заболевания, за последние три недели по месту жительства, в ДДУ или школе; контакты с туберкулезными и венерическими больными, пребывание в дороге и разъездах, контакт с приезжими людьми, проживание в эпидемиологически неблагоприятных местностях, уход за животными, были ли заболевания среди животных.


Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения (центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее), характер водоснабжения в детском саду или школе. Дается характеристика санузла: канализация, наружная уборная, ее санитарное состояние, дезинфекция. Состояние мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарное состояние окружающей территории.

 Большое внимание уделяется вопросам питания, употребления в пищу немытых овощей и фруктов, некипяченого молока, недоброкачественных продуктов (расшифровать - условия хранения, приготовления и т.д.), питье сырой воды, место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка), условия хранения продуктов питания (холодильник, погреб и т.д.).

 Обращается внимание на вопросы личной гигиены: частота приема душа или ванны и смены нательного и постельного белья, мытье рук перед приемом пищи, состояние ногтей, наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

 При вирусных гепатитах уточняются следующие вопросы: переливалась кровь или плазма, проводились оперативные вмешательства и инъекции, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых покровов (посещение стоматолога) в течение последних 6 месяцев до заболевания (при подозрении на хроническое поражения печени - в течение всей жизни).

Отмечается какие инфекционные болезни перенес ранее.

Х ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО (Status praesens objectivus)
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, терминальное (агональное), оценивается по степени проявления интоксикации, декомпенсации функций органов и систем, по состоянию сознания.

Указанный раздел истории болезни начинается с этих слов всегда. После этого описывается самочувствие больного.

Состояние сознания (ясное, помрачено, спутанность, обморочное состояние, бред). При отсутствии сознания оценить ее степень по шкале Глазо.

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Антропометрические показатели: масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки, индексы Чулицкой (до 8 лет) и Эрисмана (во всех возрастных группах), оценка по центильным таблицам.

Телосложение: конституционный тип (астенический, нормастенический, гиперстенический).

Температура тела, лихорадка, которая сопровождается ознобом.

Внешний вид больного: лицо, выражение, одутловатость.

Нервно-психическая сфера.

У новорожденного оценивают основные показатели функционирования центральной нервной системы:

- Двигательную активность;

- Врожденные безусловные рефлексы;

- Мышечный тонус;

- Интенсивность сосания;

- Крик;

- Степень терморегуляции.



У детей раннего возраста (до 3 лет) описываются критерии нервно-психического развития и их соответствие этапу формирования.

Умственное развитие, интеллект, память. Ориентация во времени, пространстве, в своем лице. Контакт (легкий, затруднен, невозможен). Поведение больного во время обследования (адекватное, психомоторное возбуждение). Сон (хороший, бессонница, сонливость, нарушение формулы сна). Координация движений. Исследование равновесия тела (симптом Ромберга). Обоняние, вкус, зрение, слух. Характер дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения. Потливость.


Органы чувств. Осмотр глаз, ушей. Попробуйте установить наличие слуха и зрения. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительная и слуховая сосредоточенность. Величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная). Моторные и психические функции в момент обследования (сидения, стояния, ползания, ходьбы, язык).
При наличии патологических отклонений (ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка, симптомы Брудзинского, Кернига и др.) данные указываются у больных всех возрастных групп.

Кожа: цвет и ее нарушения (бледность, иктеричность, гиперемия, мраморность, цианоз), эластичность, влажность (повышенная, кожа сухая), сыпь, кровоизлияния, пигментация, (количество, размеры, локализация), зуд, рубцы, расчесы, геморрагии, сосудистые звездочки. Влажность и тургор кожи. Энантема.


Волосы (ломкость волос, диффузное или очаговое облысение).

Ногти (вид, цвет, истончение, утолщение, хрупкость, шелушение, эластичность).

Слизистые оболочки (губ, ротовой полости, век), цвет (бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтый, красный), наличие высыпаний, кровоизлияний, наслоений, их локализация, характер.

Подкожно-жировой слой: степень развития, характер распределения, кахексия. Наличие отеков, их локализация, распространенность, консистенция, пастозность. Наличие крепитации (при подкожной эмфиземе).

Слюнные железы. Определить наличие увеличение и болезненность в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, изменение цвета кожи над ними, консистенцию их, наличие флюктуации.

Лимфатические узлы, если пальпируются: локализация (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями, кожей и между собой, состояние кожи над ними.

Миндалины, их величина, окраска, консистенция, наслоения.
Мышечная система. Общее развитие мышц: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц, болезненность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии и уплотнений.

Костно-суставная система.

Симметричность костей, конечностей. Определение величины и формы головы, краниотабес, большой родничок (его размер, состояние костных краев и мягких тканей, выпячивание, западение). Форма грудной клетки, рахитические "четки", Гарисоновая борозда, "браслетки", "нити жемчуга", искривление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз) и искривление конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), "барабанные палочки", плоскостопие. Деформация костей, болезненность при надавливании, выстукивании. Наличие деформаций костей таза.

Конфигурация суставов, отечность, контрактуры, анкилозы. Объем активных и пассивных движений (в полном объеме, ограничены, степень ограничения), болезненность при движениях.
Система органов дыхания
Жалобы.
Одышка, ее характер и выраженность.

Кашель. Если он есть, то нужно определить его ритмичность, характер (сухой, влажный), тембровую окраску, время и условия возникновения (постоянный или приступообразный и при наличии последнего продолжительность приступа), что позволит сделать заключение о болезни ребенка. Сопровождается кашель или нет выделением мокроты и ее характер (слизистый, гнойный, слизисто-гнойный, с примесью крови).


  Болевые ощущения в груди. Локализация боли и ее характер (острый, тупой). Связь боли с интенсивностью движения, физического напряжения, глубины дыхания или кашля.

Нос: дыхание свободное, затрудненное, отсутствует. Выделения из носа: количество и характер (серозный, гнойный, кровяной).

 Голос: громкий, чистый, осиплость, хриплый, тихий, афония.

Статический осмотр грудной клетки: форма нормальная (с описанием признаков, отвечающих нормостеническому, астеническому или гиперстеническому типу) или патологическая (эмфизематозная, рахитическая, "куриная", воронкообразная и т.д.); симметричность обеих половин грудной клетки, положение ключиц, лопаток, позвоночника, межреберных промежутков, расширение вен на грудной клетке, патологические формы грудной клетки.

Динамический осмотр: симметричность движений грудной клетки при дыхании, участие вспомогательных мышц в дыхании, тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), частота дыхания в 1 минуту; ритм (ритмичное, аритмичное), одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) ; дыхательная экскурсия, патологические типы дыхания (хаотическое, Биота, Куссмауля, Чейна-Стокса, Грокко-Фругони).

Пальпация. Резистентность, болезненность на различных участках грудной клетки, вдоль ребер и межреберных промежутков, эластичность грудной клетки, толщина кожной складки с обеих сторон на уровне углов лопаток, ощущение шума трения плевры. Определение голосового дрожания (симметричность, усиления, ослабления, локализация выявленных изменений).

Сравнительная перкуссия легких: характер перкуторного звука (ясный легочный, тимпанический, коробочный, укороченный, тупой) с указанием локализации.

Топографическая перкуссия легких. Определение высоты стояния верхушек спереди и сзади, ширины полей Кренига справа и слева, нижней границы легких по среднеключичной линии справа, средним и задним подмышечным и лопаточным линиям с обеих сторон. Активная экскурсия легких справа и слева по задней подмышечной линии.


Аускультация легких

Сравнительная аускультация над ключицами, под ключицами, в подмышечных участках, выше лопаток. Характер дыхательных шумов: везикулярное дыхание и его разновидности (ослабленное, усиленное, пуэрильное, жесткое), бронхиальное дыхание (амфорическое). Ослабление или отсутствие дыхательных шумов, локализация.

Хрипы: локализация, их идентификация. Сухие хрипы (свистящие, жужжащие). Влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), их звучность, места выслушивания; крепитация. Шум трения плевры с указанием локализации. Бронхофония (ослабленая, одинаковая с обеих сторон, усиленная).


Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация

Пульсация сонных артерий, выбухание и пульсация шейных вен, венозная сетка, сердечный толчок, сердечный горб, пульсация в области эпигастрия, верхушечный толчок (локализация, сила, площадь), "кошачье мурлыканье".

Пульс на лучевой артерии: частота; дыхательно-пульсовой коэффициент; ритмичность (ритмичный, аритмичный, какая аритмия) величина (средний, большой или высокий, малый, нитевидный), одинаковый или разный на обеих руках; напряжения (твердый, мягкий, средний), форма и характер (нормальный, быстрый, медленный, дикротический) наполнение, скорость; дефицит пульса; синхронность на обеих руках.


Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости (права, верхняя, левая). Размеры поперечника относительной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца. Ширина сосудистого пучка.

Аускультация сердца. Ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный). Частота сердечных сокращений за 1 минуту. Тоны, их звучность на всех точках аускультации. Акценты, расщепление, раздвоение тонов, дополнительные тона (ритм "галопа", ритм "перепела"). Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности, локализация, наибольшая интенсивность, проводимость, характер, сила, тембр, длительность. Изменения шумов в зависимости от фаз дыхания, положение больного, нагрузки. Шум трения перикарда, его локализация, характер (нежный, грубый), продолжительность.

Измерение артериального давления на плечевой артерии аускультативным способом. Максимальное, минимальное, пульсовое давление.

Функциональные сердечные пробы (Штанге, Генча, Шалкова, Мартини) у детей старше 5 лет.

Органы пищеварения

Жалобы.
Срыгивания. Рвота (однократная, повторная, многократная). Боль в животе, а при ее наличии уточняют характер, локализацию, периодичность, связь с приемом пищи, физической нагрузкой, психическими факторами, частоту и характер стула. Состояние аппетита и характер питания ребенка. Время начала и продолжительность указанных выше симптомов.

Осмотр ротовой полости.

Губы: цвет, влажность, высыпания, язвы, трещины.

Ротовая полость: запах, цвет слизистых оболочек, наличие молочницы, гиперемии, энантемы, пятен Бельского-Филатова-Коплика, афт, язв. кровоизлияний, энантемы.

Язык: цвет, влажность или сухость, выраженность сосочков, наличие наслоений, язв, трещин, отпечатков зубов, дрожание выдвинутого языка, отклонение его в сторону.

Зубы: молочные, постоянные (зубная формула), наличие кариеса в них.

Десна: цвет, набухание, разрыхление, кровоточивость, язвы, гнойные выделения.

Язык: сухой, влажный, обложен налетом, "малиновый", "меловый", "географический", "лаковый", наличие отпечатков зубов.

 Мягкое и твердое небо (цвет, налет, геморрагии, язвы).

Зев: гиперемия (разлитая или ограниченная), миндалины в норме или гипертрофированные, наслоения (крошкоподобные, фибринозные, некротические, островчатые, сплошные, распространяются за пределы небных дужек), наличие гнойных фолликулов, абсцессов, язв. Задняя стенка глотки: гиперемия, цианоз, зернистость, наслоения. Язычок: гиперемированный, отечный, подвижность его и небной занавески. Запах изо рта: зловонный, сладковатый, ацетона и т.д.. Наличие тризма.

Осмотр живота (обследование больного в вертикальном и горизонтальном положениях). Конфигурация живота: обычная, выпячивание (равномерное, неравномерное, локальное), наличие метеоризма (указать его степень), втянутый живот, участие его в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика. Наличие расширенных подкожных вен, грыж (паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота), инфильтрата, инвагината, боли.

Состояние пупка (у новорожденных). Гиперпигментация кожи. Рубцы. Высыпания.
Симптомы раздражения брюшины, болевая зона Шоффара, болевые точки Дежардена, Мейо-Робсона и т.д., напряжение мышц живота, общее или локализованое. У новорожденных: состояние пупка (гиперемия, мокнутие, нагноение).
Перкуссия живота. Характер перкуторного звука в различных участках живота. Определение свободной жидкости в брюшной полости, ее уровень.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Напряжение мышц брюшной стенки, локализация напряжения. Болезненность, зона гиперестезии. Брюшинный симптом Щеткина-Блюмберга. Расхождение прямых мышц живота, грыжа, опухоли.
Глубокая скользящая методическая (топографическая) пальпация по Образцову-Стражеско. Пальпация кишечника: сигмовидной, слепой, червеобразного отростка, поперечно-ободочной, конечного отдела подвздошной, восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Определяют ширину каждого отрезка, форму, контуры, подвижность, болезненность и те акустические явления, которые возникают при пальпации.
Желудок. Определение нижней границы, пальпация большой кривизны желудка, входа в желудок. Болевые точки.

Печень. Видимое увеличение печени, ее пульсация. Определение путем перкуссии верхней и нижней границ печеночной тупости по правой среднеключичной, срединной и косой линиях. Размеры печени по Курлову в сантиметрах. Пальпация печени: свойства края (острый, закругленный, неровный, болезненный, безболезненный), консистенция (мягкая, эластичная, плотная, твердая), и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, бугристая), болезненность.

Желчный пузырь. Пальпация и постукивание участка желчного пузыря. Форма, величина, подвижность, консистенция (мягкий, плотный, бугристый), болезненность. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Боаса, Кера.

Поджелудочная железа. Болезненность в зонах проекции (точка Дежардена, Мейо-Робсона, Керте, Кача).

Селезенка. наличие боли в левом подреберье (тупая, острая). Перкуссия: продольный и поперечный размеры в сантиметрах.

Пальпация, свойства края, болезненность, консистенция (мягкая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая).

Состояние ануса (трещина, зияние, выпадение прямой кишки).
Стул: характер (оформленный, жидкий, кашицеобразный), объем (обильный, необильный), цвет, запах, консистенция, патологические примеси.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выпячивание участка почек, пальпация почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного ребенка), их подвижность. Болевые точки. Симптом Пастернацкого.
Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

Частота и характеристика мочеиспусканий (болезненность, недержание). Моча (внешние признаки - объем, цвет, прозрачность, слизь, осадок, гной).

Состояние мошонки и яичек. Развитие половых органов у девочек. Биологическая зрелость (половая формула: Ма, Ах, Р, Ме, F).

Эндокринная система

Нарушение роста (гигантизм, нанизм, гипостатура) и массы тела (гипотрофия, истощение, паратрофия, ожирение), распределение подкожного жирового слоя. Состояние щитовидной железы (размер, поверхность, консистенция), экзофтальм, ширина глазных щелей, блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук, симптом Грефе, симптом Мебиуса.


 Зрение
Нистагм, стробизм, птоз, анизокория, острота зрения, наличие тумана, сетки, мушек перед глазами, диплопии, кератитов, конъюнктивитов.

 Слух
Острота (в норме, снижена). Выделения из уха, болезненность при надавливании на козелки и сосцевидные отростки.



Нервная система

Сознание (ясное, помраченное, спутанное, обморочное состояние, бред). Соответствие психического развития возрасту. Поведение: активный, пассивный, неспокойный. Головные боли: периодические, постоянные, локализация их, сопровождаются тошнотой, рвотой. Головокружение. Шум в голове, ушах, обмороки, судорожная готовность, судороги. Походка: нормальная, шаткая, атаксичная, паралитическая. Симптом Ромберга. Тремор век при закрытых глазах. Зрачки: равномерность их расширения, реакция на свет. Рефлексы: сухожильные, брюшные, конъюнктивальные, глоточные, кожные. Наличие патологических рефлексов. Дермографизм. Чувствительность кожи: пониженная, повышенная (тактильная, болевая, термическая). Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний.



ХI ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных, полученных во время обследования больного (жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследования), формулируют предварительный диагноз. Для обоснования диагноза нужно использовать наводящие, опорные и патогномоничные симптомы, учитывая их сочетания и последовательность развития. В обосновании должен прослеживаться ход логического поиска (на основании полученных данных - каких?) Можно выделить следующие симптомы (перечислить), объединяющиеся в синдромы (перечислить), ведущим из которых является (назвать). По этим синдромами устанавливают предварительный клинический диагноз

.....................................................

Осложнения .....................................


Сопутствующие заболевания ........................................



ХII ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

   Куратор составляет план обследования больного, применяя современные методы диагностики, необходимые для подтверждения диагноза и исключения подобных болезней. Составляет для данного больного перечень необходимых лабораторных (клинический анализ крови, анализ мочи и т.д.) инструментальных (ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ и т.д.), рентгенологических (рентгенологическое исследование грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, почек, ректороманоскопия и т.д.), бактериологических (посев крови, мокроты, ликвора, желчи, мочи, кала и т.д.), серологических и других методов исследования.


Назначает при необходимости консультации специалистов, без которых невозможно поставить предварительный диагноз и определить место лечения больного.

 
XIIІ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ


  В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований в динамике, врачом-куратором проводится их трактовка, а также данные консультаций специалистов с указанием даты).

………………………………………..

………………………………………..


XIV ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Куратором составляется индивидуальный план лечения, где отображаются основные принципы лечения основного заболевания в такой последовательности:

1 Режим.

2 Диета.


3 Медикаментозное лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое) с обязательным указанием дозы, времени и способа введения.

4 Физиотерапевтическое лечение, ЛФК.




XV ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Дифференциальный диагноз необходимо провести конкретно у данного больного, с учетом имеющихся ведущих синдромов болезни. Указывается ряд заболеваний инфекционной и неинфекционной этиологии, при которых они встречаются, а затем последовательно, симптомы этих болезней сопоставляются с клинической картиной у больных, а также учитываются результаты лабораторных и других параклинических методов исследования.

XVI ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА (основного) проводится конкретно в отношении заболевания у больного, путем синтеза всех данных, полученных в процессе обследования и наблюдения за больным в динамике с использованием анамнестических, клинических и лабораторных данных.

На основании жалоб (отмечают основные жалобы), анамнеза (длительности, характера течения болезни), данных объективного обследования, результатов дополнительных методов исследования, проведенной дифференциальной диагностики устанавливают клинический диагноз основного заболевания. На основании результатов исследования обосновывают стадию, форму заболевания, активность процесса, степень функциональных нарушений пораженного органа или системы. Коротко обосновывают диагноз сопутствующих заболеваний и осложнений. Диагноз формулируют в следующей последовательности:


- Основной;

- Осложнения;

- Сопутствующий.

   XVII ДНЕВНИКИ БОЛЕЗНИ


В них необходимо отразить динамику течения болезни (улучшение, ухудшение, без изменений), отметить оценку состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия больного с записью жалоб. Проводится аккуратная, систематическая запись всех субъективных и объективных данных, характеризующих состояние отдельных органов и систем организма с записью частоты пульса, дыхания, артериального давления, температуры тела. Обязательно должна быть отражена динамика заболевания, время исчезновения одних и появление других симптомов. В дневник также вносятся заключения специалистов и консультантов, трактовка результатов дополнительных методов обследования. Обосновываются изменения в назначении лекарственных средств.
Все назначения записывают в графу "назначение" в такой последовательности:
• режим (общий, постельный)

• номер диеты;


• медикаментозные препараты (обязательно указывается дозу, время и способ применения);


• физиотерапевтические процедуры;


• ЛФК;

• повторные лабораторные исследования.

Дневник подписывает куратор.


Дневники ведут по следующей схеме:

Дата
T утренняя / вечерняя

ЧД
ЧСС Состояние больного Назначения

                                                                                       Подпись куратора



XVIII Температурный лист

На температурном листе, кроме кривых температуры, частоты пульса, дыхания, отмечаются артериальное давление, диурез, массу тела больного ребенка, частоту и характер стула


XIХ ЭПИКРИЗ


Эпикриз является краткой выпиской из истории болезни, отражающий основное содержание ее путем анализа выявленных субъективных и объективных данных у больного, а не механического перечня их.

 Все данные эпикриза должны соответствовать показателям, констатированным при изложении разделов истории болезни.

 В эпикризе должны быть отражены следующие данные:

 Фамилия, имя, отчество ........................................... Возраст больного .................


 Поступил в инфекционное отделение городской детской клинической больницы (переведен из стационара) ........... дата, на ........ день болезни.
 Диагноз при направлении .........................................

Жалобы при госпитализации, короткий анамнез заболевания и особенности его течения. Клиническое и лабораторное обоснование диагноза: кратко описываются основные проявления болезни, оценка степени тяжести, конкретные клинические особенности и основные лабораторные данные, подтверждающие диагноз.


 Клинический диагноз (основной) ..................................

 Осложнения .....................................................................

 Сопутствующие заболевания ..........................................


 Внутрибольничная инфекция (дата, если была)

 Проведено лечение (перечислить все препараты с указанием суточных и курсовых доз).
 Эффективность лечения.

 Течение периода реконвалесценции. Исход болезни. Основание к выписке из стационара.


 Ребенок выписан под наблюдение участкового педиатра или другого специалиста (которого), или продолжает лечение в данном стационаре.

Рекомендации больному при выписке подробно: режим, питание и т.д.

Рекомендации участковому педиатру или другому специалисту при необходимости дальнейшего лечения дома.

Проведено число койко-дней.

                             
ХХ ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ


ХХI ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 Какой специалист должен проводить диспансерное наблюдение за тем, кто переболел данной инфекцией, характер наблюдения и обследования.

Сроки диспансеризации.

Правила допуска в детский коллектив после выписки из стационара.




 ХХII ЛИТЕРАТУРА

 В заключение приводится список литературы, который использован при написании академической истории болезни (учебные пособия, монографии, статьи из периодической печати).



Подпись куратора.
Каталог: file-assets
file-assets -> Дифтерия – заболевание, которое вызывается токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae
file-assets -> Доцент Бында Т. П
file-assets -> Корь это острая вирусная высоко контагиозная антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, двухволновой лихорадкой, катаральным воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз
file-assets -> Адекватное этиологии
file-assets -> Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом экзантемы
file-assets -> Диференціальна діагностика нейроінфекцій у дітей
file-assets -> Среди инфекционных болезней одной из опасных для жизни и непредсказуемых по молниеносности течения является менингококковая инфекция (МИ)
file-assets -> Банк тестовых заданий Крок 2 Педиатрический профиль. Детские инфекции


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет