Схема информационного обследования больного окс



Дата25.06.2017
өлшемі91.21 Kb.
#15061

Схема информационного обследования больного ОКС

|  |




16.12.10 08:55

 

Для лучшего уяснения особенностей информационного обследования больного (так иногда называют выяснение жалоб и сбор анамнеза) автор счел нужным изложить этот раздел подробно, так как условия догоспитального этапа отличаются от стационарного, поэтому и информационное обследование имеет свою специфику.



ЖАЛОБЫ

Врача скорой помощи интересуют только жалобы, заставившие больного обратиться за помощью в связи с данным ухудшением. Поэтому они и носят название – ведущие жалобы. Весьма вероятно, что больной, особенно, если это пожилой человек, будет предъявлять обилие жалоб, не относящихся к сегодняшнему приступу. Задача врача отделить нужную информацию от второстепенной, чтобы сконцентрировать именно на ведущих жалобах. В этом случае предпочтительнее активная форма сбора анамнеза. Причем делать это нужно в корректной форме, чтобы не создать условий для возникновения конфликта.



АНАМНЕЗ ПРИСТУПА

( ANAMNESIS ACCESSUS )

В отличие от схемы, которой учат в высших и средних медицинских учебных заведениях, пригодной, в основном, для условий госпитального этапа, В. А. Фиалко предложена принципиально иная схема информационного обследования больного [15]. После выяснения ведущих жалоб следует анамнез приступа ( А П ). Под АП понимают сбор данных, касающихся, в первую очередь, остроприступного периода заболевания ( состояния ). Иногда при впервые возникшем состоянии, при внезапной потере сознания во время опроса, или при отсутствии сознания на момент приезда врача, АП может оказаться одним из немногих источников необходимой информации, которая даст нужное направление диагностическому мышлению врача. АП имеет логическую связь с ведущим симптомокомплексом, прежде всего, с ведущими жалобами.

Особенность сбора анамнеза – он проводится в параллельном сравнении данного приступа (посиндромно или посимптомно ), с такими же приступами, имевшими место ранее. Все о данном приступе: когда возник, что послужило причиной, чем пытался купировать, каков эффект. Если больной не может назвать причину – отразить в карте и это обстоятельство. Были ли ранее подобные приступы, есть ли отличие, в чем ? Чем раньше удавалось купировать. Есть ли отличие в причинах возникновения и в течении сегодняшнего приступа. Если есть отличие – в чем оно. Здесь также предпочтительнее активная форма сбора анамнеза. Если у врача сложится представление об идентичности сегодняшнего приступа – не следует торопиться с выводами. В силу давности предыдущего приступа, в силу ослабления памяти пожилого больного, он может забыть некоторые детали. Еще один вопрос поможет внести ясность: вызывал ли раньше скорую помощь по поводу аналогичных приступов. 1. Вызывал – подтверждение идентичности прежних приступов. 2. Сегодня впервые. Значит сегодняшний приступ имеет отличие, что поможет врачу принять правильное решение. Если предыдущий приступ сопровождался такими «похожими» состояниями, как отек легких, гипертензивный криз, ОНМК – то такая «похожесть» должна врача насторожить, а не успокоить. При наличии жалоб на боли в , за грудиной – выяснить характер болей, иррадиацию, локализацию (см. выше). Варианты характеристики боли, различная их локализация представлены на рис.32.

Такое пристальное внимание к данному приступу позволит получить информацию, достаточную для решения диагностической задачи, выбора адекватной помощи, тактике. Собирая анамнез, работник скорой помощи должен проявить умение, если хотите – искусство для получения необходимых данных. Анализ карт врачей скорой помощи, проводимый врачами оргметодотдела, врачами-интернами ( при выполнении ими дипломных работ ), показывает, что в основе ошибочных диагнозов можно выделить несколько основных причин:



  1. Неполное (некачественное) проведение информационного обследования (выяснения жалоб и сбор анамнеза. Прежде всего – анамнеза приступа).

  2. Путаница в понятиях «приступообразная боль» при ИБС с болями, возникшими и меняющими свой характер при перемене положения тела при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

  3. Неправильная интерпретация данных ЭКГ, отсутствие анализа всех элементов ЭКГ, особенно при сравнении с ранее снятыми. Игнорирование проведения медикаментозных проб после оказания помощи при неубедительных данных на ЭКГ.

выяснение жалоб и сбор анамнеза.

Иногда в врач, допустивший диагностическую ошибку  может заявить, что сегодня большая нагрузка,   было много вызовов, он спешил. Такие заявления  не могут  характеризовать врача  положительно, так как  количество в ущерб качеству  не может служить оправданием в любом деле, а тем более во  врачебном .

Следует  также остановиться  на  неправильном, формальном применении «Канадской классификации  тяжести стенокардии». Упоминание о ней в выписных справках   воспринимается некоторыми врачами как некая догма,  что и приводит к ошибкам.  Тогда как вдумчивый, аналитический подход  к оценке сегодняшнего приступа  при сравнении с классом, указанным в справке,   позволят увидеть разницу, переход в следующий (по тяжести) функциональный класс:  удлинение, учащение или усилениеимеющихся в прошлом приступов, т. е. признаки дестабилизации  течения болезни,  на что обращал внимание ещё Б. П. Кушелевский  в 50-х годах прошлого столетия.  Таким  образом, при грамотном применении  указанная классификация  будет не источником ошибок, а  подспорьем в постановке правильного диагноза.

Что касается   вошедшего в употребление  диагноза ОКС  со стойким подъемом  сегмента ST  или без стойкого подъема,   то сам факт элевации говорит  об острой  ишемии миокарда  и не задача врача скорой помощи  прогнозировать сколь долго будет сохраняться элевация.   Даже если в присутствии бригады скорой помощи, под влиянием активной терапии  элевация  сегмента  ST станет  менее выражена,  больной подлежит госпитализации.   Разница может быть лишь в выборе специфической терапии.   Поэтому дифференциация  форм ОКС может иметь значение для выбора метода экстренной медицинской помощи, а не для решения вопроса о  показании к госпитализации.    «Больные  с подозрением на ОКС  без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия,  предынфарктное состояние) – должны быть немедленно госпитализированы  в специализированные отделения неотложной кардиологии. В большинстве случаев  острого коронарного  синдрома  с подъемом сегмента ST формируется инфаркт миокарда»

Читайте продолжение. Стенокардия


Кардиология

ЭКГ при различных проявлениях острой коронарной патологии

| Печать |




16.12.10 08:22

Различают  три степени   острой коронарной недостаточности,   это три  стадии инфаркта миокарда:

1. Ишемия,   2.  Повреждение  3.  Некроз.

 

Поражение миокарда любой из этих степеней  могут быть  изолированными  ( существовать  в одном из участков миокарда отдельно ).  Могут последовательно сменять друг друга, а могут быть при инфаркте миокарда.   В этом  случае указанные зоны будут располагаться   концентрически:  по мере удаления от очага некроза  в перифокальной зоне будут расположены повреждения, а на периферии, на границе  с неповрежденным миокардом   будет находиться зона ишемии.  Первые два состояния  -  обратимы,  третье  -  некроз – нет.  Он не может восстанавливаться и его последняя  стадия – «организация» -  развитие рубцового поля  бездеятельна в  электрическом отношении.  ( Рис. 24).

.     1. Электрокардиографическая манифестация ишемии – смещение сегмента ST, а также  патологический зубец Т – симметричный, равнобедренный,  с заостренной вершиной.  Смещение  сегмента вверх   регистрируется в тех отведениях,  в которых электрод располагается над  областью инфаркта, тогда как смещение  ниже изолинии  ( )  имеет место при расположении  электрода  на удалении от  пораженной зоны   (противоположные отведения ).    Так, смещение  сегмента   ST  ( элевация )  в передних  отведениях:   I,   V2 – V4  информирует об  инфаркте  передней стенки и может  сопровождаться  контрлатеральным  ( реципрокным )  смещением  сегмента  ниже  изолинии   в отведениях, отображающих  заднюю стенку:   II,  aVF,  «K».  При инфаркте задней  стенки   ЭКГ будет иметь  обратную картину.

Причина появления   патологического зубца   Q  - изменение электрической активности,   при   которой в зоне  поражения не возникает разности потенциалов.  Электроды, расположенные над зоной инфаркта,  регистрируют   просто разность потенциалов в  полости желудочка, а сам   инфаркт сказывается  электрическим  «окном»,   электрическим  «зиянием».    Глубокий   Q   регистрируется при трансмуральных инфарктах.    Таким  образом, патологический Q (больше 0,03 сек. по ширине и более ¼ амплитуды зубца R  ) - всегда  есть подтверждение инфаркта миокарда.  Однако, его отсутствие  не дает права  отвергнуть  наличие  инфаркта миокарда, особенно  в первые часы  остроприступного периода, с чем приходится встречаться  врачу скорой помощи.  Поэтому оправдано  при постановке диагноза  указывать на наличие или отсутствие   зубца   Q.

Варианты формулировки  диагноза:  ИБС,  инфаркт миокарда ( указать локализацию )  с зубцом  Q .  Или:  ИБС, инфаркт   миокарда ( указать локализацию )  без зубца Q. Нарушение  реполяризации  ( процесс  восстановления  полярности )  вызывает инверсию зубца Т, он регистрируется   над зоной инфаркта или вблизи ее.  По характеру изменений  зубца Т можно определить характер ишемии.

2. Повреждение. При острой коронарной недостаточности пострадавший участок миокарда претерпеваетпоследовательные  изменения:  ишемия – повреждения – некроз. По единственной  ЭКГ  без учета  клинической картины, при констатации  обратных изменений  нельзя сказать,  зарегистрирована одна из стадий  инфаркта миокарда,   или  процесс ограничится  выявленными  изменениями  и предстоит выздоровление  с обратным ходом ЭКГ- сдвигов.

3. Некроз. При  инфаркте миокарда, по меньшей мере в острой его стадии,  не бывает четкой границы между  некротизированной и здоровой тканью.   Происходит постепенный переход  от некроза через зону повреждения   и ишемии к отно

сительно  здоровому миокарду.  При острой  коронарной недостаточности – коронаротромбозе  -  первые десятки минут  развивается ишемия миокарда,  который  вследствие  отсутствия  кровообращения  уже через несколько часов  оказывается более пострадавшим  и перешедшим в состояние   повреждения. Позже наступает некроз.  Эти последовательные изменения могут быть  косвенными ориентирами для  суждения о давности  нарушения коронарного кровообращения.



Начальная,  (острейшая)   фаза - минуты – появление признаков  ишемии и повреждения,

Острая стадия - часы, сутки – повреждение переходит в некроз.

Подострая стадия -  1 – 3 недели от начала приступа – уменьшение  повреждения и ишемии   в  перифокальной зоне.    Начало рубцевания.

Стадия  восстановления 2 – 5 недель от начала приступа

Стадия  излеченного  инфаркта (рубец) 2 – 3  месяца от начала приступа.

НУЖНО ПОМНИТЬ,  ЧТО ЕДИНИЧНАЯ ЭКГ, ЗАПИСАННАЯ  НА ВЫСОТЕ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА,  ( СТЕНОКАРДИЯ, ОКС  БЕЗ  СТОЙКОГО  ПОДЪЕМА  СЕГМЕНТА ST,  ПРЕДЫНФАРКТНОЕ СОСТОЯНИЕ ) - МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ ТЕ ЖЕ



стадии острой коронарной недостаточности

ИЗМЕНЕНИЯ  ( ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ ),  КАКИЕ ПАТОГНОМОНИЧНЫ  САМЫМ РАННИМ ФАЗАМ ИНФАРКТА МИОКАРДА.  ПОЭТОМУ  ТОЛЬКО СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ,   ЕЕ ПРАВИЛЬНАЯ ОЦЕНКА  ПОЗВОЛИТ ПРАВИЛЬНО ИСТОЛКОВАТЬ  ДАННЫЕ ЭКГ.






Когда необходимо записывать ЭКГ.

| Печать |







Запись ЭКГ необходима в следующих случаях:

  1. Типичные и любые другие боли в груди.

  2. Гипертензивные кризы, особенно с болями в груди и с затруднением дыхания.

  3. Острые боли в брюшной полости неясной этиологии.

  4. Парезы желудка и тонкого кишечник, подозрение на острый панкреатит.

  5. Острые нарушения мозгового кровообращения.

  6. Острый отек легких.

  7. Немотивированные коллапсы.

  8. Пароксизмальные нарушения ритма до купирования, в процессе и после купирования.

  9. Всем больным в коматозном состоянии при неизвестном генезе комы

  10. Судороги.

  11. Мониторинг при оказании реанимационного пособия

Программа ЭКГ- обследования ( для этого может быть использована дистанционная запись ) предусматривает регистрацию ЭКГ в отведениях : I, II, III, aVL, aVF,avR, V1 - V6.

В неясных случаях, при выраженной клинической картине и отсутствии убедительных ЭКГ- данных нужно записать дополнительные отведения ( по Нэбу, по Гуревичу ) и др., а для исключения инфарктов нетипичной (высокой ) локализации, записывают грудные отведения на одно межреберье выше.





Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет