Секции Стар «Ассоциация челюстно лицевых хирургов и хирургов стоматологов»

заседании Секции СтАР «Ассоциация челюстно - лицевых хирургов и хирургов- стоматологов» 21 апреля 2014 года

Чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Кулаков А.А. (директор ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»)

Профессор Неробеев А.И. (руководитель Центра челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС И ЧЛХ»)

Профессор Семкин В. А., д.м.н., (ФГБУ «Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»).

Профессор Ильин А. А. д.м.н., ( кафедра  госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Новосибирского государственного медицинского университета).

Профессор Рогинский В.В. (руководитель центра для детей-инвалидов с врожденными и приобретенными дефектами лица и черепа ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ») .

Профессор Бельченко В. А. (зав. кафедрой Стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

Профессор. Дробышев А.Ю. (зав. кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И.Евдокимова")

Профессор Топольницкий О.З. (зав. кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И.Евдокимова")

Профессор Иванов С.Ю. (зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии хирургии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России, президент секции СтАР "Ассоциации хирургов- стоматологов и челюстно-лицевых хирургов")

Профессор Медведев Ю.А. (зав. кафедрой госпитальной хирургической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова)

Профессор Никитин А.А. (зав. кафедрой челюстно - лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ)

Профессор Дурново Е. А. (зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России)

Профессор Минкин А.У. (зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет Минздрава России»)

Профессор Сысолятин П. Г.(зав. кафедрой стоматологии ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Профессор Байриков И. М. (зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России)

Профессор. Яременко А.И. (зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ СПбГМУ)

1. 
   МЕТОДОЛОГИЯ
   

• 
  обзоры опубликованных мета-анализов;
  
• 
  систематические обзоры с таблицами доказательств.
  

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, то в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки несомненно сказывается субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е., по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикаций по ресурсоемкости лечения не анализировались.

• 
  Внешняя экспертная оценка;
  
• 
  Внутренняя экспертная оценка.
  

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, на сколько, интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Полученные комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия также была направлена рецензентам, не имеющим медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив реабилитации пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и, вносимые в результате этого изменения в рекомендации, регистрировались. Если изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесенных изменений.
Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России для того, чтобы специалисты не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Болезни ВНЧС – это комплекс патологических процессов, развивающихся во всех его структурах и жевательных мышцах, сопровождающихся нарушением функции нижней челюсти и возникновением болевого синдрома в челюстно-лицевой области. Болезни ВНЧС нередко являются причиной нарушений жизненно важных функций дыхания, питания, речеобразования и психо-эмоциональных расстройств, приводящих к нетрудоспособности и ухудшению социального статуса.

1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей;

2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц и строением зубочелюстной системы.

I. Класс XI – челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), где выделен 6-й раздел «Болезни височно-нижнечелюстного сустава». В него входят:

• 
  Синдром болевой дисфункции ВНЧС.
  
• 
  «Щелкающая» челюсть.
  
• 
  Вывих и подвывих ВНЧС.
  
• 
  Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
  
• 
  Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.
  
• 
  Остеофиты ВНЧС.
  
• 
  Другие уточненные болезни ВНЧС.
  
• 
  Болезнь ВНЧС неуточненная.
  

• 
  Артропатии.
  

1. 
   Инфекционные артропатии:
   

• 
  Пиогенный артрит.
  
• 
  Реактивные артропатии.
  
• 
  Болезнь Рейтера.
  
1. 
   Воспалительные полиартропатии:
   

• 
  Серопозитивный ревматоидный артрит (синдром Фелти).
  
• 
  Другие ревматоидные артриты.
  
• 
  Юношеский (ювенильный) артрит.
  

3. 
   Травматические артропатии.
   

• 
  Артрозы:
  

• 
  Полиартроз.
  
• 
  Остеоартроз.
  
• 
  Первичный артроз.
  

К07. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса).

К07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава.

4. Принципы диагностики
Диагностика заболеваний ВНЧС главным образом основывается на клинических данных, лучевых и функциональных методах исследования.

При проведении физикальных методов исследования важное значение имеет сбор жалоб и анамнеза.

К обязательным клиническим процедурам относится:

• 
  внешний осмотр челюстно-лицевой области;
  
• 
  визуальное исследование ВНЧС;
  
• 
  пальпация и аускультация ВНЧС;
  
• 
  изменение подвижности ВНЧС (углометрия);
  
• 
  пальпация жевательных мышц, мышц шеи и пояса верхних конечностей
  

Из функциональных исследований важное значение принадлежит электромиографии жевательных мышц, аксиографии, МРI – анализу (индикатору положения нижней челюсти), аудиографии суставных звуковых явлений.

В последние годы важное значение при диагностике внутренних нарушений сустава придается эндоскопическим технологиям.

Заболевания ВНЧС имеют полиэтиологическую природу. Причины развития патологических процессов в суставе являются многие факторы местного и общего характера. Установлено, что в развитии ранних признаков функциональных нарушений, приводящих, в последующем к возникновению анатомических изменений мягкотканых и костных структур непосредственное отношение имеет состояние окклюзии, состояние мышечной системы и опорно-двигательного аппарата (включая позвоночник), психоэмоциональное состояние, состояние анатомических структур самого сустава.

К07.60. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена)

Классификации СБД ВНЧС нет, но можно выделить две основные причины боли, возникающей в проекции сочленения. Болевой синдром в области ВНЧС может быть обусловлен мышечным спазмом (миогенный характер боли) или происходить из мягко-тканных структур сустава, травмированных изменившей свое положение головкой нижней челюсти (артрогенный характер боли). Миогенная боль чаще связана с предшествующей травмой мышцы в результате резкого перенапряжения (при откусывании твердой пищи), психоэмоционального возбуждения (стресс) или с развитием миозита. Артрогенная боль обусловлена перерастяжением внутрисуставного связочного аппарата и исходит из капсулы сустава или сдавлением (компрессионный синдром) биламинарной зоны при смещении головки нижней челюсти кзади, что создает картину заболевания уха.

При сборе анамнеза необходимо помнить, что синдром болевой дисфункции ВНЧС имеет полиэтиологическую природу, существует несколько основных факторов, имеющих непосредственное отношение к появлению болезни: состояние мышечной системы и позвоночника, состояние окклюзии, психоэмоциональное состояние, состояние анатомических структур сустава.