Секции Стар «Ассоциация челюстно лицевых хирургов и хирургов стоматологов»



бет1/7
Дата23.01.2017
өлшемі0.92 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7


Секции СтАР «Ассоциация челюстно - лицевых хирургов и хирургов - стоматологов»

Клинический протокол медицинской помощи

при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.
Утвержден на:

заседании Секции СтАР «Ассоциация челюстно - лицевых хирургов и хирургов- стоматологов» 21 апреля 2014 года



Москва 2014 год
Оглавление


1.

Методология




2.

Определение




3.

Классификация заболеваний ВНЧС




4.

Принципы диагностики




5.

Синдром болевой дисфункции ВНЧС




6.

«Щелкающая» челюсть




7.

Рецидивирующий вывих и подвывих ВНЧС




8.

Тугоподвижность ВНЧС, неклассифицированная в других рубриках




9.

Остеофит ВНЧС




10.

Пиогенный артрит ВНЧС




11.

Серопозитивный ревматоидный артрит (синдром Фелти)




12.

Юношеский (ювенильный) артрит




13.

Травматический артрит ВНЧС




14.

Артрозы ВНЧС




15.

Методы хирургического лечения




16.

Профилактика осложнений и реабилитация пациентов с заболеваниями ВНЧС




17.

Алгоритм обследования больных с заболеваниями ВНЧС




18.

Алгоритм лучевой диагностики заболеваний ВНЧС




19.

Алгоритм лечения больных с болезнями ВНЧС




20..

Необходимая квалификация специалистов




21.

Список сокращений







Источники клинических рекомендаций






Состав рабочей группы:

Чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Кулаков А.А. (директор ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»)

Профессор Неробеев А.И. (руководитель Центра челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС И ЧЛХ»)

Профессор Семкин В. А., д.м.н., (ФГБУ «Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»).

Профессор Ильин А. А. д.м.н., ( кафедра  госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Новосибирского государственного медицинского университета).

Профессор Рогинский В.В. (руководитель центра для детей-инвалидов с врожденными и приобретенными дефектами лица и черепа ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ») .

Профессор Бельченко В. А. (зав. кафедрой Стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

Профессор. Дробышев А.Ю. (зав. кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И.Евдокимова")

Профессор Топольницкий О.З. (зав. кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И.Евдокимова")

Профессор Иванов С.Ю. (зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии хирургии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России, президент секции СтАР "Ассоциации хирургов- стоматологов и челюстно-лицевых хирургов")

Профессор Медведев Ю.А. (зав. кафедрой госпитальной хирургической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова)

Профессор Никитин А.А. (зав. кафедрой челюстно - лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ МОНИКИ)

Профессор Дурново Е. А. (зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России)

Профессор Минкин А.У. (зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет Минздрава России»)

Профессор Сысолятин П. Г.(зав. кафедрой стоматологии ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Профессор Байриков И. М. (зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России)



Профессор. Лепилин А. В. (зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО СГМУ)

Профессор. Яременко А.И. (зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ СПбГМУ)



Д.м.н. Брайловская Т.В. (ответственный секретарь профильной комиссии по специальности «Челюстно-лицевая хирургия»).



  1. МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, PUBMED и фонды ЦНМБ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус специалистов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки сил рекомендаций (Таблица 1):


Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок.

1+

Качественно проведенные мата-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок.

1-

Мета-анализы систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок.

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффекта смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязью.

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

3

Неаналитические исследования (описание случаев, серии случаев)

4

Мнение экспертов


Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных мета-анализов;

  • систематические обзоры с таблицами доказательств.


Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, то в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки несомненно сказывается субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е., по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.


Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2).

Сила

Описание

А

По меньшей мере, 1 мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов.

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, как 2++.

D

Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+.


Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Point – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.


Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикаций по ресурсоемкости лечения не анализировались.


Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка;

  • Внутренняя экспертная оценка.


Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, на сколько, интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Полученные комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия также была направлена рецензентам, не имеющим медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив реабилитации пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и, вносимые в результате этого изменения в рекомендации, регистрировались. Если изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесенных изменений.
Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России для того, чтобы специалисты не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.


Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.


2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Определение:

Болезни ВНЧС – это комплекс патологических процессов, развивающихся во всех его структурах и жевательных мышцах, сопровождающихся нарушением функции нижней челюсти и возникновением болевого синдрома в челюстно-лицевой области. Болезни ВНЧС нередко являются причиной нарушений жизненно важных функций дыхания, питания, речеобразования и психо-эмоциональных расстройств, приводящих к нетрудоспособности и ухудшению социального статуса.


3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
В редакции Международной классификации болезни (МКБ-10) выделяют две группы заболеваний ВНЧС:

1) заболевания, при которых наблюдается поражение суставных тканей;

2) заболевания, обусловленные патологией жевательных мышц и строением зубочелюстной системы.

I. Класс XI – челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), где выделен 6-й раздел «Болезни височно-нижнечелюстного сустава». В него входят:



  • Синдром болевой дисфункции ВНЧС.

  • «Щелкающая» челюсть.

  • Вывих и подвывих ВНЧС.

  • Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

  • Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

  • Остеофиты ВНЧС.

  • Другие уточненные болезни ВНЧС.

  • Болезнь ВНЧС неуточненная.

II. Класс XIII – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. При этом выделены следующие формы заболеваний ВНЧС:

  • Артропатии.

  1. Инфекционные артропатии:

    • Пиогенный артрит.

    • Реактивные артропатии.

    • Болезнь Рейтера.

  1. Воспалительные полиартропатии:

  • Серопозитивный ревматоидный артрит (синдром Фелти).

  • Другие ревматоидные артриты.

  • Юношеский (ювенильный) артрит.

  1. Травматические артропатии.

  • Артрозы:

    • Полиартроз.

    • Остеоартроз.

    • Первичный артроз.


КОДЫ ПО МКБ-10

К07. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса).

К07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава.

4. Принципы диагностики
Диагностика заболеваний ВНЧС главным образом основывается на клинических данных, лучевых и функциональных методах исследования.

При проведении физикальных методов исследования важное значение имеет сбор жалоб и анамнеза.

К обязательным клиническим процедурам относится:


  • внешний осмотр челюстно-лицевой области;

  • визуальное исследование ВНЧС;

  • пальпация и аускультация ВНЧС;

  • изменение подвижности ВНЧС (углометрия);

  • пальпация жевательных мышц, мышц шеи и пояса верхних конечностей

Среди лучевых методов диагностики широко используются традиционные рентгенологические исследования ВНЧС: томография, ортопантомография, панорамная зонография, а также современные технологии: КТ, МСКТ, дентальная объемная томография, МРТ. При поражении мягкотканых структур ВНЧС золотым стандартом является МРТ. В отличие от других методов лучевой диагностики МРТ обеспечивает визуализацию суставного диска и связочно-капсулярного аппарата в условиях естественной контрастности.

Из функциональных исследований важное значение принадлежит электромиографии жевательных мышц, аксиографии, МРI – анализу (индикатору положения нижней челюсти), аудиографии суставных звуковых явлений.

В последние годы важное значение при диагностике внутренних нарушений сустава придается эндоскопическим технологиям.

Заболевания ВНЧС имеют полиэтиологическую природу. Причины развития патологических процессов в суставе являются многие факторы местного и общего характера. Установлено, что в развитии ранних признаков функциональных нарушений, приводящих, в последующем к возникновению анатомических изменений мягкотканых и костных структур непосредственное отношение имеет состояние окклюзии, состояние мышечной системы и опорно-двигательного аппарата (включая позвоночник), психоэмоциональное состояние, состояние анатомических структур самого сустава.



Этиологические факторы, влияющие на развитие заболеваний ВНЧС (Таблица 3).



Факторы

Описание

1. Местные

- окклюзионные нарушения;

- нарушения физиологического состояния жевательной мускулатуры;

- изменение пространственного положения нижней челюсти и функционального взаимодействия суставных элементов;

- острые и хронические травмы сустава;

- оральные парафункциональные привычки.


2. Общие

- системные заболевания соединительной ткани;

- нейрогормональные и метаболические нарушения;

- нарушения опорно-двигательного аппарата;

- инфекционные заболевания.



3. Психоэмоциональные нарушения

- психосоциальные стрессы, беспокойство, депрессии, нарушение сна и др.



5. СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС

КОД ПО МКБ-10

К07.60. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена)



ДИАГНОСТИКА
Возрастная группа: дети и взрослые

Основные положения: СБД ВНЧС – заболевания, характеризующиеся хронической болью в области ВНЧС и жевательных мышц с иррадиацией боли в нижнюю челюсть, зубы, ухо, голову и шею.

Классификации СБД ВНЧС нет, но можно выделить две основные причины боли, возникающей в проекции сочленения. Болевой синдром в области ВНЧС может быть обусловлен мышечным спазмом (миогенный характер боли) или происходить из мягко-тканных структур сустава, травмированных изменившей свое положение головкой нижней челюсти (артрогенный характер боли). Миогенная боль чаще связана с предшествующей травмой мышцы в результате резкого перенапряжения (при откусывании твердой пищи), психоэмоционального возбуждения (стресс) или с развитием миозита. Артрогенная боль обусловлена перерастяжением внутрисуставного связочного аппарата и исходит из капсулы сустава или сдавлением (компрессионный синдром) биламинарной зоны при смещении головки нижней челюсти кзади, что создает картину заболевания уха.



Основные симптомы: самопроизвольные боли, которые возникают, как правило, в триггерных точках жевательных мышц, мышц шеи, иррадиируют в различные участки головы, шеи, туловища, зубы, челюсти, затылок, в нёбо, глазницу, ухо, ВНЧС, горло, плечевой пояс, предплечье, спину. Болям могут сопутствовать чрезмерная подвижность нижней челюсти, щелканье в ВНЧС. Постоянные и периодические ухудшения слуха, шум в ушах, тупая боль внутри или вне уха, глазная боль, головокружения, головная боль.
Необходимые дифференциально-диагностические исследования ВНЧС:

(Таблица 4)

Обязательные методы исследования

Сила рекомендаций

Сбор анамнеза

С

Оценка местного статуса

С

Оценка стоматологического статуса

С

Оценка общесоматического статуса

С

Рентгенография ВНЧС (ортопантография, панорамная зонография)

С

Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови)


С

При сборе анамнеза необходимо помнить, что синдром болевой дисфункции ВНЧС имеет полиэтиологическую природу, существует несколько основных факторов, имеющих непосредственное отношение к появлению болезни: состояние мышечной системы и позвоночника, состояние окклюзии, психоэмоциональное состояние, состояние анатомических структур сустава.



При оценки местного статуса производится визуальное исследование ЧЛО височно-нижнечелюстного сустава, пальпация сустава, жевательных мышц. При пальпации мышц выявляют триггерные точки, наличие симптомов отраженной боли, провоцирующих боль факторов, к которым относятся нестабильность окклюзии, оральные парафункциональные привычки и др. Особое внимание уделяют оценки стоматологического статуса (наличию дефектов и деформаций зубных рядов, завышающих пломб, изменению межальвеолярного расстояния и др.). При оценки общесоматического статуса выявляют нарушение опорно-двигательного аппарата, позвоночника производят пальпацию мышц шеи и пояса верхних конечностей, производят оценку психоэмоционального состояния больного.

Каталог: uploads -> imperavi -> ru-RU
ru-RU -> Секции Стар «Ассоциация челюстно лицевых хирургов и хирургов стоматологов»
ru-RU -> Гбуз московский научно практический центр национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
ru-RU -> Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
ru-RU -> Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
ru-RU -> Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
ru-RU -> Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
ru-RU -> Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5   6   7


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет