Руководство по акушерству и гинекологии. Том стр. 164-231. Гаврюшова В. В., Сотникова К. А. Руководство по неонатологии. Ленинград-Медицина 1985



Дата03.07.2017
өлшемі263 Kb.
түріРуководство
1. Сабақтың тақырыбы: Босану кезіндегі жарақаттанушылық. Акушериялық операциялар.

2. Сағат саны: 6 с

3 . Сабақ түрі тәжірибелік

4 . Сабақтың мақсаты:

Оқыту: оқушыларды босану кезіндегі әйел мен ұрық жарақаттарымен таныстыру, жарақаттың әр түрлі түрлерін диагностикалау мен жедел көмек көрсетуді үйрету, оқушыларға босану кезіндегі ана жарақатының алдын алуды үйрету. Операция алдындағы дайындыққа, операциядан кейінгі күтімге және операциядан кейінгі асқынулардың алдын-алуға үйрету.

Тәрбиелік: қажет жағдайларда жедел көмек көрсетуді игеру;

Дамыту: акушериядағы патологиялық жағдайларды білу.



5. Оқыту әдісі теориялық, жүкті әйелді курациялау

6. Материальды техникалық жабдықталуы

а/ Көрнекілік кестелер, тестілер, ситуациялық есептер, жүкті әйел, нәресте фантомы, босану жолдарының муляжы.

б/оқыту орны перзентхана, оқу бөлмесі



7. Әдебиеттер:

Негізгі:

1. Савельев Г.М. Акушерство. М., 2000. Лекции.

2. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Ленинград- Медицина 1985

3. Бодяжина В. И. Жмакин Н. Н. Акушерство М- 1970



Қосымша:

4. Персианинов Л.С. Разрывы матки. М., 1952.

5. Репина В.Н. Разрыв матки. М., 1983.

6. Руководство по акушерству и гинекологии. Том 2. стр. 164-231.

7. Гаврюшова В. В., Сотникова К. А. Руководство по неонатологии. Ленинград-Медицина 1985

8. Ұйымдастыру кезеңі 16мин

* Оқушылардың сабаққа қатысуын тексеру

* Оқушылардың сабаққа дайындығын тексеру

* Сабақтың мақсаты мен міндетін хабарлау

9. Оқушылардың өтілген тақырып бойынша білімін тексеру (тест тапсыру арқылы білімін тексеру) 40 мин

1. Қынаптың алдыңғы қабырғасы жоғарғы бөлігінде жанасады:

А. Несепағармен

Б. Қуық түбімен

В. Қуық мойнымен

Г. Несеп шығару каналмен

Д. Жауаптар дұрыс емес

2. Қынаптың алдыңғы қабырғасы төменгі бөлігінде жанасады

А. Несепағармен

Б. Қуық түбімен

В. Қуық мойнымен

Г. Несеп шығару каналмен

Д. Жауаптар дұрыс емес

3. Қынаптың артқы қабырғасы оның жоғарғы бөлігінде жанасады:

А. Тік ішекпен

Б. Тік ішектік жатырлық ойыспен

В. Қуық мойнымен

Г. Куықпен

Д. Жауаптары дұрыс емес

4. Ішкі және сыртқы жыныс мүшелерінің шекарасы:

А. Сыртқы жатырлық ернеу

Б. Ішкі жатырлық ернеу

В. Қыздық перде

Г. Кіші жыныстық ернеу

Д. Жауаптары дұрыс емес

5. Жатыр денесі бұлшықет талшықтарының негізгі бағыты

А. Қиғаш

Б. Циркулярлы

В. Қисық тіке

Г. Көлденең

Д. Жауабы жоқ

6. Жатыр мойын талшықтарының негізгі бағыты

А. Қиғаш

Б. Циркулярлы

В. Қисық тіке

Г. Көлденең

Д. Жауабы жоқ

7. Төменгі жатырлық сегмент жүктіліктің қай мерзімінде түзіледі:

А. 16 апта

Б. 18 апта

В. 20 апта

Г. 22 апта

Д. 24 апта

8. Жамбас түзіледі:

А. Шатарлықтың терең көлденең бұлшықетінен

Б. Анус көтеруші бұлшықеттен

В. Несеп жыныстық диафрагмадан

Г. Шатаралықгың беткейлік көлденең бұлшықетінен

Д. Дүрыс жауабы жоқ

9. Уақытынан бұрын басталған күшеншек:

А. Клиникалық тар жамбастан

Б. Жатыр мойнының алдыңғы ернеуінің қысылуынан

В. Босану әрекетінің дискоординациясынан

Г. Бәрі дұрыс

Д. Дұрыс жауабы жоқ

10. Жатырдың жиырылуы әрекетін бағалайды

А. Сыртқы гистероскопия

Б. Ішкі тахография

В. Реография

Д. Бәрі дұрыс

11. Жаңа туылған нәресте салмағы 2500,0 болуы мүмкін:

А. Жетілгенде

Б. Жетілмегенде

В. Мезгілінен асқан жүктілікте

Г. Дамымай қалғанда

Д. Бәрі дұрыс

16. Созылмалы гипоксия дамиды:

А. Кеш гестозда

Б. Инфекцияда

В. Гемолитикалық ауруда

Г. Жатыр жыртылуында

10. Жаңа сабақты түсіндіру 80мин

Жатырдың жыртылуы.

Жатырдың жыртылуы - жүктілік кезінде немесе босану кезінде оның бүтіндігінің бұзылуы болады. Әр түрлі авторлар бойыншағы жатырдың жыртылуы 0,1 -0,005 пайыз жағдайда кездеседі. Қазіргі таңда жатырдың жыртылуы біздің елімізде жүз бөлікті пайызға жетеді. Жүктілік кезінде жатырдың жыртылуы сирек кездеседі, ол босану кезінде жатырдың жыртылуы 9,1 пайызын құрайды. Жүктіліктің бірінші жартысында жатырдың жыртылуы сирек кездеседі. Ана өлімі мен перинатальды өлімі жүктіліктің және асқынудың жоғары болуы оның 3-4 пайызын құрайды.

Жіктелуі: Жатырдың жыртылуының жіктелуі қазіргі таңда көптеген кемшіліктер мен жетістіктері бар. Біздің елімізде кең қолданалатын жіктемелер Л.С.Персианинов (1964) бойынша жатырдың жыртылуы бірнеше белгілері бойынша жіктеледі.

I. Пайда болу уақытына байланысты:

1. Жүктілік кезінде жыртылуы.

2. Босану кезінде жыртылу.

II. Патогенетикалық белгілері бойынша:

1. Өзінше жатырдың жыртылуы.

1. Механикалық (механикалық кедергі ұрықтың босауға).

2. Гистологиялық (жатыр қабырғаларының патологиялық өзгерістер ).

3. Механогистологиялық (босануды шешу үшін механикалық кедергілер және жатыр қабырғасының патологиялық өзгерістер).

III. Клиникалық ағымы бойынша:

І. Жыртылу болу қаупі.

2. Басталған жыртылу.

3. Аяқталған жыртылу.

IV. Зақымданған сипаты бойынша:

1. Жарылу.

2. Толық емес жыртылу.

3. Толық жыртылу.

V.Орналасуына байланысты:

1. Жатырдың түбінен жыртылуы.

2. Жатыр денесінің жыртылуы.

3. Төменгі сегменттен жыртылуы.

4. Жатырдың қынап күмбезінен жыртылу.

Жиі кездесетін жатырдың төменгі сегментінен жыртылуы алдыңғы немесе бүйірлік беткейінде болады. Жатыр түбі мен денесінде жыртылу.

Этиологиясы мен патогенезі: Қазіргі таңдағы акушерлердің танылған келесі этиопатогенетикалық факторлары кездеседі: ұрықтың туылуына механикалық кедергінің болуы, миометриядағы гистологиялық өзгерістер, босануды шешу операциясы кезінде күштемелі факторлар себеп болады.

Жатыр жыртылуының механикалық факторы ұрық басының және ана жамбасымен сәйкес келмеуі, бастың асинклитикалық қондырылуы, гидроцефалия, ірі ұрық. Ұрықтың дұрыс орналаспауында, жатыр мойны мен қынаптың тыртықты өзгерістерінде, кіші жамбастағы ісікте, ұрықтың жылжуына кедергі болғанда жатыр жыртылуы болады. Жатырдың төменгі сегментіндегі қабырғаларының бұлшықет талшықтарының массасы азайып, төменгі сегментінде жұқарады. Төменгі сегменттің созылуы және жатырдың жыртылуы мына жағдайда кездеседі: жатыр мойны ұрық басына қонбаған жағдайда.

Жамбас қабырғасының жатыр мойын бөліктерінің фиксациясы болады. Толық жатыр жыртылуының кезінде және ірі қан тамыр зақымданғанда құрсақ қуысына қан кетеді. Төменгі сегменттің алдыңғы бөліктерінде жатырдың жыртылуы кезінде оған қуық та қосылады.

Миометрийдің гистопатиялық өзгерістері. Қазіргі таңда жатыр жыртылуының генезінде гистопатиялық өзгерістер орын алады. Оның бөлігі 90 пайыз сәйкес келеді. Олар тыртықпен, миометрияның атрофиялық және дистрофиялық өзгерістермен босанғаннан кейінгі асқынумен, босанудың көп болуымен, түсіктермен анықталады.

Гистологиялық өзгерістерде жатырдың жыртылуы білінбей өтеді, жатырдың патологиялық өзгерген қабырғасы жыртылмайды.

Жүкті әйелдерде бұрын кесар тілігі жасалынғандарда жыртылу бұрынғы тыртық бойында болады. Босану әрекетін жүргізуге арналған операциялар кезінде күштеме факторлар. Қазіргі таңда бұл фактор сирек кездеседі. Күштеме факторларға жатыр түбіне қысым түсіру (Кристеллер тәсілі) акушерлік босану әрекеттерін пайдалану - соның ішінде ұрықты бұзушы операцияда, орындау техникасының бұзылуы кезінде жүргізіледі, ұзақ окситоцинмен стимуляциялағанда 5 сағат бойы бір реттік (10 ЕД) тәуліктік (20 ЕД), 35 жастан жоғары әйелдерде, көп туған әйелдерде, көп ұрықты жүктілікте және ірі ұрықта кездеседі.

Күштеліп жыртылу факторына ұрықтың көлденең орналасу кезінде бұрылуы, жамбас соңынан асғыс түрде ұрықты алу, жатыр өзегі толық ашылмағанда болады. Жүкті әйелдерде механикалық түрде ішке соққы алғанда, жол катастрофасында жатыр жыртылуы мүмкін.

Қазіргі таңда жатырдың жыртылуы ұрықтың туылуына механикалық кедергі және құрылымдылық өзгерістердің бірігуі болады.

Миометрийдегі гистопатиялық өзгерістер себеп болып, босану кезіндегі өзгерістерде жатырдың жыртылуы болады.

Жатырдың жыртылуының клиникалық көрінісі әр түрлі.

1. Жатыр жыртылуының классикалық түрі.

Ұрық пен әйел жамбас өлшемдерінің сәйкес келмеуінен осы түр дамиды. Жатыр жыртылуы клиникалық даму кезінде үш сатыдан өтеді: болу қаупі, басталған және аяқталған болып өтеді. Жатыр жыртылуына қауып төндіру клиникалық белгілері төменгі сегменттің созылуымен сипатталады. Бұл сатыда босану әрекетінің интенсивті түрде дамуы: уақыт келе толғақ тырыспасы сипаттана алады, оның арасындағы уақыт аралығы қысқарады. Босанатын әйел тынымсыз, шыңғырады, ішін қолмен ұстап тұрады. Беті қорыққан, көзі бақырайған қалыпта болады. Ерні мен тілі құрғап, пульсі жиіленіп, дене температурасы кейде жоғарылайды. Қуығын және уретраны жаншылған басқан жағдайда зәр шығаруы қиындайды.

Қарағанда және объективті зерттеулер кезінде жатырдың төменгі бөлігі қатты ауырсынады, керілген. Ауырсынулы, жатырдың дөңгелек байламдары ассиметриялы түрде орналасып, сыртқы жыныс ағзаларының және қынаптың ісінуі болады. Төменгі немесе кіндік деңгейдегі терең немесе қынапты түрде жатыр жолдарында контракциялы соңына ппайда болады. Жатыр бұл жағдайда екі түрлі формаға бөлінеді, төменгі және жоғары, формасы құм сағат секілді болады.

Іштің кернелуі әсерінен және жиі толғақ әсерінен ұрықтың жүрек соғысы қиындықпен тыңдалады: ұрықтың жедел гипоксиясы дамиды, кейде өлімге алып келуі мүмкін. Қуықта зәр толғандықтан сыртқы жыныс ағзаларының ісінуі байқалады.

Қынаптық зерттеу кезінде толық жатыр мойнының ашылшуы және ұрық басының босану ісігі, жатыр мойнының ісігі анықталады. Бұл жағдайда қынаптық тексеруді абайлап жасау керек: бас қимылының қозғалғыштығының дәрежесін анықтауда, қуықтан зәрді шығару кезінде байқау керек.

Басталған жатырдың жыртылуының клиникалық көрінісінде төменгі сегментің ұлпасының бүтіндігінің бұзылуы, қан тамырлардың жыртылуы және жатыр қабырғасында гематоманың пайда болуы болады. Жатырдың төменгі сегетентінің созылуы симптомдарында шоктың эриктильді дәрежесімен анықталады: босанған әйелдің жалпы жағдайы қозған жағдайда, қатты қорқу сатысы көз қарашығының кеңеюі байқалады. Толғақ ұстамалы сипатта, жатыр толғақ кезінде босаңсымайды. Ұрық жылжымаса да ауырсынған күшеншек болады. Жыныс жолдарынан қан бөліністері, зәрде - қанның болуы орын алады. Ұрық құрсақ ішілік гипоксиядан өледі. Жатыр жыртылуы болғанның клиникалық көрінісі бірнеше сипаттама түрінде сипатталады: толғақ кезінде іште қатты ауырсыну болады, босану қызметінің тоқтауы, шоктің торпидті дәрежесінің белгілері және ішке қан кету болады. Тері жабындылары бозарған, көз қарашығы кеңейген, көз түбіне түсіп, пульс бір жиіленіп, бір сирейді, тыныс алуы беткейлік, жүрек айну, құсу, бас айналу естен тануға дейін барады.

Толық жыртылу кезінде ұрық пен серігі құрсақ қуысына еніп тұрады. Қынаптан қан кету байқалады. Пальпация кезінде қатты ауырсыну, Щеткин-Блюмберг симптомы - іш перденің тітіркендіру құбылысы байқалады.

Миометрийдің гистологиялық өзгерістерінде жатырдың жыртылуы клиникалық көрінісінде ешқандай өзгерістер жоқ. Жүктілік кезінде жатырдың жыртылуы гистопатиялық генезінде жатырда тыртықты ұлпаның болуы, жатырдағы бала салмағының көбеюінен жыртылуы болады.

Жатырдың қауыпты жыртылу симпомдары тыртықты ұлпаның созылуы және іш перденің жапсырылуы болады. Рефлекторлы түрде жүрек айну, құсу, эпигастральды аймақта ауырсыну.іштің төменгі жағында қатты ауырсыну байқалады. Жатрыды пальпациялағанда тыртықтық аймағында қатты ауырсынуға көңіл бөледі. Ол келесі симптомдармен сипатталады: жүрек айну, құсу, бас айналу, тыртық аймағында ауырсыну, жатыр гипертонусы, ұрықтың жедел гипоксиясының белгілері анықталады жыныс жолдарынан қанды бөліністер бөлінеді.

Басталған жатырдың жыртылуының гистологиялық генездің босанудың бірінші кезеңінде жатыр қабырғасында гематома болады: пальпация кезінде қатты ауырсынады. Жатырдың гипертонусында ұрықтың гипоксиясының симптомдары байқалады.

Босанудың екінші жартысында гистопатиялық генездің жатырдың жыртылуы счимптомдарыф: іштің төменгі бөлігі, сегізкөзде қатты ауырсыну, әлсіз қатты күшену, қынаптан қанды бөлінулер болады: жедел ұрықтың гипоксиясы.

Этиологиядан тыс жатырдың жыртылуы жүктіліктің әр кезеңінде толық емекс жатырдың жыртылуы болады. Ол жатырдың төменгі сегментінде болады, көп қан кеткен жағдайда ішке қан кету симптомдары анықталады. Әйел жағдайы төмендеп, тері жабындылары бозарған, жиі пульс , қан қысымы төмендейді.

Толық емес жатырдың жыртылуында табиғи босану жолдарында өздігінен ұрық туылады. Толық емес жыртылуды тек ультра дыбысты зерттеу арқылы анықтайды.

Қынаптық абдоминальді зерттеу кезінде параметрийде гематома түзіледі.

Диагнозды клиникалық көрініске қарай қояды.

Ажыратпалы диагностика. Қауып қатерлі жатырдың жыртылуы жедел аппендициттің көрінісімен анықталады (жүрек айну, құсу, іштің төменгі ауырсыну болады).

Жатырдың жыртылуын аппендицитпен ерекшелігі - тілі ақ жабындымен қапталған, айқын лейкоцитоз болады. Басталған жатырдың жыртылуының гистопатиялық типін жүктілікке дейін және жүктіліктен кейінгісін қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын ажырауынан диагностикалау қажет.

Емдеуі:


Қауып қатерлі жатырдың жыртылуы жүктілік кезінде жедел түрде кесар тілігін жүргіземіз. Босану әрекетін болдырмау. Жедел босану әрекетінде терең наркоз береміз. Ірі ұрықта кесар тілігі, өлі ұрықта краниотомия жүргіземіз. Ұрықтың көлденең орналасуында кесар тілігін жасаймыз. Операциямен қосарласа шокқа қарсы және анемияға қарсы шаралар жүргізіледі. Құрсақ қуысын ашқанда және жатырды ашқанда ұрық және бала серігін аламыз.

Жатырдың жыртылуы аз, болсада тігілу қажет. Толық емес жатырдың жыртылуында жаппай құрсақ астылық гематома болады.

Бұл жағдайда іш пердені шығарып, лигатураны зақымданған қан тамырларға қоямыз.Жоғары тігіс салуды қалыпты гемостаз береді.

Қан кетуді операция кезінде тоқтатпаса, ішкі мықын операциясын байлау керек.

Әйелдің босану жарақатына, босану жолдарының жұмсақ ұлпаларының зақымдануы (сыртқы жыныс ақаулары, қанап, шатаралық) жатыр мойны және денесінің зақымдануы босану қызметінің патологиясы, уақытында немесе арнайы мамандандырылған акушерлік көмек көрсеткен жағдайда болады. Босану жасының жұмсақ ұлпаларының зақымдануы бірінші босанған әйелдерде, жатыр жыртылуы — көп босанған әйелдерде кездеседі. Шатаралық жыртылуы қазіргі таңда саны оншалықты көп емес.

Жатыр мойнының жыртылуы 6-15 (босанғандарда, кездеседі. Жатыр жыртылуы 0,3 және 0,05) жалпы босанғандар санымен есептейді немесе бір жыртылу 3000-5000 босанғандарда кездеседі.

Босану жолдарының жұмсақ ұлпаларының зақымдану себептері болып аралықты дұрыс сақтамасы, тез немесе қарқынды босанғанда, ірі ұрықты, мезгілінен асып туған нәресте, бастың дұрыс қондырылмауы тар жамбас, жамбастың келуі, ұлпаның қабынған және шырышты өзгерістері, оперативтік жолмен босану себеп бола алады.

Вульваның, қынаптың және аралықтың жыртылуы.

Кіші жыныс еріндері аймағында болады, клитор аймағында болып өзіндік беткейлік жарықпенен жыртылуы болады.

Клиникалық көрінісі және диагностикасы: Клитор аймағында жыртылу болса қан кету болады.

Емдеуі: Кіші жыныс еріндері аймағында жыртылу болса жіңішке кетгут жібімен үздіксіз тігіс салып, жанындағы үлпаларды алмаумыз керек, себебі қойнаулы денелерден қан кетпеу үшін жасаймыз. Клитор аймағын тіккенімізде уретраға (клитор) катетер енгіземіз. Тігісті салу жергілікті инфильтрация және тамыр ішілік анестезия жасаймыз.

Қыноп жарақаттануы. Аралық жыртылуымен қосарланып жүреді. Қынап жыртылуы үштен бір жоғары бөлігінде болса қынап күмбезіне дейін жатыр мойнының жыртылуы болады.

Қынаптың ортаңғы үш бөлігі өзінің созылғанына байланысты зақымдануға өзі бейім болады. Кейде ұлпалардың жыртылуымен жаншылуы терең кілегей асты қабаттарында болып, эластикалық кілегей кабаты бүгіп басып қалады.



Клиникалык, көрініс және диагностикасы: Клиникалық жағынан қынаптың жыртылуы зақымданган қабаттан қан кету болады, кейде кілегей асты жыртылуы, веналық кейде артериалдық тамыр жарақаттанғанда — гематома түзілуі мүмкін. Бүл кезде әйелде тартылған сезім пайда болады. Гематома өлшемі зақымданған тамырга байланысты.

Емдеуі: Қынаптың қапсыраған қабырғасын бөлек немесе үздіксіз тігіс саламыз, үлкен көлемді гематоманы алу, қапсыраған тамырларды қасындағы ұлпалармен қосып тігуіміз керек. Кішілі көлемді гематома өздігінен сорьшып кетеді. Жыртылу жоғары үштен бірінде болса күмбезге дейін (жыныс) жетсе міндетті түрде жатыр қуысын қолмен тексеруіміз керек.

Бұт аралықтың жыртылуы: Бұт аралықтың созылуы қолайлы жағдайда өзіндік бір шекарасы бар. Ұрықтың келе жатқан бөлігі босану жодцарынан өткен кезде жамбас түбіне жиылып, оны қатты басып, бүт аралық ұлпаларын созады. Өздігінен және күштеу, әсерінен болған жыртылуды ажыратамыз. Соңғысы қынапты босануды кенеттен операциялар кезіндегі техникалық қателіктер және қолдама әдістемелерін дұрыс жүргізбегенде кездеседі.

Бұт аралықтың жыртылуыныц тереңдігіне байланысты III дәрежеге бөлеміз:

І-дәреже жыртылу бұтаралық терісінің жыртылуы артқы біріншеден (спайка) және қынаптың төменгі бөлігіне дейінгі жыртылу.

ІІ-дәрежелі жыртылу — айтылған ұлпаларға қоса, жамбас түбінің бүлшықеттері, төменгі көтенше ішекті көтеретін бұлшықет.

ІІІ-дәрежесі — терең зақымдануы, тік ішектің сфинктері, тік ішектің бөліктері зақымдалады.

ІП-дәрежелі бұт аралықтың жыртылуы ауыр акушерлік жарақаттануға жатады. Бұл III дәреже әйелді мүгедектікке алып келеді. Сирек кездесетін жарақаттануына орталық жыртылу кездеседі. Бұл кезде ұрық жыныстық саңылау арқылы емес, бүтаралықтың ортасынан түзілген тесіктер туылады.

Клиникалық көрінісі және диагностикасы: Бұтаралықтың жыртылуы каупі 3 негізгі белгілері бар:

1. Қанның веналық ағымының бұзылуынан ұрық басымен аралықты созу.

2. Аралық ісіктері, ол ұлпаның жылтырауы болады.

3. Аралықтың терісінің бозғылттануы.

Аралықтың жыртылу диагностикасы оншалықты қиындықтарды тудырмайды.

Емдеуі: Жарақатты емдеу принциптері: инфицирленген жараның таралуы босану күшінің алғашқы сағатынан басталуы керек.

Жарақатты тігу операциясы және бүтаралықты кесу операциялық сатьща жергілікті инфильтрация немесе тамыр ішілік анестезияны барлық асептика және антисептика

Сосын бірінші қабатты кетгутты тігісті сыртқы ернеуге қарай цервикальды канал жағынан салады, инені 0,3-0,5 см арақашықтықта жыртылу шетінен бастап, түйінді цервикальды канал ішінде байлап тек жара беттерін қосумен шектеледі. Бірінші этажда цервикальды канал шырышты және бұлшықетті қабаттарын қалпына келтіруде жасалады.

Екінші қатар тігіс жатыр мойнының қынапты бөлігімен бастап, жыртық ұшынан сыртқы ернеуге қарай тігеді. Тігісті жатыр мойнының шырышты қабатына және бұлшықет қабатына жыртық аймақтан 0,5 жоғары тігеміз. Тігісті жатыр мойнының сыртқы бетінен бірінші қатар тігістер арасында болады. Бүл әдісті біртегіс ұлпалардың анатомиялық қалпына келтіру жасалады, онда жатыр мойны дұрыс инволюциясы жасалады және жара жазылуына себепші болады.



Бір қатар тігіс салу техникасы. Бөлек кетгугты тігісті жыртықтың жоғарғы жағынан сыртқы ернеуге қарай байлаймыз, сосын бірінші жіпті — жыртылу аймағынан жоғары салады. Дәрігерге жатыр мойнынан жарақат бермей, төмен қарай жүргіземіз. Жатыр мойны жыртығы жақсы беку үшін, инені жыртықтың шетінен ендіріп, 0,5 см шығыңқы инені шығару керек. Тігістер мүнда сөгілмейді, онда жабын болып жатыр мойны қабырғасы табылады жара шеттері қосылған соң, жіңішке, біртегіс, белгісіз тыртық қалады.

Жеделдеу жатыр мойны жыртылуы тігуінде әдіс босанудан соң (3-5 күндері) болады. Бұл жағдайда бұлшықет циркулді қабатты қалпына келумен, аздап жыртықтар болады, жыртық шеттерін қырқу керек. Дұрыс жүргізілген кесінді нервті - қан тамырды зақымдамайды. кесіндіні оң жақтан кіреберіс ірі май бездері орналасқан жерден қантамыр топографиясы аз жерде жүргіземіз.

Латеральды эпизиотомиясы аз қолданады, вена варикозды кеңеюінде, ісіктерде, сыртқы жыныс органдарының патологиясында қолданады. Кесінді 2-3 см 1,5-2 жоғары латеральді эпизиотомия-қан тамырдан, нервтерді қиып өтеді, жұмсақ ұлпаларды жарақаттарды, гемотома болады. Бүтарлықты кесу жыртылу белгілері (цианоз, бозару, ісіну), жыныс саньшауынан ұрықтың белгілі бөлігі шығып кіріп-тұрса жасалады. Жергілікгі жансыздандырумен, көктамарлы жансыздандырумен, эпидуральды анестазиямен қалпына келтіруге болады.

Жыртықтарды және кесулерді бұтаралықтың анатомиялық дұрыс тігу жамбас түбінің бұлшықеттерінің әлсіздігі, қынап түсуі, әйел мүгедектігінің алдын-алуына жатады.

тексеруге болады. Қан кетуден плацента бөлінген соң және плацента тексерген мерзімді зерттеу жасады.

Емдеуі: Босанған соң жатыр мойынның тігумен аяқталады. III - дәрежеде жатыр мойнының жыртылуында жатыр қуысын қолмен тексеру жасап, жатырдың төменгі сегменті зақымдалғанын анықтаймыз.

Жатыр мойны жыртылуында бір немесе екі қатарлы тігіс салынады.



Босану жолдарының жұмсақ ұлпалардың алдын-алу шаралары

Босануды рациональды жүргізу: спазмолитик қолдану, босануда адекватты жансыздандыру уақытынан бұрын босануды болдырмау, жатыр мойны қысылудың уақытында диагностикалау, окситоцинді мұқият қолдану, қынапты босануды жүргізетін операцияларды мұқият қолдану. Аралық жыртылуын аддын-алуы босануды дұрыс жүргізумен шектелуі, әсіресе күшену кезінде, босанушы сабырлы болуы бала басы шығып келе жатқанда, жүкті әйелдерді босандыруға рациональды дайындау. Акушерлік жарақат ауыр түрінде, бұтаралық жыртылуы III дәрежесінде, бұтаралық орталық жыртылу акушерлік тактикада кездеспеу керек.

Босану жолдарының жұмсақ ұлпаларының зақымдалуының алдын-алу үшін бұтаралықты кесу жүргізіледі. Орта сызық бойынша бұтарлықты кесу перинеотомия жанына қарай кесу эпизиотомия. Орталық - лотеральды және лотеральды эпизотомия. Аяулы түрі орталық лотеральды түрі болады. Бұтаралықты кесу бұтаралықтың анатомо-топографиялық ерекшеліктеріне ұрық жағдайына қарай, акушерлік жағдайға байланысты. Перитомияны жарылу артқы жағынан артқы сызықтан 2,5-3 см дейін тіледі, бұтаралық сіңірін бүзбау керек. Перионетомияда тері — тері асты майлы қабат, қынап қабырғасы, сыртқы және ортаңғы жамбас түбі бұлшықеттері кесіледі. Кесуде сыртқы жыныс мүшелерінің қан айналымы және нервтелуі бұзылмайды. Сосын ұлпаларды қалпына келтіріп, жазамыз.

Орталық латеральді эпизиотомия төменгі бұтаралықта қолданады, ірі ұрықта, жамбастың анатомиялық тарылуы, жамбаспен келуі, акушерлік қысқыш салуда, вакум-экстракция, баланы аяқпен шығару, бұтаралықтың, жасалады.

Бұтаралықты кесу 3-4 см орта сызықпен шонданай төмпешігіне қарай 30-40 градуста жасалады. Мұнда тері, тері асты — май қабаты, қынап, жамбас бүлшықеттерін кесеміз.

Екі қатарлы тігіс салу жатыр мойны жыртылуында, жыртылу аймағын тесікшелі қысқышпен қысып, жыртық бұрышынан жоғары барлық қабаттарға бірінші тігіс салынады. шараларын сақтауымыз керек. I және II дәрежелі жыртылу және аралықтың кескіні хирург міндетті түрде дәрігер ассистент жәрдемі, ал III дәрежесі — екі ассистент жәрдемі керек. III дәрежелі жыртылуды наркоз көмегімен жасаймыз. Тігісті салудан бүрын өткір қайшымен жыртылған шеттерінің аймағы жаншылған үлпаларды алып тастау қажет. Тігісті қалыпты анатомиялық ара қатынасты сақтауымыз қажет. Аралықтың бүтіндігін қалыптастыру І-ІІ дәрежесінде әдістері жоқ.



Хирургиялық міндеттемелер.

1. Тігісті салуды операциясы қынаптық жыртылудың жоғарғы міндеттерінде салынады (хромирленген кетгут, дексон, викрил) айнамсн ашу ксрек. Лигатура шеттерін зажимге алып. Мұнда жарақат шеттері көрінеді.

2. 3-4 өндірілетін тігісті салу (хромирленген кетгут, викрил).

3. Бөлек лигатураны салу көмегімен қынап қабырғасын қалпына келтіру.

4. 3-4 шелк лигатурасын немесе тері асты косметикалық тігісті салып, аралықтың терісін қалпына келтіру. II дәрежелі бұтаралықтың жыртылуын тігу. Викрил тігісін үздіксіз жараның жоғары шеттерінен қынаптың кілегей қабығын тігуде және артқы спайка аймағында тігісті аяқтаймыз.

Жатыр мойнының жыртылуы.

ЖМЖ — төменнен жоғарыға дейін жиі болады, сыртқы ернеуден ішке қарай болады. Жатыр мойнының жыртылуы 3 дәрежеден тұрады.

І-дәрежеде — жатыр мойын жыртылуы бір немесе 2 жығынан ұзындығы 2 см-ден көп болмауы.

ІІ-дәрежесі — 2 см-ден жоғары, бірақ 1 см дейін қынап күмбезіне дейін жетпейді.

ІІІ-дәрежелі — жыртылу қынап күмбезіне дейін немесе оған өтеді.

III-дәрежелі жыртылу — акушерлік жарақат болып, онда жатыр жыртылуы оның төменгі сегментіне өтпеуі мүмкін емес.



Клиникалык, көрінісі және диагностикасы: Терең емес жыртылуы 0,5 — 1 см симптом бермейді. Жатыр мойны жыртылуы терең болса қан кетулер болады. Жатыр артериясының төменгі мойындық тармақтары зақымдалған соң қан кетулер көп болса, бала туылған соң дамиды. Қан-ал қызыл ағымды, бөлінген плацентада және қысқарған жатырдан болады. Жатыр мойны оның ұзақ уақыт бала басымен қысылуынан қан тоқтауы мүмкін. Қан кету жатыр мойынан болса, айнамен, жұмсақ қысқышпен көруге болады.

Нәресте жарақаты

Босану жарақаты терминінің негізінде босану жолдары арқылы өтетін дер кезінде пайда болатын ұрықтың зақымдалуын айтамыз. Ұрықтың зақымдануы акушерлік манипуляциялар әсерінен, асқынған босанулардан болады. Көбінесе босану кезінде ұрық басы жарақаттанады.

Кефалогематома-төбе немесе шүйде сүйектеріне қан құйылу. 0,2- 0,5% жағдайда кездеседі. Флюктуациялаушы ісік сүйек шекараларынан таралмайды. Ол ауырсынбайды, пульсацияланбайды. Кефалогематоманың үлкен көлемдерінде және екі жақты кефалогематомада (18-20%) ми сүйегінің жарығы кездеседі, оны рентгенограммада көруге болады. Кефалогематома кезінде емдеу қолданылмайды. Пункцияны: өте үлкен, өсіп келе жатқан кефалогематома кезінде немесе іріңдеген гематомада жүргізеді.

Бас сүйектерінің сынуы және жарақаты акушерлік әсерлерден немесе ана жамбас анамалияларының әсерінен бастардың қысылуы қорытындысынан пайда болады.

Бас сүйек ішілік босану жарақаттарымен тканьдерінің зақымдануымен ақырында ісікпен бірге жүреді. Клиникалық көрінісі гемоликвородинамика бұзылыстар дәрежесіне байланысты. Ауыр жағдайларда нәресте өлімі өмірінің алғашқы сағаттарында пайда болады, жеңіл формасында қайтымды мінезге ие.

Эпидуральды, субдуральды, субарахноидальды, миішілік және аралас қан қүюларды ажыратамыз. Көбінесе босану жарақаты кезінде венозды синустардан шығып, мишықта жиналады. Мишық жарылуы кезінде ми бағаналарының қысылуы жүреді. Нәрестенің жағдайының ауыр кезінде; жұтуы және емуі бұзылады, анизокория; вертикальды немесе рототарлы нистагм, " жүзу " көз алмасы тоникалық қалтыраулар ұстамалары болады. Ауыр жағдайларда тыныс жүйесінің, жүрек-қантамыр жүйесінің бұзылыстары өсіп, бала өліміне әкеледі.

Жедел кезеңінде басмидың босану жарақатының жалпы ми симптомдары кездеседі. Бірінші этапта жалпы функциялардың тежелуі байқалады; бұлшықеттер атониясы; активті қозғалысқа түсе алмау; сыртқы тітіркендіргіш реакциясының әлсіреуі, тыныс алу функциясының тежелуі және жүрек ритмінің әлсіреуі, бет, үштік, тіласты нервтерінің зақымдану симптомдары болады. Екінші кезеңде қозу жағдайында байқалады; қозғалысы тынымсыз, қозуларға реакциясы адекватсыз, ұйқының бұзылуы, бүгілу гипертониясы, аяқ, қол тремолары, қалтырау, терморегуляцияның бұзылуы. Егер нәресте тірі қалса, функциялардың жай қалпына келу периоды болады, әр түрлі клиникалық синдромдар дамиды, вегетовисцеральды дисфункциялар, қозғалыстың бұзылулары, бұлшықет гипотониялар, сондай- ақ қалтырау және гидроцефальды синдромдар. Бас ми босану жарақаты диагностикасы берілген клиникалық зерттеулерге, цереброснальды сұйықтық, көз түбі зерттеулерге, ЭЭГ, УЗИ қорытындыларына, компьтерлі томографияға негізделеді. Жедел кезеңде емдеу толық тыныштықты сақтауға, адекватты оксигенотерапия жүргізуге, инфузионды терапия, микроциркуляцияны жақсартуға негізделеді, қалтырауға қарсы препараттар енгізеді. Субарахноинальды және субдуральды қан құюлулар кезінде люмбальды пункциялар көрсетіледі. Жұлын ми босану жарақаты баланың басы қысылған және иықтарының қысылуы кезінде кездеседі. Бұл жағдайда омыртқалар зақымданады (шығулар, омыртқа денелерінің қысылуы, сынықтар), омыртқа аралық дискілердің зақымдануы, жұлын миға қан құюулар оның қабықшаларына және эпидуральды клекчаткаға.

Клиникалық суреті орналасуы және зақымдануы түріне байланысты. Омыртқаның мойын бөлімі жарақаттанғанда айқын ауырсыну синдромы, қисық мойын байқалады. Мойын сегменттерінің с-с деңгейде зақымданғанда бұлшықет гипотонимы, арефлексия, тыныс алу бұзылыстары, қысқа мойын, симптомы, құрбақа позасы, жамбас органдары функцияларының бұзылуы байқалады. Жұлын мидың с-с деңгейі жарақаты жағдайында диафрагма парезі көбінесе оң жақты дамиды. Дюшенни Эрба параличі және жоғарғы парез жұлын мидың с-с деңгейінде зақымданғанда дамиды. Бұл жағдайда баланың қолы денесіне алып келініп, шынтақ буындарында иілген, ішке иілген, иық буынында байқалған. Қол саусақтарының қозғалысы бос.

Дежерин Киюмпк парпличі төменгі тип жиіреккездеседі. VI-VII мойын және I көкірек сегменттері зақымдалады. Бұл жағдайда қолы салбырап, қол саусақ қозғалыстары болмайды. Иық және шынтақ буындарының қозғалысы сақталған, сезімталдылығы бұзылады. Мойын симпатикалық талшықтарының зақымдалуы птоз, миоз және зақымдалған жақты экзофталмьн болуы байқалады.

Жұлын ми жарақатының диагнозын толық анамнозді жинауға клиникалық суреттеріне және берілген омыртқа рентгенографиялық зерттеулерге, электрмиографияларға және миолографияға негізделеді.

Емдеуі-қанағуды тоқтатуға ауырсыну синдромын басуға, қанайналымды жақсартуға бағытталады. Дюшенн параличі кезінде гипстік таңғыштар арқылы жоғарғы қолдарды тыныштық жағдайға қоямыз. Өмірдің 3-ші күнімен бастап дибазол, В витамині, ол 2 аптадан бастап- массаждар, физиотерапиялық процерадуралар қолданады. Аяқтардың жарақаттары нәрестелерде дене массаларының үлкен болуы кезінде және иықтарының кең болып келуінде байқалады. Бұғана сынығы кезінде, қалдықтардың енуі болмады. Ұстап көргенде алғашқыда крепитауше, 2-ші аптада сүйек мозалы түзіледі. Баланың жалпы жағдайы бұзылмаған, қолдарының активті қозғалысы шектелмеген. Денесін және қолдарын ориксациялауға таңғыштар қажет. Болжамы жақсы. Иық сүйектерінің сынуы көбінесе орта немесе жоғарғы үштен бірінде орналасады. Бұл жағдайларында буындарына қан қүйылуы мүмкін. Қолы адукция және ішкі ротакция жағдайларында. Бұл сынықтар иммобилизация көмегімен толық қалпына келеді. Көбіне төменгі аяқтардың жарақаты- аяқ сан сүйегінің сынығы кездеседі.

11. Оқушылардың өз бетінше атқаратын жұмысы 94 мин

Дайындаған ауруларды курациялау, анамнез жинақтау, жалпы және арнайы зерттеу әдістерін жүргізу. Қосымша зерттеу нәтижелерін талқылау, босану жарақаттарын болжау. Болжамды жарақаттарға әкелетін себептерді табу.



12. Жаңа тақырыпты бекіту 28м

Тесттік сұрақтар, ситуациялық есептер бойынша жүргізіледі

1. Аралықгың II дәрежелі жыртылуына төмендегілердегі барлығы кіреді, біреуінен басқасы:

А. Артқы ернеудің бұзылысы

Б. Қынап қабырғаларының зақымдалуы

В. Аралық бұлшықеттерінің зақымдалуы

Г. Тік ішек сыртқы сфинктердің зақымдалуы

Д. Аралықгың терісінің зақымдалуы

2. Аралықтың III дәрежесіндегі жыртылуы кезінде тігіс салынады:

А. Қынаптың кілегейіне, аралықтың б/е, тік ішектің сфинктеріне, тік ішектің қабырғаларына, аралықтың терісіне

Б. Қынап қабырғасына, тік ішек қабырғасына, аралық бұлшықеттеріне

В. Тік ішек қабырғасына, тік ішек сфинктеріне, аралық бұлшықеттеріне, аралық терісіне

Г. Тік ішек қабырғасына, тік ішек сфинктеріне , аралық б/е, аралық терісіне

Д. Тік ішек қабырғасына, тік ішек сфинктеріне, қынап кілегейіне, аралық бұлшықеттеріне, аралық терісіне

Е. Қынап кілегейіне, аралық бұлшықеттеріне

3. Жатыр мойнының жыртылуы көрсетілгендердің барлығында кездеседі, біреуінен басқасында:

А. Акушерлік қысқаштар салу

Б. Ұрықтың аяғынан бұрау

В. Ұрықтың жамбасынан бұрау

Г. Ұрық бұзушы операциялар

Д. Tap жамбастағы жатыр мойнының ұзақ қысылуы

4. Тік ішектің қабырғаларының тігуінің негізгі әдістері:

А. Кетгутті лигатураларды қолдану

Б. 1-1,5 см аралықта тігіс салу

В. Ішек саңылуын және лигатуралар түйіндерін байлау арқылы

Г. Аталғандардың барлығы

Д. Ешқайсысы

5. Жасанды түсік кезіндегі жатырдың перфорциясына алып келетін факторлар:

А. Жатырдың дұрыс орналаспауы

Б. Асқынған акушерлік анамнез

В. Жатыр ісіктері

Г. Аталғандардың барлығы

Д. Аталғандардың ешқайсысы емес

6. Босану кезіндегі шап аралық жыртылуына қауіп:

А. Қалыпсыз көлемді ұрықтың шығуы

Б. Акушерлік қысқаштар салу

В. Шап аралықтың ұлпаларының ригидтілігі

Г. Барлығы дұрыс

Д. Аталғандардың ешқайсысы емес

7. Шап аралықтың жыртылуының алдын алу

А. Босану кезіндегі ұрықгың басының туылының қағидаларын қатал сақтау

Б. Айқын және дұрыс босану операцияларын жүргізу

В. Перинеотомия немесе эпизиотомия

Г. Босануды дұрыс жүргізу

Д. Аталғандардың барлығы

8. Перинеотомия немесе эпизиотомияға көрсеткіш

А. Шап аралықтың ригидтілігі

Б. Акушерлік қысқаштар салу оперциялар

В. Аралықтың жоғары орналасуы

Г. Жетілмеген ұрық

Д. Аталғандардың барлығы

9. Жүктілік кезінде жатыр жыртылуының себептері

А. Клиникалық тар жамбас

Б. Анатомиялық тар жамбас

В. Ірі ұрық

Г. Жатырдағы операииядан кейінгі тыртықтың тұрақсыздығы

Д. Барлығы дұрыс

10. Босану кезінде жатыр жыртылуының себептері

А. әйел жамбасы мен және ұрық басының сәйкессіздігі

Б. ұрықтың көлденең орналасуы

В. Анатомиялық тар жамбас

Г. Ірі ұрық

Д. Аталғандардың барлығы

11. Жатыр жыртылуының қауіпті симптомдары

А. Жатыр гипертонусы

Б. Контракционды сақинаның жоғары орналасуы

В. Пальпация кезінде төменгі сегменттің ауырсынуы

Г. Ұрықтың жоғары орналасқан кездегі күшеншектің болуы

Д. Аталғандардың барлығы

12. Жатыр жыртылуының қаупі төнген кездегі клиникалық көрінісі

А. Жатырдың төменгі сегментінің ауырсынуы

Б. Босану әрекетінің әлсіздігі

В. Зәр шығарудың қиындауы

Г. Жатыр мойнының ісінуі

Д. Жатыр мойнының жарақаты

13. Босану кезіндегі қуықтың жыртылуының себептері

А. Босану кезіндегі жатыр жыртылуы

Б. Кесар тілігі кезінде жатырдан ірі ұрықты шығару

В. Босануды жүргізу, операция кезінде жатырға күш түсуі арқылы жыртылуы

Г. Барлығы

Д. Аталғандардың ешқайсысы емес

14. Босанғапнан кейінгі периодтағы аралық жыртылуы кезіндегі екіншілік тігіс салу шарттары

А. Жаралы бөліністердің болмауы

Б. Жыртылыстың бойында инфильтраттың болмауы

В. Дененің қалыпты температурасы

Г. Аталғандардың барлығы

Д. Аталғандардың ешқайсысы емес

15. Жатырдың жыртылуы болған кезіндегі қолданылатын ем принциптері

А. Адекватты анестезиологиялық әдістер

Б. Оперативті ем

В. Инфузионды-трансфузионды терапия

Г. Гемокоагуляциялық коррекцияның бұзылуы

Д. Аталғандардың барлығы



Ситуациялық есептер

№1 І-ші босанушы Г., 25 жаста, уақытында босану, I тәулік. Ұзаққа созылған босануда, дене қызуы 38 градусқа дейін көтерілуде, қалтырау және күшену әлсіздігіне орай дәрігер акушерлік қысқыштар көмегімен босандырды. Терең наркоз көмегімен артқы шүйдемен келген өлі ұрық туылды. Ұрықты шығарған соң әйел бозарып, пульсі анықгалмайды. Диагноз? Акушер амалы?

Жатырдың күштеп жыртылуы. Босану әрекетінің II әлсіздігі. Босану барысындағы эндометрит. Жедел лапаротомия.. Қан және оның компоненттерін құю.

№2 І-ші босанушы А., 32 жаста. Уақытысында босану. Босану жолдарында жатыр мойнының сол жақта 4 см-ге жыртылуы анықталады. Жыртылу күмбезге жетпеген, қынап қабырғаларының зақымдануы анықталады. Диагноз? Акушер амалы?



II- дәрежедегі жатыр мойнының сол жақта жыртылуы. Шаттың II дәрежедегі жыртылуы. Жыртылуларды тігу.

13. Сабақты қорытындылау 6м

* Оқушылардың білім деңгейін бағалау

14. Үйге тапсырма беру 6м

* Келесі сабақтың тақырыбын хабарлау


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет