Рекомендации по лучевой диагностике ревматических заболеваний



Дата06.02.2017
өлшемі129.38 Kb.
#3519
Рекомендации по лучевой диагностике ревматических заболеваний.

Смирнов А.В. (2015)



Ревматоидный артрит (РА).

1. Рентгенография суставов.

Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования

деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах (см. ниже).

Рентгенологические изменения в суставах при классическом течении РА

1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х

пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в

суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых

костей; 5-х плюснефаланговых суставах.

2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в

пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах

запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп

3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по

Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых

суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и

стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х

запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и

нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы

артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других

ревматических заболеваниях.

Критерии диагностики для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру.

I стадия - околосуставной остеопороз; единичные кисты

II стадия - околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или

подвывихи в суставах;

IV стадия - симптомы III стадии + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Особенности рентгенологических изменений в суставах при РА в пожилом возрасте

1. Околосуставной остеопороз может быть проявлением постменопаузального

остеопороза

2. Часто обнаруживаются признаки полиостеоартроза (сужение суставных щелей,

кисты) в ДМФ и ПМФ кистей, реже в ПЯФ

3. Для подтверждения диагноза РА необходимо выявить эрозии в типичных для РА

суставах (запястья, ПЛФ, ПЯФ)

Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА.

1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и

единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания;

множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия

в течение 1 года заболевания

2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько

месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания

3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет

(в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)

Особенности течения РА

1. При классическом течении РА эрозии в суставах не могут предшествовать

околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей в суставах

кистей и ДОС

2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных

суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястнопястных

суставов и, реже, суставов предплюсны.
2. Рентгенография органов грудной клетки показана для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.)

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ).

МРТ более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ симптомы артрита неспецифичны. Сходные МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и в клинически «нормальных» суставах. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать

прогрессирование деструкции суставов.

4. Компьютерная томография с высоким разрешением нужна для диагностики поражения лёгких.

Анкилозирующий спондилит (АС).

1. Рентгенография суставов

АС относится к хроническим системным воспалительным заболеваниям с характерным для этого заболевания поражением:

- крестцовоподвздошных суставов;

- синовиальных (межпозвонковых, ребернопоперечных) и несиновиальных

(дисковертебральных) суставов позвоночного столба;

- корневых (тазобедренных и плечевых) суставов;

- периферических суставов нижних конечностей;

- мест прикрепления связок и сухожилий к костно-суставной системе осевого и

периферического скелета.

Сакроилиит при АС появляется на самых ранних этапах развития заболевания и

характеризуется в типичных случаях двухсторонним и симметричным распространением.

В редких случаях первичные изменения в крестцовоподвздошных суставах

характеризуются односторонними или несимметричными изменениями. Изменения

определяются и в синовиальной (нижней и наружной), и в связочной (верхней и

внутренней) частях сустава. При этом изменения в большей степени обнаруживаются со стороны подвздошной кости.

Изменения в крестцовоподвздошных суставах является обязательными для диагноза

анкилозирующего спондилита. Отсутствие сакроилиита вызывает большие трудности при верификации этого заболевания и заставляет усомниться в диагнозе АС.

Очень редко изменения в позвоночнике могут протекать с отсутствием убедительных рентгенологических симптомов поражения крестцово-подвздошных суставов. В этом случае требуется динамическое наблюдение за изменениями в этих суставах и проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями из группы спондилоартритов.



Критерии диагностики

Для диагностики АС применяют модифицированные нью-йоркские критерии.

Помимо клинических признаков, в критерии входят рентгенологические признаки:

двухсторонний сакроилиит (II—IV стадии) или односторонний сакроилиит (III - IV

стадии) по классификации Kellgren.

По классификации сакроилиита (по Kellgren) к I стадии сакроилиита относят

подозрения на наличие изменений в КПС, ко II стадии — наличие эрозий и остеосклероза, к III стадии — наличие эрозий, остеосклероза и частичного анкилоза суставов, к IV стадии — полный костный анкилоз КПС.

Поскольку первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений, в случае подозрения на АС в обязательном порядке выполняют рентгенограмму таза в переднезадней проекции, захватывающую все кости таза и тазобедренные суставы.

Ранний признак сакроилиита — сочетание участков расширения суставной щели за счёт эрозий на фоне распространённого субхондрального остеосклероза, сначала со стороны подвздошной кости, а затем и со стороны крестца. Ограниченное, а затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений - поздние признаки сакроилиита.

В первые годы сакроилиит может быть односторонним и несимметричным, но в

дальнейшем обычно отмечают двусторонние и симметричные изменения.

Рентгенологические изменения в позвоночнике обычно выявляются через несколько лет от начала болезни.

На относительно ранних стадиях у части больных могут быть обнаружены признаки переднего спондилита в поясничном отделе позвоночника:

деструкция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглаживанию или исчезновению вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза.

К числу поздних изменений относят формирование синдесмофитов:

линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, в основном не

выходящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно появляются на

границе поясничного и грудного отделов), обызвествление межостистых и жёлтых связок, а также анкилоз дугоотростчатых суставов с оссификацией их капсул.
Распространённая оссификация указанных структур создаёт картину «бамбуковой палки». Могут также возникать очаговые или распространённые изменения в области контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка (спондилодисцит), изменения суставов между рёбрами и позвонками, остеопороз.

2. Магнитно-резонансная томография в режимах Т1 и Т2 (с подавлением жира) в

полукоронарной проекции используется для диагностики сакроилиита на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте. Выявление зон отека костного мозга в области подвздошных костей и крестца, прилегающих к крестцово-подвздошным сочленениям, считают достоверным признаком раннего сакроилиита. МРТ - чувствительный метод выявления воспалительных изменений в позвоночнике и энтезисах.



3. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) показана больным как с ранним АС, так и при относительно большой давности клинических проявлений, при сомнении в наличии сакроилиита на рентгенограммах.

Псориатический артрит (ПсА).

1. Рентгенография суставов.

Для подтверждения диагноза при ПсА необходимы обзорные рентгенограммы кистей, дистальных отделов стоп, таза и позвоночника. Для ПсА характерным является множественность и не симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС, симптомы воспалительных изменений в КПС и позвоночника.

Изменения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах и энтезопатии в местах прикрепления связок к тазовым костям встречаются нечасто, а поражение тазобедренных суставов и плечевых суставов крайне редки.
При псориатическом артрите могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее выявляется более часто в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. Часто результатом эрозирования или за счёт нейро-трофических нарушений является акроостеолиз ногтевых бугристостей, внутрисуставной остеолиз эпифизов костей и деформации суставов по типу «карандаша в колпачке», следствием чего являются разнонаправленные деформации суставов. В этих случаях часто используется термин мутилирующий артрит.

Костные пролифирации отличительная черта псориатического артрита и других

спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляемые диафизарные и метафизарные периоститы (гиперостозы). Костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам псориатического артрита при исключении травмы и гнойного артрита в поражённом суставе в анамнезе. В кистях изменения часто выявляются в ПМФ и ДМФ и могут быть как односторонними, так и двухсторонними, как симметричными, так и несимметричными.

Для псориатического артрита характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трёх суставов одного пальца. Выраженные деструкции суставных поверхностей и эпифизов костей в межфаланговом суставе большого пальца стопы могут быть обнаружены как при псориатическом артрите, так и при болезни Рейтера.

Воспалительные энтезопатии характерны для псориатической артропатии, которые

проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям.

2. Для ранней диагностики спондилита и сакроилиита используют КТ и МРТ (в том числе и с контрастированием), энтезита - УЗИ высокого разрешения.
Реактивный артрит

Рентгенография суставов.

Рентгенологические изменения в начале заболевания (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

В случае затяжного или хронического течения РеА возможны околосуставной остеопороз поражённых суставов (непостоянный признак), изменения в области поражённых энтезисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией, периостит в случае дактилита), сакроилиит (обычно односторонний), спондилит (очень редко). В свете этого по мере течения РеА необходимо уточнять наличие критериев диагностики спондилоартропатий.
Отличительная особенность рентгенологических изменений при спондилоартритах

вообще и при РеА в частности — наличие в области зон воспаления и деструкции



остеосклероза (а не остеопороза, как при РА), костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.

Общепринятых критериев диагностики РеА нет.




Подагрический артрит (ПА).

Для подтверждения рентгенологического диагноза подагрического артрита достаточно обзорной рентгенограммы дистальных отделов стоп. Для ПА характерным симптомом у мужчин является поражение суставов 1-х пальцев стоп и, в первую очередь, 1-х плюснефаланговых суставов.



Рентгенологические симптомы подагрического артрита.

Симптом «пробойника» - кистовидное просветление костной ткани со склеротическим ободком - типичный, но поздний симптом (рентгеннегативный внутрикостный тофус).



Тофусы в мягких тканях определяются в виде участков округлых уплотнений в области различных костей и суставов с/без частичного обызвествления.

Костные эрозии (внутри- и внесуставные), чаще со склеротическим основанием.

Краевая эрозия в виде «свешивающейся губы» - сочетание деструкции и выраженных пролиферативных изменений.

Сужение суставных щелей не характерно для ПА. Наличие краевой эрозии при отсутствии околосуставного остеопороза и сужения суставной щели в первую очередь предполагает диагноз ПА.

Внутрисуставной остеолиз сочленяющихся эпифизов суставов.

Редко обнаруживается внутрисуставной костный анкилоз.

Типичным является асимметричный деструктивный полиартрит с мягкотканными

тофусами.

В начале болезни возможны неспецифические признаки — сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности.

Остеоартроз

1. Рентгенография суставов.

Для подтверждения диагноза ОА, установления стадии и оценки прогрессирования

деструкции суставов необходимы рентгенограммы кистей, коленных и тазобедренных суставов.

Обязательные рентгенологические симптомы (диагностические критерии ОА):

1. Сужение суставной щели 2. Остеофиты 3. Субхондральный остеосклероз



Необязательные рентгенологические симптомы ОА:

1. Кистовидные просветления костной ткани

2. Костные дефекты (псевдоэрозии)

3. Деформации эпифизов костей 4. Подвывихи и вывихи суставов

5. Синовиты 6. Обызвествлённые хондромы

Характерные рентгенологические проявления ОА:

- суставная щель: характерно неравномерное сужение суставной щели без кальцификации суставного хряща и окружающих периартикулярных мягких тканей. Костные анкилозы отсутствуют.

- костная ткань: минерализация костной ткани в большинстве случаев не изменена

- изменений в большей степени выражены в суставах, несущих повышенную весовую нагрузку, атрофия суставного хряща быстрее прогрессирует в зонах максимального давления на хрящ

- деформации межфаланговых суставов в виде узелков Бушара и Гебердена

- классические эрозии при ОА отсутствуют

- характерно медленное прогрессирование патологического процесса

- отсутствуют специфические изменения мягких тканей и ногтей.



Критерии диагностики

Для определения рентгенологической стадии используются классификация ОА (по J. Kellgren & J. Lawrence, 1957).

Стадия 0. Рентгенологических изменений нет

Стадия 1 (сомнительные изменения) – достаточно определения 1 рентгенологического симптома

- суставная щель не сужена или отмечается небольшое сужение щели;

- заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей

Стадия 2 (минимальные изменения) – на рентгенограммах должны выявляться 2 симптома ОА

- незначительное сужение суставной щели

- небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей

Стадия 3 (умеренные изменения)

- умеренное сужение суставной щели

- множественные остеофиты в разной степени выраженности на краях суставных

поверхностей

- небольшой субхондральный остеосклероз

- небольшие деформации суставных поверхностей костей

Стадия 4 (выраженные изменения)

- резко выраженное сужение суставной щели

- множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей

- выраженный субхондральный остеосклероз

- выраженные деформации суставных поверхностей и эпифизов костей__






Каталог: resources -> directory
directory -> Тематический план практических занятий для студентов II курса стоматологического факультета на весенний семестр 2014/15 учебного года
directory -> Морфология нарушения обмена хромопротеидов, нуклеопротеидов и минералов
directory -> Продуктивное воспаление
directory -> 1 курса стоматологического факультета, 2 семестр 16 занятий по 4 часа
directory -> Пульмонология
directory -> Правила и последовательность осмотра. Общий осмотр, осмотр частей тела. Поверхностная пальпация кожи, подкожной клетчатки, костей, мышц, суставов. Пальпация лимфоузлов. Пальпация щитовидной железы


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет