Рак тела матки (С 54) Гистологическая классификация рака тела матки



Дата15.05.2017
өлшемі200.22 Kb.
РАК ТЕЛА МАТКИ (С 54)
Гистологическая классификация рака тела матки (ВОЗ, 1992 г.)

  1. Аденокарцинома эндометрия:







    • реснитчато-клеточная опухоль;

    • аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой;

    • аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией (аденоакантома);




    • аденосквамозная карцинома.

  1. Серозная аденокарцинома.

  1. Светлоклеточная аденокарцинома.

  1. Муцинозная аденокарцинома.

  1. Плоскоклеточная аденокарцинома.

  1. Смешанная карцинома.

  1. Недифференцированная карцинома.


Аденокарцинома эндометрия встречается часто и составляет 75–80% от общего числа злокачественных опухолей тела матки. Различается по степени дифференцировки.

Аденоакантома представляет собой аденокарциному со слабой плоскоклеточной дифференцировкой и обычно имеет благоприятный прогноз.

Серозная карцинома является очень агрессивной формой эндометриальных карцином. Она составляет 7–10% от их общего числа. Очень похожа на серозную карциному яичников и фаллопиевых труб. Обычно определяется при распространенных формах болезни у пожилых женщин.

Аденосквамозная карцинома (15%) включает эпителиальные компоненты, похожие на плоскоклеточный рак. Она имеет неблагоприятный прогноз вследствие низкой дифференцировки железистого компонента.

Светлоклеточная аденокарцинома напоминает таковую при раке шейки матки, влагалища и яичников. Как и серозная карцинома, встречается в пожилом возрасте и имеет плохой прогноз вследствие склонности к раннему имплантационному метастазированию по серозным оболочкам брюшной полости.

Секреторная аденокарцинома является редкой формой эндометриальных карцином. Как правило, встречаются дифференцированные формы, что обусловливает благоприятный прогноз.

Анатомические области

  1. Перешеек матки (С 54.0).

  2. Эндометрий (С 54.1).

  3. Миометрий (С 54.2).

  4. Дно матки (С 54.3).

  5. Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).

  6. Тело матки (С 54.9).

  7. Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).



Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)


Для стадирования рака тела матки используются классификации FIGO и TNM при условии, что имеется гистологическая верификация диагноза.

Для оценки категорий T, N и M с 1988 г. по рекомендациям онкологического комитета Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) используются данные лапаротомии. У пациенток, не подвергаемых хирургическому вмешательству, применяется клиническое стадирование (FIGO, 1971), основанное на результатах физикального осмотра, методов визуализации и морфологического изучения тканей, полученных из матки.

Классификация применяется для эпителиальных и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Необходима гистологическая верификация с подразделением на гистотипы и степень дифференцировки карцином. Диагноз должен быть основан на исследовании образца ткани после биопсии эндометрия.

Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры:

Т категории – физикальное обследование и визуализация, включая урографию и цистоскопию;

N категории – физикальное обследование и визуализация, включая урографию;

М категории – физикальное обследование и визуализация.
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для рака тела матки являются параметриальные, гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, сакральные и парааортальные. Поражение других внутрибрюшинных лимфоузлов, а также надключичных и паховых классифицируется как отдаленные метастазы.


Т – первичная опухоль

TNM

категории

FIGO

стадии




ТХ
Т0

Tis

Т1

Т1а

T1b
T1c
T2
T2a

T2b

T3 и/или N1

T3a

T3b


N1
T4


0

I

IA

IB
IC
II
IIA

IIB

III
IIIA

IIIB


IIIC
IVA


Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Первичная опухоль не определяется

Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Опухоль ограничена телом матки

Опухоль ограничена эндометрием

Опухоль, врастающая в миометрий до половины его толщины

Опухоль, врастающая на глубину половины или более половины миометрия

Опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки

Распространение только по железам шейки матки

Инвазия опухоли в ткани шейки матки

Локальное и/или местное распространение, соответствующее T3a,b, N1 и FIGO IIIA,B,C

Опухоль распространяется на серозную оболочку и/или придатки матки (непосредственное распространение или метастатическое поражение), и/или раковые клетки обнаружены в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости

Поражение влагалища (непосредственное распространение или метастатическое поражение)

Метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах

Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишки* или распространяется далеко за пределами таза


* Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4, поражение должно быть подтверждено результатами морфологического изучения биоптата.

Примечание. FIGO (2001 г.) рекомендует больных раком тела матки I стадии, получающих лучевую терапию, классифицировать следующим образом:

стадия I : опухоль в теле матки;

стадия IА: длина полости матки 8 см или меньше;

стадия IB: длина полости матки более 8 см.



N – регионарные лимфатические узлы

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

М – отдаленные метастазы


МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, брюшине таза и придатках матки, включая метастазы во внутрибрюшных лимфатических узлах, кроме парааортальных и/или подвздошных).
pTNM патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.



рN0 – гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее, чем необходимо, следует классифицировать как рN0.

G – гистологическая дифференцировка

GX – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям

Стадия 0

Tis

N0

M0

Стадия IA

T1a

N0

M0

Стадия IB

T1b

N0

M0

Стадия IC

T1c

N0

M0

Стадия IIA

T2a

N0

M0

Стадия IIB

T2b

N0

M0

Стадия IIIA

T3a

N0

M0

Стадия IIIB

T3b

N0

M0

Стадия IIIC

T1–3

N1

M0

Стадия IVA

T4

N0, N1

M0

Стадия IVB

T1–4

N0, N1

M1


Резюме

TNM

категории

FIGO

стадии




Tis

Т1

Т1а

T1b

T1c
T2

T2a

T2b

T3

и/или N1

T3a


T3b

N1
T4
M1

0

I

IA

IB

IC
II

IIA

IIB

III
IIIA


IIIB

IIIC
IVA
IVB

in situ

Ограничена телом матки

Ограничена эндометрием

Прорастает миометрий до полови­ны

Прорастает миометрий наполови­ну и более

Распространяется на шейку матки

Только по железам шейки матки

В подлежащие ткани шейки матки

Локальное или регионарное распро­стра­нение, соответствующее

серозной обо­лочке/при­дат­кам­/рако­вым клеткам в смыве из брюш­ной полости

Поражение влагалища

Метастазы в регионарных лимфатических узлах

Слизистая оболочка мочевого пу­зыря/прямой кишки

Отдаленные метастазы


Диагностические мероприятия (алгоритм)




Обязательно следует выполнить:


 гинекологический осмотр;

 эхоскопию органов брюшной полости, малого таза, та­зовых и парааор­тальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком;

 гистологическое исследование материала, полученного при диагностическом выскабливании или биопсии слизистой оболочки полости матки и цервикального канала;

 эксреторная урография;

 рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

По показаниям выполняются следующие мероприятия:

 гистероскопия с прицельной биопсией;

 цистоскопия;

 ректороманоскопия (при местно-распространенном раке тела матки);

 колоноскопия или ирригоскопия (при наличии пальпируемых образований вне матки и симптомов заболевания кишечника);

 сцинтиграфия скелета (при подозрении на метастазы в костях);

 компьютерная и/или магнитно-резонансная томография (в случаях трудности уточнения распространения болезни по результатам УЗИ и другими методами).

Обязательны следующие лабораторные исследования:

 общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов;

 биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы крови;

 определение состояния свертывающей системы крови (коагулограмма);

 общий анализ мочи;

 ЭКГ;


 серологическое исследование крови (на RW, резус-фактор, группу крови, HbSAg).

Общие принципы лечения
Основным методом лечения больных раком тела матки является хирургический, который в зависимости от прогноза болезни дополняется лучевой, гормональной или хи­мио­те­рапией.

Хирургическое стадирование включает взятие смывов для цитологического исследования из полости малого таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость), исследование увеличенных за­брюшинных лимфоузлов, тотальную абдоминальную экс­тирпацию матки с придатками, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии опухоли и разреза яичников для исключения их метастатического поражения.

Радикальной для большинства больных раком тела матки I стадии считается тотальная абдоминальная экстирпация матки с придатками (тип I).

При серозной, светлоклеточной, низко­диф­ферен­ци­рованной и недифференцированной аденокарциноме тела матки I стадии, а также при IC стадии независимо от гистологической структуры опухоли и в случае перехода опухоли на нижний сегмент матки или шейку матки, а также наличия подозрения на опухолевое поражение лимфатических узлов, экстирпация матки с придатками дополняется тазовой лимфаденэктомией и биопсией парааортальных лимфоузлов: удаляются общие (на 2–


3 см выше развилки общей подвздошной артерии), наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы (модифицированная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией, тип II).

У больных раком тела матки II стадии производится пальпация парааортальных лимфатических узлов и при их увеличении выполняется пункция, удаляются тазовые лим­фатические узлы, а затем матка с парацервикальными тканями и верхней третью влагалища; в этом случае удаляются, кроме указанных выше, и параметриальные лимфоузлы (расширенная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией, тип III).

Удаление метастатически измененных парааортальных лимфоузлов производится у молодых больных с удов­летво­рительным физическим статусом в случае единичности их поражения и радикальности экстирпации матки (Ro).

Хирургическое лечение рака тела матки IIIA стадии, а также серозной или светлоклеточной карциномы независимо от стадии болезни следует дополнять резекцией большого сальника.


Важны при раке тела матки и паллиативные операции, цель которых – удалить очаг инфекции и остановить или предотвратить возникающее кровотечение из полости матки. К ним относятся: надвлагалищная ампутация матки с придатками, перевязка внутренних подвздошных артерий, селективная лимфаденэктомия опухолевоизмененных лимфатических узлов (паховых, парааортальных, подвздошных).

В самостоятельном виде хирургический метод лечения используется только при раке тела матки IА стадии. У больных раком тела матки IВ, С, II и III стадий применяется комбинированный метод.

Показаниями к его проведению являются: инвазия в миометрий на ½ и более, серозный, светлоклеточный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недиффе­ренцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки и шейку матки, поражение тазовых лимфоузлов.

Для создания абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов у больных раком тела матки IB, C и II стадий показана предоперационная внутриполостная гамма-терапия. Подводится однократная доза 13,5 Гр на опухоль метрастатом или кольпометрастатом на т.А в зависимости от локализации патологического очага. Операция выполняется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостной гамма-терапии.

В послеоперационном периоде для предотвращения возникновения метастазов и рецидивов в тазу и культе влагалища используется дистанционное облучение органов малого таза в дозах 40–50 Гр. В случае использования предоперационной внутриполостной гамма-терапии после 20 Гр облучение продолжают с расщепляющим блоком 48 см.

В случае опухолевого поражения тазовых лимфоузлов следует облучить зону парааортальных лимфоузлов (до уровня XII грудного позвонка) в дозе 40–50 Гр. В случае удов­летворительного общего состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны.

При лечении рака тела матки III–IV стадий используются индивидуальные схемы, включающие хирургическое, лучевое, гормональное и химиотерапевтическое воздействия. Лечение рака тела матки IV стадии носит паллиативный характер.

Сочетанная лучевая терапия применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удались матку, соматическая неоперабельность – V–VI классы риска летальных осложнений по АSА).

При раке тела матки IA стадии допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в СОД 60 Гр.

При прогрессировании опухолевого процесса (метастазы, рецидивы) четких стандартных схем терапии нет. Проводятся индивидуальные схемы лечения с паллиативной целью.

Чаще используются облучение, гормоно- и химиотерапия. Два последних метода лечения эффективны при метастазах в печени и легких. Изолированные метастазы в тазу, одиночные в легких и печени могут быть удалены. При одиночном метастазе в костях показана лучевая терапия до СОД эквивалентной 60 Гр. При множественных метастазах в случаях нечувствительности к консервативному специальному лечению больные, как правило, получают симптоматическое лечение.

Пятилетний срок переживают 70–97% больных, леченных по поводу рака тела матки I стадии, 47–85% – II стадии, 10–48% – III стадии. Отдаленные результаты после комбинированного лечения составляют 69–90%, после лучевого – 25–60%.
Типы гистерэктомий

При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1–2 см.

II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия) предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией.

При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма–Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников латерально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию.


Наиболее распространенные схемы лучевой терапии

 Предоперационная внутриполостная гамма-терапия проводится метрастатом, метракольпостатом (с учетом локализации опухоли) в дозе 13,5 Гр на опухоль или на т.А за 24-48 часов до операции.

 Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или ста­тическим способом через 2 недели после операции в дозе 40–50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике 1415–1618 см, 4-польной – 514–618 см. Верхняя граница поля соответствует нижнему краю LIV, нижняя – середине лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли, латеральные – середине головок бедренных костей. В случае применения 4-польной методики поля располагают под наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы локализуются на 2,5–3 см латерально от срединной линии тела на уровне цервикального канала и на 1 см – на уровне IV поясничного позвонка.

 Предоперационная дистанционная лучевая терапия проводится по 2 Гр ежедневно на малый таз, 10 Гр в неделю до СОД 30–50 Гр.

 Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40–50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка).

 Адъювантное эндовагинальное облучение осуществляется на глубину 0,5 см по 3 Гр 3 раза в неделю до СОД 60–70 Гр с учетом дозы излучения подводимой другими способами.

 Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе используется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая неоперабельность).

Лечение начинается с 2 открытых противолежащих полей, РОД составляет 2 Гр, недельная – 10 Гр, суммарная – 10–30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа «АГАТ-ВУ», «Селектрон», «микроСелектрон» по 5 Гр 2 раза в неделю (6–10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5–7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (3–5 сеансов). В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40–50 Гр.

Дистанционное облучение осуществляется статическим или ротационным способом. Его предпочтительно проводить на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с зарядом 60Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зона регионарного метастазирования) используются два проти­волежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 1415 до 1618 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные – на уровне середины головок бедренных костей.

При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 48 см либо применяются четыре противолежащих поля размерами 514–618 см. Последние располагают наклонно к срединной линии тела, причем их внутренние границы локализуют на 2,5–3 см латерально от срединной линии тела на уровне шеечного канала и на 1 см – на уровне IV поясничного позвонка.

Разовая доза за фракцию составляет 2 Гр. При проведении дистанционного облучения всей анатомической зоны роста опухоли сеансы проводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД 10–50 Гр в точках А и точках В в зависимости от плана лечения.

Дистанционную лучевую терапию на параметриальные отделы тазовой клетчатки проводят 3–5 раз в неделю до СОД 50–60 Гр в точках В и 25–50 Гр в точках А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.

Внутриполостную гамма-терапию осуществляют методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения высокой (60Со, 192Ir) и низкой (137Cs) мощности дозы на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Используют преимущественно метрастат, а также метра­коль­постат (с учетом локализации опухоли).

Химиотерапия в виде моно- или полихимиотерапии назначается при III-IV стадиях рака тела матки либо больным с метастазами, возникшими после специального лечения.


Наиболее распространенная схема полихимиотерапии

Проводится в течение 2–6 циклов и включает доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, цисплатин 50–60 мг/м2 внутривенно в 1-й день с интервалами в 3 недели. Можно также применять схемы PEF и PFLe.

Схема PEF:

цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день;

этопозид 120 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3-й дни;

фторурацил 1 г/м2 (суточная доза) внутривенно в 1, 2, 3-й дни.

Циклы лечения повторяют через 4 недели.

Схема PELе:

цисплатин 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день недели еженедельно

в течение 8–12 недель;

фторурацил 2200 мг/м2 внутривенно в 1-й день недели

еженедельно в течение 8–12 недель;

лейковорин 120 мг/м2 внутривенно одновременно с

фторурацилом.

Для монохимиотерапии используются следующие препараты:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно однократно каждые 3 недели;

эпирубицин 75–100 мг/м2 внутривенно каждые 3 недели;

цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно 1 раз каждые 3 недели.


Наиболее распространенные схемы гормонотерапии

Гормонотерапию следует проводить при IV стадии рака тела матки и при возникновении рецидивов и метастазов после специального лечения. Используются препараты прогесте­ронового ряда по 500 мг ежедневно (МПА, провера, депо-провера, фарлутал, циклотал, мегейс, 17-ОПК, депостат) и антиэстроген тамоксифен (по 10 мг в день) до появления признаков прогрессирования опухолевого процесса.



Лечение по стадиям

Стадия 0, рак in situ

Стадия IA

Стандарт


 экстирпация матки (тип I) без придатков у менструирующих женщин, с придатками у женщин в постменопаузе

Стандарт


 экстирпация матки с придатками (тип I)*

Индивидуализированно


 внутриполостная гамма-терапия (при соматической неоперабельности)

Стадия IB–IC

Стандарт


 предоперационное внутриполостное облучение + экстирпация матки с придатками (тип I)* + дистанционная лучевая терапия **

Стадия II

Стандарт


 предоперационное внутриполостное облучение + радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией (тип III) + дистанционная лучевая терапия

Индивидуализированно


 предоперационное внутриполостное облучение + экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции) + дистанционная лучевая терапия

 сочетанная лучевая терапия***




Стадия IIIA

Стадия IIIB

Стандарт


 предоперационное внутрипо­лостное облучение + экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника + дис­тан­ционная лучевая терапия + полихимиотерапия

Стандарт

 неоадъювантная дистанционная лучевая терапия + экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища + эндо­ваги­нальное облучение

 сочетанная лучевая терапия***

Стадия IIIC

IV стадия и рецидивы


Индивидуализированно

 радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией + дистанционная лучевая терапия

 экстирпация матки с придатками (при нерезектабельности патологических очагов или ослабленном физическом статусе больной – IV класс летальных осложнений по ASA) + дистанционная лучевая терапия

 сочетанная лучевая терапия***

 при наличии метастазов в подвздошных лимфоузлах пока­зано дополнительное облучение парааортальных лимфоузлов

Индивидуализированно


 различные по объему пал­лиативные оперативные вмеша­тельства

 химиогормонотерапия


лучевая терапия

* При переходе опухоли на нижний сегмент матки, серозной, светлоклеточной, низкодиф-ференцированной, недифферен­цированной карциноме, наличии подозрения на опухолевое пора­жение лимфоузлов показана модифицированная гистерэктомия (тип II) с тазовой лимфодиссекцией.

** Инвазия в миометрий  ½, серозный, светлоклеточный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки, поражение тазовых лимфоузлов.

*** При нерезектабельности опухоли или неоперабельности больной.


Наблюдение, сроки и объем обследования

 Объем обследования:



  • клиническое обследование;

  • лабораторное исследование;

  • гинекологическое исследование;

  • взятие мазков из влагалища для цитологического исследования;

  • эхоскопия органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб);

  • рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год).

По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.

 Режим наблюдения:



  • первый и второй год – 1 раз в 3 мес.;

  • третий год – 1 раз в 6 мес.;

в последующем, пожизненно – 1 раз в год.


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет