Прогностическое значение синусовой брадикардии при различных вариантах течения синдрома слабости синусового узла у детей 14. 00. 09 педиатрия

На правах рукописи

Полякова Екатерина Борисовна
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИНУСОВОЙ БРАДИКАРДИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Школьникова Мария Александровна
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Владимир Сергеевич
Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей Российской АМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Автореферат разослан «____» ____________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В детской кардиологии нарушения ритма сердца являются одной из наиболее актуальных проблем и регистрируются у 50-70% детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Бокерия Л.А. и соавт., 1998, Егоров Д.Ф. и соавт, 2006]. Брадиаритмии, к которым относятся брадикардии и атриовентрикулярные блокады, остаются одним их наиболее актуальных разделов детской аритмологии. Синусовая брадикардия является самой частой разновидностью брадиаритмий у детей [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987] и обнаруживается у 3,5% детей школьного возраста, нарушения атриовентрикулярного проведения в 0,5% случаев [Школьникова М.А., 1999].

Одной из наиболее актуальных задач клинической аритмологии детского возраста является выявление среди детей с аритмиями группы риска по развитию прогрессирующего нарушения функции синусового узла. Интерпретация возрастных норм частоты сердечного ритма зависит от «пороговых» значений, выход за которые следует рассматривать как патологию: тахи или брадикардию. Популяционные параметры частоты сердечных сокращений у детей представлены работами Davignon A. и соавт., 1980, Southall D., 1981, Rijnbeek P.R., 2001. К недостаткам этих исследований можно отнести небольшие объемы наблюдений, не превышающие 2141 детей. Из отечественных популяционных исследований можно отметить одно, включающее 1531 ребенка Бурятии [Макаров Л.М., Кисилева И.И. и соавт., 2006]. Ориентировочные нормативы частоты сердечных сокращений у детей в отечественной литературе представлены работами Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987, Осколкова М.К., Куприянова О.О., 1986. Таким образом, актуальной является разработка современных популяционных норм частоты ритма у детей Российской Федерации с определением минимально допустимых значений.

Показано, что синусовая брадикардия в 56% носит прогрессирующий характер вплоть до развития синдрома слабости синусового узла, на идиопатический вариант которого приходится около 3% от всех нарушений сердечного ритма у детей [Школьникова М.А. и соавт., 2003, Arnsdorf M.F, 2005]. Синдром слабости синусового узла ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти вследствие асистолии [Tsuji H., Larson M.G., at al., 1996]. Этиология и патогенетические механизмы первичного синдрома слабости синусового узла у детей изучены недостаточно, его исследованию в детском возрасте посвящены единичные работы [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987, 2006, Чернышова Т.В., 1992, Лебедева В.К., 2000].

Согласно современным представлениям, синдром слабости синусового узла является генерализованным поражением проводящей системы сердца на фоне выраженной электрической нестабильности различных отделов миокарда [Ferrer M., 1982, Кушаковский М.С., 1998]. Обсуждается значимость влияний центральной и вегетативной нервной системы, а также роль дегенеративных изменений и инфекционного поражения миокарда в развитии идиопатического синдрома слабости синусового узла [Покровский В.М., 2002, 2003, Шульман В.А., Егоров Д.Ф., 1995]. В настоящее время дискутируется роль аутоиммунного поражения проводящей системы сердца у взрослых больных с ишемической болезнью сердца и кардиомиопатиями [Данилова Т.А., Куприянова А.Г., 2004, Nicholson G.C., Dawkins R.Z.el al., 1977, Yamakawa K., Fukuta S et al., 1983]. Исследования роли аутоантител при синдроме слабости синусового узла у детей не проводилось. Учитывая, что в 75-80% при синдроме слабости синусового узла у детей не удается выявить этиологический фактор, актуальной представляется оценка роли иммунологических механизмов в развитии синдрома.

Взаимосвязь электрофизиологических и структурных изменений в сердце при нарушениях сердечного ритма показана в исследованиях Huikuri H.V. и соавт., 2001, Wolpert С. J., 2003, и практически не изучена при синдроме слабости синусового узла.

Недостаточные представления о механизмах развития синдрома слабости синусового узла сопряжены с трудностями в разработке патогенетической терапии. Требуют уточнения критерии неблагоприятного течения заболевания, факторы риска развития ремоделирования сердца, синкопальных и предсинкопальных состаяний.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Выявить факторы неблагоприятного течения синдрома слабости синусового узла у детей для предупреждения прогрессирования заболевания.

1. 
   Установить допустимые границы нормальных значений частоты сердечных сокращений у детей в 7-16 лет.
   
2. 
   Определить прогностическое значение степени и устойчивости синусовой брадикардии для формирования синдрома слабости синусового узла у детей.
   
3. 
   Дать характеристику функционального состояния миокарда и проводящей системы сердца и оценить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла.
   
4. 
   Установить роль аутоиммунных механизмов в развитии синдрома слабости синусового узла у детей.
   
5. 
   Оценить эффективность и уточнить критерии оценки дифференцированной тактики лечения в зависимости от клинико-электрокардиографического варианта синдрома слабости синусового узла.
   

На основании анализа ретроспективных электрокардиограмм впервые показано, что устойчивая и длительная (не менее 3 лет) брадикардия с частотой сердечных сокра­ще­ний менее 2 перцентиля возрастных значений в 71% случаев ассоциируется с развитием синдро­ма слабости синусового узла у детей.

Показано, что адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдро­мом слабости синусового узла снижены и зависят от степени тяжести заболевания. Пока­зано, что в 41% случаев изменения электрофизиологических свойств проводящей систе­мы сердца сопровождаются изменением морфометрических характеристик мио­карда, что ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний.

Впервые установлено, что уровень аутоантител к проводящей системе сердца отра­жа­ет степень поражения синусового узла и максимально повышен у детей с небла­го­при­ятным течением заболевания с развитием синкопальных состояний.

Показано, что совокупная оценка электрофизиологических изменений (степень бра­ди­кардии по данным минимальных значений частоты ритма в клиноположении, в днев­ное время, максимальной продолжительности пауз ритма), морфо-функциональных ха­ра­­ктеристик (увеличение полости левого желудочка более 95%0), а также высоких тит­ров антикардиальных антител ≥ 1:160 ассоциируется с неблагоприятным течением синдро­ма слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний.

Практическая значимость.

На основании анализа стандартных электрокардиограмм установлено, что нижними границами нормальных значений частоты сердечных сокращений в покое для детей 7-8 лет является 64 в минуту, для детей 9-12 лет - 57 в минуту, для детей 13-16 лет - 54 в минуту.

Уточнены критерии диагностики и сформулированы электрокардиографические кри­­­те­рии прогрессирования брадикардии с развитием различных вариантов синдрома слабости синусового узла.

Дети с устойчивой и длительной (не менее 3 лет) синусовой брадикардией с часто­той сердечных сокращений менее 2 перцентиля относительно возрастных норм для выявле­ния степени нарушения функции синусового узла и предупреждения прогрессирования заболевания нуждаются в комплексном обследовании с определением исход­ного функци­онального состояния синусового узла в покое, адаптационных возможностей частоты ритма при физической нагрузке по данным тестов с минимальной фи­зи­ческой нагрузкой, клиноортостатической пробы и тредмил-теста, суточной ди­на­ми­ки­ частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования, морфометрического и функционального состояния миокарда по данным эхо­кардио­графи­ческого обследования, а также иммунологическом исследовании на содержание анти­карди­альных антител.

Назначение стимулирующей терапии ассоциируется с предотвращением развития повторных синкопальных и предсинкопальных состояний у детей с различными вари­анта­ми­ синдрома слабости синусового узла. Динамика максимальной продолжительности пауз ритма, минимальной дневной и максимальной ночной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования служит дополнительным критерием эффективности лечения детей с синдромом слабости синусового узла.

Предложена методика прогнозирования характера течения синдрома слабости си­ну­сового узла, основанная на совокупной оценке степени брадикардии по данным стан­дарт­ной электрокардиографии, минимальных значений частоты ритма в дневное время и макси­мальной продолжительности пауз ритма по данным Холтеровского мони­тори­рова­ния­, дилатации полости левого желудочка по данным эхокардиографии, высоких (≥1:160) титров антител к проводящей системе сердца.

Предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с погра­нич­ной­ брадикардией и синдромом слабости синусового узла с учетом степени и устой­чи­во­сти­ брадикардии на стандартной электрокардиограмме, адаптации сердечно-сосудистой сис­те­­мы к физической нагрузке, суточной динамике частотных показателей, мофро-функци­онального и электрофизиологического состояния миокарда и проводящей системы сердца, а также содержания антикардиальных антител.

Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования результаты внедрены в прак­ти­ку Детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений сер­де­­чного ритма, отделения клинико-интервенционной аритмологии, отделения нас­ледственной патологии сердечно-сосудистой системы ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, детского кардио-ревматологического диспансера г. Москвы.

Публикации и апробация работы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 21 печатной работе.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и конгрессах:

- VI Конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей», Москва, 2000, Москва.

- Всерососсийский Симпозиум «Синдром удлиненного интервала QT», 2001, Москва.

- II Российская Конференция молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 2001, Москва.

- Конгресс «Кардиостим 2002 и 2004», Санкт-Петербург.

- Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2002, 2004, 2006», Москва.

- II, III, IV, V Росс. Конгрессы «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2003, 2004, 2005, 2006, Москва.

- Пятая всероссийская конференция «Современные возможности Холтеровского мониторирования», 2004, Санкт-Петербург.

- I Всероссийский съезд аритмологов, 2005, Москва.

- Российский Национальный Конгресс кардиологов (ВНОК) «От диспансеризации к высоким технологиям», 2006, Москва.

- The 32 ^th Congress of the International Society of Electrocardiology, 2005, Gdansk, Polish.

- International Workshop on Cardiac Arrhythmias, 2005, Venice, Italy.

Работа выполнена в Детском научно-практическом центре диагностики и лечения на­ру­ше­ний сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор – доктор медицинских наук, профессор А.Д.Царегородцев, главный врач – доктор медицинских наук Г.Г.Осокина, руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор М.А.Школьникова).

Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста и состоит из вве­дения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав, посвященных ре­зультатам собственных исследований, заключения, выводов, практических ре­ко­мен­да­ций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 41 таблицей. Библиографический ука­за­тель включает 273 источника литературы (78 отечественных и 195 зарубежных авторов).

В период с 2003 по 2006 год обследовано 104 ребенка в возрасте 8-17 лет (средний возраст 14,8+0,8), из них 15 девочек, 89 мальчиков. Основную группу составили 92 ре­бенка (11 девочек и 81 мальчик) с нарушением функции синусового узла (средний возраст 14,7+0,7). Группу сравнения составили 12 практически здоровых детей без нарушения функции синусового узла с брадикрдией в анамнезе (средний возраст 15,2+1,2), из них 4 девочки и 8 мальчиков.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) диагностирован у 92 детей основной группы на основании общепринятых критериев [Чернышова Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1999]. В зависимости от электрокардиографических вариантов заболевания дети с на­ру­шением функции синусового узла были разделены на 4 подгруппы: I подгруппу соста­вили 30 детей (34%), у которых регистрировалась синусовая брадикардия с частотой серде­чных сокращений (ЧСС) менее 25 перцентиля (%0) относительно возрастных норм, а также миграция водителя ритма (I вариант). Во II подгруппу были включены 27 детей (29%), у кото­рых наряду с синусовой брадикардией отмечались эпизоды синоатриальных блокад, выска­льзывающие ритмы (II вариант). 19 детей (20%) с синдромом тахикардии-брадикардии соста­вили III подгруппу (III. вариант). Выраженная брадикардия с ЧСС менее 60 в минуту на ЭКГ покоя, пау­зы ритма более 2,0 сек, минимальная ЧСС во время сна менее 45 в минуту и высокая предста­вленность замещающих несинусовых ритмов имела место у 16 детей (17 %), ко­то­ры­е составили IV подгруппу (IV вариант).

Учитывая сопоставимость подгрупп детей с СССУ и группы сравнения по возрасту, а также незначительное влияние пола на различия значений ЧСС в возрастных группах, сравнение средне-групповых показателей между собой было признано допустимым, несмотря на различную представленность мальчиков и девочек в группах.

Первичное обследование проведено в Детском научно-практическом центре диагно­сти­ки и лечения нарушений сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хи­рургии Росздрава до назначения терапии. Дополнительным критерием включения в иссле­­дование было наличие не менее двух ретроспективных электрокардиограмм (ЭКГ), за­­ре­гистрированных не менее чем за 3 года (от 3 до 14 лет, в среднем 5,8+0,6) до первичной установки диагноза, с регистрацией не менее 5 последовательных карди­о­циклов. До поступления в клинику дети не получали лекарственных препаратов, влияющих на функцию синусового узла. Критерием исключения из исследования было наличие хро­ни­­­­ческих заболеваний, сопровождающихся брадикардией (бронхиальная астма, сахарный диа­бет, поражение щитовидной и паращитовидной желез, эпилепсия) или органических по­ражений сердца.

План обследования включал: клинико-генеалогический анамнез, ЭКГ-обследование в 12 стандартных отведениях в клино-, ортоположении и после 10 приседаний с исполь­зо­ва­нием аппаратуры Fukuda Denshi (Япония), эхокардиографическое (ЭХО-КГ) обсле­до­ва­ние с допплерографией на системах Aloka 5000 (Япония) и Toshiba-240 (Япония) с при­ме­не­нием стандартного протокола, Холтеровское ЭКГ мониторирование (ХМ) с опре­деле­нием вариабельности сердечного ритма на системах SCHILLER MT-200 (Швейцария), Карди­отехника 4000 (Россия, СПб). Исходная оценка ЧСС на ЭКГ покоя основывалась на пер­центильном распределении ЧСС по возрастным группам, предложенном Davignon A. et al. в 1980 г. У 86 детей основной группы и 12 группы сравнения был проведен тредмил-тест на аппарате тредмил Esaote Biomedica (Италия), у 72 детей основной группы и 8 группы сравнения - клиноортостатическая проба на аппарате DINAMAP Pro 100 (Бель­гия). У 55 детей основной группы и 6 детей группы сравнения для оценки функции си­ну­со­вого узла проводилась неинвазивое электрофизиологическое исследование – чрес­пище­во­д­ная электростимуляция (ЧПЭС) на аппарате Астрокард, произведенной фирмой Ме­ди­тек (Россия). При ЧПЭС оценивались показатели функции синусового узла - время вос­ста­новления синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления сину­со­во­го узла (КВВФСУ). Превышение показателями ВВФСУ более 1500 мс и\или КВВФСУ бо­­лее 550 мс считалось снижением автоматической активности синусового узла [Бре­­­дикис Ю.Ю. и соавт., 1981, Башкене Н. В. 1987, Гордеев О.Л., Егоров Д.Ф. и соавт., 2004].

59 детям было проведено иммунологическое исследование крови на содержание анти­тел к антигенам эндотелия сосудов, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры и волокон про­водящей системы сердца на базе лаборатории иммунологии ФГУ НИИ транспланто­логии и искусственных органов Росздрава (руководитель - проф. Белецкая Л.В.). За норму принималось наличие аутоантител в сыворотках крови в разведении до 1:40, умеренным откло­нением от нормальных значений считались титры аутоантител от 1:80 до 1:160 вклю­чительно, высокоположительным результатом считалось наличие аутоантител в кро­ви больных в титрах 1:320 и выше. При статистической обработке титры антител были пе­ре­ведены в прямопропорциональные значения разведений сыворотки, которые нужно произвести, чтобы получить необходимый титр.

Оценка эффективности стимулирующей (нейрометаболической) терапии проведена у 70 детей основной группы через 6 и 12 мес. на основании клинических данных, ЭКГ и ХМ с уче­том критериев, предложенных Осокиной Г.Г., 2003. Разницы значений (дельта) по­ка­за­телей минимальных, максимальных и средних ЧСС, продолжительности пауз ритма, вре­менных показателей вариабельности сердечного ритма, полученных при первом и ка­та­мнестическом обследовании, легли в основу сравнительного анализа.

Нормативные возрастные параметры ЧСС для детей от 7 до 17 лет были опре­де­ле­ны­ в ходе анализа данных клинико-эпидемиологического электро­кардиографического иссле­дования (ЭКГ-скрининг) у детей и подростков Российской Федерации, в рамках ко­то­рого в период с 01.01.04 по 01.01.06 было обследовано 2240 здоровых детей данного возраста (1220 мальчиков и 1020 девочек).

Математическая обработка материала проведена с помощью программы «STATISTICA» (версия 6.0).