Причины скопления жидкости в плевральной полости Дифференциальный диагноз плеврита



Дата12.07.2017
өлшемі241.44 Kb.
#32644

Причины скопления жидкости в плевральной полости - Дифференциальный диагноз плеврита http://lekmed.ru/info/arhivy/differencialnyi-diagnoz-plevrita_2.html








Страница 1 из 3

Жидкость в плевральной полости скапливается либо вследствие поражения выстилающей ее плевры, либо в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме. Первое возникает при воспалениях плевры, вызванных возбудителями инфекционных болезней, при поражении ее неопластическими процессами, инфильтрацией лимфоидной или миелоидной тканью. Второе нередко наблюдается при травме, цинге, при болезнях, осложняющихся сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, и при некоторых других болезнях (см. приложение). 


Дифференциальный диагноз скопившейся жидкости в плевральной полости может быть подразделен на два этапа. Вначале производится идентификация синдрома, т. е. отличие его от других синдромов со сходными клиническими признаками, после чего выясняется его причина.

Идентификация синдрома жидкости в плевральной полости


Физические признаки скопления жидкости в плевральной полости общеизвестны. При выраженном ее скоплении перкуссия по задней поверхности грудной клетки выявляет по акустическим свойствам три зоны. Над верхушкой легких определяется ясный легочный, а над его основанием — тупой звук. Между ними определяется зона тимпанического перкуторного звука. Тимпанит обусловлен частичным ателектазом легкого, потерявшего в значительной мере свое напряжение. 
Голосовое дрожание над зоной тупого перкуторного звука ослаблено или не определяется. Над зоной абсолютной тупости дыхательные шумы не определяются или ослаблены. Над зоной тимпанического перкуторного звука выслушивается, как правило, ослабленное бронхиальное дыхание. Везикулярное дыхание определяется над зоной ясного легочного звука. 
Несмотря на значительное число опознавательных признаков, диагноз синдрома жидкости в плевральной полости нередко вызывает сомнений, большая часть которых исчезает после рентгенологического исследования. Пробную (диагностическую) функцию плевральной полости лучше производить после рентгенологического исследования. Она позволяет подтвердить наличие жидкости в плевральной полости и определить ее характер. Особенно часто дополнительные исследования приходится производить для отличия синдрома жидкости в плевральной полости от пневмонии, опухоли легких и некоторых других болезней и синдромов, перечисленных в приложении.

Долевая или сливная очаговая пневмония иногда принимается за скопление жидкости в плевральной полости. Эту ошибку особенно легко допустить у постели больных пневмонией, присоединившейся к гриппу. Тяжелое поражение слизистой оболочки бронхов при гриппе и некоторых других инфекционных болезнях легких приводит иногда к почти полной обтурации бронха, дренирующего пораженный сегмент легких. Вследствие этого над пораженным сегментом или долей легкого перкуторный звук становится тупым, а дыхание резко ослабленным. Иногда оно некоторое время может быть неслышным. 
Правильный диагноз удается поставить, обратив внимание на границы тупости. Зона тупого перкуторного звука при пневмонии: совпадает с проекцией доли и долей легкого на поверхность грудной клетки. Верхняя граница тупости перкуторного звука при скоплении жидкости в плевральной полости образует линию Дамуазо, купол которой находится на подмышечной линии. Нам не раз приходилось убеждаться в пользе определения в подобных случаях треугольников Гарленда и Раухфуса. Одновременное определение зон тупого, тимпанического и ясного легочного звуков, а также соответствующих им зон ослабленного дыхания и дыхания с бронхиальным оттенком заметно облегчало дифференциальный диагноз пневмонии от скопления жидкости в плевральной полости. 
Скопление жидкости в плевральной полости иногда принимают за пневмонию. Наблюдается это в тех случаях, когда над областью абсолютной тупости выслушивается бронхиальное дыхание. Встречается это нередко у детей при обширных экссудатах, полностью сдавливающих легкое. Сердце в подобных случаях оказывается смещенным в сторону, противоположную экссудату. При пневмонии сердце, как известно, не смещается. Кашель может наблюдаться при обеих болезнях, но кашель при пневмонии сопровождается выделением мокроты, тогда как при экссудатах в плевральной полости он оказывается сухим. Дифференциальный диагноз заметно облегчается анализом других внелегочных признаков болезни, таких, как характер лихорадки, выраженность лейкоцитоза, порядок появления отдельных, признаков болезни. В сопоставлении с данными рентгенологического исследования указанные признаки позволяют поставить правильный диагноз синдрома.

Обширные шварты дают притупление перкуторного звука и тень на рентгенограмме, которые порой трудно отличить от аналогичных признаков при скоплении жидкости в плевральной полости. Нередко отмечается также и нарушение нормальных дыхательных экскурсий диафрагмы, вызванных сращениями и спайками. Сравниваемые синдромы отличаются друг от друга по характеру смещения сердца. Сердце при обширных экссудатах смещается в здоровую сторону грудной клетки, а при больших плевральных сращениях — в пораженную. Кроме того, при швартах дыхательные шумы, несмотря на тупость, доносятся ясно, а при скоплений жидкости в плевральной полости они заметно ослаблены. Зона тимпанического звука определяется только при синдроме жидкости в плевральной полости. 
Притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание постоянно возникают над зоной ателектаза, которая развивается в связи со стенозом или обтурацией бронха опухолью. Органы средостения при ателектазе смещаются в пораженную сторону, тогда как жидкость в плевральной полости смещает их в противоположную сторону. Рентгенологический метод исследования позволяет уловить нарушенную бронхиальную проходимость задолго до появления физических признаков ателектаза. Нам приходилось встречать большие опухоли средостения, которые сдавливали верхнюю долю и, вызывая ее ателектаз, приводили к появлению тупого перкуторного звука и ослаблению дыхательного шума. Сочетание этих признаков наблюдается при больших опухолях легкого. Тупой перкуторный звук и отсутствие дыхательного шума являются постоянными признаками фиброторакса. 

Высокое стояние диафрагмы приводит к резкому ослаблению дыхательного шума и притуплению перкуторного звука над нижней долей легкого. Выраженное повышение купола диафрагмы с одной стороны постоянно наблюдается при парезе диафрагмального нерва, первичном раке печени, абсцессах печени, поддиафрагмальном абсцессе, значительном расширении желудка, например при стенозе привратника. Двустороннее высокое стояние диафрагмы относится к числу характерных признаков ожирения, выраженного метеоризма. Результаты физического исследования не позволяют отличить скопление жидкости в плевральной полости от высокого стояния диафрагмы, но рентгенологическое исследование легкого отличает эти синдромы друг от друга. 
В некоторых областях России встречается эхинококковая болезнь. Когда эхинококовая киста располагается в грудной клетке, она чаще обнаруживается в нижних долях легких. Излюбленным местом ее локализации оказывается задний отдел нижней доли правого легкого. Если киста прилежит к грудной стенке, диафрагме или бронхиальному дереву, она иногда уплощается. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту часто с очагами обызвествления. Пункция кисты противопоказана язва возможного обсеменения плевральной полости и легких. 
Наличие жидкости в плевральной полости должно оцениваться как показание к торакоцентезу, который является самым надежным способом выяснения этиологии синдрома. Плевральную жидкость принято разделять на транссудаты и экссудаты. К транссудатам относится жидкость, которая накапливается в плевральной полости в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме, а не вследствие воспаления плевры. Трассудаты возникают при циррозе печени, бери-бери (дефиците витамина B1), при гипопротеинемиях, вызванных голоданием, повышенными потерями белка в просвет желудочно-кишечного тракта, при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, тяжелой анемии. Безусловно, что каждый из перечисленных синдромов имеет своп причины, без выяснения которых не может быть поставлен этиологический диагноз синдрома. Следует особо подчеркнуть, что накопление транссудата в плевральной полости может быть единственным признаком скрытой сердечной или почечной недостаточности. 
Воспалительные поражения плевры сопровождаются образованием экссудата, который принято подразделять на серозный, геморрагический, гнойный, хилезный. Следуя этому традиционному разделению, необходимо иметь в виду, что геморрагический экссудат отличается от серозного только цветом жидкости и что хилезная жидкость скапливается в плевральной полости в большинстве случаев вне связи с воспалением выстилающей ее плевры. Накопление экссудата оказывается иногда единственным признаком болезни. Подобного рода изолированные экссудаты можно отличить от изолированного транссудата по внешнему виду, относительной плотности и содержанию в них белка. 
Экссудаты всегда опалесцируют, при стоянии образуют сгусток; относительная плотность их превышает 1018, а содержание белка превышает 30 г/л, часто достигая 50 г/л. Транссудаты прозрачны, не свертываются при стоянии, относительная плотность их ниже 1015, а содержание белка колеблется обычно от 5 до 15 г/л. Нередкие в практической работе промежуточные цифры объясняются сосуществованием двух процессов, например транссудации жидкости в плевральную полость и воспаления листков плевры, как это часто встречается при инфаркте легкого у больного сердечной недостаточностью. Определенное диагностическое значение имеет и цитологический состав экссудата, содержание в нем нейтрофилов, лимфоцитов, эритроцитов, клеток мезотелия и опухолевых клеток.

Страница 2 из 3

Скопление жидкости в плевральной полости развивается вследствие повышенной проницаемости сосудов или вследствие механического нарушения их целостности. Повышенная проницаемость плевральных сосудов приводит к образованию транссудата. Воспалительные поражения плевры протекают с образованием экссудата. В зависимости от содержания форменных элементов крови экссудаты делятся на серозные, геморрагические и гнойные. 


О геморрагическом экссудате говорят в тех случаях, когда в каждом его миллилитре содержится свыше 5000 эритроцитов. Экссудат считается гнойным, если в каждом его миллилитре содержится более 10 000 лейкоцитов. Когда содержание форменных элементов крови оказывается ниже указанных величин, экссудат называется серозным. Как видно из приложения, серозный и геморрагический экссудаты часто развиваются при одних и тех же болезнях. 
Механический разрыв кровеносных сосудов плевры приводит к образованию гемоторакса, т. е. скоплению в плевральной полости крови. В наше время гемоторакс чаще оказывается осложнением хирургических операций, произведенных в грудной полости. 
Если не считать травмы грудной клетки, то гемоторакс развивается только при прорыве в плевральную полость аневризмы аорты и при разрыве васкуляризованных плевральных сращений и момент образования спонтанного пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Правая сторона поражается значительно чаще левой. После прорыва в плевральную полость воздух поднимается к верхушке легких. Если в плевральной полости происходит накопление экссудата или крови, они собираются в ее нижней половине, образуя горизонтальный уровень, хорошо определяемый при рентгенологическом исследовании. Боль в груди и приступы одышки являются первыми признаками спонтанного пневмоторакса. Они наблюдаются или одновременно, или каждый отдельно. Одышка в момент возникновения пневмоторакса выражена, как правило, весьма резко. Спустя сутки она в случаях неклапанного пневмоторакса заметно уменьшается или исчезает. 
Образование расслаивающей аневризмы аорты сопровождается нестерпимыми болями, главным образом в спине. Характерна также иррадиация болей по ходу аорты и ее ветвей, т. е. в боковые поверхности грудной клетки, в живот, в нижние конечности. В плевральную полость прорывается главным образом расслаивающая аневризма нисходящего отдела аорты, которая прилежит здесь к левому легкому. Кровоизлияние из расслаивающей аневризмы нисходящей аорты происходит в левую плевральную полость, заднее средостение или левое легкое. Клиническая картина расслаивающей аневризмы аорты складывается из болевого синдрома, который во всех случаях выражен гораздо резче, чем болевой синдром при спонтанном пневмотораксе, постепенно усиливающейся одышки, обусловленной все большим сдавлением легкого излившейся в полость плевры кровью и быстро нарастающей анемии. Воздух в плевральной полости при этом не появляется. Иногда отмечается распространение гематомы из средостения к основанию шеи. 
Термином «хилоторакс» обозначается скопление в плевральной полости хилезиой или псевдохилезной жидкости. Хилезная жидкость попадает в плевральную полость из млечных сосудов, а чаще из разорвавшегося грудного протока. Она содержит большое количество нейтрального жира и жирных кислот, поэтому хорошо окрашивается Суданом III. Холестерин в ней содержится в очень малом количестве. Псевдохилезная жидкость образуется под влиянием жировой дегенерации злокачественных клеток. Она богата холестерином и лецитином и содержит лишь небольшое количество нейтрального жира. По цвету она подобна хилезной жидкости, но легко отличается от нее при окраске Суданом III. 
Травма является самой частой причиной хилоторакса. В большинстве случаев накопление хилезной жидкости в плевральной полости происходит спустя 5—7 дней после травмы или оперативного вмешательства. В течение указанного времени хилезная жидкость изливается из разорванного сосуда в средостение, откуда происходит ее прорыв обычно в левую плевральную полость. В момент прорыва развивается синдром острой дыхательной недостаточности. Среди нетравматических причин образования хилоторакса в порядке уменьшающейся частоты отмечаются: рак бронхам его метастазы, туберкулез лимфатических желез со сдавленней грудного протока, забрюшинные опухоли типа лимфогранулематоза и гематосарком, паразитарные поражения лимфатических сосудов, из которых наиболее распространенными являются шистосомоз и филяриоз. Приблизительно в 1/3 случаев причина образования хилоторакса остается неизвестной. 
Гидроторакс (транссудат в плевральной полости) встречается при многих болезнях, протекающих с повышением гидростатического давления в венах большого и малого кругов кровообращения, при гипопротеинемиях и любом генерализованном повышении проницаемости сосудов. Особенно закономерно наблюдается возникновение гидроторакса при болезнях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения, при болезнях перикарда иконстриктивном перикардите), нефротическом синдроме, гипопротеинемиях, развившихся вследствие голодания или повышенных потерь белка в желудочно-кишечный тракт, при цинге, авитаминозе Bi (бери-бери). Гидроторакс при перечисленных общих нарушениях водно-электролитного обмена и при генерализованных нарушениях проницаемости капилляров значительно чаще располагается в правой плевральной полости, чем в левой. В наиболее тяжелых случаях он развивается в обеих плевральных полостях. 
Преимущественное поражение правой плевральной полости отмечается и при многих других болезнях. Нам приходилось наблюдать больных митральным стенозом и циррозом печени, у которых транссудат появлялся и упорно локализовался в правой плевральной полости в течение 2—3 лет до асцита. Левосторонний и двусторонний гидроторакс при циррозах встречается значительно реже, чем правосторонний. 
В 1937 г. Meigs, Cass — описали 7 случаев фибромы яичника с асцитом и гидротораксом — синдром Мейгса.В настоящее время установлено, что не только фибромы, но многие доброкачественные и злокачественные опухоли яичников в 2—3% случаев осложняются асцитом и гидротораксом. Жидкость накапливается, как правило, в правой плевральной полости. Удаление опухоли яичника всегда сопровождается исчезновением и асцита, и гидроторакса, причем это наблюдалось как после удаления доброкачественной, так и злокачественной опухоли. Очевидно, асцит и гидроторакс при опухолях малого таза развиваются вне связи с метастазами опухоли и не могут оцениваться как признаки безнадежности прогноза. Подобного рода наблюдения описаны также при раке поджелудочной железы и при забрюшинной лимфосаркоме. 
В последнее десятилетие для борьбы с почечной недостаточностью и для коррекции нарушений электролитно-водного состава крови стал широко применяться перитонеальный диализ. Приблизительно в 6% случаев он осложняется гидротораксом. Полагают, что жидкость поступает в плевральную полость через лимфатические сосуды, проникающие через диафрагму. Характерно, что жидкость в правой плевральной полости накапливается в 4 раза чаще, чем в левой. 
Микседема нередко осложняется скоплением жидкости в полости перикарда. В большинстве случаев это оказывается гидроперикард. Нам приходилось наблюдать одновременное скопление жидкости в перикарде и в плевральных полостях. Описана микседема с изолированным гидротораксом. 
Содержание белка в перечисленных случаях гидроторакса не является постоянно низким. В некоторых случаях сердечной недостаточности, микседемы, цирроза печени и других болезней содержание белка в плевральной жидкости может колебаться от 25 до 30 г/л. Такая жидкость может быть оценена, очевидно, как транссудат или экссудат.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) всегда является осложнением какого-либо другого хронического заболевания. В практике терапевта самой частой причиной гнойного плеврита является бактериальная пневмония, особенно пневмококковая. Возможно, это объясняется характером наблюдаемого контингента больных. В терапевтических отделениях больших городских больниц преобладает все еще пневмококковая пневмония. Вирусные пневмонии эмпиемой не осложняются. Эмпиемы во время гриппозных эпидемий вызываются не вирусом гриппа, а присоединившейся бактериальной инфекцией. 
Клиническая картина гнойного плеврита всегда тяжелая. Она складывается из высокой неправильного типа лихорадки с повторными ознобами и потами, тяжелой интоксикацией, быстро нарастающего исхудания и упадка сил. Характерными признаками являются высокий лейкоцитоз со сдвигом влево (нередко до миелоцитов), быстрое развитие прогрессирующей гипохромной анемии. СОЭ достигает 40—60 мм/ч. 
Наблюдавшиеся нами эмпиемы при пневмококковых и стрептококковых пневмониях развивались либо в остром периоде болезни, либо вскоре после их окончания. Возникновение эмпиемы представляется вполне вероятно в тех случаях пневмонии, при которых применение полных доз адекватного антибиотика сопровождается только кратковременным падением температуры тела. Над пораженной долей легкого и над основанием легких определяется тупой перкуторный звук, в зоне которого выслушивается бронхиальное дыхание. По результатам физических исследований этих больных создается впечатление, что разрешение пневмонии задерживается на стадии бронхиального дыхания. Лейкоцитоз остается высоким. Окончательный диагноз устанавливают по результатам торакоцентеза. Диафрагма на пораженной стороне заметно поднимается кверху, поэтому прокол плевральной полости следует производить приблизительно на 1—2 см ниже верхней границы тупости. 
Эмпиема может присоединиться клеточному нагноению (нагноившейся легочной кисте, абсцессу или гангрене легкого). Диагноз основывается на тех же признаках, что и диагноз постпневмонической эмпиемы. Плевральный экссудат в подобных случаях имеет гнилостный запах. Если эмпиема вызвана анаэробными бактериями, то посев плеврального экссудата оказывается стерильным, так как посевы обычно производят на аэробные культуры. Расплавление легочной ткани приводит иногда к прорыву абсцесса в плевральную полость. Через образовавшийся таким образом плевробронхиальный свищ полость абсцесса сообщается с плевральной полостью. Образуется пиопневмоторакс, который диагностируется по появлению в плевральной полости воздуха и горизонтального уровня жидкости. 
Туберкулез легких иногда осложняется эмпиемой вследствие расплавления и прорыва в плевральную полость казеозных очагов. В гное туберкулезные бациллы обнаруживаются часто в виде чистой культуры. В прошлом эмпиема была частым осложнением искусственного пневмоторакса. В настоящее время самой частой причиной туберкулезной эмпиемы является спонтанный пневмоторакс при активном туберкулезе легких. Иногда туберкулезная эмпиема может длиться годами, не вызывая особых жалоб; в других случаях она протекает как острое заболевание с высокой лихорадкой и тяжелой интоксикацией. Как и при эмпиемах другого происхождения, гной при туберкулезной эмпиеме может вызвать расплавление легочной ткани и прорваться в бронх с образованием бронхиального свища. Клинически это проявляется откашливанием большого количества гнойной мокроты. Диагноз туберкулезной эмпиемы имеет большое практическое значение, так как заболевание требует применения специфических методов лечения. 

Рак бронха нередко осложняется пневмонией в ателектатическом сегменте легкого. Эта пневмония (как и всякая другая) может осложняться эмпиемой. Иногда эмпиема развивается как осложнение травматического гемоторакса. Чаще это возникает при проникающих травмах грудной клетки. В некоторых случаях септикопиемии легкие оказываются местом септических эмболов. В подобных случаях может наблюдаться развитие двусторонней эмпиемы. 


Поддиафрагмальные абсцессы чаще сопровождаются развитием серозного плеврита, но иногда при особо вирулентной инфекции может возникать и эмпиема. Абсцессы печени, развившиеся как осложнение амебиаза, гнойного холецистита или оперативных вмешательств в брюшной полости, тоже могут привести к эмпиеме правой плевральной полости. В редких случаях эмпиема плевры развивается как осложнение эхинококка легких или как одно из проявлений актиномикоза. 
Острая пневмония может осложниться как эмпиемой, так и абсцессом легких. Правильная диагностика этих осложнений имеет большое практическое значение, так как позволяет воздержаться от парацентеза и тем самым предупредить инфицирование плевральной полости. Рентгенологическое исследование позволяет легко отдифференцировать абсцесс легкого от экссудативного плеврита. Кашель с отделением зловонной мокроты часто встречается при абсцессе легких и не отмечается при эмпиеме плевры. Описанные выше характерные изменения перкуссии и аускультации развиваются только при эмпиеме плевры. Они никогда не возникают при абсцессе легкого. 
Поддиафрагмальный абсцесс всегда протекает с выраженным повышением купола диафрагмы и выпотом в плевральную полость па пораженной стороне. Данные физического исследования в подобных случаях могут ничем не отличаться от данных при экссудативном плеврите. Если пункцию плевральной полости произвести не вблизи от верхней границы тупости, а низко, то можно получить гной из поддиафрагмального абсцесса. Сравниваемые болезни резко отличаются друг от друга по анамнезу и состоянию брюшной полости. Как уже указывалось, поддиафрагмальный абсцесс всегда является второй болезнью. Он возникает как одно из осложнений аппендицита, абсцесса печени, пилефлебита, холецистита, перитонита или прикрытого прободения какого-либо полого органа брюшной полости. Эмпиема легких является осложнением пневмоний и инфекционных болезней, поражающих главным образом органы грудной клетки.

Негнойные экссудаты принято разделять на серозные, серозно-геморрагические и геморрагические. Чисто геморрагические экссудаты чаще встречаются при цинге, туберкулезе, раке и мезотелиоме плевры. При большинстве других болезней встречаются серозные экссудаты. Иногда при повторных пункциях одного и того же больного у него отмечается переход как серозного экссудата в геморрагический, так геморрагического в серозный. Изменение количества эритроцитов в экссудате не имеет большого дифференциально-диагностического значения. Выявление причины экссудата заметно облегчается посредством подсчета числа содержащихся в нем лимфоцитов или слежением за скоростью его накопления после торакоцентеза. Особенно быстрое накопление экссудата наблюдается при туберкулезе плевры, при ее опухолях, при необтурирующем тромбозе главной ветви легочной артерии и при всех болезнях, протекающих с ателектазом легких. 
Туберкулез все еще остается самой частой причиной экссудативного плеврита у взрослых. Приблизительно в 3/4случаев болезнь начинается остро и в первые дни напоминает крупозную пневмонию: внезапно появившиеся боли в боку, лихорадка постоянного типа, достигающая 39°С. Общая слабость иногда выражена так же резко, как и при пневмонии, но иногда общее состояние больного изменяется незначительно: несмотря на высокую температуру, он остается на ногах, может сам прийти к врачу и подробно рассказать о своем заболевании. Крупозная пневмония всегда начинается с озноба. Другие дифференциально-диагностические признаки экссудативного плеврита и пневмонии указаны выше. Экссудативный плеврит может начаться остро, по без потрясающего озноба. Значительно реже экссудативный плеврит туберкулезной этиологии начинается незаметно. На фоне субфебрилитета появляются быстрая утомляемость, легкие плевральные боли, сухой кашель, исхудание. Экссудативный плеврит может быть единственным проявлением туберкулеза, но чаще он наблюдается одновременно с очагами в легких. Плевральная жидкость может быть геморрагической, но в большинстве случаев имеет соломенно-желтый цвет; прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерным считается высокое содержание лимфоцитов в экссудате. В поздних стадиях болезни лимфоциты могут составлять 70% клеточного состава экссудата. 
В ранних стадиях болезни в экссудате нередко определяются нейтрофилы, которые иногда составляют 20—30% клеточного состава экссудата. Более высокое содержание нейтрофилов в туберкулезных экссудатах не встречается. 
Характерными признаками туберкулезного плеврита считается поражение только одной плевральной полости, высокое содержание лимфоцитов в плевральном экссудате, положительная реакция Пирке или Манту. Наблюдение указанных признаков позволяет предположить туберкулезную этиологию экссудативного плеврита. Более того, отрицательный результат туберкулиновой пробы практически почти исключает диагноз туберкулезного плеврита. Все же указанные критерии, строго говоря, дают основание только предположить туберкулезную этиологию плеврита. Окончательный диагноз может быть поставлен только после выделения культуры туберкулезной палочки из экссудата или после нахождения характерных гранулем в полученном при биопсии кусочке плевры. 

Экссудативные плевриты как осложнение бактериальной пневмонии встречаются в любом возрасте. Вирусные пневмонии экссудативным плевритом осложняются очень редко. Наиболее известными являются небольшие двусторонние экссудативные плевриты, которые развиваются одновременно с острым неспецифическим перикардитом. Постпневмонические плевриты могут быть как серозными, так и гнойными. В большинстве случаев они оказываются серозными с небольшим или умеренным количеством экссудата. При исследовании этих больных одновременно с признаками плеврита удается обнаружить и остаточные явления пневмонии. Обычно они самопроизвольно исчезают вскоре после разрешения пневмонии. 


В клеточном составе экссудата в первое время преобладают лимфоциты. Если разрешение экссудата затягивается, в экссудате постепенно нарастает число нейтрофилов. Гнойные плевриты развиваются чаще всего после стрептококковой пневмонии, которая, к счастью, встречается редко. Гнойные плевриты часто наблюдаются у детей в связи со стафилококковой инфекцией, а у стариков — в связи с пневмонией, вызванной палочкой Фридлендера. В редких случаях экссудативные плевриты присоединяются к диплококковым пневмониям, однако большое число таких пневмоний приводит к тому, что врач видит их чаще, чем постстрептококковые плевриты. Экссудативные плевриты изредка возникают при других бактериальных пневмониях и паразитарных заболеваниях, эхинококкозе,амебиазе, парагонимозе. 
В последнее время чаще стали встречаться плевриты, обусловленные злокачественными опухолями, особенно метастазами рака. Объясняется это, вероятно, более пожилым возрастом основного контингента больных и значительными успехами хирургического лечения первичных опухолей. Плевральная жидкость может быть серозной или серозно-геморрагической, относительная плотность ее обычно колеблется от 1015 до 1018, т. е. она может быть как транссудатом, так и экссудатом. Скопление жидкости в плевральной полости объясняется поражением опухолью плевральных листков в сочетании с блокадой путей оттока плевральной жидкости, которые вызываются метастазами опухоли в лимфатические узлы легкого или средостения. Сдавление опухолью или ее метастазами грудного лимфатического протока приводит к поступлению в плевральную полость хилезной жидкости.
Плевральная жидкость при лимфогранулематозе и гематосаркоме накапливается вследствие главным образом инфильтрации плевры опухолевой тканью. Блокада путей оттока жидкости из плевры при этих заболеваниях играет только вспомогательную роль. Причинная связь плеврального экссудата с лимфогранулематозом или гематосаркомой может предполагаться в тех случаях, когда у больного удается выявить увеличение лимфатических узлов корня легкого или средостения и признаки поражения самого легкого. Окончательный диагноз устанавливают по результатам биопсии лимфатического узла или результатам исследования стернального пунктата. 
Плеврит при первичном раке бронха может быть серозным или серозно-геморрагическим. Опухоли, локализованные в корне легкого, осложняются плевритом весьма редко. Опухоль, исходящая из эпителия бронхиол, примерно в 8% случаев осложняется плевритом, который развивается всегда на пораженной стороне. Первичная опухоль нередко оказывается весьма незначительного размера и может быть обнаружена только на томограммах. Иногда ее совсем не удается обнаружить. Метастазы опухоли в лимфатические узлы средостения и в корень легкого нередко имеют значительные размеры. Периферическая опухоль в некоторых случаях распространяется до самой плевры. Если она вызывает стеноз бронха, то в ателектатическом сегменте нередко развивается пневмония. Окончательный диагноз ставят по результатам бронхоскопии или бронхографии легких, а если это оказывается недостаточным, то по результатам биопсии лимфатического узла средостения. Менее надежным признаком является нахождение клеток злокачественной опухоли в мокроте или в плевральной жидкости. 
Метастазы рака в плевру приводят к развитию серозного плеврита только при одновременном поражении путей оттока жидкости в лимфатических узлах средостения, паренхимы и корня легкого. Плевральная жидкость при метастатическом плеврите всегда содержит большое количество белка; относительная плотность ее часто оказывается выше 1018. При метастазировании рака из печени и поджелудочной железы наблюдаются, как правило, двусторонние плевриты. Предположительный диагноз метастатического ракового плеврита может быть поставлен после выявления первичной опухоли. Окончательный диагноз ставят только после обнаружения раковых клеток в плевральной жидкости или после обнаружения раковых узлов при биопсии плевры. 
Первичная мезотелиома плевры может быть локализованной и диффузной. Локализованная мезотелиома относится к числу доброкачественных опухолей. Она редко осложняется экссудативным плевритом. На рентгенограмме представляется в виде гомогенной тени с четкими краями; располагается она на периферии легкого. Диффузная мезотелиома является злокачественной опухолью и всегда осложняется геморрагическим плевритом, характерным признаком которого является быстрое накопление жидкости после торакоцентеза. Несмотря на большое количество жидкости в плевральных полостях, органы средостения обычно не смещаются, что объясняется малоподвижностью диффузно утолщенной, плевры. Окончательный диагноз ставят по результатам биопсии плевры или по обнаружению в экссудате характерных клеток опухоли. 
Диффузные болезни соединительной ткани нередко осложняются скоплением жидкости в плевральных полостях, во экссудативный плеврит развивается только при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Жидкость в плевральной полости при других диффузных болезнях соединительной ткани появляется вследствие присоединения сердечной недостаточности, а не первичного поражения плевры. 
Серозные плевриты при системной красной волчанке чаще бывают двусторонними. Односторонний плеврит обычно оказывается левосторонним. В очень редких случаях экссудативный плеврит является первым синдромом системной красной волчанки. В большинстве случаев экссудативный плеврит при системной красной волчанке развивается одновременно с экссудативным перикардитом или миокардитом. Размеры сердца всегда увеличены, причем характерно быстрое увеличение его размеров, что объясняется появлением экссудата в полости перикарда или его рассасыванием. Диагноз люпоидного плеврита может быть поставлен только у больного, страдающего системной красной волчанкой, т. е. в том случае, если у него выявлено многосистемное поражение и обнаружены клетки красной волчанки. 
Экссудативный плеврит при ревматоидном артрите появляется через некоторые сроки после начала суставного синдрома. Наблюдается он обычно у мужчин среднего возраста. Об экссудативном плеврите при периодической болезни см. главу «Боли в груди». 
Экссудативные плевриты могут быть следствием легочных инфарктов, которые нередко развиваются в старческом возрасте при сердечной недостаточности, после переломов костей, после операций или во время длительного пребывания в постели по поводу какого-либо тяжелого заболевания. Часто у этих больных не находят никаких источников эмболии. Вначале появляются плевральные боли в грудной клетке, сочетающиеся с одышкой, затем через 1—2 дня могут присоединиться кровохарканье и лихорадка. Выраженность последних зависит от величины инфаркта легкого. Над местом инфаркта выслушивается шум трения плевры, который вскоре исчезает. Небольшой экссудат исчезает самопроизвольно. Даже более обширные экссудаты после торакоцентеза обычно не накапливаются. 
Эозинофильными плевритами называются серозные экссудаты, осложняющие течение пневмонии. На одном из этапов их развития в серозном экссудате появляется большое количество эозинофилов. 
Экссудаты с высоким содержанием эозинофилов развиваются иногда в связи с эозинофильными инфильтратами в легких и в связи с узелковым периартериитом. 
В очень тяжелых случаях ревматизма иногда развиваются экссудативные, обычно геморрагические плевриты. В наблюдавшихся нами случаях отмечалось одновременное поражение серозных оболочек, легких, перикарда, суставов, брюшины и признаки активного миокардита. Страница 3 из 3

1. Инфекции. 


Бактерии, вирусы, микоплазма. Поддиафрагмальный абсцесс. 
2. Опухоли. 
Лимфогранулематоз, лимфосаркома. Метастазы злокачественной опухоли в плевру. Синдром Мейгса. Мезотелиома. 
3. Диффузные болезни соединительной ткани. 
Системная красная волчанка. Ревматоидный артрит. 
4. Тромбоэмболия легочной артерии. 
Пристеночный тромбоз крупной ветви. Эмболия мелких ветвей (инфаркт легкого). 
5. Травма. 
Пневмоторакс. 
Гемоторакс. 
Хилоторакс. 
6. Другие болезни. 
Панкреатит. Микседема. Лимфатический отек. Периодическая болезнь. Перитонеальный диализ и гемодиализ. Расслаивающая аневризма аорты. Сердечная недостаточность. Констриктивный перикардит.

Болезни и синдромы, которые следует отличать от скопления жидкости в плевральной полости


1. Пневмония
2. Плевральная шварта. 
3. Опухоль легкого, средостения. 
4. Фиброторакс. 
5. Эхинококковая киста легкого. 
6. Высокое стояние диафрагмы.



Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет