Причины развития гипо-и авитаминозных состояний



Дата12.02.2017
өлшемі176.54 Kb.
#3947
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГИПО-И АВИТАМИНОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

(по М.А. Самсонову и А.А. Покровскому, 1992 г.)



I. Алиментарная недостаточность витаминов

1. Низкое содержание витаминов в рационе питания.

2. Разрушение витаминов вследствие технологической переработки продуктов, их длительного и неправильного хранения и нерациональной кулинарной обработки.


3. Действие антивитаминных факторов, содержащихся в продуктах.

4. Присутствие в продуктах витаминов в малоусвояемой форме.

5. Нарушение сбалансированности рационов и оптималь­ных соотношений между витаминами и другими веще­ствами и между отдельными витаминами.

6. Пищевые извращения и религиозные запреты, налага­емые на ряд продуктов.

7. Анорексия.

П. Угнетение нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей витамины

1. Болезни желудочно-кишечного тракта.

2. Нерациональная химиотерапия.
III. Нарушения ассимиляции витаминов

1. Нарушения всасывания витаминов в желудочно-кишеч­ном тракте: заболевания желудка и кишечника, пора­жения гепатобилиарной системы, конкурентные отно­шения с абсорбцией других витаминов и пищевых ве­ществ, врожденные дефекты транспортных и фермент­ных механизмов абсорбции витаминов.

2. Утилизация поступающих с пищей витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой.

3.Нарушение метаболизма витаминов и образования их биологически активных форм при наследственных ано­малиях или приобретенных заболеваниях, под действием токсических или инфекционных агентов.

4. Нарушения образования транспортных форм витами­нов (наследственные, приобретенные).

5. Антивитаминное действие лекарственных препаратов, ксенобиотиков.



IV. Повышенная потребность в витаминах

1. Особые физиологические состояния организма (интен­сивный рост, беременность, лактация).

2. Особые климатические условия.

3. Интенсивная физическая нагрузка.

4. Интенсивная нервно-психическая нагрузка, стресс.

5. Инфекционные состояния и интоксикации.

6.Действие вредных производственных факторов.

7.Заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции.

8.Повышенная экскреция витаминов.
Субнормальная обеспеченность витаминами широко распространена (беременные и кормящие женщины, дети различных возрастных групп, студенты, лица пожилого возраста и др.). Распространенность этого состояния со­пряжена с падением уровня доходов, изменением структу­ры питания, широким использованием рафинированных продуктов, потерявших витамины в процессе приготовле­ния, хранения, нерациональной кулинарной обработки. При субнормальной обеспеченности витаминами снижает­ся устойчивость организма к простудным и инфекцион­ным заболеваниям, психоэмоциональному стрессу, дей­ствию неблагоприятных (вредных) факторов окружающей среды.

Гиповитаминоз А. Дефицит витамина А часто обнару­живается у детей дошкольного возраста в виде специфи­ческих поражений глаз. Это прогрессирующее поражение конъюнктивы и роговицы глаза (ксерофтальмия), нару­шение сумеречного зрения (гемералопия, «куриная сле­пота») и цветового восприятия. Среди других признаков гиповитаминоза А следует назвать кожные поражения в виде гиперкератоза, повышенную восприимчивость к ин­фекционным заболеваниям.

Недостаточность витамина D (рахит) отмечается у многих детей раннего возраста, особенно проживающих в крупных городах. У взрослых авитаминоз встречается ред­ко и проявляется в форме остеопороза и остеомаляции. К группе риска до развитию дефицитных по витамину D состояний относятся беременные, лица, надолго лишен­ные солнечного света и потребляющие много углеводов и пищу с дисбалансом кальция и фосфора; пожилые люди, исключающие из питания продукты животного происхож­дения; жители Крайнего Севера.

Гиповитаминоз Е у человека встречается крайне ред­ко. У грудных детей это состояние связывают с недостаточным плацентарным транспортом токоферола, обуслов­ленным низким уровнем липопротеидов в крови плода. Недоношенные дети больше подвержены формированию гиповитаминозных состояний, так как всасывание токо­ферола нарушено при морфофункциональной незрелости желудочно-кишечного тракта и организма ребенка в це­лом. Одной из причин развития гиповитаминозных состо­яний у детей может стать искусственное вскармливание смесями без добавок витамина. У взрослых проявления недостаточности токоферола могут быть связаны с пере­груженностью пищевого рациона ПНЖК у спортсменов — большой физической нагрузкой, а также с поражением системы пищеварения, включающим нарушение всасы­вания жиров.

Гиповитаминоз Е считают фактором риска по атероск­лерозу и его осложнениям - ишемической болезни сердца и стенокардии. Недостаточность токоферола играет важ­ную роль в возникновении различных заболеваний пече­ни и желчных путей.



Дефицит тиамина (гиповитаминоз В1) возникает при питании с большим удельным весом рафинированных уг­леводов. Формированию гиповитаминоза В1 способствует повышенная потребность в тиамине (жаркий и холодный климат, интенсивная физическая работа, нервно-психи­ческое напряжение, беременность и лактация).

Эндогенная недостаточность может возникать при эн­докринных и инфекционных заболеваниях, отравлениях тяжелыми металлами и органическими растворителями, интоксикации сульфаниламидами и антибиотиками, у злостных курильщиков и алкоголиков.

Клинические симптомы выражаются головной болью, повышенной утомляемостью, нарушениями сна, раздра­жительностью, депрессией. Для гиповитаминоза харак­терны мышечная астения, боли и судороги в икроножных мышцах, нарушения деятельности сердечно-сосудистой систёмы и обмена веществ. Периферические полиневриты (болезнь бери-бери) характерны для выраженного авита­миноза В1.

Гиповитаминоз В2 чаще проявляется изменениями со стороны слизистых оболочек рта, кожи и глаз. Для гиповитаминоза характерны ангулярный стоматит с трещина­ми в углах рта («заеда»); поражение слизистой губ с вер­тикальными трещинами и десквамацией эпителия (хейлоз); поражение кожи носогубных складок, век, ушных раковин, волосистой части головы (себорейный дерматит).

При арибофлавинозе язык становится пурпурно - красным и отечным, имеет мелкозернистую поверхность («географи­ческий язык»), возникают симптомы поражения глаз (конъ­юнктивит, блефарит, васкуляризация и помутнение рогови­цы, нарушение световой и цветовой чувствительности).

Недостаточность витамина B1 часто сочетается с дефи­цитом витамина В6 и никотиновой кислоты.

Гиповитаминоз B2 может возникнуть при отсутствии в рационе молока и молочных продуктов, дефиците полно­ценного белка (квашиоркор), из-за повышенной потреб­ности в условиях холодного и жаркого климата, при бере­менности и лактации, а также при болезнях печени и желудочно-кишечного тракта.

Недостаточность пиридоксина (гиповитаминоз В6) встречается редко, поскольку этот витамин широко пред­ставлен в различных продуктах. Симптомы гиповитами­ноза В6 возможны при хронических заболеваниях желу­дочно-кишечного тракта, при наследственных дефектах пиридоксин зависимых ферментов, лечении антагониста­ми пиридоксина (изониазид, гндралазин, пеницилламин, дезоксипиридоксин, диоксифенилаланин и др.), у женщин при применении оральных контрацептивов и у лиц, стра­дающих алкоголизмом.

Недостаточность пиридоксина проявляется нарушени­ями ЦНС (раздражительность, сонливость, заторможен­ность, полиневриты), поражениями кожных покровов и слизистых оболочек (себорейный дерматит, ангулярный стоматит, глоссит, хейлоз, конъюнктивит).

Авитаминоз В12 может возникать у вегетарианцев, у беременных, при хроническом алкоголизме, нарушениях синтеза внутреннего фактора Кастла и наследственных дефектах транспортных белков, участвующих в переносе цианокобаламина. Симптомы недостаточности витамина В12: раздражительность, повышенная утомляемость, деге­нерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга сначала с парестезиями, а затем с параличами и нарушениями функций тазовых органов, потеря аппети­та, нарушения моторики кишечника, глоссит и ахилия. Дефицит фолиевой кислоты является наиболее рас­пространенной формой витаминной недостаточности. Али­ментарная недостаточность витамина обусловлена его пло­хим усвоением из пищи. Высокое содержание фолацина обнаружено в печени, листовых овощах, бобах и дрож­жах. При кулинарной обработке количество доступного для всасывания витамина существенно снижается. Гипо­витаминоз чаще встречается у пожилых людей с низким достатком и страдающих алкоголизмом, у беременных и кормящих матерей. Недостаточность фолиевой кислоты сопровождается развитием мегалобластической гиперхромной анемии, с явлениями лейко- и тромбоцитопении, гас­тритов, стоматитов и энтеритов. Беременные представля­ют особую группу риска, так как гиповитаминоз способ­ствует появлению тератогенных эффектов и может при­вести к нарушениям психического развития новорожден­ных. При потребности взрослых 200 мкг/сут. у беремен­ных суточное поступление фолиевой кислоты должно быть на уровне 400 мкг. Минимально необходимое количество для взрослых составляет 50 мкг/сут.



Комитетом экспертов ВОЗ для оценки пищевого стату­са рекомендованы следующие симптомы неадекватности питания:

Глаза

  • ксероз конъюнктивит. Сухость, утолщение, пигмента­ция конъюнктивы открытой части глазного яблока и по­теря ею блеска и прозрачности. Симптом легко обнаружить, оттянув веки. Проявляется при недостаточности витамина А;

  • бляшки Искерского (пятна Бито). Четко очерченные поверхностные сероватые, серебристые или белые, как мел, пенистые бляшки, имеющие треугольные или непра­вильно округлые очертания, и чаще локализующиеся сна­ружи от роговицы, иногда накладывающиеся на рогови­цу. Бляшки представляют собой остатки ороговевших эпителиальных клеток, всегда сочетаются с ксерозом конъ­юнктивы, отражают гиповитаминоз А и чаще обнаружи­ваются у детей раннего и дошкольного возраста. Иногда наблюдаются у школьников и взрослых как изолирован­ный симптом авитаминоза А при отсутствии каких бы то ни было других признаков;

  • нарушение темновой адаптации. Может быть при­ знаком недостаточности витаминов А, В2и С.

Губы:

  • ангулярный стоматит. Эрозии и трещины в углах рта. При гиповитаминозе поражены оба угла рта. Прояв­ляется при недостаточности витаминов В2 и В6;

  • хейлоз. Вертикальные трещины губ с отечностью и гиперемией, а также изъязвление по всей поверхности губ. Чаще поражается центральная часть нижней губы. При­знак недостаточности витаминов В2, В6 и PP. Иногда по­ражение в этой части губы обусловлено низкой темпера­турой воздуха и ветром.

Язык:

  • отек языка. Отпечатки зубов по краю языка. При­знак недостаточности витаминов В2, В6, РР;

  • атрофия сосочков. Исчезают нитевидные сосочки, поверхность языка становится совершенно гладкой. При­знак недостаточности витаминов В2 и РР; гиперемия и
    гипертрофия сосочков. Сосочки гипертрофированы, крас­ного или розового цвета, поверхность языка кажется зер­нистой (землянично-красной). Признак недостаточности витаминов В2 и РР; ярко-красный язык, отпечатки зубов и чувство жжения языка могут быть признаками недоста­точности витамина РР;

  • глоссит - гиповитаминоз В6. Необходимо помнить, что поражения в полости рта иногда бывают следствием местной травмы твердой пищей или зубным протезом.

Десны:

  • рыхлые кровоточащие десны, фиолетовые или крас­ные. Отечные межзубные сосочки и края десен, кровоточа­щие при легком надавливании. Авитаминоз С. Этот симп­том отсутствует у детей раннего возраста (детская цинга) даже в случаях тяжелого авитаминоза С.



Зубы:

  • Частота кариеса зубов достаточно заметно связана с
    характером пищи, особенно с содержанием в ней сахара, муки тонкого помола и других легкоусвояемых углеводов.

Кожа:

  • ксероз. Общая сухость кожи с шелушением — симп­том недостаточности витамина А. При рассмотрении это­го и других кожных симптомов следует иметь в виду фак­торы внешней среды, такие, как грязь, сухой, жаркий, ветреный климат. Необходимо исключить генетический фактор, например, врожденный ихтиоз;

  • фолликулярный гиперкератоз. Бляшки шипообразной формы вокруг шейки волосяного фолликула. Симп­том легко обнаружить по характерному ощущению (кожа как бы колется при проведении рукой по пораженному участку). Локализация - область ягодиц, бедер и локтей. Признак недостаточности витаминов А и С;

  • петехии. Мелкие пятна геморрагии на коже и слизи­стых оболочек. Если наложить жгут, иногда появляются дополнительные геморрагии. Симптом недостаточности витаминов Р и С.

Ногти:

  • койлоихия. Двусторонняя ложковидная деформация ногтей у детей старших возрастных групп и у взрослых. Симптом недостаточности железа.

Органы пищеварения:

  • диспепсический синдром — запах изо рта, неприят­ный привкус во рту, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм. Необходимо исследование желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, определение границ пе­чени.

Нервная система:

  • психомоторные изменения. Апатия нередко опреде­ляется у лиц старческого возраста, но чаще как признак белково-энергетической недостаточности.


Болезни, обусловленные нарушениями поступления микроэлементов

Болезни и симптомы, обусловленные дефицитом, избыт­ком или дисбалансов микроэлементов, называются микро-элементозами. В зависимости от количеств поступающих микроэлементов выделяют гипо- и гипермикроэлементозы.

Типомикроэлементозы могут иметь экзо- и эндогенное происхождение. Экзогенные типомикроэлементозы встре­чаются примерно у 20 % местного населения биогеохими­ческих провинций с недостаточным содержанием микро­элементов в окружающей среде. К эндогенным относятся гипомикроэлементозы, обусловленные наследственными или врожденными заболеваниями особую и малоизученную группу представляют вторичные эндогенные микроэлементозы, возникающие при инфекционных заболеваниях, рев­матизме, туберкулезе, хронических заболеваниях пище­варительной системы, почек и ЦНС. Гипомикроэлементозы в этом случае развиваются, несмотря на поступление микроэлементов в организм в адекватных количествах и соотношениях. По количеству дефицитных микроэлементов гипомикроэлементозы разделяют на моно- и полигипомикроэлементозы.

Гипермикроэлементозы связаны с избыточным содер­жанием микроэлементов в окружающей среде естествен­ного (геохимические провинции) или искусственного (тех­ногенное загрязнение местности) происхождения.



Недостаточность пищевых волокон. Производство ра­финированных пищевых продуктов способствовало росту потребления высокоочищенных от пищевых волокон хле­бопродуктов, сахара, растительных масел, мясопродук­тов. Такое питание стало одной из важнейших причин распространения так называемых болезней цивилизации, в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы, ки­шечника, диабета, желчнокаменной и почечнокаменной болезней, некоторых форм рака.

Недостаточное потребление клетчатки приводит к раз­витию дивертикулезной болезни толстой кишки. Забо­левание диагностируется у 20 % населения в возрасте от 40 лёт и у 70 % людей старше 70 лет. Возникнове­ние заболевания обусловлено продолжительностью транс­порта нищи в кишечнике, уменьшением массы стула и сопровождается повышением давления в толстой киш­ке. При включении в пищевой рацион продуктов» со­держащих клетчатку, симптоматика заболевания при неосложненной форме уменьшается, функция кишечни­ка улучшается.

Влияние пищевых волокон на развитие рака толстой кишки обусловлено уменьшением концентраций канцеро­генов при их абсорбции пищевыми волокнами, уменьше­нием времени контакта из-за более быстрого транзита хи­муса, а также изменением общего обмена в результате деятельности микрофлоры кишечника, активизирующей­ся при питании, обогащенном пищевыми волокнами. Син­дром раздраженного кишечника также связывают с недостатком пищевых волокон.

Введение в рацион достаточного количества пищевых волокон обеспечивает как профилактику ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта и обмена веществ, так и их лечение. Повышение толерантности к глюкозе и модификация ее всасывания в присутствии пищевых волокон ис­пользуются для предупреждения и лечения сахарного диа­бета, гипергликемии и ожирения. Участие пищевых воло­кон в обмене желчных кислот приводит к снижению уров­ня холестерина, что важно для профилактики и лечения атеросклероза и ишемической болезни сердца. Пищевые волокна успешно используют при лечении запоров и ге­морроя, а также для профилактики рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта примене­ние пищевых волокон в рационе ограничивается.


Суточная потребность взрослых в микроэлементах

( В.И. Смоля, 1991; Н.Ф. Кошелева и В.А. Доценко, 1993)




Микроэлементы

Потребность,

мг


Микроэлементы

Потребность, мг

Железо

15-20

Алюминий

49,1

Медь

2-23

Рубидий

0.35-0,5

Марганец

5-6

Селен

0,05-0,2

Цинк

10-12

Олово

2

Кобальт

0,1-0,2

Ванадий

0,1-0,2

Никель

0.6-0,8

Хром

0,05-0,15

Молибден

0,2-03

Кремний

30

Йод

0,1-0,2

Титан

0.5

Фтор

2-3

Стронций

1

Хром

0,8

Ртуть

0,02

Теллур

0,5-1,0

Серебро

0.9



Заболевания, связанные с характером питания

Болезни избыточного питания.

С избыточным по энергетической ценности или какому-либо пищевому веществу питанием связано распростране­ние атеросклероза, желчнокаменной болезни, ожирения, подагры, сахарного диабета, гипервитаминозов, почечной недостаточности, гиперлипопротеидемии, гиперхолестеринемии, гипергликемии, азотемии, уратемии. Перечислен­ные выше формы патологии следует рассматривать как мультифакторные, для развития которых необходимо сочетание наследственных факторов с факторами окружа­ющей среды (нерациональное питание, гиподинамия, пси­хоэмоциональный стресс, вредные привычки).

Несбалансированное по энергетической ценности и ка­чественному составу питание приводит к ожирению, ко­торое ассоциируется с факторами риска возникновения гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни серд­ца, инсулинонезависимого сахарного диабета и др. Избы­точное питание в первые месяцы и годы жизни (и даже в эмбриональный период) способствует образованию в под­кожных депо повышенного количества жировых клеток, в связи чем на всю жизнь остается предрасположенность к накоплению значительных количеств жира. Возникает особенно устойчивая к лечению гиперцеллюлярная форма ожирения. Этот процесс происходит как при усилении поглощения жира из крови, так и при образовании триглицеридов в результате избыточного поступления углево­дов с пищей. В городах России 10-20 % мужчин и 30-40 % женщин трудоспособного возраста имеют ожирение, т.е. индекс массы тела равен или больше 29. В Москве избыточная масса тела отмечается у каждого четвертого мужчины и почти у каждой второй женщины в возрасте 35-64 лет.

Жировая ткань способна аккумулировать различные вредные вещества (ксенобиотики). Болезни избыточного питания часто возникают при использовании пищевых рационов избыточной энергетической ценности, включа­ющих жиры (преимущественно насыщенные) и углеводы (преимущественно легкоусвояемые) в количествах, пре­вышающих физиологические потребности организма.

Избыточное поступление пищевых белков также небез­различно для организма, так как вызывает усиленную работу пищеварения, значительную активацию процессов промежуточного обмена аминокислот и синтеза мочеви­ны. Усиление экскреции конечных продуктов азотистого обмена может привести к функциональному истощению почек. При избыточном поступлении с пищей белков уве­личивается развитие гнилостных процессов в кишечнике, что может вызвать интоксикацию продуктами гниения и неполного расщепления белков.

Гипервитаминозы возникают при употреблении неко­торых натуральных продуктов, содержащих исключитель­но большие количества витаминов, преимущественно жи­рорастворимых, либо при передозировке витаминных пре­паратов, особенно у детей.



Гипервитаминоз А. Обычно возникает в случаях дли­тельного приема суточных доз, превышающих физиологи­ческие потребности приблизительно в 10 раз. Описанные в литературе случаи гипервитаминоза А обусловлены в ос­новном употреблением печени птицы, которой в корм в качестве стимуляторов роста добавляли ацетат ретинола.

Гипервитаминоз А проявляется головокружением, го­ловной болью, недомоганием» пересыханием слизистых оболочек и десквамацией эпителия кожных покровов. При

значительных дозах отмечаются рвота, диплопия, облысе­ние, спутанность сознания, изменения костной ткани и повреждения печени. Потенциальная токсичность вита­мина заставляет отказаться от назначения беременным даже терапевтических доз, так как это существенно уве­личивает риск самопроизвольных абортов и врожденных уродств. Гипервитаминоз А вероятен при питании про­дуктами с повышенным содержанием витамина у алкого­ликов и наркоманов, так как возможен синергизм алкого­ля, наркотических веществ и ретинола.

Гипервитаминоз D. В больших дозах кальциферол ока­зывает токсическое действие. В реальных условиях от­равления возможны только при случайном использова­нии фальсифицированных продуктов (растительное мас­ло, предназначенное для корма животных и искусственно-обогащенное витамином D). Гипервитаминоз D сопровож­дается изменением проницаемости клеток для ионов каль­ция, что проявляется обызвествлением мягких тканей и артерий, а также сморщиванием почек.

Одна чайная ложка витаминизированного рыбьего жира содержит 850-1350 МБ витамина Вг Чрезмерный прием витамина детьми может привести к преждевременному окостенению скелета и костей черепа, нарушениям сосу­дистого тонуса и кардиосклерозу.

Заболевание начинается с изменений функций ЦНС, от­мечаются раздражительность, вялость, нарушения сна, затем ухудшается аппетит и появляется потливость. Эти симптомы нередко рассматриваются как активный рахит, что служит поводом к дальнейшему увеличению дозы ви­тамина вместо его отмены. На высоте гипервитаминоза по­являются тошнота, рвота, дизурические расстройства, в моче обнаруживаются белок, гиалиновые-цилиндры, лей­коцитоз, в крови — снижение гемоглобина. На рентгено­граммах часто отмечают изменения костной ткани. Чувствительность детского организма к токсическим дозам, ви­тамина повышают различные интеркуррентные заболева­ния (экссудативный диатез, гипотрофия), недоношенность, погрешности вскармливания» одновременный прием пре­паратов кальция, рыбьего жира и ультрафиолетовые лучи.

Гипервитаминоз С. При современном недостаточном использовании в рационах продуктов — носителей аскор­биновой кислоты — развитие гипервитаминоза С малове­роятно. Причиной гипервитаминоза С может быть систе­матическое использование больших количеств синтетиче­ского витаминного препарата для профилактики простуд­ных заболеваний и гриппа.

Длительный прием аскорбиновой кислоты в дозах бо­лее 1 г/сут. приводит к активизации симпатико-адреналовой системы и проявляется ощущением беспокойства, бессонницей, ощущением жара, головными болями, по­вышением артериального давления. При этом увеличива­ется продукция эстрогенов, что может неблагоприятно ска­заться на течений беременности. Избыточное применение аскорбиновой кислоты может вызвать также некротичес­кие изменения в поджелудочной железе и способствовать появлению сахара в моче у здоровых людей.

Прием витамина С в дозе 1 г не должен превышать 3 дней й рекомендуется лишь в экстремальных ситуациях, при резком переохлаждении и заболевании гриппом.



Болезни и синдромы, связанные преимущественно с

избыточным питанием

(A.M. Уголев, 1991)




Избыточное питание рафинированными углеводами с сахарами

Избыточное питание

белками

Заболевания сердечно-сосудистой системы

(инфаркт миокарда, гипертензия, атеросклероз, варикозное расширение вен, тромбоз).

Хронический бронхит, эмфизема легких.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

(язвы, гастрит, энтерит, «венный колит, геморрой). Аппендицит, холецистит, пиелонефрит, вызванные кишечной палочкой.

Холецистит.

Желчнокаменная болезнь. Почечнокаменная

Диабет.


Гиперлипидемия.

Токсикоз беременности.

Эпилепсия, депрессия.

Рассеянный склероз.

Пародонтоз


Заболевания сердечно­сосудистой системы (гипертензия, атеросклероз, тромбофлебит, микроангиопатия, эмболия).

Диабет.


Гиперхолестеринемия.

Токсикоз беременности



Каталог: Medicina -> 2011-2012 -> Cat%20Medicina%20Preventiva%20%20si%20Ecologie -> Socolov%20Ludmila
Socolov%20Ludmila -> Пищевые отравления и их профилактика
Medicina -> Приказ о зачислении От г
Medicina -> Информационная записка
Medicina -> 1. Хуморални имунски одговор подразумева редослед догађаја који обухвата
Medicina -> Приказ о зачислении От г
Medicina -> Тесты по Акушерства и Гинекологии сs к наружным половым органам относятся нижеперечисленные за исключением: a
Medicina -> Физиологическая контрацепция базируется на определении
Cat%20Medicina%20Preventiva%20%20si%20Ecologie -> Лекция на тему : Белки. План лекции : 1 Белки и их значение в питании
Cat%20Medicina%20Preventiva%20%20si%20Ecologie -> Прои3водственная пыль


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет