Послеоперационный респираторный дистресс Svetlana Rutter, deaa, frca



Дата11.07.2017
өлшемі445 b.
#31152


Послеоперационный респираторный дистресс

  • Svetlana Rutter, DEAA, FRCA

  • Consultant Anaesthetist

  • Honorary Senior Lecturer

  • Nuffield Department of Anaesthetics

  • Oxford, UK


Анестезиологическая служба в Оксфорде

  • Конференции по разбору осложнений

  • Больничные/GMC санкции

  • Судебные разбирательства



Чем больше наркозов, тем больше осложнений

  • Чем больше наркозов, тем больше осложнений



Послеоперационный респираторный дистресс

  • Анестезия - 99% рутины и 1% настоящего страха

  • Гипоксия убивает! (NB! ABC реанимации)

  • Частые осложнения случаются часто!

  • Что может случиться, обязательно случится!



План

  • Классификация(ции)

  • Определение и патогенез

  • Причины, клиника и диагностика

  • Факторы риска и предупреждение

  • Ведение больного



Классификация 1: "анатомическая"

  • Верхние дыхательные пути, e.g.:

    • ларингоспазм
    • отёк гортани
    • повреждение голосовых связок


Ранние (в операционной)

  • Ранние (в операционной)

  • -Контролируемая обстановка на рабочем месте

  • Обученные сотрудники

  • Оборудование

  • -Инструментальное воздействие на воздухоносные пути

  • -Экстубация

  • -Реинтубация

  • -Эффекты мышечных релаксантов

  • -Эффекты регионарного блока (CNB)



Классификация 3: “юридическая”

  • КТО ВИНОВАТ?

    • Пациент?
    • Врач?
  • Менее конструктивна, но при судебных разбирательствах родственники задают именно эти вопросы!



Гипоксия

  • Гипоксическая гипоксия = гипоксемия

  • -PаО2 < 8кPа

  • Клиника

  • -Беспокойство, страх, спутанность сознания, сонливость, тошнота

  • -Гипервентиляция (эффект стимуляциии каротидных тел)

  • -Тахикардия и гипертензия (эффект стимуляции каротидных тел)

  • -Снижение активности миокарда, аритмии, брадикардия

  • -Гипоксическая вазоконстрикция (усиление работы правого желудочка, шунтирование слева-направо; важно при сердечной патологии)



Гипоксия

  • Клиника

  • -Острая SaO2 85% -психические нарушения

  • -Острая Sao2 75% -тяжёлые психические нарушения

  • -SaO2 65% -потеря сознания, судороги, смерть

  • Лечение

  • -Зависит от причины

  • -О2 терапия: увеличивает альвеолярное PО2 PаО2

  • (NB! Этот эффект минимален при шунтировании)



Причины послеоперационной гипоксемии

  • Обструкция дыхательных путей

  • Альвеолярная гиповентиляция

  • Вентиляционно-перфузионное несоответствие (например, ателектазы, аспирация)

  • Повышенное потребление О2 (дрожь)

  • Снижен сердечный выброс

  • Диффузионная гипоксия



Гиперкапния

  • Артериальное PСО2 больше 6кPа (45 мм рт. ст.)

  • Клиника

  • -Респираторный ацидоз и гиперкалиемия

  • -Кривая диссоциации гемоглобина смещена вправо

  • -ДС: повышена дыхательная активность, угнетение дыхания при высоком уровне СО2; повышена реакция на гипоксемию

  • -ЦВС: повышена симпатическая активность; ЧСС, АД, аритмии

  • -ЦНС: спутанность сознания, головная боль, кома (СО2 наркоз)

  • Лечение

  • -Зависит от причины

  • -NB: если PСО2 уменьшается слишком быстро, может быть алкалоз и К+ сдвиг судороги, гипотензия и аритмии



Причины послеоперационной гиперкапнии

  • Обструкция дыхательных путей

  • Угнетение дыхания

  • -Ингаляционные анестетики

  • -Опиаты

  • -Бензодиазепины

  • -ЦНС травма



Гипоксия и Гиперкапния

  • Клиника

  • -CCС: увеличена симпатическая активность; ЧСС, АД; аритмии

  • -ЦНС: судороги, головная боль, кома

  • -Без лечения-смерть

  • Иногда это трудный диагноз

  • Лечение

  • -Зависит от причины



Регистр осложнений



Обструкция верхних дыхательный путей

  • Орофарингеальная обструкция-выше гортани

  • -Снижен мышечный тонус

  • -Слюнотечение

  • -Сонное апное

  • -Закусывание ЭТТ/ЛМА

  • -Отёк

  • -Гематома оперционной раны

  • -Инородное тело

  • Ларингеальная обструкция

  • -Ларингоспазм

  • -Слюнотечение

  • -Отёк

  • -Инородное тело (включая смещённую опухоль и т.д.)

  • -Двустороннее повреждение возвратного нерва

  • -Повреждение голосовых связок



Обструкция верхних дыхательных путей (отёк/гематома)



Обструкция верхних дыхательных путей (отёк/гематома/инородное тело/повреждение голосовых связок)

  • Ожидаемо (обширная травма, операции на шее, ожоги)

  • -альтернативная интубация

  • Предполагаемо - послеоперационное кровотечение

  • -Каротидная эндартериэктомия

  • -Тонзилэктомия

  • -Тироидэктомия

  • Диагноз-очевиден

  • Помощь

  • -Оксигенация

  • -Anaesthetic or surgical airway

  • -Хирургическое вмешательство



Обструкция верхних дыхательных путей



Ларингоспазм

  • Часто

  • Факторы риска

  • -Повышена раздражительность дыхательных путей

  • Недавнее простудное заболевание (NB: дети)

  • Курение

  • Астма

  • -ENT

  • -Повреждение дыхательных путей при интубации

  • Проявления

  • -Быстро

  • -Стридор, парадоксальное дыхание, цианоз

  • -NB: тихий у новорождённых

  • -Отёк лёгких отрицательного давления



Ларингоспазм

  • Диагноз

  • -Клиническая картина

  • -Ларингоскопия

  • Лечение

  • -О2

  • -Углубление наркоза

  • -Ларингосакция

  • -Мышечные релаксанты ЭТТ



Обструкция нижних дыхательных путей

  • Бронхоспазм

  • Аспирация

  • Инородное тело



Бронхоспазм

  • Частое осложнение

  • Факторы риска

  • -Повышенная раздражительность дыхательных путей

  • Недавнее воспалительное заболевание (NB: дети)

  • Курение

  • Астма

  • -Инструментальное (при интубаци) воздействие на дыхательные пути

  • -Анафилаксия

  • Проявления

  • -Развивается быстро или постепенно

  • -Шумы на выдохе

  • -Гипоксия, гиперкапния



Бронхоспазм

  • Лечение

  • -Увеличение потока О2

  • -Углубление общего наркоза

  • -β2-агонист 4-8 доз + 2 дозы каждые 10 минут (следить за АД)

  • -Кортикостероиды: метилпреднизолон

  • 1-2 мг/кг

  • -Антихолинергик: ипратропиум 6 доз + 2 дозы каждые 10 минут

  • -Mg2SO4 2-4 мг внутривенно (следить за АД и мышечной релаксацией)

  • -Лигнокаин (лидокаин) 1,5- 2 мг/кг

  • -NB: Аминофиллин



Профилактика

  • Выбор средства

  • -Кетамин

  • -Избегать суксаметоний

  • -Избегать барбитураты

  • -Векурониум/Рокурониум против Атракуриума

  • -Избегать десфлюран особенно у курильщиков

  • (изо-/севофлюран - ОК)

  • Ларингельная маска против эндотрахелаьной трубки:

  • сильный раздражитель против контроля

  • Экстубация - deep or awake

  • Ранняя НИВ (неинвазивная вентиляция)

  • Прикрытие интенсивной терапией

  • Альтернативные анестезиологические методы.



Преимущества регионарной анестезии перед наркозом

  • Полный контроль за дыханием и дыхательными путями

  • Нет инструментального воздейстия на дыхательные пути, провоцирующего бронхоспазм

  • Нет риска баротравмы с IPPV (пневмоторакс)

  • Нет угнетения дыхания

  • Нет трудностей восстановления спонтанного дыхания

  • Снижен риск послеоперационной респираторной инфекции

  • Неопиодная послеоперационная аналгезия



Недостатки регионарной анестезии

  • Проблемы с дыханием, если блок влияет на межрёберные мышцы

  • Пациентам с хроническим обструктивным заболеванием трудно находится в горизонтальном положении

  • Постоянный кашель может мешать операции



Курение

  • "Пациент курит 20-30 сигарет в день. Насколько это важно знать перед общим наркозом?

  • Чаасто встречающийся тип зависимости (никотин)

  • Хронические и острые респираторные нарушения

  • -высокие дозы ХОЗЛ (включая эмфизему)

  • -менее высокие дозы (10 в день) 

  • повышенная чувствительность дыхательных путей

  • -x6 повышен риск лёгочных осложнений

  • -нарушение доставки О2 к тканям из-за COHb

  • (COHb T 1/2 в воздухе- 4 часа, в 100% О2-1 час, выведение СО также зависит от минутного обьёма вентиляции)

  • -Повышенное потребление О2 миокардом

  • ...



Курение

  • Другие патофизиологические проявления

  • -Симпатическая стимуляция никотином

  • -Риск внезапной коронарной смерти в возрасте свыше 45 лет х2 у курящих более 20 в день (должны бросить на 1 год для восстановления повреждений)

  • -Плохое заживление ран

  • -Риск разрыва интракраниальной аневризмы



Курение

  • Прекращение курения: риск/польза анализ относильно ДС

  • -После 12-24 часов: уровень СО и никотина возвращается к N;

  • O2 доступности

  • -После 2-3 дней: улучшается цилиарная функция в верхних дыхательных путях, но увеличено слизеотделение

  • -После 2 недель: обьём слизи возвращается к N

  • -Некоторое время повышена реактивность дыхательных путей (ларинго-/бронхопазм)

  • -После 8 недель: постоперативной рщспираторной смертности (NB! может быть  если прошло менее 8 недель)

  • -Некоторое время -беспокойство и другие сиптомы отмены

  • Совет: бросить на 24 часа, 8 недель +/- навсегда



К сожалению...

  • Астматики

  • Злостные курильщики (=ХОЗЛ)

  • Пациенты с повышенной массой тела (+/- беременная) …



К сожалению...

  • ... очень часты в Thames Valley

  • ...и мы должны анестезировать их…

  • … Но как?





Аспирация

  • Пример несоответствия V/Q (вентиляции/перфузии)

  • Тяжёлый пневмонит: 25 мл жидкости с рН < 2,5

  • -Десатурация

  • -Унилатеральные хрипы

  • -Бронхоспазм

  • -Отёк лёгких

  • Лечение

  • -Бронхиальный лаваж с 10 мл болюсом изотонического раствора

  • -100% О2 с PEEP

  • -Бронходилататоры

  • -Физиотерапия

  • -Антибиотики профилактически

  • -Стероиды -нет пользы



Неадекватная работа мышц, участвующих в дыхании

  • Неполное восстановление после нейромышечного блока

  • Диафрагмальный сплинт (ожирение, илеус)

  • Торакальные и высоко-абдоминальные операции

  • Сопутствующее лёгочное заболевание



Факторы, способствующие неполному восстановлению после нейромышечного блока

    • Гипотермия
    • Респираторный ацидоз
    • Эллектролитные нарушения
    • - Гипо- К+, Са2+, Na+
    • - Гипер- Mg2+


Факторы риска развития послеоперационного респираторного дистресса: ХОЗЛ

  • Часто

  • Группы заболеваний:

  • -Хронические бронхиты

  • -Астма

  • -Эмфизема

  • Частая причина послеоперационной вентиляции



Факторы риска послеоперационных респираторных осложнений: ХОЗЛ

  • Предоперационный осмотр больного

  • -Анамнез

  • Переносимость физических нагрузок

  • (поднятие по лестнице vs хождения пешком)

  • Одышка (при нагрузке или в покое)

  • Мокрота и кашель, признаки скрытой инфекции

  • Госпитализация, пребывание в реанимации

  • Приём лекарств: стероиды, бронходилататоры, кислород (на дому)

  • -Осмотр

  • Хабитус (бочкообразная грудная клетка, плетора, астеничность?)

  • Одышка (может говорить целыми предложениями?)

  • Участие дополнительных мышечных групп в дыхании

  • Аускультация: хрипы, крепитация

  • Правосердечная недостаточность: периферические отёки, вздутие яремных вен



Факторы риска послеоперационных респираторных осложнений:ХОЗЛ

  • Предопарационная оценка (продолжение)

  • -Исследования

  • РГК: эмфизематозные расширения, гиперинфляция, очаговые ателектазы, фиброз

  • ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов, низкий вольтаж

  • Артериальные газы крови: базовый предоперационный статус, повышение СО2

  • Спирометрия: ФОВ1; ФОВ1:ФОВ; график зависимости поток-обьём по обструктивному типу

  • Если ФОВ1< 1л, PаСО2> 7кPа, ФОВ1:ФОВ< 50%- возможно понадобится вентиляционная поддержка



Факторы риска послеоперационных респираторных осложнений:ХОЗЛ

    • -Оперативные вмешательства
    • Торакальные, верне- и нижнеабдоминальные
    • Длительная операция
    • Положение на спине
    • Постоперационная боль- ограничение движений при дыхании
    • Илеус
    • -Общий наркоз
    •  Функциональный остаточный обьём (33%),  жизненый обьём(до 50%),
    • Ателектазы, гипоксемия, гиповентиляция
    • Баротравма (IPPV), N20 в буллах
    • Повышенная реактивность дыхательных путей
    • Выброс гистамина


Уменьшение риска респираторных нарушений при ХОЗЛ

  • Прекращение курения

  • Выбор подходящего фармакологического лечения, выбор антибиотиков

  • Преемственная физиотерапия

  • Хорошая послеоперационная аналгезия

  • Ранняя мобилизация

  • Регионарная анестезия по возможности предпочтительна



Ранняя неинвазивная вентиляция

  • Ранняя неинвазивная вентиляция (РНВ) предотвращает проблемы при экстубации.

  • Dr. Ferrer et al определили значение неинвазивной вентиляции сразу после экстубации в 162 случаях у пациентов с риском осложнения дыхательной недостаточностью.

  • РНВ -это постоянная вентиляция положительным давлением поддерживаемая в среднем в течение 19 часов после экстубации

  • "Если эти результаты подтвердятся при нашем новом рандомизированном клиническом исследовании, то простой способ профилактической 24-часовой неинвазивной вентиляции может спасти"

  • Am J Respir Crit Care Med 2006;173:164-170.





CPAP в анестезии





NB! Acknowledgements: Drs Olga Vaganova, Mansukh Popat

  • ?



Каталог: FEEASeminars -> Seminar1
FEEASeminars -> Острый инфаркт миокарда: современные подходы к диагностике и лечению
Seminar1 -> Профессиональный риск в анестезиологии и реанимации Проф. С. В. Оболенский
FEEASeminars -> Обмен калия Ульрих Глеб Эдуардович
FEEASeminars -> Безопасность и правовые аспекты гемотрансфузий Ульрих Глеб Эдуардович
FEEASeminars -> Инотропные средства Словарь терминов
Seminar1 -> Капнография Нормокапния
Seminar1 -> Metaболизм углекислого газа в организме. Капнография philippe scherpereel clinique d’Anesthésie Réanimation
Seminar1 -> В мире ежегодно от бронхиальной астмы умирают 180. 000 человек


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2023
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет