Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и антитахиаритмических устройств



Дата27.05.2017
өлшемі209.54 Kb.
Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и
антитахиаритмических устройств

Кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО

А.Г. Мрочек, Д.Б. Гончарик, В.В. Макеев
Оглавление


Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой 1

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при хронических двух- и трехпучковых блокадах. 2

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при АВ-блокадах после острого периода инфаркта миокарда 3

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с синдромом слабости синусового узла 3

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС, которые автоматически распознают и прерывают тахикардии при помощи стимуляции 3

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС для профилактики тахикардии 3

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопальных состояниях 4

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца 4

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гипертрофической кардиомиопатии 5

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при дилатационной кардиомиопатии 5

Рекомендации по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов 5

Рисунок 1. Выбор типа стимулятора у пациентов с АВ-блокадой 7

Рисунок 2. Выбор типа стимулятора у пациентов с синдромом слабости синусового узла 8

Таблица 1. Рекомендации по выбору типа кардиостимулятора при наличии соответствующих показаний для кардиостимуляции. 9

Методика направления больных на имплантацию
электрокардиостимуляторов в Минский городской центр
интервенционной кардиологии. 11

В настоящих рекомендациях показания по имплантации электрокардиостимуляторов и антитахиаритмических устройств к имплантации диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам по классам рекомендаций и степени доказанности формулируются следующим образом:


Класс I: Данные исследований и/или общее мнение экспертов относительно показаний к имплантации свидетельствует, что выполнение процедуры полезно и эффективно.

Класс II: Данные исследований относительно показаний к имплантации противоречивы и/или имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.

Класс III: Данные исследований относительно показаний к имплантации, а также общее мнение экспертов свидетельствуют, что процедура не полезны и не эффективна, а в отдельных случаях вредна.
Степень доказанности А: рекомендации основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Степень доказанности В: рекомендации основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Степень доказанности С: рекомендации основаны на общем согласии экспертов, участвовавших в разработках рекомендаций.
Данная классификация является общепринятой, частности используется Американской ассоциацией кардиологии, Американским колледжем кардиологии, Европейским кардиологическим обществом.
Все перечисленные рекомендации по имплантации кардиостимуляторов подразумевают, что у пациента отсутствуют преходящие причины, которые могли бы являться причиной симптоматической брадикардии, а также, если такие причины присутствуют, то они устранимы без нанесения вреда пациенту (например, отмена β-блокаторов у пациента, для которого они не являются жизненно необходимыми – без ИБС, сердечной недостаточности и др.). Лечащий врач, используя клиническое мышление, должен принять решение, является причина, вызвавшая брадикардию, преходящей (например, АВ-блокада у пациента с нижним инфарктом миокарда) или нет.

Термин симптоматическая брадикардия (или брадикардия, сопровождающаяся симптомами) означает, что документированная брадикардия является непосредственной причиной синкопальных или пресинкопальных состояний, преходящего головокружения и нарушения сознания, которые являются следствием гипоперфузии из-за низкой частоты сердечных сокращений. Общая слабость, плохая переносимость физической нагрузки и застойная сердечная недостаточность также могут являться следствием брадикардии.




Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой

Класс 1


  1. АВ-блокада 3 ст. или АВ-блокада высокой 2-й степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любым из перечисленных состояний:

    1. Брадикардия, сопровождающаяся симптомами (включая симптомы сердечной недостаточности), предположительно вызванными АВ-блокадой. (Уровень доказанности: С).

    2. Аритмии или другие заболевания, требующие назначения лекарственных препаратов, которые вызывают симптоматическую брадикардию. (Уровень доказанности: С).

    3. Документированные эпизоды асистолии ≥ 3,0 сек. или любого замещающего ритма с частотой < 40 уд./мин. в состоянии бодрствования, даже у пациентов, которые не предъявляют жалоб на потери сознания. (Уровень доказанности: В, С).

    4. После катетерной аблации АВ-соединения. (Уровень доказанности: В, С).

    5. Постоянная АВ-блокада 3 ст. после проведенной операции на сердце, если разрешение ее не прогнозируется. (Уровень доказанности: С).

    6. Заболевания скелетно-мышечной системы, сопровождающиеся развитием АВ-блокады, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Эрбса, перонеальная мышечная атрофия, независимо от наличия или отсутствия симптомов брадисистолии, поскольку может отмечаться непредсказуемое прогрессирующее ухудшение предсердно-желудочковой проводимости. (Уровень доказанности: В).

  2. АВ-блокада 2 ст., сопровождающаяся симптомами брадисистолии, независимо от типа и места локализации блокады. (Уровень доказанности: В).

Класс 2А


  1. Бессимптомная АВ-блокада 3 ст. на любом анатомическом уровне со средним ритмом желудочковых сокращений в период бодрствования ≥ 40 уд./мин., особенно если у пациента присутствует кардиомегалия или дисфункция левого желудочка. (Уровень доказанности: В, С).

  2. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. с узким комплексом QRS. (Если АВ-блокада 2 ст. сопровождается широкими комплексами QRS, то это является показанием Класса 1 для имплантации ЭКС – см. «Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с хронической двух- и трехпучковой блокадами»). (Уровень доказанности: В).

  3. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 1 на уровне пучка Гиса или ниже пучка Гиса, выявленная во время электрофизиологического исследования, проводившемся по другим показаниям. (Уровень доказанности: В).

  4. АВ-блокада 1-й и 2-й степеней с симптомами, характерными для синдрома кардиостимулятора. (Уровень доказанности: В).



Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при хронических двух- и трехпучковых блокадах.

Класс 1


  1. Преходящая АВ-блокада 3 ст. (Уровень доказанности: В).

  2. АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 2. (Уровень доказанности: В).

  3. Преходящая (альтернирующая) блокада ножек пучка Гиса. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А


  1. Синкопальные состояния, для которых отсутствует доказанная связь с развитием АВ-блокады, если другие причины синкопальных состояний исключены, в частности желудочковая тахикардия. (Уровень доказанности: В).

  2. Случайное обнаружение значительного удлинения интервала HV (≥ 100 мсек.) в процессе электрофизиологического исследования у бессимптомных пациентов. (Уровень доказанности: В).

  3. Случайное обнаружение нефизиологической блокады ниже уровня пучка Гиса, развивающейся при стимуляции в процессе электрофизиологического исследования. (Уровень доказанности: В)

.

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при АВ-блокадах после острого периода инфаркта миокарда

Класс 1


  1. Сохраняющаяся после окончания острого периода инфаркта миокарда АВ-блокада 2 ст. в системе Гиса-Пуркинье с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса или АВ-блокада 3 ст. на уровне системы Гиса-Пуркинье после острого инфаркта миокарда. (Уровень доказанности: В).

  2. Преходящая АВ-блокада 2-й или 3-й степени ниже уровня АВ-соединения в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса. Если уровень поражения не ясен, то может потребоваться электрофизиологическое исследование. (Уровень доказанности: В).

  3. Стойко сохраняющаяся и сопровождающаяся симптоматикой АВ-блокада 2-й и 3-й степени. (Уровень доказанности: С ).



Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с синдромом слабости синусового узла

Класс 1


  1. Синдром слабости синусового узла с документированной симптоматической брадикардией, включая частые остановки синусового узла, которые вызывают симптомы. У некоторых пациентов брадикардия является ятрогенной и может являться следствием назначения лекарственных препаратов в дозах, которые вызывают/усугубляют нарушение функции синусового узла, при невозможности замены этих препаратов на другие (не вызывающие нарушений функции синусового узла). (Уровень доказанности: С).

  2. Симптоматическая хронотропная недостаточность синусового узла. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А


  1. Дисфункция синусового узла с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин., возникшая спонтанно или вследствие назначения препаратов, которые невозможно отменить, но при отсутствии документального подтверждения, что симптомы обусловлены именно брадикардией. (Уровень доказанности: С).

  2. Синкопальные состояния неясной этиологии, если в процессе выполнения электрофизиологического исследования выявлены значительные нарушения функции синусового узла. (Уровень доказанности: С).



Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС, которые автоматически распознают и прерывают тахикардии при помощи стимуляции

Класс 2А


  1. Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, успешно купируемая стимуляцией, в тех редких случаях, когда не возможно выполнить аблацию такой тахикардии и/или лекарственные препараты не эффективны в профилактике аритмии, либо вызывают непереносимые побочные эффекты. (Уровень доказанности: С).



Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС для профилактики тахикардии

Класс 1


  1. Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А


  1. Пациенты из группы высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. (Уровень доказанности: С).



Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопальных состояниях

Класс 1


  1. Рецидивирующие синкопальные состояния, вызванные стимуляцией каротидного синуса у пациентов, у которых минимальное давление на область каротидного синуса вызывает эпизоды асистолии желудочков длительностью > 3 сек. при отсутствии препаратов, угнетающих функцию синусового узла или замедляющих АВ-проведение. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А


    1. Рецидивирующие синкопальные состояния без четкого провоцирующего воздействия у пациентов, у которых отмечается гиперчувствительный кардиоингибиторный ответ. (Уровень доказанности: С).

    2. Выраженные симптоматические или рецидивирующие нейрокардиогенные синкопальные состояния, сопровождающиеся документированной брадикардией, возникающей спонтанно или при проведении тилт-теста. (Уровень доказанности: В).



Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца

Класс 1


  1. АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, сопровождающиеся симптоматической брадикардией, дисфункцией левого желудочка или низким сердечным выбросом. (Уровень доказанности: С).

  2. Дисфункция синусового узла, при которой симптомы коррелируют с несоответствующей возрасту брадикардией. Определение брадикардии зависит от возраста пациента и ожидаемой частоты сердечных сокращений. (Уровень доказанности: В).

  3. Послеоперационная АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, если не прогнозируется ее разрешение, или если она сохраняется в течение 7 дней после проведенной операции на сердце. (Уровень доказанности: В, С).

  4. Врожденная АВ-блокада 3-й степени с широкими замещающими комплексами QRS, сложными желудочковыми нарушениями ритма сердца или дисфункцией желудочков. (Уровень доказанности: В).

  5. Врожденная АВ-блокада 3-й степени у новорожденных с частотой желудочковых сокращений < 50-55 уд./мин. или в сочетании с врожденным пороком сердца и желудочковым ритмом < 70 уд./мин. (Уровень доказанности: В, С).

  6. Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: В).

Класс 2А


  1. Синдром тахи-бради при необходимости длительного приема антиаритмических препаратов, за исключением сердечных гликозидов. (Уровень доказанности: С).

  2. Врожденная АВ-блокада 3-й степени по прошествии 1-го года жизни со средней частотой сердечных сокращений < 50 уд./мин., внезапными паузами желудочкового ритма, которые превышают базовый R-R интервал ≥ в 2-3 или АВ-блокада, сопровождающаяся симптомами хронотропной недостаточности. (Уровень доказанности: В).

  3. Синдром удлиненного интервала QT в сочетании с АВ-блокадой 2:1 или АВ-блокадой 3-й степени. (Уровень доказанности: В).

  4. Бессимптомная синусовая брадикардия у ребенка со сложным врожденным пороком сердца в сочетании с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин. в покое или желудочковыми паузами > 3 сек. (Уровень доказанности: С).

  5. Пациенты с врожденным пороком сердца и нарушениями гемодинамики вследствие синусовой брадикардии или потери синхронности предсердно-желудочковых сокращений. (Уровень доказанности: С).



Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гипертрофической кардиомиопатии

Класс 1


  1. Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше). (Уровень доказанности: С).



Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при дилатационной кардиомиопатии

Класс 1


  1. Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше). (Уровень доказанности: С).

  2. Бивентрикулярная стимуляция при наличии симптомов сердечной недостаточности класса NYHA 3-4, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с идиопатической дилатационной или ишемической кардиомиопатией, расширением комплекса QRS ≥ 130 мсек., конечно-диастолическим диаметром ≥ 55 мм и фракцией выброса ≤ 35%. (Уровень доказанности: А).



Рекомендации по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов

Класс 1


  1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, произошедшая вследствие причины, которая не является преходящей или устранимой. (Уровень доказанности: А).

  2. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия в сочетании со структурным (органическим) заболеванием сердца. (Уровень доказанности: В).

  3. Синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии клинически и гемодинамически значимой устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, индуцированной в процессе электрофизиологического исследования, если медикаментозная терапия не эффективна, плохо переносится или не является предпочтительной (предпочтительно обойтись без нее. (Уровень доказанности: В).

  4. Неустойчивая желудочковая тахикардия у пациентов с ИБС, предшествующим инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой фибрилляцией желудочков или устойчивой желудочковой тахикардией в процессе электрофизиологического исследования, которые не подавляются антиаритмическими препаратами Класса 1. (Уровень доказанности: В).

  5. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия у пациентов без структурного заболевания сердца, которая не устраняется другими методами лечения. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А


    1. Пациенты с фракцией выброса левого желудочка ≤ 30% по прошествии по крайней мере 1 месяца после перенесенного инфаркта миокарда и 3 месяцев после реваскуляризации миокарда. (Уровень доказанности: В).



Рисунок 1. Выбор типа стимулятора у пациентов с АВ-блокадой











АВ-блокада


































Хроническая предсердная тахикардия,
восстановление синусового ритма не ожидается




























Нет










Да

























Желательно сохранение предсердно-желудочковой синхронизации




Желательна частотно-адаптивная
стимуляция






















Нет




Да




Нет




Да






















Желательна частотно-адаптивная стимуляция







Желудочковый стимулятор VVI




Частотно-адаптивный желудочковый стимулятор VVIR






















Нет







Да


































Желудочковый стимулятор VVI




Частотно-адаптивный желудочковый стимулятор VVIR








































Желательно сохранение предсердной
стимуляции


































Нет




Да































Одноэлектродная
Р-управляемая желудочковая стимуляция VDD(R)




Желательна частотно-адаптивная стимуляция





































Нет




Да


































Двухкамерный
стимулятор DDD




Двухкамерный частотно-адаптивный стимулятор DDDR






Рисунок 2. Выбор типа стимулятора у пациентов с синдромом слабости синусового узла








Синдром слабости синусового узла































Наличие признаков нарушенного АВ-проведения
или риск возникновения таких нарушений в будущем




























Нет










Да

























Желательна частотно-адаптивная стимуляция




Желательно сохранение предсердно-желудочковой синхронизации






















Нет




Да




Нет




Да






















Предсердный стимулятор AAI




Частотно-адаптивный
предсердный стимулятор AAIR




Желательна частотно-адаптивная стимуляция




Желательна частотно-адаптивная стимуляция



































































Нет




Да








































Двухкамерный стимулятор DDD




Двухкамерный частотно-адаптивный стимулятор DDDR






































































Нет




Да


































Желудочковый стимулятор
VVI




Частотно-адаптивный желудочковый стимулятор VVIR





Таблица 1. Рекомендации по выбору типа кардиостимулятора при наличии соответствующих показаний для кардиостимуляции.





Синдром слабости синусового узла

АВ-блокада

Нейрогенные синкопальные состояния или синдром гиперчувствительности каротидного синуса

Однокамерный предсердный стимулятор АII(R)

  • Отсутствие нарушений АВ-проведения в настоящее время и низкий риск возникновения таких нарушений в будущем.

  • Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.

  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.

Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.

Однокамерный желудочковый стимулятор VII(R)

  • Нет необходимости в сохранении АВ-синхронизации при кардиостимуляции.

  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

  • Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии, или если не требуется сохранения АВ-синхронизации при кардиостимуляции.

  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

  • Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии.

  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

Двухкамерный стимулятор DDD(R)

  • Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.

  • Наличие нарушений АВ-проведения в настоящее время или высокий риск возникновения таких нарушений в будущем.

  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

  • Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.

  • Предпочтительна предсердная стимуляция.

  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

  • Синусовый узел вовлечен в механизм возникновения синкопальных состояний.

  • Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.

Одноэлектродная Р-управляемая желудочковая стимуляция VDD(R)

Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.

  • Нормальная функция синусового узла и отсутствие необходимости предсердной стимуляции.

  • Желание уменьшить число внутрисердечных электродов.

Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.



Методика направления больных на имплантацию
электрокардиостимуляторов в Минский городской центр
интервенционной кардиологии.


Направление больных для имплантации постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС) осуществляется на выделенные койки инфарктных и анестезиолого-реанимационнного отделений 1 городской клинической больницы:

  1. минским городским кардиологическим диспансером,

  2. врачами-кардиологами поликлиник,

  3. стационарами г. Минска (по предварительному согласованию с заместителем главного врача по лечебной работе),

  4. бригадами скорой медицинской помощи при наличии экстренных показаний.

Решение об имплантации ЭКС принимается отборочной комиссией, в при наличии экстренных показаний консилиумом из 3 врачей в составе кардиохирурга, лечащего врача и анестезиолога-реаниматолога.

В неосложненных случаях после имплантации ЭКС пациент наблюдается в стационаре в течение 3 суток, после чего:



  1. выписывается под наблюдение кардиолога кардиодиспансера с открытым больничным листом. Снятие швов осуществляется амбулаторно в поликлинике по месту жительства хирургом.

  2. В случае если на имплантацию ЭКС больной был направлен из одного из стационаров г. Минска, то по истечении 3 дней он возвращается в направивший его стационар для лечения основного заболевания.

В случае наличия осложнений в процессе имплантации ЭКС вопрос о сроках выписке больного решается консилиумом индивидуально в соответствии с клинической ситуацией.

Дальнейшее наблюдение, включая перепрограммацию, за больным с имплантированным электрокардиостимулятором осуществляется в Минском городском кардиологическом центре.
Каталог: assets -> templates -> downloads -> therapiay
downloads -> Предменструальный синдром (пмс)
downloads -> Особенности неврологических нарушений у пациентов с мукополисахаридозом VI типа
downloads -> Учебно-методическое пособие Утверждено
downloads -> Тромбозы церебральных вен и синусов
downloads -> Теоретические основы дпдг
downloads -> Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний
downloads -> М. Д. Очеретний Зав. Оаир п. А. Федотко
downloads -> Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
therapiay -> М. С. Пристром, А. В. Байда, И. И. Семененков, И. С. Романова


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет