Подагра д м. н. Колотова Г. Б

Подагра

• д.м.н. Колотова Г. Б.

Подагра – системное тофусное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия и у лиц с гиперурикемией развивается воспаление, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

• Подагра – системное тофусное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия и у лиц с гиперурикемией развивается воспаление, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

• Насонова В.А., Барскова В.Г., Научно-практ.ревматология, 2004, 1, 5-7

Этиология

• Стойкая гиперурикемия – облигатный фактор риска развития подагры.

• Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, т.к. лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой.

Патогенез подагры

• Нарушение метаболизма МК (генетически обусловленного и/или возникшего вследствие определённых причин) в результате:

• 1 - повышенного образования уратов или

• 2 - замедленного выведения их

• или

• 3 - комбинации этих нарушений

• ↓

• гиперурикемия ( ГУ).

В развитии подагры выделяют 3 основные фазы:

• гиперурикемия и накопление уратов в организме;

• отложение уратов в тканях;

• острое подагрическое воспаление

Клиника, варианты течения подагры

• Острый подагрический артрит

• Рецидивирующий подагрический артрит

• Хроническая тофусная подагра

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА (S.L. Wallace et. al., 1977, одобрены ВОЗ в 2000г.)

• I. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости.

• II. Наличие тофусов, содержание кристаллов моноурата натрия в которых подтверждено химическим анализом или поляризационной микроскопией.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА (S.L. Wallace et. al., 1977, одобрены ВОЗ в 2000г.)

• III. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

• 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-ый день болезни.

• 3. Моноартрит.

• 4. Гиперемия кожи над поражённым суставом.

• 5. Припухание и боль в первом плюсне-фаланговом суставе.

Пример№1

• Пример№1

• Подагра, первый приступ, острый артрит 1 плюсне-фалангового сустава правой стопы.

• Пример№2

• Подагра, рецидивирующее течение, рецидив острого артрита суставов кистей,тофус в области правой ушной раковины.

Пример№3

• Пример№3

• Подагра, хроническое течение, хронический артрит суставов стоп и локтевых суставов, множественные тофусы в области локтевых суставов, вскрывшийся тофус в области левой ушной раковины, внутрикостные тофусы в плюсне- фаланговых суставах стоп. МКБ (результат УЗИ……….), подагрическая нефропатия. Уровень МК = 0,600 ммоль/л от ……(дата).

Лечение подагры

• Цели терапии:

• 1. Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

• 2. Предотвращение рецидивов артрита.

• 3. Снижение риска прогрессирования заболевания.

• 4. Редуцирование имеющихся проявлений хронической подагры

• (тофусы, деструкция суставов, поражение почек).

• 5. Профилактика и лечение заболеваний, ассоциированных с подагрой.

Медикаментозное лечение острого подагрического артрита

• Начинать как можно раньше, в течение 12-24 часов от начала артрита.

• Для купирования острого приступа используют (A):

• 1. НПВП

• 2. Колхицин

• 3. ГКС (локально и системно)

• Teal G.P., Fushs H.A. Gout. Clinical Guidance from ACP. http:// www.pier.acponline.org.

• Becker M.A. Treatment of gout // Up To Date, 2004, Vol.12.1

• Schlesinger N., Schumacher R. Gout // Evidence-based Rheumatology. BMJ book, 2004, p.65-96

• НПВП

• препараты первой линии при отсутствии противопоказаний.

• Принципиальных различий по эффективности между НПВП, если они назначаются в первые 48 часов от проявления симптомов артрита, не установлено.

• Altman R.D. et al., J.Rheumatol., 1988, 1422-1426; Weiner G.I. et al., Arthritis Rheum., 1979,.425-426; Shresta M. Et al., Ann.Emerg.Med., 1995,682-686;

• Macagno A. Et al., Curr.Med.Res.Opin., 1991, 423-429;Schumacher H.R. et al., BMG, 2002, 1488-1492

НПВП

• НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

• Для профилактики обострений подагрического артрита при назначении антигиперурикемической терапии целесообразно включать НПВП в половинной лечебной дозе в течение месяца (по показаниям - дольше).

Колхицин

• Потенциальные показания для применения:

• - неэффективность НПВП

• - наличие противопоказаний для их назначения.

• Тактика применения:

• А) Для купирования острого приступа:

• 1 вариант - по 0,5- 0,6 мг колхицина каждый час до купирования артрита или до появления побочных эффектов (тошнота, диарея), или до достижения максимально допустимой дозы (6мг);

Колхицин

• 2 вариант – (более безопасный):

• 1-й день - 3мг колхицина (по 1мг х 3 раза после еды)

• 2-й день - 2мг (по 1мг - утром и вечером )

• затем - по 1мг / сутки.

Колхицин

• Тактика применения:

• Б) Для профилактики обострений подагрического артрита в начале антигиперурикемической терапии возможно применение низких доз –

• 0,5-1,5 мг/сутки.

• Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

• Becker M.A. Treatment of gout // Up To Date, 2004, Vol.12.1; Ahern M.J. et al., //Aust.N.Z.J.Med., 1987, v.17,301-304; Paulos H.E. et al.// Arthritis Rheum., 1987, v.17, 609-614;Ben-Chetrit E., Levy M. //Semin. Arthritis Rheum., 1998, v.28, 48-59

Лечение межприступного периода и хронической подагры

• направлено на:

• предотвращение рецидивов артрита,

• уменьшение отложения уратов в тканях и рассасывание уже образовавшихся тофусов, что возможно при снижении уровня МК ниже 0,36 мммоль/л ( 6мг/дл).

• Терапия также основана на сочетании немедикаментозных и медикаментозных методов.

• 2 группы препаратов:

• Урикодепрессивные Урикозурические

Общие рекомендации при проведении антигиперурикемической терапии:

• препараты обычно назначаются для многолетнего ежедневного приёма, их отмена или перерывы в лечении приводят к быстрому (в течение 1-3 недель) повышению уровня МК в крови и возобновлению клинических проявлений заболевания;

не начинать терапию во время острой атаки, желательно не ранее, чем через 3 недели после купирования артрита;

• не начинать терапию во время острой атаки, желательно не ранее, чем через 3 недели после купирования артрита;

• если приступ развился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить с дополнительным назначением адекватной противовоспалительной терапии;

для профилактики развития подагрических атак в первые месяцы терапии антигиперурикемическими препаратами (за счёт резкого снижения уровня МК ) можно включать колхицин (0,5-1 мг/день) или НПВС (в средних суточных дозах, при необходимости - гастропротекция );

• для профилактики развития подагрических атак в первые месяцы терапии антигиперурикемическими препаратами (за счёт резкого снижения уровня МК ) можно включать колхицин (0,5-1 мг/день) или НПВС (в средних суточных дозах, при необходимости - гастропротекция );

• для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию антигиперурикемическими препаратами следует начинать с небольших доз, постепенно повышая до достижения нормоурикемии (под контролем уровня МК каждые 2 недели);

для профилактики образования почечных камней в первые недели приёма противоподагрических препаратов количество выпиваемой жидкости должно быть увеличено до 2-2,5 л в день, необходимо включать препараты, ощелачивающие мочу и повышающие растворимость МК в моче: используются бикарбонат натрия, цитраты натрия и калия. Поддержание рН мочи на уровне 6,0 - 6,5;

• для профилактики образования почечных камней в первые недели приёма противоподагрических препаратов количество выпиваемой жидкости должно быть увеличено до 2-2,5 л в день, необходимо включать препараты, ощелачивающие мочу и повышающие растворимость МК в моче: используются бикарбонат натрия, цитраты натрия и калия. Поддержание рН мочи на уровне 6,0 - 6,5;

• назначение комбинированной терапии урикозурическими и урикодепрессивными препаратами нецелесообразно из-за отсутствия увеличения лечебного эффекта.

Целевой уровень МК при проведении антигиперурикемической терапии – ниже 0,36 ммоль/л ( 6 мг/дл)

• Целевой уровень МК при проведении антигиперурикемической терапии – ниже 0,36 ммоль/л ( 6 мг/дл)

• Антигиперурикемическая терапия должна проводиться в течение всей жизни !

АЛЛОПУРИНОЛ

• Препарат выбора для снижения уровня МК, который в случае хорошей переносимости может назначаться практически при любых формах подагры. Эффективен как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты.

Для подбора оптимальной индивидуальной дозы препарата используется принцип ступенчатой терапии.

• Для подбора оптимальной индивидуальной дозы препарата используется принцип ступенчатой терапии.

• Рекомендуется начинать лечение с небольшой дозы (50 - 100 мг/сут) с последующим увеличением при необходимости на 100 мг каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня МК (под контролем уровня МК перед увеличением дозы). При правильно подобранной дозе аллопуринола снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного значения в течение месяца.

Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100мг/сут до 900мг/сут и более).

• Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100мг/сут до 900мг/сут и более).

• При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30мл/мин необходимо уменьшить дозу).

• При отмене аллопуринола уровень МК возвращается к исходному в течение 3 - 4 дней.

• Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжелых – 5% ) и должно проводиться под строгим контролем.

Урикозурические препараты

• (пробенецид, сульфинпиразон) могут использоваться в качестве альтернативы аллопуринолу у пациентов с сохранённой почечной функцией, но они противопоказаны при уролитиазе.

• Бензобромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, контроле печеночных ферментов, т.к. обладает умеренной гепатотоксичностью.

• Во время лечения препаратами рекомендуется выпивать не менее 2 л воды в день.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

• нормализация уровня МК в сыворотке крови (менее 0,360ммоль/л-6мг%,, идеально 0,240-0,300ммоль/л- 4 -5мг% );

• уменьшение частоты приступов подагры;

• снижение потребности в НПВП, колхицине, ГКС;

• рассасывание тофусов;

• рассасывание почечных камней или отсутствие прогрессирования уролитиаза.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

• Осуществляется ревматологами, участковыми терапевтами или врачами общей практики:

• Осмотр каждые 3 - 6 месяцев (в зависимости от степени тяжести) с проведением общих анализов крови, мочи, исследованием МК в сыворотке крови.

На фоне антигиперурикемической терапии: ►определение уровня МК:

• На фоне антигиперурикемической терапии: ►определение уровня МК:

• в начале лечения каждые 2 - 4 недели, в последующем – каждые 6 месяцев

• ►биохимические исследования:

• в начале лечения каждые 3 недели, затем каждые 6 месяцев.

• УЗИ почек 1раз в год, если нет особых клинических показаний.

• Рентгенологическое исследование суставов проводить не ранее, чем через 1,5 - 2 года от начала заболевания и в дальнейшем по показаниям.