Подагра д м. н. Колотова Г. Б



Дата09.03.2017
өлшемі445 b.
#5696


Подагра

  • д.м.н. Колотова Г. Б.


Подагра – системное тофусное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия и у лиц с гиперурикемией развивается воспаление, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

  • Подагра – системное тофусное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия и у лиц с гиперурикемией развивается воспаление, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

  • Насонова В.А., Барскова В.Г., Научно-практ.ревматология, 2004, 1, 5-7



Этиология

  • Стойкая гиперурикемия – облигатный фактор риска развития подагры.

  • Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, т.к. лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой.



Патогенез подагры

  • Нарушение метаболизма МК (генетически обусловленного и/или возникшего вследствие определённых причин) в результате:

  • 1 - повышенного образования уратов или

  • 2 - замедленного выведения их

  • или

  • 3 - комбинации этих нарушений

  • гиперурикемия ( ГУ).



В развитии подагры выделяют 3 основные фазы:

  • гиперурикемия и накопление уратов в организме;

  • отложение уратов в тканях;

  • острое подагрическое воспаление



Клиника, варианты течения подагры

  • Острый подагрический артрит

  • Рецидивирующий подагрический артрит

  • Хроническая тофусная подагра



КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА (S.L. Wallace et. al., 1977, одобрены ВОЗ в 2000г.)

  • I. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости.

  • II. Наличие тофусов, содержание кристаллов моноурата натрия в которых подтверждено химическим анализом или поляризационной микроскопией.



КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА (S.L. Wallace et. al., 1977, одобрены ВОЗ в 2000г.)

  • III. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

  • 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-ый день болезни.

  • 3. Моноартрит.

  • 4. Гиперемия кожи над поражённым суставом.

  • 5. Припухание и боль в первом плюсне-фаланговом суставе.



Пример№1

  • Пример№1

  • Подагра, первый приступ, острый артрит 1 плюсне-фалангового сустава правой стопы.

  • Пример№2

  • Подагра, рецидивирующее течение, рецидив острого артрита суставов кистей,тофус в области правой ушной раковины.



Пример№3

  • Пример№3

  • Подагра, хроническое течение, хронический артрит суставов стоп и локтевых суставов, множественные тофусы в области локтевых суставов, вскрывшийся тофус в области левой ушной раковины, внутрикостные тофусы в плюсне- фаланговых суставах стоп. МКБ (результат УЗИ……….), подагрическая нефропатия. Уровень МК = 0,600 ммоль/л от ……(дата).



Лечение подагры

  • Цели терапии:

  • 1. Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

  • 2. Предотвращение рецидивов артрита.

  • 3. Снижение риска прогрессирования заболевания.

  • 4. Редуцирование имеющихся проявлений хронической подагры

  • (тофусы, деструкция суставов, поражение почек).

  • 5. Профилактика и лечение заболеваний, ассоциированных с подагрой.



Медикаментозное лечение острого подагрического артрита

  • Начинать как можно раньше, в течение 12-24 часов от начала артрита.

  • Для купирования острого приступа используют (A):

  • 1. НПВП

  • 2. Колхицин

  • 3. ГКС (локально и системно)

  • Teal G.P., Fushs H.A. Gout. Clinical Guidance from ACP. http:// www.pier.acponline.org.

  • Becker M.A. Treatment of gout // Up To Date, 2004, Vol.12.1

  • Schlesinger N., Schumacher R. Gout // Evidence-based Rheumatology. BMJ book, 2004, p.65-96



  • НПВП

  • препараты первой линии при отсутствии противопоказаний.

  • Принципиальных различий по эффективности между НПВП, если они назначаются в первые 48 часов от проявления симптомов артрита, не установлено.

  • Altman R.D. et al., J.Rheumatol., 1988, 1422-1426; Weiner G.I. et al., Arthritis Rheum., 1979,.425-426; Shresta M. Et al., Ann.Emerg.Med., 1995,682-686;

  • Macagno A. Et al., Curr.Med.Res.Opin., 1991, 423-429;Schumacher H.R. et al., BMG, 2002, 1488-1492



НПВП

  • НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

  • Для профилактики обострений подагрического артрита при назначении антигиперурикемической терапии целесообразно включать НПВП в половинной лечебной дозе в течение месяца (по показаниям - дольше).



Колхицин

  • Потенциальные показания для применения:

  • - неэффективность НПВП

  • - наличие противопоказаний для их назначения.

  • Тактика применения:

  • А) Для купирования острого приступа:

  • 1 вариант - по 0,5- 0,6 мг колхицина каждый час до купирования артрита или до появления побочных эффектов (тошнота, диарея), или до достижения максимально допустимой дозы (6мг);



Колхицин

  • 2 вариант – (более безопасный):

  • 1-й день - 3мг колхицина (по 1мг х 3 раза после еды)

  • 2-й день - 2мг (по 1мг - утром и вечером )

  • затем - по 1мг / сутки.



Колхицин

  • Тактика применения:

  • Б) Для профилактики обострений подагрического артрита в начале антигиперурикемической терапии возможно применение низких доз –

  • 0,5-1,5 мг/сутки.

  • Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

  • Becker M.A. Treatment of gout // Up To Date, 2004, Vol.12.1; Ahern M.J. et al., //Aust.N.Z.J.Med., 1987, v.17,301-304; Paulos H.E. et al.// Arthritis Rheum., 1987, v.17, 609-614;Ben-Chetrit E., Levy M. //Semin. Arthritis Rheum., 1998, v.28, 48-59



Лечение межприступного периода и хронической подагры

  • направлено на:

  • предотвращение рецидивов артрита,

  • уменьшение отложения уратов в тканях и рассасывание уже образовавшихся тофусов, что возможно при снижении уровня МК ниже 0,36 мммоль/л ( 6мг/дл).

  • Терапия также основана на сочетании немедикаментозных и медикаментозных методов.



  • 2 группы препаратов:

  • Урикодепрессивные Урикозурические



Общие рекомендации при проведении антигиперурикемической терапии:

  • препараты обычно назначаются для многолетнего ежедневного приёма, их отмена или перерывы в лечении приводят к быстрому (в течение 1-3 недель) повышению уровня МК в крови и возобновлению клинических проявлений заболевания;



не начинать терапию во время острой атаки, желательно не ранее, чем через 3 недели после купирования артрита;

  • не начинать терапию во время острой атаки, желательно не ранее, чем через 3 недели после купирования артрита;

  • если приступ развился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить с дополнительным назначением адекватной противовоспалительной терапии;



для профилактики развития подагрических атак в первые месяцы терапии антигиперурикемическими препаратами (за счёт резкого снижения уровня МК ) можно включать колхицин (0,5-1 мг/день) или НПВС (в средних суточных дозах, при необходимости - гастропротекция );

  • для профилактики развития подагрических атак в первые месяцы терапии антигиперурикемическими препаратами (за счёт резкого снижения уровня МК ) можно включать колхицин (0,5-1 мг/день) или НПВС (в средних суточных дозах, при необходимости - гастропротекция );

  • для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию антигиперурикемическими препаратами следует начинать с небольших доз, постепенно повышая до достижения нормоурикемии (под контролем уровня МК каждые 2 недели);



для профилактики образования почечных камней в первые недели приёма противоподагрических препаратов количество выпиваемой жидкости должно быть увеличено до 2-2,5 л в день, необходимо включать препараты, ощелачивающие мочу и повышающие растворимость МК в моче: используются бикарбонат натрия, цитраты натрия и калия. Поддержание рН мочи на уровне 6,0 - 6,5;

  • для профилактики образования почечных камней в первые недели приёма противоподагрических препаратов количество выпиваемой жидкости должно быть увеличено до 2-2,5 л в день, необходимо включать препараты, ощелачивающие мочу и повышающие растворимость МК в моче: используются бикарбонат натрия, цитраты натрия и калия. Поддержание рН мочи на уровне 6,0 - 6,5;

  • назначение комбинированной терапии урикозурическими и урикодепрессивными препаратами нецелесообразно из-за отсутствия увеличения лечебного эффекта.



Целевой уровень МК при проведении антигиперурикемической терапии – ниже 0,36 ммоль/л ( 6 мг/дл)

  • Целевой уровень МК при проведении антигиперурикемической терапии – ниже 0,36 ммоль/л ( 6 мг/дл)

  • Антигиперурикемическая терапия должна проводиться в течение всей жизни !



АЛЛОПУРИНОЛ

  • Препарат выбора для снижения уровня МК, который в случае хорошей переносимости может назначаться практически при любых формах подагры. Эффективен как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты.



Для подбора оптимальной индивидуальной дозы препарата используется принцип ступенчатой терапии.

  • Для подбора оптимальной индивидуальной дозы препарата используется принцип ступенчатой терапии.

  • Рекомендуется начинать лечение с небольшой дозы (50 - 100 мг/сут) с последующим увеличением при необходимости на 100 мг каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня МК (под контролем уровня МК перед увеличением дозы). При правильно подобранной дозе аллопуринола снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного значения в течение месяца.



Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100мг/сут до 900мг/сут и более).

  • Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100мг/сут до 900мг/сут и более).

  • При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30мл/мин необходимо уменьшить дозу).

  • При отмене аллопуринола уровень МК возвращается к исходному в течение 3 - 4 дней.

  • Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжелых – 5% ) и должно проводиться под строгим контролем.



Урикозурические препараты

  • (пробенецид, сульфинпиразон) могут использоваться в качестве альтернативы аллопуринолу у пациентов с сохранённой почечной функцией, но они противопоказаны при уролитиазе.

  • Бензобромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, контроле печеночных ферментов, т.к. обладает умеренной гепатотоксичностью.

  • Во время лечения препаратами рекомендуется выпивать не менее 2 л воды в день.



ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

  • нормализация уровня МК в сыворотке крови (менее 0,360ммоль/л-6мг%,, идеально 0,240-0,300ммоль/л- 4 -5мг% );

  • уменьшение частоты приступов подагры;

  • снижение потребности в НПВП, колхицине, ГКС;

  • рассасывание тофусов;

  • рассасывание почечных камней или отсутствие прогрессирования уролитиаза.



ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

  • Осуществляется ревматологами, участковыми терапевтами или врачами общей практики:

  • Осмотр каждые 3 - 6 месяцев (в зависимости от степени тяжести) с проведением общих анализов крови, мочи, исследованием МК в сыворотке крови.



На фоне антигиперурикемической терапии: ►определение уровня МК:

  • На фоне антигиперурикемической терапии: ►определение уровня МК:

  • в начале лечения каждые 2 - 4 недели, в последующем – каждые 6 месяцев

  • ►биохимические исследования:

  • в начале лечения каждые 3 недели, затем каждые 6 месяцев.

  • УЗИ почек 1раз в год, если нет особых клинических показаний.

  • Рентгенологическое исследование суставов проводить не ранее, чем через 1,5 - 2 года от начала заболевания и в дальнейшем по показаниям.



Каталог: jirbis2 -> images -> metods -> Lektsii -> Vnutrennie-bolezni
Vnutrennie-bolezni -> Цирроз печени. Цирроз печени (ЦП)
Vnutrennie-bolezni -> Кафедра внутренних болезней 6-го курса Доцент Ибрагимов А. А
Vnutrennie-bolezni -> Остронефритический синдром
Lektsii -> Различают типы смерти: Быстрый и медленный
Vnutrennie-bolezni -> Желудочно-кишечные кровотечения
Vnutrennie-bolezni -> Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы, диагностика и лечение Национальный центр кардиологии и терапии при мз кр
Vnutrennie-bolezni -> Дифференциаль ный диагноз систолических шумов сердца Основные понятия Клиническая кардиология принимает за
Vnutrennie-bolezni -> Жда страдают около 10% всего населения
Vnutrennie-bolezni -> Хронический панкреатит, диагностика и лечение Профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой гастроэнтерологии фув ргму


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет