План и схема учебной истории болезни план истории болезни по курсу госпитальной терапии



Дата18.03.2017
өлшемі48.88 Kb.
#6400
түріАнализ
ПЛАН И СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

/5-й курс, педиатрический факультет/


  1. Жалобы больного.

  2. Анамнез болезни.

  3. Анамнез жизни больного.

  4. Данные объективного исследования.

  5. Анализы, специальные исследования и консультации.

  6. Дневник.

  7. Кривая с изображением динамики симптомов и лечения /температура, пульс, дыхание, артериальное давление и т.д./.

  8. Клинический диагноз.

  9. Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз.

  10. Лечение и его обоснование.

  11. Прогноз.

  12. Эпикриз.

13.Литература, использованная куратором.

14.Подпись куратора.



Примечания;

  1. Дифференциальный диагноз и его обоснование излагаются конкретно, применительно к данному случаю.

  2. Лечение курируемого больного описывается с освещением механизма действия лекарственных средств, обоснованием их выбора и дозировок. Раздел «Лечение» заканчивается оценкой полученного эффекта. Лекарственные средства указываются в латинской транскрипции.

  3. В пункте 11 излагается прогноз жизни, здоровья и трудоспособности больного с учетом особенностей течения заболевания.

  4. Эпикриз не должен повторять подробных данных анамнеза и объективного состояния, а также лабораторного исследования. Излагаются только основные данные на которых только построен диагноз. Перечисляются лекарственные средства, другие методы терапии. Оценивается эффективность проведенного лечения. Затем следуют рекомендации больному по выписке из клиники (включая режим, питание, санаторно- курортное лечение).

  5. Все наименования разделов истории болезни и диагноз пишутся по-русски.


СХЕМА

УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ
СПРАВОЧНЫЕ ДАННЫЕ:

Имя, отчество и фамилия больного. Возраст. Пол. Семейное положение. Профессия /указывается детально/. Образование. Место жительства. Место работы.

Основные жалобы больного. Прочие жалобы, как общего порядка, так и по органам.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Состояние больного перед заболеванием, начало заболевания, предполагаемые причины или поводы к заболеванию; дальнейшее течение и развитие заболевания, врачебные мероприятия до поступления в больницу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:

Развитие физическое и умственное. Условия жизни в различные периоды, материальная обеспеченность, заработок, состав семьи, жилищная обстановка, отдых. Условия и характер питания. Условия работы. Привычные интоксикации /алкоголь, курение/. Характер нервно-психической реакции больного на окружающее: отношение к работе, житейским трудностям, приспособляемость к условиям внешней среды. Травмы и конфликты психо-эмоционального характера. Перенапряжение и утомление нервной системы. Сон, внушаемость, мнительность. Перенесенные в прошлом заболевания. Половая жизнь /у женщин менструация, беременность/. Данные о наследственности и здоровье семьи. Медикаментозная аллергия и другие ее виды.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий- вид больного /оценка тяжести состояния больного/. Психическое состояние больного. Положение в постели /активное, вынужденное, пассивное/. Телосложение, состояние питания, конституция. Кожа и видимые слизистой оболочки: окраска, сыпи, потоотделение, влажность, волосяной покров, подкожно-жировой слой, отеки. Мышцы и суставы: степень развития, тонус, подвижность, болезненность, припухлость, деформация, покраснение.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Форма грудной клетки. Состояние межреберий, асимметрия. Состояние и тип дыхания. Частота и ритм дыхания. Голосовое дрожание. Перкуссия границ легких. Активная подвижность легких /нижнего края/ при максимальном вдохе и выдохе. Сравнительная перкуссия легких: характер перкуторного звука в различных симметричных частях грудной клетки. Аускультация легких: характер дыхания, хрипы, их локализация, количество, звучность. Бронхофония, шум трения, и другие феномены.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Осмотр и ощупывание сердечной области. Верхушечный и сердечный толчок. Пульсация сосудов и надчревия. Перкуссия относительной и абсолютной границ тупости сердца. Тоны сердца, их частота и звучность. Шумы: их характер, сила, тембр, их локализация, проведение. Пульс: частота, ритм, напряженность, наполнение, высота, формы пульсовой волны. Осмотр и ощупывание артерий в различных областях тела. Артериальное давление на обеих руках. Венозное давление. Осмотр вен и ощупывание их.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык. Зубы. Миндалины. Живот: форма, величина, симметричность, вздутие, болезненность. Определение наличия свободной жидкости. Физическое исследование желудка и кишечника /поверхностная и глубокая пальпация, толчкообразная пальпация/. Стул: характер, частота, консистенция, окраска и патологические примеси, болезненность при дефекации. Пальпация поджелудочной железы. Печень: границы верхняя и нижняя, форма печени, консистенция, болезненность, характер края и поверхности /гладкая, бугристая/, пальпация желчного пузыря.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Почки: величина, форма, консистенция, смещаемость, симптом Пастернацкого. Частота и характер диуреза, дизурические явления.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ: Селезенка: границы, болезненность, консистенция, характер поверхности. Шум трения в области селезенки. Лимфатические узлы: прощупываемость в различных областях тела, величина, консистенция, болезненность.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: Соответствие общего развития возрасту. Вторичные половые признаки. Пигментация кожи, наличие акне, стрий и их локализация. Развитие подкожной клетчатки, костной системы. Щитовидная железа: размеры, плотность, пульсация, подвижность. Глазные симптомы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Легко ли вступает в контакт. Способность к ориентации, адекватность в отношении к своему заболеванию. ЧМН. Зрачки, их реакция на свет. Менингеальные симптомы. Равномерность болевой чувствительности. Наличие парезов, параличей. Походка. Речь. Внимание. Интеллект. Сон. Вегетативная нервная система: дермографизм, слюноотделение, похолодание конечностей. Ортоклиностатическая проба.
ДНЕВНИК:

Ежедневная запись о самочувствии и состоянии больного в динамике. Ежедневная запись температуры, пульса, дыхания. При необходимости - АД, суточного диуреза и других параметров. Переносимость лекарственной и других видов терапии. Обоснование коррекции лечения, необходимости проведения дополнительных методов исследования, консультаций «узких» специалистов.


К дню клинического разбора курируемого больного история болезни должна быть написана до раздела: «Клинический диагноз и его обоснование». Последующие разделы должны быть представлены в виде черновика. Через день после клинического разбора история болезни представляется на проверку. Дневники за все дни курации, «температурный лист» сдаются на проверку в день, предшествующий защите истории болезни.


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет