Питании при критических состояниях



Pdf көрінісі
Дата21.08.2018
өлшемі145.42 Kb.
#84025

ГЛУТАМИН ДИПЕПТИД (Дипептивен

®

) В ПОЛНОМ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ 



ПИТАНИИ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ. 

 

А.Е.Шестопалов, В.Г. Пасько, А.И. Григорьев, С.Г. Половников 

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко 

г. Москва 

Сочетанные  и  глубокие  поражения  системы  метаболического  гомеостаза  при    критических  состояниях 

определяют многокомпонентность программы метаболической коррекции в составе интенсивной терапии. В период, 

когда естественный путь восполнения прогрессирующих дефицитов основных питательных веществ исключен или 

предельно  ограничен,  особое  значение  в  комплексе  лечебных  мероприятий  имеет  парентеральное  питание 

направленное  на  сохранение  метаболического  гомеостаза  и  поддержание  функций  жизненно  важных  органов  и 

систем организма.  

   Современные  представления  о  метаболическом  ответе  на  агрессию,  понимание  механизмов  нарушения 

всех  видов  обмена  и  формирования  синдрома  гиперметаболизма  позволили  определить  необходимый  набор 

ингредиентов для парентерального питания, их лечебную эффективность и основные подходы к его реализации. 

Одним  из  критериев  адекватности  парентерального  питания  больных  и  пострадавших  в  критических 

состояниях является поддержание белкового обмена на должном уровне с целью снижения   гиперкатаболической 

реакции  организма  и  обеспечения  пластических  процессов.  В  парентеральном  питании  растворы  аминокислот – 

основной  источник  азота,  пластического  материала  для  синтеза  белка.  Ранее  сложившиеся  подходы  к  азотистой 

составляющей  парентерального  питания  предполагали  коррекцию  азотистого  баланса,  и  в  первую  очередь 

возможность  устранения  отрицательного  азотистого  баланса.  Вместе  с  тем,  метаболическая  реакция  на  агрессию 

характеризуется развитием не только отрицательного баланса азота, но и типичными изменениями внеклеточного и 

внутриклеточного профиля аминокислот. Количественная и качественная потребность в аминокислотах изменяется, 

возникает  избирательная  недостаточность  отдельных  аминокислот.  В  связи  с  этим  ряд  аминокислот  стали           

рассматривать  как  фармакологические  агенты,  активно  стимулирующие  органные  метаболические  процессы, 

особенно в кишечнике. 

Постагрессивные нарушения функций желудочно-кишечного тракта играют важнейшую роль в патогенезе 

гиперметаболизма  и  органных  расстройств  при  критических  состояниях,  вплоть  до  формирования  полиорганной 

недостаточности.   Мезентериальная  ишемия,  как  результат  реакции  организма  на  агрессию,  ведет  к  ишемии, 

гипоксии,  атрофии  слизистой  кишки.  Нарушение  экзогенного  и  эндогенного  питания  выключает  кишку  из 

межуточного  обмена.  Расстройства  обмена  и  морфологические  изменения  в  кишечнике  повышает  возможность 

транслокации  бактерий,  риска  развития  сепсиса  и  полиорганной  недостаточности.  Обладая  высокой  степенью 

метаболической  активности,  кишечник  в  свою  очередь  сам  требует  адекватного  обеспечения  нутриентами  для 

сохранения  эндокринной,  иммунной,  метаболической  и  барьерной  функций.  Восстановление  функционального 

состояния кишечника является  обязательным условием успешного лечения критических состояний.  

Опыт  длительного  применения  полного  парентерального  питания  свидетельствует  о  том,  что  благодаря 

этому  методу  удается    обеспечить  организм  энергией  и  белками.  Однако  в  большинстве  случаев  на  фоне 

парентерального  питания  отмечают  атрофию  слизистой  оболочки,  подавление  нейтрофильной  и  лимфоцитарной 

функции, противобактериальной защиты кишечника, увеличение проницаемости кишечного барьера.  

В  результате  многочисленных  исследований  последних  лет  сформировался  новый  подход  к  проблеме 

парентерального  питания,  рассматривающий  применение  нутриентов  оказывающих  стимулирующее  влияние  на 

иммунную  систему,  слизистую  оболочку  кишечника,  снижающих  гиперкатаболическую  реакцию.  Одним  из  таких 

нутриентов наиболее широко обсуждаемых в современной литературе   является аминокислота – L- глутамин. 

  Глутамин — это типичная условно-незаменимая аминокислота, в изобилии присутствующая в организме. 

Он  участвует  в  динамическом  межорганном  обмене,  так  как,  высвобождаясь  из  скелетных  мышц  (главного  места 

синтеза глутамина), используется практически всеми органами. 

В  соответствии  со  сложившейся  концепцией,  глутамин  занимает  центральное  место  в  азотистом  обмене. 

Среди  различных  функций,  присущих  глутамину  на  первый  план  выступает  его  роль  как  специфического 

пластического материала. Две аминогруппы обеспечивают его уникальность как донора и акцептора азота. Глутамин 

—  предшественник  синтеза  пуринов  и  пиримидинов,  необходимый  для  образования  всех  азотистых  оснований, 

входящих в состав рибонуклеиновых (РНК) и дезоксирибонуклеиновых (ДНК) кислот, которые, в свою очередь, яв-

ляются необходимыми компонентами структур, участвующих в синтезе белков. 

Хотя  давно  известно,  что  глутамин — питательное  вещество,  незаменимое  для  клеток  в  культуре  тканей, 

лишь  недавно  его  признали  важнейшим  питательным  энергетическим  субстратом  организма.  Показано,  что 

глутамин  необходим  для  синтеза  белков  и  нуклеотидов,  что  он — важнейший  энергетический  субстрат  для 

большинства  быстроделящихся  клеток,  включая  клетки  ЖКТ,  поджелудочной  железы,  легочных  альвеол  и 

лейкоциты. Многочисленные  работы, проведенные с  культурой клеток эпителиоцитов,  лимфоцитов, макрофагов  и 

фибробластов  показали,  что  быстрый  рост  этих  клеток  зависит  от  присутствия  в  среде  глутамина.  Глутамин 

исполняет роль транспортного средства для переноса аммиака в нетоксической форме из периферических тканей в 

почки для экскреции или в печень для превращения в мочевину. 

При  гиперметаболической  реакции  в  случае  воспаления  или  травмы  поглощение  глутамина  как 

энергетического  субстрата  может  превысить  увеличенное  его  выделение  из  скелетных  мышц  и  вызвать  резкое 

снижение  его  концентрации  в  крови  (табл. 1). Ускоренное  высвобождение  глутамина  сопровождается  его 

включением в метаболические процессы клетками кишечника, лимфоидной ткани, печени и почек. Образовавшийся 

дефицит  глутамина  приводит  к  прогрессивной  атрофии  кишечника,  сопровождающейся  снижением  толщины 



Вестник интенсивной терапии, 2003 №1. Клиническое питание 

 

2

слизистой  и  ее  массы,  уменьшением  активности  пристеночных  ферментов,  нарушением  структуры  ворсинок  и 



бактериальной инвазией. Дальнейшее истощение депо глутамина ведет к прогрессирующему иммунодефициту. 

Предполагают,  что  обогащение    растворов  аминокислот  глутамином  предотвращает  атрофию  тонкого 

кишечника,  снижает  частоту  и  тяжесть  нарушений  кишечного  барьера.  Восстановление  слизистой  оболочки 

кишечника  путем  внутривенной  инфузии  глутамина  ингибирует  абсорбцию  эндотоксина  в  кишечнике,  повышает 

кишечный  иммунитет,  тем  самым  может  обеспечить  некоторую  защиту  организма  от  септического  стресса.  

Имеются данные о протекторном действие глутамина на слизистую желудка и кишечника при риске развития стресс 

язв,  отмечен  его  хороший  цитопротекторный  эффект  у  онкологических  больных  при  проведении  курса  химио-  и 

лучевой  терапии.  Кроме  всего  прочего,  глутамин — предшественник  глутатиона,  который,  будучи  сильным 

антиоксидантом, предотвращает повреждение тканей свободными радикалами при метаболическом стрессе. 

Таблица 1. Баланс глутамина в посттравматическом периоде 

 

Использование глутамина ЖКТ 

10 – 14 г/24 час 

Поглощение глутамина почками 

до 4 г/24 час 

Потребление глутамина иммунными клетками 2 

– 



г/ 24 час 



Общее потребление глутамина 

18 – 22 г/24 час 

Выделение глутамина из мышц 8 

– 

10 



г/24 час 

Баланс глутамина 

- 10 – 12 г/24 час. 

 

   Существует 

большое 

количество 

экспериментальных 

и 

ряд 



клинических 

данных, 


свидетельствующих о позитивном влиянии нутритивной поддержки обогащенной глутамином на азотистый 

баланс, иммунный статус, восстановление целостности кишечного барьера, течение заболевания и процессы 

реабилитации.  Возможно,  что  эффект  глутамина  обусловлен,  прежде  всего,  коррекцией  его  отсутствия  в 

коммерческих растворах аминокислот. До недавнего времени окончательно конкретизировать роль глутамина 

в полном парентеральном питании больных в условиях постагрессивной реакции на клиническом уровне не 

представлялось  возможным.  Два  отрицательных  химических  свойства  свободного  глутамина – 

нестабильность при тепловой стерилизации и длительном хранении, ограниченная растворимость не давали 

возможность  его  введения  в  коммерческие  растворы  аминокислот.  Разработка  технологии  производства 

раствора с глутамином в стабильной форме и промышленный выпуск препарата  Dipeptiven (Дипептивен) – 

20%  раствор,  содержащий  дипептид  аланил-глутамин  (глутамин 13,5 г/100  мл,  аланин 8,2 г/100  мл)  дает 

возможность включения глутамина в парентеральное питание. 

В  данной  работе  рассматривается  вопрос  эффективности  включения  препарата  Дипептивен  в  программу 

полного парентерального питания больных с гнойно-септическими состояниями и влияния на основные параметры 

метаболизма, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта. 

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.  

Проведены рандомизированные обследования 79 больных с разлитым гнойным перитонитом, из которых 41 

больных  составили  контрольную, 1-ю,  а 38 — основную, 2-ю,  группу.  Наиболее  частыми  причинами  развития 

перитонита  у  этих  больных  были  острая  спаечная  тонкокишечная  непроходимость,  перфорация  полых  органов, 

деструктивный аппендицит. 

Базовая  терапия  в  обеих  группах  была  одинаковой.  Оперативное  вмешательство  заканчивали  интубацией 

начальных  отделов  тонкой  кишки (70 см  дистальнее  связки  Трейтца)  полифункциональным  двухканальным 

силиконовым  зондом  ЗКС-21.  С  первых  часов  после  операции  через  зонд  проводили  декомпрессию,  кишечный 

лаваж и энтеросорбцию. Кишечный лаваж осуществляли путем введения через инфузионный канал зонда глюкозо-

солевого  раствора  с  добавлением  энтеросорбентов  (энтеродез,  энтеросгель — 1 г/кг  в  сутки)  на  фоне  постоянной 

аспирации  кишечного  содержимого  через  декомпрессионный  канал  зонда  с  помощью  отсасывателя  ОП-01 

(разрежение 10-15 мм  вод.  ст.).  В  этот  период  коррекцию  волемических  и  метаболических  расстройств 

осуществляли путем проведения внутривенной инфузионной терапии (75-80 мл/кг в сутки). В среднем через 24 ч в 

состав  инфузионных  растворов  включали  среды  для  парентерального  питания  (аминокислоты,  концентрированная 

глюкоза,  жировые  эмульсии  объемом 30-35 мл/кг  в  сутки — 2000-2200 ккал).  Схема  парентерального  питания 

включала: 1. раствор аминокислот – Аминостерил КЕ (1000 мл – 16,0 г/л азота); 2. 20% раствор глюкозы (800 мл – 

160 г углеводов); 3.жировая эмульсия (Липовеноз 20% - 500 мл – 50 г жиров). 

По  мере  восстановления  всасывательной  и  переваривающей  функций  тонкой  кишки,  основываясь  на 

результатах  тестовых  исследований  методом  сегментарной  перфузии,  поэтапно  переходили  на  внутрикишечное 

введение глюкозо-солевого раствора (3 — 4-е сутки), а затем полисубстратной смеси "УНИПИТ" (5 — 6-е сутки). 

Увеличение  объема  и  пищевой  ценности  растворов  для  энтерального  питания  позволяло  на 3—4-е  сутки 

послеоперационного  периода  уменьшать  объем    внутривенной  инфузионной  терапии,  преимущественно  за  счет 

коллоидных  и  кристаллоидных  растворов,  сохранив  при  этом  прежний  состав  растворов  для  парентерального 

питания.  Благодаря  сочетанному  парентерально-энтеральному  питанию  суточный  каллораж  достигал 3000-3500 

ккал.  К 6 — 8-м  суткам  нутритивную  терапию  осуществляли  только  энтерально  путем  введения 2500 мл 20% 

раствора "УНИПИТ" (2500 ккал). 

У  больных 2-й  группы  в  отличие  от 1-й  в  схему  парентерального  питания  дополнительно  включали 

«Дипептивен» 20% раствор  («Фрезениус Каби», Германия) -  100 мл (20 г глутамина). 

С  целью  оценки  нарушений  основных  параметров  гомеостаза  и  эффективности  проводимой  интенсивной 

терапии,  помимо общеклинических  методов, были  использованы методы  исследования  параметров  гемодинамики, 



 

3

кислородного  бюджета,  волемии,  метаболизма,  иммунной  системы,  функционального  состояния  желудочно-



кишечного тракта, уровня ферментов и гормонального статуса. 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 

Полученные  данные  позволили  определить  степень  выраженности  нарушений  функций  желудочно-

кишечного тракта и синдрома кишечной недостаточности, тяжести метаболических расстройств и эффективность их 

разрешения в зависимости от обогащения парентерального питания глутамином. 

Согласно  данным,  полученным  при  энтерографии,  в 1-е  сутки  после  операции  у  большинства  больных 

выявляли  выраженные  признаки  синдрома  кишечной  недостаточности,  проявлявшиеся  значительным 

перерастяжением  петель  тонкой  и  толстой  кишки  жидкостью  и  газами,  отечностью  стенки  и  увеличением 

межпетельных  промежутков.  Результаты  периферической  полиэлектрографии  также  свидетельствовали  о 

значительном  угнетении  электрической  активности  всех  отделов  желудочно-кишечного  тракта.  При  исследовании 

переваривающей и всасывательной функций у больных 1-й и 2-й группы обнаруживали выраженные нарушения вса-

сывания  всех  исследуемых  ингредиентов  глюкозо-солевого  и  электролитно-мономерных  растворов — 20-25% от 

введенного количества. 

Поскольку  в  этот  период  энтеральный  путь  введения  питательных  веществ  блокирован,  весь  объем 

инфузионных  растворов,  включая  среды  для  парентерального  питания  и  Дипептивен (2-я  группа),  вводили 

внутривенно,  а  зонд  в  обеих  группах  использовали  для  лечения  синдрома  кишечной  недостаточности  и 

детоксикации  путем  декомпрессии,  активного  кишечного  лаважа  глюкозо-солевыми  растворами  и  введения 

энтеросорбентов.  В  результате  проводимого  лечения  во 2-й  группе  со 2—3-х  суток  начинали  восстанавливаться 

процессы  всасывания  ингредиентов  глюкозо-солевого  раствора,  а  на 4—5-е  сутки  процессы  переваривания  смеси 

"УНИПИТ". Это позволяло на 5—6-е сутки весь объем нутритивной терапии реализовать энтеральным путем. 

Таким  образом,  благодаря  проведению  вначале  полного  парентерального  питания,  затем  сочетанного 

парентерально-энтерального  питания,  а  в  последующем  полного  энтерального  питания  смесью  "УНИПИТ" 

обеспечивались  расчетные (2700-3500 ккал)  среднесуточные  потребности  больных  в  пищевых  веществах  в 

соответствии с состоянием питательного статуса.  

Раннее  включение  энтеральных  инфузий,  кишечного  лаважа  и  энтеросорбции,  проводимых  на  фоне 

активной декомпрессии, в комплексе интенсивной терапии, несомненно, способствовало как нормализации деятель-

ности самого желудочно-кишечного тракта, так и восстановлению основных исследуемых параметров. Вместе с тем 

между  группами  выявлена  существенная  разница  в  сроках  восстановления  функций  ЖКТ.  Согласно  результатам  

периферической  полиэлектрографии  и  рентгенологического  исследования,  разрешение  синдрома  кишечной 

недостаточности у больных 2-й группы происходило на 2-3 сут раньше, чем у больных контрольной группы. Во 2-й 

группе от 1-х к 4-м суткам при рентгенологическом исследовании прослеживалась положительная динамика: умень-

шался  диаметр  тонкой  кишки,  исчезал  отек,  появлялась  складчатость,  кишка  приобретала  нормальный  вид.  В  эти 

сроки нормализовалась электрическая активность всех отделов желудочно-кишечного тракта. В контрольной группе 

изменения  биоэлектрической  активности  желудочно-кишечного  тракта  с  деформацией  спектра  сохранялись  до 5 

сут.  


Об  эффективности  дополнительного  включения  глутамина  в  схему  парентерального  питания  больных 

перитонитом свидетельствуют также результаты других исследований. 

При изучении основных показателей метаболизма исходно в 1-е сутки после операции у больных как 1-й, 

так  и 2-й  группы  обнаруживали  выраженную  метаболическую  реакцию  организма  с  нарушениями  водно-

электролитного  и  белкового  обмена,  активацией  симпатико-адреналовой  и  гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой систем. Повышение в крови уровня гормонов — АКТГ до 42,3 + 14,01 пг/мл и кортизола до 37,9 + 

6,92  мкг/дл  свидетельствовало  об  активации  катаболических  процессов.  Нарушение  основных  функций  печени 

характеризовалось  повышением  активности  аминотрансфераз (670,1+106,8  нмоль/с-л)  и  щелочной  фосфатазы 

(968,5+116,5  нмоль/с-л),  увеличением  в  крови  содержания  аммиака (1,41 + 0,088 ммоль/л),  ЛДГ,  СДГ,  ГДГ.  На 

снижение  белковообразующей  функции  печени  и  увеличение  потерь  белка  указывала  гипо-  и  диспротеинемия 

(уровень  общего  белка 62-65 г/л,  коэффициент  А/Г 0,78). О  нарастании  интоксикации  свидетельствовали 

увеличение  содержания  в  крови  креатинина (114,9±9,95 ммоль/л)  и  азота  мочевины (14,74+1,5 ммоль/л),  высокий 

лейкоцитоз (до 10-11

.

10

9

/л лейкоцитов) со сдвигом формулы влево (палочкоядерные 35-40%, сегментоядерные 57-

60%),  уровень  средних  молекул  в  крови 0,432-0,497 усл.ед.  При  рассмотрении  биохимических  показателей  мочи 

обращала  на  себя  внимание  повышенная  экскреция  калия (93,34+6,39  ммоль/сут)  и  азотистых  продуктов  

(креатинин 18,5±0,4 ммоль/сут, мочевина 5б1,4±54,9 ммоль/сут). Потери азота с мочой были достаточно велики — 

14-15 г/сут.  

При  динамическом  контроле  за  состоянием  метаболического  статуса  у  больных 1-й  группы  было 

установлено,  что  проводимая  нутритивная  поддержка  не  обеспечивает  адекватную  коррекцию  метаболических 

нарушений. Так, показатели электролитного и белкового обмена у больных оставались низкими. С 1-х по 7-е сутки 

содержание калия в плазме оставалось в пределах 3,4±0,92 -  3,97±0,19 ммоль/л, повышенный уровень креатинина в 

крови  достоверно  не  изменялся,  а  концентрация  азота  мочевины  с 1-х  по 7-е  сутки  увеличилась  с 14,7±1,5 до 

17,5±1,7  ммоль/л  (р < 0,05). Об  отсутствии  положительной  динамики  показателей  белкового  обмена 

свидетельствуют  низкое    содержание  общего  белка  за  этот  период  67,1±3,7 - 56,2±1,71 г/л          и  нарастающая 

гипоальбуминемия — с 29,4±1,47 до 25,9±0,61 г/л (р < 0,05). Однако следует отметить некоторую положительную 

тенденцию к ограничению катаболической реакции организма, проявлявшуюся в уменьшении потерь азота с мочой. 

Так, уровень креатинина в моче снизился с 12,32±1,3 до 9,68 ммоль/сут (р < 0,05). В то же время количество белка, 

теряемого с мочой, на 7-е сутки после операции было достаточно велико — 80-90 г/сут. 



 

4

В целом полученные данные свидетельствуют о том, что хотя проведение полного парентерального питания 



в сочетании с ранним энтеральным у больных 1-й группы предотвращало развитие грубых нарушений белкового и 

электролитного  обмена,  тем  не  менее,  полноценной  компенсации  метаболических  нарушений  и  адекватного 

обеспечения, значительно возросших нутритивных потребностей организма к 6 — 7-м суткам послеоперационного 

периода добиться не удавалось. 

При динамическом контроле за балансом потерь и компенсации, основными показателями электролитного и 

белкового  обмена  у  больных 2-й  группы  выявлена  эффективность  осуществленной  программы  интенсивного 

лечения  синдрома  кишечной  недостаточности  и  искусственного  лечебного  питания.  Сочетанное  парентеральное  и 

энтеральное  зондовое  питание,  включение  глутамина  в  схему  парентерального  питания  позволило  добиться 

положительного  баланса  электролитов  со 2—3-х  суток,  а  белков  и  азота  на 5—6-е  сутки  послеоперационного 

периода. 

В  результате  проведения  разработанного  комплекса  лечебных  мероприятий  улучшалась  не  только 

белковообразовательная  функция  печени,  но  и  функциональное  состояние  печени  в  целом,  что  подтверждалось 

снижением до нормальных значений активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы к 4-м 

суткам  (табл.2).  Снижение  гипераммониемии  с 3-х  суток  свидетельствовало  о  повышении  дезинтоксикационной 

способности печени. 

Подтверждением  смещения  метаболических  процессов  в  сторону  анаболизма  служили  усиление  секреции 

соматотропного  гормона  с 3-х  по 7-е  сутки  от 1,85±0,9 до 7,92±1,3 нг/мл  (р < 0,05), а  также  снижение  уровня 

кортизола  до 18,2±1,316 мкг/дд  (р<0,05)  и  АКТГ  до 15,5±3,9 мг/мп  (р < 0,05), т.е.  до  нормы,  что,  по-видимому, 

связано  не  только  с  полноценным  обеспечением  энергопластических  потребностей  организма  благодаря 

адекватному  искусственному  лечебному  питанию  с  ранним  включением  энтерального  компонента,  но  и 

восстановлением  в  короткие  сроки  функций  ЖКТ.  Учитывая  равнозначную  терапию  в  обеих  группах,  можно 

полагать, что существенное значение в разрешение синдрома кишечной недостаточности имело введение глутамина. 

Полученные  данные  свидетельствуют  о  том,  что  применение  глутаминобогащенных  смесей  для 

парентерального питания корригируют кишечный метаболизм, восстанавливают структуру и функцию кишечника. 

Исследования  последних  лет  доказали,  что  кишечник  играет  центральную  роль  в  патогенезе  полиорганной 

недостаточности при критических состояниях. Кишечник обеспечивает эндокринную, иммунную, метаболическую и 

механическую  барьерную  функцию,  сохранность  которых  является  необходимым  условием  выхода  больного  из 

критического  состояния.  В  тоже  время,  образовавшийся  в  результате  агрессии  и  гиперметаболизма  дефицит 

глутамина  оказывает  существенное  влияние  на  развитие  функциональной  недостаточности  кишечника,  является 

первым  шагом  в  развитии  септического  синдрома  и  полиорганной  недостаточности.  Таким  образом,  интенсивная 

терапия  синдрома  кишечной  недостаточности  с  включением  парентерального  введения  глутамина  способствовала 

восстановлению  деятельности  желудка  и  кишечника,  создавая  тем  самым  оптимальные  условия  для  раннего 

включения  энтерального  компонента  нутритивной  поддержки,  а  в  сочетании  с  парентеральным  питанием  давали 

выраженный  положительный  метаболический  эффект,  возможность  полноценного  энерго-пластического 

обеспечения организма.  

Раннее  включение  в  метаболические  процессы  ЖКТ  и  по  видимому  адекватное  восполнение  дефицита 

глутамина    способствовало  усилению  детоксикационного  эффекта,  устранению  метаболического  компонента 

полиорганной недостаточности, в том числе печеночно-почечной, и нормализации гормонального статуса. В то же 

время, результаты парентерального  использования в составе искусственного лечебного питания глутамина  у боль-

ных с перитонитом  довольно убедительно показали возможность нормализации основных показателей белкового и 

электролитного обмена в ранние сроки. 

Данные о состоянии иммунного статуса на 2-е сутки после операции у больных обеих групп существенно не 

различались и свидетельствовали о выраженном нарушении основных показателей клеточного и гуморального звена 

иммунитета.  Общее  количество  лимфоцитов  в  периферической  крови  было  более  чем  в 2 раза  меньше  нормы, 

количество  Т-  и  В-  лимфоцитов  не  превышало 2,09-2,56

.

10

8

/л  и 1,61-1,26

.

10

8

/л  соответственно.  Такая  же  картина 

была характерна и для их субпопуляций. Выявлены значительное уменьшение концентрации IgА, IgМ и IgG (64, 72 

и 67% от  нормы)  в  крови,  а  также  снижение  функциональной  активности  неспецифической  защиты  организма: 

количества ЦИК до 74-53 ед., гемолитической активности до 40-41



.

10



СН

50

/л, концентрации Сз-компонента до 38-



42-10

мг/л,  фагоцитарной  активности  нейтрофилов (29,2±4,8), процента завершенности фагоцитоза (25-29%). 



Анализ иммунокорригирующего влияния глутамина в схеме искусственного лечебного питания показал, что 

у  больных 1-й  группы  применение  парентерального  питания  оказало  определенное  положительное  влияние  в 

основном  на  гуморальное  звено.  Мы  рассматриваем  это  как  поддерживающую  или  профилактическую  терапию, 

которая предотвращает развитие критического иммунодефицита и помогает организму выйти из иммунодепрессии 

благодаря положительному влиянию комплексного лечения на основные параметры гомеостаза. Так, со 2-х по 7-е 

сутки  отмечено  увеличение  количества  Т-лимфоцитов (2,64±0,17•10

8

/л,  р < 0,05) и  В-клеток (1,96±0,35



.

10



,  р < 

0,05)  без  существенных  изменений  их  субпопуляций.  По-видимому,  парентеральное  питание  не  может  оказать 

влияние  на  все  звенья  нарушенного  иммунитета.  Его  эффект  заключается  лишь  в  стимуляции  синтеза  белка  и 

зависит от функционального состояния печени и степени выраженности иммунодепрессии. 

При  комплексном  обследовании  больных 2-й  группы  установлено,  что  при  глутаминобогащенном 

парентеральном  питании  на  фоне  разрешения  синдрома  кишечной  недостаточности  в  ранние  сроки 

послеоперационного периода происходила нормализация водно-электролитного и азотистого баланса, волемических 

и  гемодинамических  показателей,  основных  функций  желудочно-кишечного  тракта.  При  этом  происходило 

восстановление функциональной активности (Еа-РОК — 3,36±0,32•10

8

/л, р < 0,05; Ем-РОК — 0,409 + 0,01



.

 10 


8

/л р < 


0,05),  количества  Т-лимфоцитов (3,48±0,72•10

8

/л,  р < 0,05) и  В-клеток (3,69±1,23•10



8

/л,  р < 0,05), повышались 

функциональная  активность  неспецифической  защиты  организма,  фагоцитарная  активность (95,8±8,3, р < 0,05) и 


 

5

процент завершенности фагоцитоза (59,6+6%, р < 0,05), восстанавливалась система макрофагов — гемолитическая 



активность (70,8±2,97•10

3

СН



50

/л,  р < 0,05), концентрация  Сз-компонента (67,2±7,1•10

3

мг/л,  р < 0,05). Увеличение 



количества ЦИК до 75,9±3,65 ед. (р < 0,05), возможно, также связано с активацией клеток иммунной системы. 

При включении в состав мероприятий по интенсивному лечению больных с перитонитом парентерального 

введения  глутамина  происходят  количественное  увеличение  пула  Т-  и  В-  лимфоцитов  с  повышением  их  функци-

ональной  активности,  разрешение  гипоиммуноглобулинемии,  активация  факторов  неспецифической  защиты 

организма. 

Рассматривая  взаимосвязь  иммунной  системы  с  состоянием  гомеостаза,  нельзя  не  отметить  еще  один 

положительный  момент  разрешения  синдрома  кишечной  недостаточности  и  применения  глутаминобогащенного 

парентерально-энтерального питания, которые помогают устранить проявления иммунодефицита. Снижение уровня 

АКТГ  и  кортизола  до  нормы  и  увеличение,  начиная  со 2—3-х  суток,  содержания  соматотропного  гормона  при 

проведении  такой  схемы  нутритивной  поддержки  можно  рассматривать  как  подтверждение  блокады 

гиперкатаболизма, ранней активации анаболических процессов, а значит, устранение иммунологических нарушений. 

Эти  изменения  у  больных 2-й  группы  наступали  в  среднем  на 2 сут  раньше,  чем  у  больных 1-й  группы. Положи-

тельная динамика в разрешении метаболических нарушений, а также полноценное обеспечение энергопластических 

потребностей организма и клеток иммунной системы глутамином,  несомненно, повлияли на все звенья иммунной 

системы и дали положительный эффект, выявленный у обследованных нами больных. 

Тяжелые нарушения азотистого баланса с истощением белковых запасов скелетных мышц и висцеральных 

органов  в  условиях  постагрессивного  гиперметаболического  состояния  ведет  к  снижению  их  физиологической 

функции.  Наиболее  ярко  в  клинических  условиях  это  проявляется  слабостью  скелетных  и  дыхательных  мышц, 

нарастающей дыхательной недостаточностью. 

Вместе  с  тем  для  поддержания  недыхательных  функций  легких  в  самом  легком  идут  интенсивные 

метаболические процессы, требующие достаточного поступления кислорода для реализации активно протекающих 

обменных  процессов,  адекватного  снабжения  энергией,  белками,  жирами  и  углеводами.  Возможности  коррекции 

метаболических  функций  легких  методами  искусственного  лечебного  питания  могут  сыграть  ведущую  роль  в 

разрешении СОЛП/РДСВ у больных в критических состояниях. 

В  этой  связи  сравнительная  оценка  эффективности  парентерального  питания  обогащенного  глутамином  в 

разрешении  РДСВ  проведена  по  результатам  обследования 35 больных (1 группа – 18 больных, 2-я – 17)   

перитонитом  у  которых  с  первых  суток  после  операции  выявлен  РДСВ  (табл.1).  Диагностика  РДСВ  проведена 

согласно  критериям  Американо–  Европейской  Согласительной  конференции  по  РДСВ (1994г.),  тяжесть  СОЛП  по 

шкале J.Murray e.a.(1988).      

 

    Таблица 4.  Картина РДСВ у больных общим перитонитом  



Симптом 

Показатель баллов 

Альвеолярная инфильтрация 2,58 

Комплайнс 2,77 

РаО


2

/FiO


2

 2,53 


ПДКВ при ИВЛ 2,14 

Коэффициент повреждениялегких (сводный) 2,51 

  

 Потребление кислорода малым кругом кровообращения составило: VO



2

МК = VO


2общ.

- VO


2бк

 = 451 мл/мин. -  

276  мл/мин. = 175 мл/мин.  Потребление  кислорода  энергозависимый  процесс  и  напрямую  связан  с  расходом 

энергии. Рассчитанный истинный расход энергии малого круга кровообращения достигал ЕЕ 



мк

 ккал/24час.= ЕЕ



 общ. 

(2985) – ЕЕ 



бк 

(1922) = 1063 ккал/24 час. 

     Таким образом, значительная часть (до 40%) энергии, вырабатываемая организмом, расходуется малым 

кругом  кровообращения.  Можно  предположить,  что  увеличение  потребления  кислорода  малым  кругом 

кровообращения  обусловлено  различными    причинами.  Мы  не  отождествляем  понятие  “потребление  кислорода  в 

легких” c понятием “ потребление кислорода легочной тканью”. Трудно представить, чтобы весь объем кислорода, 

который  по  нашим  данным,  задерживается  в  системе  малого  круга  кровообращения,  используется  только  на 

окислительно-восстановительные  процессы  в  легочной  ткани.  По-видимому,  достаточно  значительная  его  часть 

используется клетками  самой  легочной  ткани  для реализации  возросших  после  агрессии  метаболических  функций 

легких.  При  определении  содержания  общего  белка  и  его  фракций,  углеводов  и  жиров  в  притекающей  к  легким 

(смешанная венозная кровь) и оттекающих от них артериальной крови выявлено, что в смешанной венозной крови 

содержание  белков,  жиров  и  углеводов  оно  выше,  чем  в  артериальной.  Напрашивается  вывод  о  потреблении 

легочной  тканью  пластического  и  энергетического  материала  на  восстановление  нарушенных  функций. 

Представленные  данные  свидетельствуют    о  значительно  возросших  метаболических  потребностей  малого  круга 

кровообращения, и прежде всего легких при развитие РДСВ (тал 4). 

     На  фоне  адекватной  глутаминобогащенной  парентерально-энтеральной  коррекции  метаболических 

нарушений  и  полноценного  обеспечения  энерго-пластических  потребностей  организма  в  течение 7 суток 

послеоперационного периода отмечено снижение потребления кислорода - VO

 общ. 



 

до 289 мл/мин, VO

2мк

 до 57 


мл/мин. При этом коэффициент оксигенации повышается со 152 до 225, а энергетические потребности малого круга 

снижаются до 408 ккал/24 час. РДСВ в основной группе разрешается на 2-3 дня раньше чем в контрольной, на 3-4 

дня  короче  сроки  проведения  ИВЛ  и  длительность  лечения  в  отделении  интенсивной  терапии.  Полученные 

результаты  свидетельствуют  о    значительном  влиянии    искусственного  лечебного  питания  с  включением 

парентерального введения глутамина на исходы лечения РДСВ при критических состояниях. 


 

6

В  целом,  результаты  проведенных  исследований  показали,  что  включение  глутамин  дипептида 



(Дипептивен) в схему парентерального питания являются мощным лечебным фактором, способствующим разреше-

нию  иммунодепрессии,  РДСВ,  синдрома  кишечной  недостаточности,  раннему  восстановлению  функций  ЖКТ, 

улучшению азотистого баланса  и тем самым улучшению результатов лечения критических состояний, сокращения 

длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. 



Таблица 2 .  Изменение основных показателей электролитного и белкового обмена у больных 2-й 

группы (М±т)

 

Сроки после операции, сутки 



Показатель 

1-е 

3-й 

5-е

 

7-е 

Калий сыворотки,  ммоль/л 

4,01±0,23*

3,74±0,097*

3,95±0,112

 

3,81±0,1125*



Калий эритроцитов, ммоль/л 

88,3±5,809

89,1± 1,802

91,8±1,318

 

89,9±8,115



Натрий сыворотки, ммоль/л 

138,2±2,36*

136,5±0,881

138,3±2,05

 

139,8±1,103*



Натрий эритроцитов,      ммоль/л 

16,0±0,78

18,9±0,818

19,1±0,904**

 

20,7±1,316"



Хлориды сыворотки, ммоль/л 

Креатинин, ммоль/л 

99,8±2,136*  

111,38±13,26*

 

100,2± 1,121  



98,12±5,39

 

101,8±0,95 



 86,27±6,36

 

102,5±1,36** 



 80,16±9,98"

 

Азот мочевины, ммоль/л                                          



Глюкоза, ммоль/л 

15,12±3,49*  

 

16,1± 1,45 



 6,5+0,49

 

13,44±1,04" 



 6,8±0,61

 

12,73±2,05**  



6,15±0,19"

 

Белки: 



общие, г/л 

 альбумины, г/л 

62,0±0,38*  

31,3±1,6*

 

56,1±0,148  



26,2±0,8*

 

60,7±0,116  



30,1±0,65

 

62,2+0,276*  



32,7±0,71*

 

глобулины, г/л 

30,7±2,7"

29,8±1,5*

30,6±0,92

 

29,6±0,87



альбумино-глобули-новый коэффициент (А/Г) 

1,01+0,02

0,87+0,01*

1,01+0,03

 

1,1+0,05"



* р < 0,05 (по отношению к нормальным величинам),

 

** р < 0,05 (по отношению к показателям в 1-е сутки).



 

Таблица 3.  Динамика активности ферментов у больных 2-й группы 

Сроки после операции, сутки

Показатель

 

 



1-е

 

3-й



5-е

7-е


 

670,13±106,86

 

1008,54± 189,54*



 

1091,89±162,2*

 

985,2±227,21*



 

Аспарагиновая трансаминаза, нмоль/(с-л)

 

Аланиновая трансаминаза, нмоль/(с-л)



 

386,74±55,68

 

545,11±112,52*



 

541,78±110,69*

 

611,79±106,19*



 

Щелочная фосфатаза, нмоль/(с-л)

 

988,53+116,52



 

1145,23±75,35

 

1388,61±130,36*



 

1215,24±213,38*

 

Лакгатдегидрогеназа общая, нмоль/(с-л)



 

6954,72± 1135,06

 

6594,651765,15



 

5312,73±486,76*

 

6386,28±565,11



 

Глютаматдегидрогеназа, нмоль/(с-л)

 

13,17±1,83



 

14,84±3,67

 

18,0±3,83*



 

16,84±4,83*

 

Сорбитдегидрогеназа, нмоль/(с-л)



 

15,6712,17

 

12,67±2,5*



 

17,1±1,67

 

15,5±2,83



 

Гамма-глютаматгранс-

 

775,161227,88



2770,55±488,4*

785,16±226,88

 

510,1±80,85*



пептидаза, нмоль/(с-л)

 

Аммиак, ммоль/л



 

1,41±0,088

1,16±0,075

1,07±0,09

 

1,29±0,15



Холестерин, ммоль/л

 

2,95±0,51



2,41±0,17

2,23±0,13

 

2,34±0,14



Общий билирубин, мкмоль/л

 

15,09±3,42



 

15,0911,71

 

12,79±1,69*



 

11,5±2,1*

 

*р < 0,05 (по отношению к показателям в 1-е сутки). 



Список литературы  

 

1.



 

Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н.    Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. – 

М. Издательский дом «М-Вести», 2002. – 319. 

2.

 



Beale R. Immunonutrition in the ICU //Int. J. Intensive Care. – 1996. - Spring:12 - 17 

3.

 



Griffiths R. D, Jones C., Palmer T.E. Six- month outcome of critically ill  patients given glutamine –supplemented parenteral nutrition 

//Nutrition. – 1997.-Vol.13.-p.295-302. 

4.

 

Jian Z.M., Cao J.D., Zhu X.G. et al.  The impact of alanyl-glutamine on clinical safety, nitrogen balance, intestinal permeability and clinical 



outcome in postoperative patients: a randomized, double blind, controlled study of 120 patients //JPEN. –1999. -Vol.23. -p.62-66. 

5.

 



Marlion B.J., Stehle P, Wachtler P. Total Parenteral Nutrition With Glutamine Dipeptide After Major Abdominal Surgery // Ann. Surgery. -

1998. -Vol. 227(2). – P.303-307. 

6.

 

Sacks G.S. Glutamine supplementation in catabolic patients // Ann. Pharmacother. – 1999. – Vol.33. -P. 348-354. 



7.

 

Furst P. Amino-Acid substrates in new bottles: implications for clinical nutrition in the 21



st

 century //J.Nutrition. - 2000. –Vol. 13.N7/8. -P.603.



 

Каталог: documents
documents -> Аденома гипофиза Общая информация
documents -> Первичный гиперпаратиреоз (пгпт) – первичное поражение одной или большего количества паращитовидных желез, выражающееся в автономной избыточной секреции парат-гормона, приводящей к повышенной концентрации кальция в крови
documents -> Перечень изделий медицинского назначения и стоматологических материалов, лекарственных препаратов, необходимых для оказания стоматологической помощи
documents -> Итоговое тестирование по патологии (специальность 060301 «Фармация») Общая патология (70 тестов)
documents -> Классификация опухолей по Международной системе tnm


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет