Пиелонефриты для студентов IV курса лечебного факультета



Дата09.07.2017
өлшемі103.58 Kb.
#30026
МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА И ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

НА ТЕМУ:

ПИЕЛОНЕФРИТЫ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА



Цель лекции: Ознакомление студентов с клиникой, диагностикой, дифференциальной диагностикой, осложнением и лечением пиелонефритов.

Воспитательные цели: обучить студентов основам клинического мышления, медицинской логики, вопросам деонтологии, этики и эстетики в соответствии с требованиями подготовки врача на уровне мировых стандартов.

Kраткое обоснование темы: данная тема одна из основных в терапии. Это обусловлено высокой заболеваемостью пиелонефритом, чрезвычайной важностью своевременной диагностики заболевания. Значение основных признаков заболеваний, принципов современного лечения является чрезвычайно важным в повседневной жизни врача.

План лекции:
Цель и задачи лекции - 5 минут

Этиология и патогенез - 15 минут

Классификация и клиника - 25 минут

Перерыв - 5 минут

Демонстрация больного - 10 минут

Лабораторно-инструментальная диагностика - 10 минут

Дифференциальный диагноз - 5 минут

Лечение - 15 минут

Заключение. Ответы на вопросы - 5 минут

ПИЕЛОНЕФРИТ - дву- или одностороннее воспалительное заболевание почек инфекционной (бактериальной) природы с преимущественным поражением межуточной (интерстициальной) ткани и обязательным вовлечением в патологический процесс почечных лоханок и чашечек.

Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения пиелонефрита является инфекция: наиболее часто - кишечная палочка, несколько реже - стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла и псевдомонас, еще реже - энтерококк, стрептококк и др. Определенную роль играют L-формы бактерий и протопласты, а также вирусы. Источниками инфекции могут быть кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит, а также воспалительные процессы в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой (простатит, аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит). Возможно инфицирование при проведении инструментальных исследований (катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, ретроградной пиелографии и др.). Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным (нисходящим), урогенным (восходящим) и реже лимфогенным путем. В патогенезе пиелонефрита важное значение имеют предрасполагающие факторы: аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты в них, аденома предстательной железы и др., а также патологические рефлюксы - лоханочно-мочеточниковый, пузырно-мочеточниковый и пузырно-уретральный, приводящие к нарушению уродинамики. Способствуют возникновению пиелонефрита и сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, заболевания печени и др.; у женщин - беременность, длительное употребление оральных контрацептивных препаратов.

Различаются одно- и двусторонний, первичный и вторичный пиелонефрит, а по течению - острый и хронический. При вторичном пиелонефрите его возникновению предшествуют функциональные или органические изменения в мочевых путях с нарушением пассажа мочи (конкременты, аденома предстательной железы, аномалии развития, рефлюксы и др.). При первичном пиелонефрите предшествующего поражения почек или мочевых путей не наблюдается.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - обычно следствие неизлеченного или недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 3-6 мес не наступает выздоровление от острого пиелонефрита. Характерной морфологической особенностью, как и при остром пиелонефрите, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. Воспалительный процесс поражает вначале межуточную ткань, позже - канальцы, и лишь в поздней (терминальной) стадии в патологический процесс вовлекаются клубочки, поэтому и клубочковая фильтрация снижается значительно позже, чем развивается концентрационная недостаточность.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в период обострения и незначительны либо весьма скудны в фазе ремиссии. При первичном пиелонефрите симптомы заболевания менее выражены, чем при вторичном. Обострение хронического пиелонефрита клинически протекает как острый пиелонефрит, с повышением температуры тела (иногда до 38-39 °С), болями в поясничной области, дизурическими явлениями, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Появляются или нарастают протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л), лейкоцитурия (часто и активные лейкоциты), бактериурия. В фазе ремиссии, особенно при первичном пиелонефрите с латентным течением, клинические и лабораторные признаки незначительны или весьма скудны. Боли в области поясницы и дизурические явления не выражены либо отсутствуют. Температура тела нормальная, реже субфебрильная. Протеинурия и лейкоцитурия незначительны и непостоянны. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко увеличена СОЭ. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования его развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.). Отеки, за редким исключением, не характерны и практически не наблюдаются. Для хронического пиелонефрита, особенно в поздних стадиях, характерна полиурия (до 2-3 и больше литров мочи), которая сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии развиваются жажда, сухость во рту.

Диагноз. Указания в анамнезе на перенесенный цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, аномалии развития почек и мочевых путей помогают в диагностике хронического пиелонефрита. При скрытом, латентном, течении ведущее значение придается исследованию мочи, которое позволяет выявить лейкоцитурию, протеинурию, бактериурию, однако нередко при обычном исследовании мочи (общий анализ) протеинурия и лейкоцитурия могут отсутствовать. Поэтому анализы мочи необходимо проводить многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, а также определять суточную протеинурию. Одновременное обнаружение лейкоцитурии, истинной бактериурии и активных лейкоцитов делает диагноз этого заболевания наиболее убедительным. Используются также провокационные тесты, в частности преднизолоновый. При хроническом пиелонефрите, в отличие от хронического гломерулонефрита, раньше и чаще снижается не клубочковая фильтрация, а концентрационная функция почек, вследствие чего часто возникают полиурия с гипо- и изостенурией. В далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита снижается клубочковая фильтрация с нарастанием в крови уровня мочевины, креатинина. Преходящая гиперазотемия может иметь место в период обострения заболевания. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита: деформация и расширение чашечек и лоханок, изменение формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты и т.п. В поздних стадиях выявляется уменьшение размеров почек (или одной из них). Существенную помощь в диагностике оказывают УЗИ и радиоизотопные методы - реография и сканирование почек.

При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита чаще всего приходится иметь в виду хронический гломерулонефрит (см. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ), амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз и гипертоническую болезнь.

Амилоидоз почек в начальной стадии может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствуют лейкоцитурия, активные лейкоциты, бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита; почки одинаковой величины, нормальных размеров или несколько увеличены. Кроме того, для вторичного амилоидоза характерны длительно текущие хронические заболевания, чаще гнойно-воспалительные, и возможно поражение других органов (селезенки, печени и др.).

Диабетический гломерулосклероз развивается у больных сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, повышение температуры тела, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.

Гипертоническая болезнь. Если изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии или задолго до ее развития наблюдались цистит, уретрит, почечная колика, конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствия пиелонефрита не вызывает сомнения. Гипертонические кризы встречаются чаще и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены в большей степени при гипертонической болезни. Гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, большей стабильностью, незначительным и нестойким эффектом от гипотензивных средств и существенным повышением эффективности тех же гипотензивных средств, если они применяются в сочетании с противомикробными средствами.

В дифференциальной диагностике учитываются также данные исследования мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев на микрофлору и степень бактериурии, обращается внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе по Зимницкому, которые свойственны пиелонефриту. О пиелонефрите могут свидетельствовать результаты экскреторной урографии (деформация чашечек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, конкременты и др.) и радиоизотопной ренографии (неравномерное снижение функции почек).

Лечение. В период обострения больные нуждаются в стационарном лечении. Им назначаются постельный режим, диета (см. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ). При всех формах и любой стадии пиелонефрита рекомендуются арбузы, дыни, тыква, обладающие мочегонным действием, а при анемии - продукты, богатые железом и кобальтом (гранаты, земляника, клубника, яблоки и др.). Решающее значение принадлежит антибактериальной терапии, основным принципом которой является раннее и длительное использование противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры мочи, чередование антибактериальных препаратов или их сочетанное применение. Показаны антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, 5-НОК, бактрим (бисептол, септрин). Предпочтение отдается препарату, к которому чувствительна микрофлора мочи и который обладает наименьшей нефротоксичкостью. В период обострения лечение проводится до 4-8 нед. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов. Эффективна комбинация пенициллина, его полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагином, фурадонином) и сульфаниламидами (уросульфаном, этазолом, сульфадиметоксином). Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) можно комбинировать со всеми противомикробными средствами. При особо тяжелых случаях пиелонефрита рекомендуется сочетанноеприменение гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно кевзолом). Эффективно действует сочетание цефалоспоринов и нитрофуранов; пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Критерии эффективности лечения: нормализация температуры тела, показателей периферической крови, исчезновение или значительное уменьшение протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии.

В связи с частыми рецидивами заболевания целесообразна длительная многомесячная (до 2 лет) противорецидивная терапия. Приводим одну из схем такой терапии. Каждый месяц в течение 8-10 да поочередно применяются различные противомикробные средства (антибиотик, например левомицетин, по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце - сульфаниламидные препараты, например уросульфан или этазол, в последующем -фурадонин, невиграмон, 5-НОК). По окончании цикла лечение повторяется. В промежутках между медикаментозными препаратами целесообразно принимать клюквенный морс, отвары или настои различных трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (шиповника, хвоща полевого, плодов можжевельника, листьев березы, толокнянки, брусничного листа, листьев и стеблей чистотела и др.). С этой же целью можно использовать и никодин. При гипертензии назначаются резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др. в сочетании с гипотиазидом, фуросемидом, триампуром и др.

При вторичном пиелонефрите наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к хирургическим методам лечения с целью устранения причины стаза мочи вследствие калькулезного пиелонефрита, аденомы предстательной железы и др.

Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение, особенно при вторичном пиелонефрите (калькулезном), после операции удаления конкрементов. Показаны бальнсопитьевые санатории (Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды). Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов.

Профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и активном лечении острого пиелонефрита, регулярном диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, тщательном лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей, санации хронических очагов инфекции.

ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ:


Демонстрация слайдов.

Демонстрация больного по теме лекции.


ВОПРОСЫ K АУДТОРИИ:


  1. Классификация пиелонефритов?

  2. Патогенез пиелонефритов?

  3. Лечение пиелонефритов?

ЗАKЛЮЧЕНИЕ


На основании изложенного материала можно судить о том, что пиелонефрит встечается очень часто в практике врача. Своевременное определение, дифференциальная диагностика является гарантом эффективного лечения пиелонефрита и профилактики осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
Основные

    1. Н.А. Мухин, А.И. Мартынов, ва бошқалар “Внутренние болезни” учебник в 2 томах. Москва: ГЕОТАР Медиа, 2009. 1227стр.

    2. Внутренние болезни. Под ред. Ф.Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. 2-ое перераб. И доп. Изд. М.Медицина. 1990., с 454-460.

    3. Внутренние болезни. Лекции для студентов и врачей. Под ред. Б.И. Шулутко. – Л., 1991. С 364-373.

    4. Маколкин В.И. Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям. М. Медицина. 1994.

Дополнительные



  1. Терапия. Аллен Р., Мейрс М.Д. Москва, ГЕОТАР Медицина 1997г. 1024стр.

  2. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Р.Хелгин., Пер. с немецкого, под ред. Тареева, М., Медицина 1993.

  3. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х томах. Под общей ред. Косарова Ф.И. М., Медицина 1991.

4 Сайтлар: www.ТМА.uz.,

http://www.meddean.luc.edu,

  1. http://www.embbs.com



Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет