Первичный гиперпаратиреоз (пгпт) – первичное поражение одной или большего количества паращитовидных желез, выражающееся в автономной избыточной секреции парат-гормона, приводящей к повышенной концентрации кальция в крови
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – первичное поражение одной или большего количества паращитовидных желез, выражающееся в автономной избыточной секреции парат-гормона, приводящей к повышенной концентрации кальция в крови.
ПГПТ в развитых странах Европы – третье по частоте эндокринное заболевание после сахарного диабета и тиреотоксикоза и вторая среди причин гиперкальциемии; встречается в Италии и Швеции у 2% женщин старше 55 лет. Средняя частота заболевания в Европе – 1 случай на 700 человек, женщины преобладают троекратно.
ПГПТ в развитых странах Европы – третье по частоте эндокринное заболевание после сахарного диабета и тиреотоксикоза и вторая среди причин гиперкальциемии; встречается в Италии и Швеции у 2% женщин старше 55 лет. Средняя частота заболевания в Европе – 1 случай на 700 человек, женщины преобладают троекратно.
Основа патогенеза ПГПТ - нарушение механизма обратной связи между рецепторами главных клеток паращитовидных желез и уровнем внеклеточного кальция; порог чувствительности гиперпластических или опухолевых клеток паращитовидных желез к кальцию значительно снижается по сравнению с нормой или вообще отсутствует. В результате эти клетки секретируют повышенное количество ПГ.
Основа патогенеза ПГПТ - нарушение механизма обратной связи между рецепторами главных клеток паращитовидных желез и уровнем внеклеточного кальция; порог чувствительности гиперпластических или опухолевых клеток паращитовидных желез к кальцию значительно снижается по сравнению с нормой или вообще отсутствует. В результате эти клетки секретируют повышенное количество ПГ.
ПГПТ развивается "изолированно" либо в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии МЭН I (синдром Вермера) и МЭН II (синдром Сиппла).
Симптоматика ПГПТ включает множество расстройств: рецидивные камни почек, остеопению, пептическую язву, панкреатит, утомляемость, полиурию; повышена вероятность развития рака молочной железы, простаты и кишечника.
Считают доказанной связь между ПГПТ и повышенным риском артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, клапанной и миокардиальной кальцификации, нарушений проводимости, жизнеугрожающих аритмий, гиперлипидемий, снижения толерантности к углеводам. ПГПТ – более сильный предиктор утраты эластичности артерий, чем пол, возраст, курение и диабет.
В развитых странах Европы современные пациенты часто обозначаются как «бессимптомные», поскольку не имеют соматических манифестаций болезни; таких пациентов не менее 80%. Они страдают от неопределенных нейро-когнитивных расстройств, депрессии, снижающих качество жизни и не связываемых пациентом и врачом с ПГПТ.
Около половины пациентов с ПГПТ имеют повышенные уровни мочевой экскреции кальция, и почти у половины из них развиваются камни в почках. Часто камни двусторонние, рецидивные и коралловидные, но это не является обязательным. Отсюда вытекает необходимость контроля кальциемии у всякого пациента с уролитиазом, даже односторонним: ПГПТ имеют около 5% женщин с мочекаменной болезнью.
Около половины пациентов с ПГПТ имеют повышенные уровни мочевой экскреции кальция, и почти у половины из них развиваются камни в почках. Часто камни двусторонние, рецидивные и коралловидные, но это не является обязательным. Отсюда вытекает необходимость контроля кальциемии у всякого пациента с уролитиазом, даже односторонним: ПГПТ имеют около 5% женщин с мочекаменной болезнью.
В недавнем исследовании у 91% пациентов с ПГПТ и ассоциированным уролитиазом аденома локализовалась в левой нижней паращитовидной железе. Вероятно, локализация аденомы может влиять на наличие или отсутствие уролитиаза. Полагают, что биологические эффекты ПГ различны в зависимости от места его секреции. (Уместно вспомнить различия в эмбриогенезе верхней и нижней пар желез!)
Продолжаются споры экспертов о том, ведет ли в большинстве случаев паращитовидная аденома к гиперкальциурии и нередкому формированию камней в почках, или, напротив, гиперкальциурия развивается вначале, вызывая почечное «вытекание» (“leakage”) кальция с развитием со временем вторичного гиперпаратиреоза и паращитовидной аденомы.
Продолжаются споры экспертов о том, ведет ли в большинстве случаев паращитовидная аденома к гиперкальциурии и нередкому формированию камней в почках, или, напротив, гиперкальциурия развивается вначале, вызывая почечное «вытекание» (“leakage”) кальция с развитием со временем вторичного гиперпаратиреоза и паращитовидной аденомы.
Костные манифестации при ПГПТ отличаются от таковых при постменопаузальном остеопорозе: первый характеризует потеря кальция кортикальным слоем костей, тогда как второй – остеопения кортикального и спонгиозного вещества костей, в особенности поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Нередкая находка при ПГПТ – субпериостальная костная резорбция, особенно часто поражающая кости верхних и нижних конечностей, их подсухожильные и подсвязочные отделы. Риск переломов костей не слишком высок.
Костные манифестации при ПГПТ отличаются от таковых при постменопаузальном остеопорозе: первый характеризует потеря кальция кортикальным слоем костей, тогда как второй – остеопения кортикального и спонгиозного вещества костей, в особенности поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Нередкая находка при ПГПТ – субпериостальная костная резорбция, особенно часто поражающая кости верхних и нижних конечностей, их подсухожильные и подсвязочные отделы. Риск переломов костей не слишком высок.
Отменить прием тиазидных диуретиков, по крайней мере, за неделю до определения содержания кальция и ПГ.
Отменить прием тиазидных диуретиков, по крайней мере, за неделю до определения содержания кальция и ПГ.
Провести, по меньшей мере, три исследования кальциемии (предпочтительнее определение ионизированного кальция), не допуская венозной окклюзии, а также два определения ПГ с разницей в несколько недель.
Убедиться, что у пациента нормальные показатели почечной функции.
Следует помнить о существовании псевдогиперпаратиреоза, при котором избыток ПГ (ПГ-родственного пептида) продуцируется не паращитовидными железами, а опухолями других тканей.
В рамках обследования на ПГПТ обязательными являются остеоденситометрия и ультразвуковое исследование почек.
Легкая: общий кальций 2,55 – 3ммоль/л
Легкая: общий кальций 2,55 – 3ммоль/л
(iCa 1.4 – 2ммоль/л)
Умеренная: общий кальций 3 – 3,5ммоль/л (iCa 2 – 2.5ммоль/л)
Случайное обнаружение подозрительных на паращитовидную аденому образований на шее (инциденталом) при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы или случайное обнаружение гиперкальциемии.
Случайное обнаружение подозрительных на паращитовидную аденому образований на шее (инциденталом) при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы или случайное обнаружение гиперкальциемии.
Определение кальциемии у пациентов в группах риска (с мочекаменной болезнью, остеопорозом).
Скрининг на кальциемию – наиболее продуктивный подход. Введение в практику в странах Западной Европы в начале 1970-х годов биохимических автоматов, сделавших доступным такой скрининг, позволило добиться того, что там манифестные формы ПГПТ у взрослых почти не встречаются.
При ультразвуковом исследовании паращитовидные аденомы выглядят как гипоэхогенные с четкими контурами дискретные образования позади щитовидной железы, кпереди от длинной мышцы шеи и медиальнее сонной артерии. Предоперационное УЗИ имеет чувствительность 34-85%, специфичность 77-98% в отношении солитарной аденомы и менее пригодно при гиперплазии и загрудинной паращитовидной аденоме.
Сцинтиграфия паращитовидных аденом , как и УЗИ, проводится не для первичной диагностики, но с целью дооперационного уточнения локализации аденомы, в т.ч. загрудинной. Используется препарат Tc99m-MIBI, который одновременно фиксируют щитовидная железа и паращитовидные аденомы, но в ходе нескольких почасовых исследований он вымывается из щитовидной железы раньше, чем из паращитовидной аденомы (двухфазный метод); все это позволяет визуализировать последнюю и соотнести ее с анатомическими ориентирами. Чувствительность метода – 70 – 95%, специфичность – до 98%.
Ралоксифен - cелективный модулятор эстрогеновых рецепторов. Механизм действия связан с высокоаффинным связыванием с эстрогеновыми рецепторами и регуляцией экспрессии генов. Уменьшает процесс резорбции костной ткани.
Ралоксифен - cелективный модулятор эстрогеновых рецепторов. Механизм действия связан с высокоаффинным связыванием с эстрогеновыми рецепторами и регуляцией экспрессии генов. Уменьшает процесс резорбции костной ткани.
Бисфосфонаты (алендроновая, клодроновая, золедроновая, ибандроновая, памидроновая кислоты и др.) ингибируют костную резорбцию, подавляя функцию остеокластов и повышая плотность костей скелета.
Цинакальцет (мимпара) относится к кальцимиметикам. Антипаратиреоидное средство. Снижает концентрацию паратиреоидного гормона, повышает чувствительность рецепторов, находящихся на поверхности главных клеток паращитовидной железы, к внеклеточному Ca2+.
FDA одобрила применение препарата только при раке паращитовидной железы, а также при вторичном ГПТ.
Кальцитонин (миакальцик) является антагонистом ПГ и совместно с ним участвует в регуляции обмена кальция в организме. Уменьшает резорбцию костной ткани.
«Бессимптомные» пациенты, составляющие абсолютное большинство (80%) в странах Запада, в соответствии с рекомендациями Национального Института Здоровья США (2002г.), нуждаются в хирургическом лечении ПГПТ, если отвечают следующим критериям:
«Бессимптомные» пациенты, составляющие абсолютное большинство (80%) в странах Запада, в соответствии с рекомендациями Национального Института Здоровья США (2002г.), нуждаются в хирургическом лечении ПГПТ, если отвечают следующим критериям:
Современные знания о многообразных клинических проявлениях ПГПТ привели большинство экспертов к согласию, что каждый выявленный случай ПГПТ требует хирургического подхода.
Паращитовидные железы открыты в 1880г. шведским студентом-медиком Ivar Victor Sandström. Они оказались последними органами, открытыми у человека.
Паращитовидные железы открыты в 1880г. шведским студентом-медиком Ivar Victor Sandström. Они оказались последними органами, открытыми у человека.
