Первичный гиперпаратиреоз (пгпт) – первичное поражение одной или большего количества паращитовидных желез, выражающееся в автономной избыточной секреции парат-гормона, приводящей к повышенной концентрации кальция в крови



Дата22.12.2016
өлшемі445 b.
#124



  • Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – первичное поражение одной или большего количества паращитовидных желез, выражающееся в автономной избыточной секреции парат-гормона, приводящей к повышенной концентрации кальция в крови.



ПГПТ в развитых странах Европы – третье по частоте эндокринное заболевание после сахарного диабета и тиреотоксикоза и вторая среди причин гиперкальциемии; встречается в Италии и Швеции у 2% женщин старше 55 лет. Средняя частота заболевания в Европе – 1 случай на 700 человек, женщины преобладают троекратно.

  • ПГПТ в развитых странах Европы – третье по частоте эндокринное заболевание после сахарного диабета и тиреотоксикоза и вторая среди причин гиперкальциемии; встречается в Италии и Швеции у 2% женщин старше 55 лет. Средняя частота заболевания в Европе – 1 случай на 700 человек, женщины преобладают троекратно.











Основа патогенеза ПГПТ - нарушение механизма обратной связи между рецепторами главных клеток паращитовидных желез и уровнем внеклеточного кальция; порог чувствительности гиперпластических или опухолевых клеток паращитовидных желез к кальцию значительно снижается по сравнению с нормой или вообще отсутствует. В результате эти клетки секретируют повышенное количество ПГ.

  • Основа патогенеза ПГПТ - нарушение механизма обратной связи между рецепторами главных клеток паращитовидных желез и уровнем внеклеточного кальция; порог чувствительности гиперпластических или опухолевых клеток паращитовидных желез к кальцию значительно снижается по сравнению с нормой или вообще отсутствует. В результате эти клетки секретируют повышенное количество ПГ.



  • ПГПТ развивается "изолированно" либо в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии МЭН I (синдром Вермера) и МЭН II (синдром Сиппла).

  • Симптоматика ПГПТ включает множество расстройств: рецидивные камни почек, остеопению, пептическую язву, панкреатит, утомляемость, полиурию; повышена вероятность развития рака молочной железы, простаты и кишечника.

  • Считают доказанной связь между ПГПТ и повышенным риском артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, клапанной и миокардиальной кальцификации, нарушений проводимости, жизнеугрожающих аритмий, гиперлипидемий, снижения толерантности к углеводам. ПГПТ – более сильный предиктор утраты эластичности артерий, чем пол, возраст, курение и диабет.

  • В развитых странах Европы современные пациенты часто обозначаются как «бессимптомные», поскольку не имеют соматических манифестаций болезни; таких пациентов не менее 80%. Они страдают от неопределенных нейро-когнитивных расстройств, депрессии, снижающих качество жизни и не связываемых пациентом и врачом с ПГПТ.



Около половины пациентов с ПГПТ имеют повышенные уровни мочевой экскреции кальция, и почти у половины из них развиваются камни в почках. Часто камни двусторонние, рецидивные и коралловидные, но это не является обязательным. Отсюда вытекает необходимость контроля кальциемии у всякого пациента с уролитиазом, даже односторонним: ПГПТ имеют около 5% женщин с мочекаменной болезнью.

  • Около половины пациентов с ПГПТ имеют повышенные уровни мочевой экскреции кальция, и почти у половины из них развиваются камни в почках. Часто камни двусторонние, рецидивные и коралловидные, но это не является обязательным. Отсюда вытекает необходимость контроля кальциемии у всякого пациента с уролитиазом, даже односторонним: ПГПТ имеют около 5% женщин с мочекаменной болезнью.

  • В недавнем исследовании у 91% пациентов с ПГПТ и ассоциированным уролитиазом аденома локализовалась в левой нижней паращитовидной железе. Вероятно, локализация аденомы может влиять на наличие или отсутствие уролитиаза. Полагают, что биологические эффекты ПГ различны в зависимости от места его секреции. (Уместно вспомнить различия в эмбриогенезе верхней и нижней пар желез!)



Продолжаются споры экспертов о том, ведет ли в большинстве случаев паращитовидная аденома к гиперкальциурии и нередкому формированию камней в почках, или, напротив, гиперкальциурия развивается вначале, вызывая почечное «вытекание» (“leakage”) кальция с развитием со временем вторичного гиперпаратиреоза и паращитовидной аденомы.

  • Продолжаются споры экспертов о том, ведет ли в большинстве случаев паращитовидная аденома к гиперкальциурии и нередкому формированию камней в почках, или, напротив, гиперкальциурия развивается вначале, вызывая почечное «вытекание» (“leakage”) кальция с развитием со временем вторичного гиперпаратиреоза и паращитовидной аденомы.



Костные манифестации при ПГПТ отличаются от таковых при постменопаузальном остеопорозе: первый характеризует потеря кальция кортикальным слоем костей, тогда как второй – остеопения кортикального и спонгиозного вещества костей, в особенности поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Нередкая находка при ПГПТ – субпериостальная костная резорбция, особенно часто поражающая кости верхних и нижних конечностей, их подсухожильные и подсвязочные отделы. Риск переломов костей не слишком высок.

  • Костные манифестации при ПГПТ отличаются от таковых при постменопаузальном остеопорозе: первый характеризует потеря кальция кортикальным слоем костей, тогда как второй – остеопения кортикального и спонгиозного вещества костей, в особенности поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Нередкая находка при ПГПТ – субпериостальная костная резорбция, особенно часто поражающая кости верхних и нижних конечностей, их подсухожильные и подсвязочные отделы. Риск переломов костей не слишком высок.



Отменить прием тиазидных диуретиков, по крайней мере, за неделю до определения содержания кальция и ПГ.

  • Отменить прием тиазидных диуретиков, по крайней мере, за неделю до определения содержания кальция и ПГ.

  • Провести, по меньшей мере, три исследования кальциемии (предпочтительнее определение ионизированного кальция), не допуская венозной окклюзии, а также два определения ПГ с разницей в несколько недель.

  • Убедиться, что у пациента нормальные показатели почечной функции.

  • Следует помнить о существовании псевдогиперпаратиреоза, при котором избыток ПГ (ПГ-родственного пептида) продуцируется не паращитовидными железами, а опухолями других тканей.

  • В рамках обследования на ПГПТ обязательными являются остеоденситометрия и ультразвуковое исследование почек.

  •    





Легкая: общий кальций 2,55 – 3ммоль/л

  • Легкая: общий кальций 2,55 – 3ммоль/л

  • (iCa 1.4 – 2ммоль/л)

  • Умеренная: общий кальций 3 – 3,5ммоль/л (iCa 2 – 2.5ммоль/л)

  • Гиперкальциемический криз: общий кальций 3,5 – 4ммоль/л (iCa 2,5 – 3ммоль/л)



Случайное обнаружение подозрительных на паращитовидную аденому образований на шее (инциденталом) при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы или случайное обнаружение гиперкальциемии.

  • Случайное обнаружение подозрительных на паращитовидную аденому образований на шее (инциденталом) при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы или случайное обнаружение гиперкальциемии.

  • Определение кальциемии у пациентов в группах риска (с мочекаменной болезнью, остеопорозом).

  • Скрининг на кальциемию – наиболее продуктивный подход. Введение в практику в странах Западной Европы в начале 1970-х годов биохимических автоматов, сделавших доступным такой скрининг, позволило добиться того, что там манифестные формы ПГПТ у взрослых почти не встречаются.



  • При ультразвуковом исследовании паращитовидные аденомы выглядят как гипоэхогенные с четкими контурами дискретные образования позади щитовидной железы, кпереди от длинной мышцы шеи и медиальнее сонной артерии. Предоперационное УЗИ имеет чувствительность 34-85%, специфичность 77-98% в отношении солитарной аденомы и менее пригодно при гиперплазии и загрудинной паращитовидной аденоме.

  • Сцинтиграфия паращитовидных аденом , как и УЗИ, проводится не для первичной диагностики, но с целью дооперационного уточнения локализации аденомы, в т.ч. загрудинной. Используется препарат Tc99m-MIBI, который одновременно фиксируют щитовидная железа и паращитовидные аденомы, но в ходе нескольких почасовых исследований он вымывается из щитовидной железы раньше, чем из паращитовидной аденомы (двухфазный метод); все это позволяет визуализировать последнюю и соотнести ее с анатомическими ориентирами. Чувствительность метода – 70 – 95%, специфичность – до 98%.























Ралоксифен - cелективный модулятор эстрогеновых рецепторов. Механизм действия связан с высокоаффинным связыванием с эстрогеновыми рецепторами и регуляцией экспрессии генов. Уменьшает процесс резорбции костной ткани.

  • Ралоксифен - cелективный модулятор эстрогеновых рецепторов. Механизм действия связан с высокоаффинным связыванием с эстрогеновыми рецепторами и регуляцией экспрессии генов. Уменьшает процесс резорбции костной ткани.

  • Бисфосфонаты (алендроновая, клодроновая, золедроновая, ибандроновая, памидроновая кислоты и др.) ингибируют костную резорбцию, подавляя функцию остеокластов и повышая плотность костей скелета.

  • Цинакальцет (мимпара) относится к кальцимиметикам. Антипаратиреоидное средство. Снижает концентрацию паратиреоидного гормона, повышает чувствительность рецепторов, находящихся на поверхности главных клеток паращитовидной железы, к внеклеточному Ca2+.

  • FDA одобрила применение препарата только при раке паращитовидной железы, а также при вторичном ГПТ.

  • Кальцитонин (миакальцик) является антагонистом ПГ и совместно с ним участвует в регуляции обмена кальция в организме. Уменьшает резорбцию костной ткани.



«Бессимптомные» пациенты, составляющие абсолютное большинство (80%) в странах Запада, в соответствии с рекомендациями Национального Института Здоровья США (2002г.), нуждаются в хирургическом лечении ПГПТ, если отвечают следующим критериям:

  • «Бессимптомные» пациенты, составляющие абсолютное большинство (80%) в странах Запада, в соответствии с рекомендациями Национального Института Здоровья США (2002г.), нуждаются в хирургическом лечении ПГПТ, если отвечают следующим критериям:

  • Современные знания о многообразных клинических проявлениях ПГПТ привели большинство экспертов к согласию, что каждый выявленный случай ПГПТ требует хирургического подхода.











Паращитовидные железы открыты в 1880г. шведским студентом-медиком Ivar Victor Sandström. Они оказались последними органами, открытыми у человека.

  • Паращитовидные железы открыты в 1880г. шведским студентом-медиком Ivar Victor Sandström. Они оказались последними органами, открытыми у человека.





Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет