Периоперациалык мезгилдеги ооруунун кеторолак менен алдын алуу
жүктеу/скачать 144.88 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- КЕТОРОЛАК В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ. KETOROLAC IN THE PERIOPERATIVE ANALGESIA. ПЕРИОПЕРАЦИАЛЫК МЕЗГИЛДЕГИ ООРУУНУН КЕТОРОЛАК МЕНЕН АЛДЫН АЛУУ.
- Ключевые слова
- Keywords
- Ачкыч создор
|
УДК: 616-089.168.1-089.5 Автор: Асанов Бакыт Кочкорович Анестезиолог-реаниматолог НГ МЗ КР Соавторы: Ниязов Б.С, Молдоташова А.К., Кабылов Ю.С. г.Бишкек, Кыргызская Республика КЕТОРОЛАК В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ. KETOROLAC IN THE PERIOPERATIVE ANALGESIA. ПЕРИОПЕРАЦИАЛЫК МЕЗГИЛДЕГИ ООРУУНУН КЕТОРОЛАК МЕНЕН АЛДЫН АЛУУ. Аннотация: Применение НПВС в ближайшем послеоперационном периоде сегодня является золотым стандартом при проведении хирургических операций в периоперационном периоде. Тем не менее имеются противоречивые мнения, касающиеся их связи с рядом неблагоприятных эффектов, таких как тошнота, рвота, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, формирование острой почечной недостаточности и др. Настоящий обзор позволяет сделать заключение о достаточном профиле безопасности кеторола и позволяет рекомендовать его, как препарат первой линии в монотерапии и в схемах мультимодальной анальгезии, при купировании периоперационной боли у пациентов хирургического профиля. Ключевые слова: кеторол, кеторолака трометамин, периоперационная анальгезия. Annotation: The use of nonsteroidal anti-inflammatory analgesics in the immediate postoperative period is now the gold standard. Nevertheless, there are conflicting opinions regarding their relationship with a number of adverse effects, such as nausea, vomiting, bleeding from the upper gastrointestinal tract, the formation of acute renal failure, and others. This review allows us to conclude on adequate safety profile Ketorol and can recommend it as the first line drug in monotherapy and in schemes of multimodal analgesia in relieving perioperative pain in surgical patients. Keywords: ketorol, ketorolac tromethamine, perioperative analgesia. Аннотация: Сезгенууго каршы стероид эмес дарыларды жакынкы периоперациолык мезгилде колдонуу бугунку кундо алтын стандарт болуп эсептелет. Бирок, журок айлануу, жогорку ичеги-карын тутугунун каноосу, катуу кармаган бойрок жетишпестиктин келип чыгышы сымал терс таасирлери жонундо карамакаршы пикирлер бар. Бул изилдоо кеторолдун жетиштуу денгелде коопсуз болгонун жана монотерапияда тизме биринчиси болуусун сунуштай алабыз. Жана хирургиялык профильдеги орулууларды мультимодалдуу анальгезияда, периоперациялык мезгилде ооруу сезимин алдын алууда да сунуштаса болот. Ачкыч создор: кеторол, кеторолак трометамин, периоперациялык анальгезия Интерес к амбулаторной хирургической помощи в последнее десятилетие имеет тенденцию к росту во всем мире в связи с развитием стационар-замещающих технологий. В некоторых странах доля «однодневной хирургии» составляет 75-87% от общего количества плановых операций [1, 2]. Важным фактором развития этой тенденции за рубежом является финансовая заинтересованность страховых компаний, дефицит госпитальных коек, доказанная фармако-экономическая результативность и, безусловно, пациентоцентрированный подход [3, 4]. С разработкой малоинвазивных хирургических техник происходит внедрение не только новых препаратов, но и научно-обоснованных стратегий, позволяющих осуществить адекватную анестезиологическую защиту пациента, гарантировать его быстрое и комфортное восстановление в раннем послеоперационном периоде и возвращение к привычному образу жизни [5-7]. В связи с этим растет интерес специалистов к неопиодным анальгетическим средствам как к препаратам выбора при кратковременном медицинском наблюдении. Наряду с активным развитием современной анестезиологии, в медицинском сообществе до сих пор не сложилось окончательного мнения об оптимальном виде антиноцицептивной защиты в послеоперарационном периоде. Имеются сторонники как регионарных методов обезболивания, так и общей анестезии [8-13], также широк и выбор препаратов и технологий для проведения послеоперационной анальгезии. Это связано, на наш взгляд, с отсутствием конкретных ориентиров, позволяющих объективно оценить достоинства и недостатки каждого из методов. Обычно для оценки качества медицинской помощи используют анализ летальности, послеоперационных осложнений, сроки лечения и наличие или отсутствие жалоб пациентов. В последнее время среди оценочных параметров появились такие осложнения, как развитие инфаркта, острого нарушения мозгового кровообращения, повторная госпитализация [14, 15]. Пристальное внимание стали уделять и таким факторам, как развитие послеоперационного делирия, послеоперационной боли, требующие пересмотра традиционной схемы, тошнота и рвота, головокружения, которые часто являются побочными эффектами применения анальгетиков; оценивается общая удовлетворенность пациента лечением [16, 17]. Одними из наиболее безопасных препаратов для купирования послеоперационного болевого синдрома в современной хирургии, считаются НПВС неселективного действия. Их эффективность зачастую превосходит селективные, а безопасность выше, т. к. зависит не только от выраженности ингибирования ЦОГ, но и от других фармакологических свойств препаратов. Например, имеет значение печеночная, кишечная циркуляция, определяющая более длительный контакт препарата со слизистой желудочно-кишечного тракта, что приводит к увеличению гастроэнтерологической токсичности НПВС. В связи с этим неселективные НПВС с определенными фармакологическими свойствами (коротким T1/2, быстрым всасыванием и элиминацией, отсутствием печеночной рециркуляции) и «сбалансированной» активностью в отношении ингибиции ЦОГ-1 и ЦОГ-2 могут превосходить селективные ингибиторы ЦОГ по эффективности и не уступать им по безопасности. Одним из таких препаратов является кеторолака трометамин (Кеторол). В сравнительном исследовании кеторолака трометамина (в дозе 180 мг по 60 мг на одно введение) с ацетаминофеном (в дозе 8 г по 2 г на одно введение), проведенном у взрослых пациентов после хирургических операций, оценивалась удовлетворенность послеоперационным обезболиванием и его эффективностью по визуально-аналоговой шкале [18]. Потребность в дополнительном введении препарата была одинаковой (в среднем у 15% пациентов), в то же время жалобы на тошноту в группе кеторолака были реже (11,9 против 16,7%). Оценка удовлетворенности обезболиванием также была выше в группе кеторолака (8,33 ± 1,9 в сравнении с 7,72 ± 2,4) в связи с более длительным анальгетическим эффектом. Авторами также отмечены риски, связанные с возможным развитием печеночной дисфункции у пациентов, получающих ацетаминофен, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В сравнительном рандомизированном исследовании упреждающей анальгезии в амбулаторной практике P. Sethi с соавт. [19] исследовали эффективность тапентадола (опиоидный анальгетик центрального действия), этодолака (селективный ингибитор ЦОГ-2) и кеторолака. Было установлено, что 10 мг кеторолака были сравнимы по обезболивающему эффекту со 100 мг тапентадола и эффективнее 400 мг этодолака. Кроме того, нежелательными эффектами тапентадола были возможная остановка дыхания в начале приема и привыкание в дальнейшем, этодолака — гастроинтестинальные симптомы. Нельзя не отметить, что в современных рекомендациях по применению кеторола беременность и кормление грудью являются противопоказанием. Между тем еще 15 лет назад проводились исследования эффективности послеоперационного обезболивания кеторолаком операции кесарева сечения. На фоне продленной эпидуральной анальгезии проведено сравнение эффективности кеторолака с опиоидным анальгетиком меперидином, показавшее кеторолака трометамин более эффективным как в отношении меньшей кратности введения (p<0,005), так в частоте побочных эффектов [20]. В большинстве исследований, оценивающих безопасность и эффективность парентерального использования кеторолака трометамина для послеоперационного обезболивания, средняя частота развития нежелательных эффектов составляет около 1%. Среди них наиболее часто отмечается головная боль, тошнота, метеоризм, запор или диарея, головокружение, анемия, стоматит [21]. В большом постмаркетинговом исследовании с участием 10 тыс. пациентов, получавших кеторолака трометамин, риск развития серьезных побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные кровотечения и абдоминальная боль, считался дозозависимым, с более высокой частотой происходящим у пациентов, которые достигли 65 лет, особенно при назначении ежедневных доз, превышающих 60 мг/сут более 5 дней. Изучение механизма развития побочных эффектов при приеме НПВС является ключом к их сокращению. Так, одновременное применение кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС однонаправленного действия, препаратами кальция, глюкокортикоидами, этанолом может привести к образованию язв ЖКТ и развитию желудочно-кишечных кровотечений. Совместное назначение с парацетамолом повышает нефротоксичность, с метотрексатом - гепато- и нефротоксичность. Из-за его способности снижать продукцию простагландина, кеторолака трометамин может вызвать гастроинтестинальные симптомы и нефротоксический эффект и должен быть использован с осторожностью у пациентов с хроническими расстройствами этих органов и систем. Между тем в исследованиях, посвященных развитию нежелательных эффектов, отмечается, что наиболее частым среди них была тошнота. Авторы обращают внимание на то, что часто в ближайшем послеоперационном периоде сложно дифференцировать причины развития нежелательных эффектов, т. к. имеют место и факторы интраоперационной анальгезии и седации и продленной инфузии ряда наркотических анальгетиков с целью проведения мультимодальной анальгезии [22, 23]. Известно, что НПВС, благодаря синергизму с опиоидами при проведении контролируемой пациентами анальгезии, могут способствовать снижению дозы последних и тем самым ограничивать такие нежелательные эффекты, как тошнота и рвота. В исследовании S.Y. Kim с соавт. [24] пациенты после тиреоидэктомии были разделены на три группы: всем больным было введено по 12 мг селективного центрального блокатора рвотного центра ондансетрона, вместе с этим группа I дополнительно получила фентанил (15 мкг/кг), группа II - фентанил в дозе 12,5 мкг/кг и кеторолак (1,5 мг/кг), а в группе III вводился фентанил в дозе 10 мкг/кг и кеторолак (3 мг/кг). Оценивали интенсивность боли, наличие тошноты, рвоты и головокружения в первые 24 ч после операции. Интенсивность послеоперационной боли была сходной во всех трех группах и не превышала допустимых величин, однако послеоперационная тошнота и рвота встречались значительно реже в группах II и III (р < 0,05), чем в группе I. Послеоперационное головокружение в III группе развивалось значительно реже, чем в группах I и II (р < 0,05). Таким образом, кеторолак в сочетании с более низкими дозами опиоидного анальгетика фентанила и той же дозы ондансетрона был связан с той же эффективностью в отношении анальгезии, но менее выраженными нежелательными эффектами, а именно - тошнотой и рвотой после операции. Повышение доли НПВС и снижение опиоидов также было связано с меньшей частотой и интенсивностью послеоперационного головокружения. Те же результаты показало исследование Д.М. Сабирова с соавт. [25]. В частности, было установлено, что одновременное назначение анальгетиков с различным механизмом действия потенцирует их обезболивающий эффект и уменьшает риск возникновения осложнений. Метод усиления обезболивающего эффекта интраплевральной анальгезии с назначением кеторола у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, особенно в первые часы после получения травмы грудной клетки и операции, авторы признают высокоэффективным. Кроме того, известно, что фактором риска угнетения функции дыхания у пациентов, получающих опиоиды, является их высокая доза и продолжительное применение, в связи с чем назначение кеторола в сочетании с интраплевральной анальгезией исключило необходимость применения опиоидов. Установлено наличие ряда преимуществ кеторолака трометамина перед опиоидами: минимальное влияние на кровообращение и дыхание, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров при отсутствии наркогенного потенциала. Кроме того, свое основное анальгетическое действие НПВС оказывают в месте возникновения боли, уменьшая локальные воспалительные явления, в то время как действие опиоидов резорбтивно. Возможность отказа в послеоперационном периоде от применения наркотических анальгетиков при назначении кеторола, а также быстрый и достаточный анальгетический эффект, отсутствие побочных реакций при непродолжительном его использовании и раннюю активизацию больных с сокращением восстановительного периода показало исследование качества послеоперационной анальгезии Г.И. Постернака с соавт. [26]. Авторами установлено, что в группе метамизол + тримеперидин в сравнении с кеторолак + буторфанол нежелательные эффекты встречались в 14 раз чаще: 66% пациентов отметили тошноту и рвоту в первые часы после введения первой дозы препаратов, что ограничивало их двигательную активность и потребовало дополнительного применения ондансетрона. Седативный эффект и головокружение отметили пациенты в возрасте старше 55 лет. Между тем у пациентов, обезболивание которым проводили по схеме кеторолак + буторфанол, в 4,5% случаев отмечено недостаточное обезболивание, потребовавшее дополнительной инъекции буторфанола, однако в течение вторых суток большинство пациентов отказались от наркотического анальгетика, а Кеторол вводили по требованию, что продемонстрировало более гибкий и щадящий в отношении лекарственной нагрузки подход. Учитывая нежелательные эффекты НПВС, которые проявляются в первую очередь в отношении желудочно-кишечного тракта, современные возможности их были расширены путем изменения доставки в организм. Кеторол в этом отношении является одним из наиболее доступных средств для послеоперационной анальгезии: форма его выпуска представлена раствором для внутримышечного и внутривенного введения, таблетированным препаратом и гелем для наружного применения. В исследовании, проведенном R. Dubey с соавт. [27], оценивалась эффективность и безопасность Кеторола в виде 2%-ного геля для чрескожного обезболивания. Установлено, что данная форма препарата может быть эффективно использована в лечении боли травматического и воспалительного происхождения, а введение его через кожу помогает избежать неблагоприятных событий, возможных при приеме препарата внутрь. Одним из наиболее масштабных последних исследований эффективности и безопасности кеторолака стал метаанализ De Oliveira [28], в который было включено 13 рандомизированных клинических исследований у 782 пациентов. Средняя взвешенная разница комбинированных эффектов показала преимущества для кеторолака по сравнению с плацебо для ранней послеоперационной боли, уменьшение потребления опиоидов, особенно проявившееся при внутримышечном введении, а также снижение частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты. Авторы пришли к выводу, что даже разовая доза кеторолака является эффективным дополнением схемы снижения послеоперационной боли. О меньшей стоимости, большей эффективности и сокращении побочных эффектов при использовании кеторолака сообщает также G.A. Jelinek [29]. Автором установлено, что кеторолак и морфин эквивалентны в облегчении боли, но очень важным преимуществом в пользу кеторолака является минимальное количество побочных эффектов. Это исследование явилось веским аргументом в отношении повышения качества медицинской помощи и удовлетворенности пациентов, в т. ч. и при оказании первичной медицинской помощи. Наиболее значимый вклад в исследование переносимости кеторолака внес проспективный рандомизированный многоцентровый анализ риска смерти, желудочно-кишечных кровотечений, развития аллергических реакций и формирования острой почечной недостаточности после приема НПВС J.B. Forrest с соавт. [30]. Более 11 тыс. пациентов в 49 европейских клиниках получали кеторолак, диклофенак или кетопрофен. В ходе проведения комплексного лечения 155 пациентов (1,38%) имели серьезные неблагоприятные последствия для здоровья, 19 (0,17%) - летальный исход, у 117 пациентов развилось кровотечение из хирургической раны (1,04%), 12 пациентов отметили аллергические реакции (0,12%), у 10 пациентов была диагностирована острая почечная недостаточность (0,09%) и у 4 пациентов были выявлены желудочно-кишечные кровотечения (0,04%). Сравнивая наличие этих явлений между группами, авторы пришли к выводу об их одинаковой частоте. Также было отмечено, что послеоперационные антикоагулянты повышают риск хирургического кровотечения наравне с кеторолаком (отношение шансов = 2,65, 95% ДИ 1,51-4,67), а также диклофенаком и кетопрофеном (отношение шансов = 3,58, 95% ДИ 1,93-6,70). Другими факторами риска серьезных неблагоприятных исходов были возраст, высокая оценка по шкале ASA, а также некоторые виды хирургических вмешательств (челюстно-лицевая и ЛОР-хирургия, гинекология и урология). Авторы также сообщили, что ни один летальный исход нельзя было напрямую связать с действием какого-либо лекарственного препарата. Изучению неблагоприятных эффектов НПВС также был посвящен метаанализ, проведенный учеными Китайского университета Гонконга [31]. Был выполнен электронный поиск соответствующих критериям включения рандомизированных и квазирандомизированных контролируемых испытаний в Кохрейновском центральном регистре, MEDLINE и EMBASE. Также был проведен ручной поиск конференц-обзоров, обзорных статей и руководств, опубликованных в крупных анестезиологических журналах. Уровень креатинина и диурез в первый день исследования при использовании НПВС не отличался от группы плацебо, а также между пациентами, получавшими диклофенак, кеторолак, кетопрофен, индометацин и этодолак. Не было описано ни одного случая, потребовавшего применения заместительной почечной терапии. Таким образом, современные НПВС, имея свои определенные особенности, практически в равной мере безопасны при условии строгого следования инструкции, а специалисту дается широкий выбор для реализации индивидуального клинического подхода в рамках существующих стандартов. Заключение Высокий профиль безопасности кеторолака трометамина (Кеторола), доказанный в исследованиях, посвященных послеоперационному и периоперационному обезболиванию в больших международных исследованиях, позволяет рекомендовать его как препарат первой линии при купировании послеоперационной боли у пациентов хирургического профиля. Исследования, посвященные оценке качества жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, дают право рекомендовать данный препарат как в монотерапии, так и в схемах мультимодальной анальгезии. Большой мировой опыт использования кеторолака трометамина в сочетании с контролируемой пациентом анальгезией показывает перспективы снижения медикаментозной нагрузки и ограничения нежелательных лекарственных эффектов. Одновременное использование анальгетиков с различным механизмом действия потенцирует анальгетический эффект и снижает риск развития побочных эффектов каждого. Вариабельность путей доставки в организм препарата Кеторол позволяет максимально индивидуализировать программы послеоперационного обезболивания и повысить качество жизни и удовлетворенность пациентов лечением. ЛИТЕРАТУРА
Каталог: jurnalVAK -> uploadFiles uploadFiles -> +617. 52]: 616. 2-089. 819. 3 ШабдановаЖазгулТойчубаевна жүктеу/скачать 144.88 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|