Патогномонічні клінічні ознаки травматичних ушкоджень тканин щлд у дітей. Сучасні методи діагностики. Принципи лікувальної тактики при пошкодженнях м’яких тканин обличчя, зубів, кісток. Діагностика



Дата23.01.2017
өлшемі445 b.


ПАТОГНОМОНІЧНІ КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ ТКАНИН ЩЛД У ДІТЕЙ. СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ПОШКОДЖЕННЯХ М’ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ, ЗУБІВ, КІСТОК. ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАНЯ АНКІЛОЗУ СНЩС. СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ ТА РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ.


ТРАВМИ М'ЯКИХ ТКАНИН

  • Травми м'яких тканин становлять 90 % усіх травм щелепно-лицевої ділянки. 65 % травм отримують діти віком 6—14 років, хлопчики у 2 рази частіше, ніж дівчатка. Близько 35% хворих — це діти віком 4—5 років, які звертаються на пункт невідкладної допомоги з приводу травм м'яких тканин лиця.





Лікування забиття

  • Лікують забиття на початку прикладанням холоду, а далі — тепловими процедурами, компреси з димексидом, лазеротерапією, ультразвуком. Якщо під час травми ушкоджуються великі судини, то утворюються значні за розміром гематоми. У першу добу їх можна відсмоктати шприцом і накласти тиснучу пов'язку, а далі лікувати, як забиття. У разі утворення великих гематом лікування їх повинно проводитися в умовах щелепно-лицевого стаціонару.



Садна

  • Садна — це ушкодження поверхневого шару шкіри (епідермісу). Виникають від тертя шкіри з шорсткою твердою поверхнею, зазвичай під час падіння дитини (дошка, асфальт). За їх наявності на ушкодженій поверхні спостерігається кровоточивість з капілярів у вигляді крапель.



Рани

  • За механізмом та характером травмуючого агента рани поділяють на:

  • різані (Vulnera incisa),

  • рубані (Vulnera caesa),

  • колоті (Vulnera puncta),

  • забиті (Vulnera contusa),

  • рвані (Vulnera lacerata),

  • укушені (Vulnera morsua),

  • вогнепальні (Vulnera sclopetaria),

  • мішані (Vulnera mixta).



Клініка.

  • Вище перелічені види ран характеризуються певним порушенням цілісності м'яких тканин:

  • якщо рани різані, то краї їх рівні, лінійної форми;

  • рвані та забиті рани неправильної форми з рваними краями;

  • колоті мають малий вхідний отвір і довгий рановий канал,

  • вогнепальні частіше супроводжуються дефектом м'яких тканин



Укушені рани

  • Кількість хворих з укушеними ранами лиця в останній час значно зросла. Вони складають 10 % загальної кількості хворих з ізольованими ранами. Кусають звичайно свійські тварини (собаки, кішки), укуси інколи мають множинний характер, у деяких випадках супроводжуються ушкодженням нервових стовбурів, великих судин, а також (часто) дефектами м'яких тканин з нерівними краями, комбінаціями різних видів ран, подовженими термінами перебігу ранового процесу (на 3-тю—5-ту добу набряк тканин може збільшуватися, виникає запалення).





  • Хірургічна обробка рани може бути:

  • первинною (первинна рання — до 36 год, відкладена — до 48 год, пізня — після 72 год)

  • вторинною — проведеною вдруге.



Етапи хірургічної обробки рани щелепно-лицевої ділянки такі:

  • 1) асептична та антисептична обробка операційного поля;

  • 2) знеболювання;

  • 3) остаточне припинення кровотечі;

  • 4) ревізія рани;

  • 5) пошарове ушивання рани із глибини



  • Для проведення первинної хірургічної обробки (ПХО) рани організаційно вирішується питання щодо знеболювання, вибору виду шовного матеріалу, забезпечення нерухомості обробленої ділянки обличчя, подальшого харчування дитини (особливо у разі травми тканин приротової ділянки).



Вибір методу знеболювання для проведення ПХО рани залежить від виду, поширеності, локалізації рани, віку дитини.

  • У разі місцевого знеболювання перевагу треба віддати інфільтраційному методу розчином анестетика малої концентрації. Якщо є можливість і необхідність, то хірургічну обробку проводять під провідниковим знеболюванням (екстраоральними способами), наприклад, рани на верхній губі — під інфраорбітальною анестезією, на нижній — під ментальною.



  • Якщо анестезіолог і хірург-стоматолог дійшли висновку, що операцію необхідно проводити під наркозом, то методом вибору повинно бути:

  • інтубаційне знеболювання, якщо рана у ротовій порожнині

  • за наявності поверхневих ран — інгаляційний масковий, внутрішньовенний або внутрішньом'язовий наркоз.



Обробка операційного поля

  • Із антисептиків у разі забруднених ран використовують розчин фурациліну, марганцевокислого калію (1:5000), 2 % розчин перекису водню, риванолю, мікроциду, діоксидину, мірамістину, йодовидону, йодобаку, ектерициду, поверхнево-активні речовини (рокал, катамін АБ).

  • Обробка прилеглих тканин проводиться антисептиком рухами від рани. Далі необхідно остаточно зупинити кровотечу із рани для подальшої її ревізії. Зупинку кровотечі зі всієї поверхні рани здійснюють за допомогою фізичних (механічних, термічних) та медикаментозних засобів.

  • У дітей не застосовуються концентровані розчини, наприклад: спирт, йод.



Остаточна зупинка кровотечі

  • Зупинку кровотечі зі всієї поверхні рани здійснюють за допомогою:

  • фізичних (механічних, термічних) та медикаментозних засобів.

  • За наявності кровоточивої судини необхідно накласти кровозатискач і провести електрокоагуляцію чи лігірувати її.



У разі кровотечі з великої площі поверхні рани застосувують:

  • Тампони, просякнуті розчинами перекису водню, тромбіну з адреналіном, капрофером чи гемостатичною серветкою. Додатково зверху на тампон накладають міхур із льодом.

  • В останній час для припинення кровотечі широко використовують гемостатичні губки ("Стеріпсон", "Спонгостан", "Гелофоам", "Кровостан"), а також клеї, основою яких є мономерні ефіри ціанакрилової кислоти ("ЕДП-адгезив", "Ціанобонд-5000", "Істмен-910"), похідні фероцену("Ціакрин АП-1").



Ревізія рани

  • уточнюють розміри рани,

  • хід ранового каналу і ступінь ушкодження тканин та органів за його напрямком

  • наявність сторонніх тіл.

  • Перед обстеженням рани слід добре її освітити (використовувати лобові рефлектори), визначити глибину рани, наявність її сполучення із ротовою, носовою, верхньощелепною порожнинами;



Під час ревізії особливу увагу звертають:

  • на колоті рани (на піднебінні, у крило-щелепній ділянці). У такому випадку треба обов'язково дістатися до дна рани, щоб не залишити непоміченим стороннє тіло, тому її переводять у різану. Далі визначають усі нежиттєздатні тканини розчавлені, синюшного кольору, дрібні і позбавлені кровопостачання клапті тканин, що не спроможні прижитися та які потрібно економно висікти.



Ушивання рани

  • Рани без дефекту тканин ушивають пошарово, з глибини, щільно, не залишаючи місць для формування гематом та «кишень» з рановим вмістом, які у подальшому є загрозою нагноєння. У разі ран, що проникають у ротову порожнину, спочатку ушивають слизову оболонку всередині, а потім м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру — зовні.



  • Відносною гарантією заживання первинним натягом є адекватне дренування рани протягом 2—3 діб. За необхідності дренування рани з боку шкіри, коли це має естетичне значення, можна використати 2—3 тоненьких дренажі з товстої поліамідної лігатури. Для профілактики нагноєння глибокі рани дренують, а якщо вони проникають у ротову порожнину, дренаж роблять наскрізним, з кінцем, виведеним у рот та зафіксованим швом, щоб дитина не виштовхнула його язиком. У разі нагноєння рани принциповим є зняття 2— З швів і дренування її у нижньому полюсі.



Якщо немає значного натягу тканин, то для ушивання їх застосовують:

  • поліамідну нитку № 4—6 нулів (нею ушивають шкіру й іноді — слизову оболонку). На м'язи, підшкірну жирову клітковину накладають шви з кетгуту, вікрилу та інших матеріалів, що розсмоктуються.

  • Для поліпшення умов загоєння використовують такі види фізіотерапії, як лазерне опромінювання, ультразвук.

  • Шви на шкірі знімають на 7—8-му добу, кетгутові та подібні до них розсмоктуються самостійно.



  • Після зняття швів для формування еластичного атрофічного рубця доцільно використовувати еластопротектори — контрактубекс, цепан, ворен тощо протягом тривалого часу (до 6 міс) у вигляді легкого масажу або фонофорезу з цими мазями.

  • За наявності ран з дефектом тканин використовують місцево-пластичні прийоми за Шимановським, Лімбергом або вільну пересадку шкіри, клаптем на ніжці.



  • Мал. 1. Етап вільної шкірної пластики у хворого

  • Мал. 2. Укушена рана лівої щоки з дефектом тканин після первинної хірургічної обробки . Дефект лівої щоки навмисне залишений для наступної вільної пластики

  • Мал. 3. Дефект тканин лівої щоки ліквідовано вільним шкірним клаптем



Мал. 4. Тотальний дефект носа, який ліквідований філатовським круглим стеблом (у 8-річному віці) та вільним шкірно-хрящовим трансплантатом за Сусловим (у 12 років). Ніс дитини у віці 10 міс відкусила свиня

  • Мал. 4. Тотальний дефект носа, який ліквідований філатовським круглим стеблом (у 8-річному віці) та вільним шкірно-хрящовим трансплантатом за Сусловим (у 12 років). Ніс дитини у віці 10 міс відкусила свиня

  • Мал. 5. Після первинної пізньої хірургічної обробки рани з надією на приживлення вільного шкірного клаптя

  • Мал. 6. Фото тієї ж дитини на 11 добу. Сподівання на приживлення реплантованого клаптя не виправдалось



ТРАВМИ ЗУБІВ

  • Забиття зуба.

  • Травматична дистопія зуба (вивих):

  • по вертикалі, сагіталі, трансверзалі.

  • Втрата зуба.

  • Порушення цілісності зуба:

  • Комбінована травма.



Забиття зуба

  • — це механічне ураження зуба без ушкодження його анатомічної цілісності. У разі забиття зуба можливий крововилив у пульпу внаслідок розриву судинно-нервового пучка. У тимчасовому прикусі спостерігається дуже рідко.



Клінічна картина

  • Під час огляду виявляється незначна рухомість травмованого зуба в одному із напрямків, болісна перкусія його, ніяких змін прилеглих тканин та зуба не спостерігається. Колір зуба може змінюватися на рожевий, це відбувається тоді, коли цілісність судинно-нервового пучка порушена.

  • Стан пульпи оцінюють за даними електроодонтодіагностики.

  • За наявності в ньому хронічного періодонтита або хронічного пульпіту після механічного ушкодження зуба можливе загострення процесу, а на рентгенограмі спостерігаються зміни в періодонті, характерні для вищеназваних захворювань.



Травматична дистопія зуба

  • — зміщення зуба щодо комірки за рахунок розриву або розтягнення волокон періодонта і травмування стінки комірки коренем зуба.

  • У такому разі відбувається зміна положення зуба в одному з трьох напрямків:

  • по вертикалі (зміщення у бік оклюзійної площини — екструзія або занурення його у кісткову тканину коміркового відростка — інтрузія; поворот навколо поздовжньої осі — посттравматична тортооклюзія),

  • по сагіталі (зміщення у присінковому напрямку, в бік ротової порожнини),

  • по трансверзалі (зміщення у бік сусідніх зубів).



Клінічна картина

  • Травматична дистопія зуба характеризується підвищеною його рухомістю, зміною звичайного положення. У разі екструзії зуб переміщується на верхній щелепі донизу, а на нижній — догори, при цьому різальний край виступає над оклюзійною площиною. За умови травматичної тортооклюзії коронкова частина зуба змінює положення під різними кутами навколо поздовжньої осі. У разі зміщення по сагіталі коронка зуба переміщується вперед чи назад, а по трансверзалі — вправо чи вліво, іноді перекриваючи коронку сусіднього зуба. Унаслідок таких переміщень зубів порушується прикус. Крім того, виникає біль у зубі, неможливість відкушувати, закривати рот. Часто це супроводжується набряком тканин губи, ясен, гіперемією їх, інколи може бути кровотеча із періодонтальної щілини, що свідчить про травму судинно-нервового пучка. У разі травматичної дистопії зуба судинно-нервовий пучок розтягується, але не рветься, тобто пульпа функціонує. Перкусія травмованого зуба болюча. На рентгенограмі виявляється розширення періодонтальної щілини (рівномірне чи нерівномірне).



Інтраосальна травматична дистопія (інтрузія) зуба

  • — це часткове чи повне проникнення кореня та коронки зуба в губчасту кістку.

  • Частіше така травматична дистопія за вертикаллю спостерігається на верхній шелепі у ділянці різців.



Клінічна картина

  • Набряк м'яких тканин губи. У ротовій порожнині — набряк ясен, кровотеча з них; зуба на місці немає чи частково видно його коронкову частину, горизонтальна площина вбитого зуба на верхній щелепі вища, а на нижній — нижча, ніж поряд розташованих зубів. Перкусія травмованого зуба болюча. Іноді під час пальпації коміркового відро­стка можна виявити коронкову частину зуба.

  • На рентгенограмі — різальний край коронки травмованого зуба верхньої щелепи розташований вище (на нижній — нижче), ніж сусідні зуби. Виявляються ділянки нормальної періодонтальної щілини та тінь кореня без неї (у місці вбиття).



Втрата зуба (повний вивих зуба)

  • У разі такого виду травми зуб втрачає повністю зв'язок із коміркою та м'якими тканинами (відбувається розрив тканин періодонта, циркулярної зв'язки, судинно-нервового пучка). Частіше уражаються центральні різці верхньої щелепи.



Клінічна картина



Перелом коронки зуба



Клінічна картина

  • Виявляється порушення цілісності коронки зуба у межах емалі та дентину (можливо, з розкриттям порожнини зуба) або відсутність коронки. Підвищена рухомість зуба спостерігається рідко або може бути І ступеня. Іноді виникає больова реакція на перкусію. На рентгенограмі виявляється дефект коронки у межах емалі та дентину, над пульповою камерою є прошарок дентину (якщо камера закрита) або він відсутній (порожнина зуба відкрита); корені зубів можуть знаходитися на різних стадіях формування, змін у тканинах періодонта звичайно не виявляється (за умови, що їх не було до моменту травми).



Перелом кореня зуба

  • Переломи кореня зуба поділяють на:

  • Косі,

  • Поздовжні,

  • Осколкові,

  • Комбіновані.

  • Частіше перелом кореня відбувається у постійних зубах фронтальної групи. Переломи коренів тимчасових зубів спостерігаються дуже рідко, що обумовлено анатомічними особливостями будови зуба та коміркового відростка (частини).



Комбінована травма

  • характеризується поєднанням кількох видів травм зубів.

  • Розрізняють:

  • зміщення зуба у двох чи кількох напрямках у разі травматичної дистопії;

  • травматичну дистопію зуба з переломом коронки;

  • травматичну дистопію зуба з переломом кореня;

  • інтрузію зуба з переломом коронки;

  • інтрузію зуба з переломом кореня;

  • втрату зуба як наслідок травми у поєднанні з переломом коронки чи кореня його.



ТРАВМИ ЩЕЛЕП

  • ЗАБИТТЯ ЩЕЛЕП

  • ПЕРЕЛОМИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

  • ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

  • ПЕРЕЛОМИ ВИЛИЧНОЇ КІСТКИ І ДУГИ

  • ПОЄДНАНІ ТА КОМБІНОВАНІ УШКОДЖЕННЯ



ЗАБИТТЯ ЩЕЛЕП

  • У разі забиття ділянки жувальних м'язів може виникати післятравматичний міозит або контрактура. У таких випадках під час обстеження дитини виявляють несправжню (хибну) симптоматику однобічного перелому нижньої щелепи (зміщення середньої лінії нижньої щелепи відносно верхньої у бік місця забиття). Найгрізнішим наслідком забиття щелепи може бути розвиток саркоми у дітей молодшого віку, оскільки саме у віці до 8 років окістя перебуває у стані активного росту та перебудови і його малодиференційовані клітини можуть набувати ознак атипового росту.



ПЕРЕЛОМИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ Клінічна картина

  • Переломи нижньої щелепи без зміщення фрагментів часто поєднуються з гематомами, саднами або ранами м'яких тканин, тому під час огляду спостерігається набряк тканин навколо місця удару (лінії перелому), тобто значна асиметрія обличчя. Відкривання рота звичайно болісне, порушення прикусу не відбувається. Може спостерігатися травма зубів — забиття, травматична дистопія, перелом.



  • Переломи щелепи, які відбулися за умови сильного удару та супроводжувались зміщенням відламків, клінічно характеризуються наявністю гематоми, рани у місці травмування м'яких тканин, болісністю і неможливістю відкривання та закривання рота, кровотечею з тканин ясен, ранами слизової оболонки та окістя, відсутністю одного або кількох зубів, порушенням прикусу. Останнє залежить від того, в якому напрямку зміщені уламки щелепи.



Для однобічних переломів виросткового відростка характерним є:

  • обмежене відкривання рота та наявність болісного набряку привушної ділянки;

  • асиметрія обличчя за рахунок зміщення щелепи у бік перелому;

  • біль з боку перелому під час надавлювання на підборіддя;

  • зміщення середньої лінії у хворий



Двобічний перелом виросткових відростків

  • У дітей віком до 7 років зміщення відламків практично не відбувається, а частіше виникають переломовивихи головки або переломи шийок виросткового відростка типу зеленої гілки.

  • У дітей старшого віку переважають переломи виросткових відростків зі зміщенням, тоді обидві гілки нижньої щелепи зміщуються догори, а нижня щелепа — назад й упирається молярами в моляри верхньої щелепи, тому виникає відкритий і дистальний прикус.



Лікування

  • переломів нижньої щелепи залежить від віку дитини, локалізації перелому, зміщення уламків, супутніх ушкоджень тканин щелепно-лицевої ділянки тощо.

  • Консолідація уламків нижньої щелепи на комірковій частині відбувається у терміни до 2 тиж, у ділянці тіла та гілки щелепи — до 3 тиж.

  • Саме на цей час накладаються пристрої для іммобілізації уламків.



ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

  • У дітей розрізняють:

  • Нижній,

  • Середній,

  • Верхній тип перелому.



  • Травми верхньої щелепи часто супроводжуються дефектом кісткової тканини, піднебіння, носа. Зумовлено це як силою удару, так й анатомічною будовою середнього відділу лиця (наявність повітроносних пазух, носової порожнини, щільне з'єднання слизової оболонки пазух із кістками). Крім того, близкість мозкового черепа (верхня щелепа тісно пов'язана з кістками основи черепа) сприяє у разі травми щелепи виникненню явищ струсу або забиття головного мозку, а також переломів або тріщин решітчастих кісток, турецького сідла, великих та малих крил клиноподібної, скроневої і кісток очної ямки.



Для виявлення переломів верхньої щелепи проводять:

  • рентгенологічне обстеження щелепи та черепа в різних укладках, що обумовлено складністю виявлення лінії перелому, будовою верхньої щелепи тощо. Так, у разі перелому коміркового відростка виконують внутрішньоротові знімки у прикус; переломів виличної кістки — оглядову рентгенограму в носо-підборідній проекції, аксіальну та напіваксіальну; для визначення порушення цілісності стінок верхньо­щелепної пазухи — рентгенограму приносових пазух. Широко застосовують ортопантомограму та комп'ютерну томографію, МРТ, спіральну комп'ютерну томографію з мультипланарною реконструкцією.



ПЕРЕЛОМИ ВИЛИЧНОЇ КІСТКИ І ДУГИ

  • Скарги

  • на наявність болю з боку ураження, що підсилюється під час відкривання рота, яке може бути обмеженим, неможливість стиснути зуби, іноді — на кровотечу з носа, що виникла відразу після травми, набряк і деформацію м'яких тканин виличної та підочноямковоі ділянки.



Клінічна картина

  • Обличчя асиметричне за рахунок набряку і крововиливу у м'які тканини щоки та підочноямкової ділянки з ураженого боку, що поширюються на повіки, у зв'язку з чим повікова щілина звужена. Під час пальпації з боку шкіри визначається характерна для перелому виличної кістки зі зміщенням деформація нижнього очноямкового краю у вигляді сходинки. Відкривання рота обмежене через біль або через те, що під час відкривання вінцевий відросток упирається у виличну кістку, яка зміщується донизу. За умови значного зміщення кістки відбувається зміна розташування очного яблука, що може спричинити розвиток диплопії — двоїння в очах.



ПОЄДНАНІ ТА КОМБІНОВАНІ УШКОДЖЕННЯ

  • Поєднана травма характеризується ушкодженням твердих і м'яких тканин різних анатомо-топографічних ділянок щелепно-лицевої ділянки.

  • Комбіновані ушкодження — це ушкодження тканин не лише щелепно-лицевої локалізації, а й інших анатомічних ділянок (кінцівок, внутрішніх органів).



  • Мал. 7. Поєднана травма щелепно-лице­вої ділянки (забита рана верхньої губи, повний вивих 51 та 71 зубів, відлом коронки 82 зуба, відкритий присередній перелом нижньої щелепи

  • Мал. 8. Дитина з поєднаним ушкоджен­ням лівої верхньої щелепи та м'яких тканин підочноямкової, щічної ділянок, верхньої та нижньої губ, підборіддя



Нозологічні форми захворювань СНЩС:

  • 1. За етіологічним чинником:

  • а) врождені вади розвитку;

  • б) набуті:

  • запальні (артрити);

  • дистрофічні (артрози, вторинні деформуючі артрози);

  • запально-дистрофічні (артрито-артрози).

  • 2.3а перебігом: гострі, хронічні, хронічні у стадії загострення.

  • 3. Анкілози (фіброзні, кісткові):

  • вроджені і набуті;

  • однобічні, двобічні;

  • запальні, травматичні.



Термін "артрит" започатковано Гіппократом. Це запалення суглобового хряша. капсули та зв'язкового апарату, яке може мати інфекційне, травматич­не або алергійне походження. Інфекційні артрити можуть виникати у дітей будь-якого віку, а травматичні — частіше у віці 3—9 років.

  • Скарги дітей у разі гострих артритів (Artritis articulationis temporomandibularis acutae) СНЩС різної етіології на припухлість тканин і біль у привушно-жувальній ділянці з іррадіацією її у вухо й потилицю, скованість рухів нижньої шелепи (найбільш ранній та стійкий симптом), неможливість нормального вживання їжі, підвищення температури тіла. У разі ревматичного артриту виникає біль в обох СНЩС, ревматоїдного — в одному СНЩС та колінному або плечовому суглобі.



Клініка. Може спостерігатися асиметрія обличчя унаслідок набряку м'яких тканин привушної ділянки, болісного під час пальпації. Відкривання рота болісне й обмежене. Обсяг рухів зберігається, але нижня щелепа змішується у бік хворого суглоба, оскільки виникає захисна реакція жувальних м'язів з боку ураження. Для ревматичного артриту характерне повільне посилення болю вранці та зменшення надвечір, вночі під час сну і у спокої. Біль відрізняється стійкістю. Перехідний біль не спостерігається. Властивим є утворення ревматоїдних вузликів на розгинальній поверхні передпліччя поруч із ліктьовим суглобом, зміни з боку серця (ревмокардит). У перші дні гострого артриту рентгенологічне дослідження малоінформативне, але іноді виявляється незначне розширення суглобової щілини внаслідок випоту ексудату. У разі подальшого розвитку запального процесу з'являються вторинні деструктивні зміни: часткове звуження суглобової щілини, ділянки деструкції та ущільнення кістки головки виросткового відростка. Однією із головних рентгенологічних ознак усіх видів артриту є присуглобовий остеопороз, який супроводжується рівномірним зменшенням кількості кісткових балок в одиниці об'єму кістки та розрідженням її структури.



Лікування. Залежно від причини розвитку артриту лікування включає обмеження рухів нижньої щелепи різними видами ортодонтичних апаратів та іммобілізувальними пов'язками, механічно-щадну дієту (рідка їжа), компреси з 5 % розчином ДМСО на ділянку СНЩС, фізіотерапевтичні процедури — фонофорез гідрокортизону, трилон Б для пом'якшення фіброзних тканин, електрофорез ДМСО та калію йодиду, лідази; УВЧ, солюкс, парафін, озокерит. Крім того, призначають протизапальні нестероїдні препарати: ацетилсаліцилову кислоту, саліцилат натрію, саліциламід, бутадіон, індометацин, флюренамову та мефенамінову кислоти, бруфен, ібупрофен та їх аналоги, диклофенак, вольтарен. У разі неможливості призначення вищеперерахованих препаратів використовують похідні саліцилової кислоти. За необхідності призначають антибіотики, сульфаніламіди, антигістамінні препарати, вітаміни (групи В та С).



ХРОНІЧНИЙ АРТРИТ

  • Хронічний артрит {artritis articulationis temporomandibularis chronica) розвивається непомітно, протягом тривалого часу, і виявляється частіше у пре- та пубертатному періодах (12-15 років).

  • Скарги дитини зазвичай лише на ранкову скутість та помірний біль у СНЩС, який підсилюється під час рухів щелепи, появу "хрусту" при цьому, головний біль, можливо, запаморочення, шум у вухах, зниження слуху, іноді сухість у роті або печіння в язиці (дещо нагадує синдром Костена у дорослих). Поява "хрусту" свідчить про перехід запального процесу в дистрофічний.



Клініка Обличчя симетричне. Пальпація суглоба та козелка вуха трохи болісна. Бімануальна пальпація через зовнішній слуховий хід виявляє тертя суглобових поверхонь за рахунок їх нерівності, яке не треба плутати із симптомом клацання у суглобі у разі зміщення меніска. Під час натискання на підборіддя та кут нижньої щелепи біль у суглобі посилюється. Періодично виникає загострення хронічного процесу, тоді клінічна картина нагадує гострий артрит. На рентгенограмі суглоба визначається розширення суглобової щілини, якщо превалює ексудативний елемент запалення, та нерівномірне звуження — у разі переважання продуктивних процесів.



Лікування хронічних артритів залежить від причини та змін, що відбулися у СНЩС

  • Вибіркове зішліфування зубів, які підвищують прикус.

  • Виготовлення кап та пластин, апаратів функціональної і механічної дії у разі зниження оклюзійної висоти.

  • Виготовлення тимчасових знімних протезів, раціональне протезування.

  • Медикаментозне лікування у разі ревматоїдного та ревматичного артриту передбачає призначення нестероїдних протизапальних препаратів, які не впливають на прогресування артриту, але запобігають процесу "руйнування" суглоба.

  • Нестероїдні протизапальні препарати поділяють на 3 групи:

  • препарати, що не впливають на біосинтез глікозамінгліканів (ГАГ) у хрящовій тканині (піроксикам, диклофенак, суліндак);

  • препарати, що пригнічують біосинтез ГАГ (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, фенопродин);

  • препарати, що стимулюють біосинтез ГАГ(парацетамол)



За наявності больового синдрому застосовують ненаркотичні анальгетики, а в разі підсилення болю — наркотичні: трамадол, пропоксифен з ацетамінофеном. У разі виявлення хондродистрофічного процесу в суглобі ефективним є використання хондропротекторів, які поліпшують метаболізм у хрящовій тканині (траумель, дискус- композитум тощо). Місцево у проекції суглоба накладають компреси із димексидом та медичною жовчю або із мазями "Долгіт", "Віпраксол“, "Вольтарен", "Кетопрофен", " Цель Т" За умови погіршення рухів у суглобі та підсилення болю внутрішньосуглобово вводять лідазу або гідрокортизон, кеналог, депомедрол, артепарон (включається у метаболізм суглобового хряща). Широко застосовують фізпроцедури — фонофорез гідрокортизону, електрофорез калію йодиду, лазеротерапію, магніто- та інтерференц-терапію, пайлер-лікування; парафінові, озокеритові або бішофітові аплікації на ділянку СНЩС.



АРТРОЗ

  • Скарги дітей у разі деформівного артрозу на обмежене відкривання рота, відчуття незручності під час рухів щелепи, незначну асиметрію обличчя.

  • Клінічні ознаки артрозу поділяють на суглобові та позасуглобові. Переважна більшість їх є суглобовими — це обмеженість рухів, важкорухомість і, за такої умови, швидка втомлюваність під час їди. Після тривалого навантаження та періоду спокою (після сну, на початку їди) виникає "стартовий біль". Дитина іноді навіть відмовляється від їжі, оскільки під час їди виникає незручність у суглобі.

  • Однобічна мікрогенія, що з часом наростає, є позасуглобовою клінічною ознакою, яка добре виявляється рентгенологічно.



Ортопантомограма дитини з двобічним вторинним деформуючим артрозом СНЩС



Ортопантомограма хворого з деформуючим артрозом правого СНЩС



Ортопантомограма хворого з деформуючим артрозом правого СНЩС та з одонобічною мікрогенією після артропластики



АНКІЛОЗ

  • Анкілоз (Ankylosis articulationis temporomandibularis) — це повне чи часткове обмеження рухомості нижньої шелепи, зумовлене змінами у суглобі, на відміну від контрактури. Остання також характеризується повною чи частковою нерухомістю суглоба, яка розвивається унаслідок будь-яких позасуглобових причин (запальні процеси, травми, пухлини). Розрізняють анкілози фіброзні та кісткові, останні у дітей складають 95 %.



Однобічний анкілоз

  • Скарги дітей або їх батьків на зміну конфігурації обличчя, іноді — хропіння під час сну, різке обмеження відкривання рота та неможливість нормального вживання їжі. Оскільки батьки бачать свою дитину кожен день, вони, на жаль, пізно помічають обмежене відкривання рота і основною скаргою їх є неможливість годування дитини за допомогою ложки. В анамнезі — травма, перенесена під час пологів або в старшому віці, отит або паротит, інфекційні захворювання.



Клініка Під час огляду спостерігається асиметрія обличчя за рахунок зменшення розмірів однієї половини шелепи. З боку ураженого суглоба м'які тканини щоки мають пухкий вигляд, тоді як на здоровому боці вони виглядають пласкими. Це зумовлено тим, що один і той же об'єм м'яких тканин розподіляється на різних площинах (площа ураженого боку менша, ніж здорового, за рахунок зменшення висоти гілки та розмірів тіла нижньої щелепи). Така не­відповідність іноді призводить до діагностичних помилок. Описано випадки, коли хірург починав оперувати здоровий суглоб. Середня лінія підборіддя та різцева на нижній щелепі завжди зміщені у бік хворого суглоба. Під час бімануальної пальпації СНЩС рухи суглобової головки у хворому суглобі відсутні чи мінімальні. Перші симптоми захворювання суглоба у дітей (обмежене відкривання рота, асиметрія обличчя за рахунок недорозвитку нижньої щелепи, зміщення підборіддя у бік хворого суглоба) можуть виникати вже у віці 1—1,5 року і поступово прогресувати . У ділянці кута нижньої щелепи з ураженого боку виникає кістковий вирост — «шпора». Вона утворюється як компенсація росту щелепи донизу, тому що догори він неможливий. "Шпора" виявляється також і на рентгенограмі.



Змiщення серединноi лiнii



Двобічний анкілоз

  • Скарги батьків на наявність деформації нижньої третини лиця у дитини, неможливість відкривання рота, утруднене харчування, порушення дихання та хропіння уві сні.



Клініка Обличчя дитини має вигляд пташиного (внаслідок різкого недорозвитку фронтального відділу нижньої третини лиця) . Прикус відкритий, дистальний. Пальпаторно рухомість головок СНЩС не виявляється. Відкривання рота різко обмежене (до щілиноподібного). Підчас огляду ротової порожнини — множинний карієс, запалення слизової оболонки ясен, віялоподібне розташування зубів верхньої та нижньої щелеп. Рентгенологічно у разі двобічного кісткового анкілозу патогномонічною ознакою є часткова або повна відсутність суглобової щілини, наявність кісткової тканини, яка поєднує в один конгломерат виростковий відросток і скроневу кістку. Розміри гілок та тіла нижньої щелепи зменшені, спостерігаються кісткові вирости у вигляді шпор у ділянках обох кутів, вінцеві відростки збільшені.



Дитина з двобічним анкілозом СНЩС (симптом пташиного обличчя)



Дитина з двобічним анкілозом СНЩС перед основною операцією (для проведення наркозу накладена трахеостома)



Принципові положення хірургічного лікування анкілозів СНЩС

  • проводиться одразу після установлення діагнозу, тобто не чекають, доки дитина підросте; у дітей необхідно якомога раніше відновити функцію суглоба;

  • оскільки соматичний розвиток дитини залежить від нормального харчування, стає зрозумілим, що спочатку дитині треба забезпечити умови для цього, тобто відкрити рот;

  • єдиним способом відкриття рота є артропластика, суть якої полягає у проведенні остеотомії. Остання повинна бути виконана:

  • а) якомога вище (ближче до колишнього суглоба);

  • б) остеотомовані поверхні повинні бути розведені апаратом чи ізольовані одна від одної біологічно сумісними матеріалами до того часу, поки не замкнуться кортикальні пластинки обох томованих кінців щелепи, що відбувається через 1—1,5 міс після втручання;

  • вирішення питання про одноетапну ліквідацію анкілозу та мікрогенії залежить від віку дитини і соматичного стану її.



Каталог: data -> kafedra -> internal -> stomat ter dit -> presentations
presentations -> Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение сагиттальных аномалий прикуса
presentations -> Анатомо-физиологические особенности развития та строения тканей и органов челюстно-лицевой области. Местное и общее обезболивание у детей
presentations -> Нозологические формы заболеваний внчс: За этиологическим фактором
presentations -> Лекция по пропедевтике детской терапевтической стоматологии
presentations -> За глубиной расположения: поверхностные и глубокие
presentations -> Разновидности апатитов эмали гидроксиапатит — Са10(РО4)6(ОН)2, его содержание в эмали составляет около 75%


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет