Патогенез, клиника, диагностика и лечение радиационных поражений

Основу патогенеза лучевого поражения составляют: 1) непосредственное действие ионизирующего излучения (прямое и косвенное) на клетки и ткани организма с наибольшим повреждением радиочувствительных элементов; 2) образование и циркуляция в крови токсических веществ (радиотоксинов); 3) дезинтеграция нейроэндокринной системы, нарушение координационных влияний на внутренние органы.

Величина дозы является основным фактором, формирующим особенности клинической картины и патогенеза заболевания.

При облучении в дозе 1 - 10 Гр в патогенезе ОЛБ ведущее место имеет поражение кроветворной ткани, в связи с чем эту форму поражения называют костномозговой. При дозе 20 Гр поражается кишечный эпителий, поэтому эту форму называют кишечной. Облучение в более высоких дозах приводит к возникновению токсимической и церебральной форм ОЛБ.

Таблица №1

Клинические формы и степень тяжести в зависимости от поглощенной дозы

Наибольшее практическое значение для терапевтов имеет костномозговая форма ОЛБ. В течении этой формы ОЛБ различают четыре периода заболевания: начальный .период или период первичной реакции на облучение; скрытый период, или период мнимого клинического благополучия; период разгара, или период выраженных клинических проявлений; период непосредственного восстановления.

Клиническая картина ОЛБ I - II степени. При ОЛБ 1-ой степени начальный период может отсутствовать или симптомы слабо выражены: однократной рвотой, тошнотой, слабостью. Скрытый период — длительный, достигает 4 недель и более. Нерезко выражена симптоматика так же и периода разгара болезни: не возникает значительных нарушений функций ЦНС, геморрагии, как правило, отсутствует лейкопения не ниже 2 -2,5x10⁹ /л. Восстановление нарушенных функций происходит довольно быстро в течение 1 — 1,5 мес.

При ОЛБ П-ой степени период первичной реакции на облучение достаточно выраженный и продолжается 1-2 сут. Скрытый период продолжается до 2-3 недель. Выраженные клинические симптомы возникают постепенно: геморрагический синдром умеренно выражен (количество лейкоцитов снижается до 1,5-0,1x10⁹ /л). Восстановление нарушенных функций затягивается до 2-2,5 мес.

При ОЛБ III-й степени — первичная реакция проявляется непосредственно после облучения или через некоторое время многократной, иногда неукротимой рвотой, головной болью, слабостью, повышением температуры тела. В периферической крови уже в первые сутки определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная лимфопения. Период первичной реакции на облучение продолжается до 3 - 4 суток. Скрытый период составляет 1-2 недели. В этот период при относительно неплохом самочувствии, в крови снижается количество лейкоцитов с первым максимальным падением на 7 – 9-е сутки.

Период разгара начинается с резкого ухудшения состояния больного, тошноты, рвоты, выпадения волос. На коже — кровоизлияния, на слизистой полости рта, на миндалинах язвенно-некротические поражения, с 10-14-го дня энтерит, боль животе. Количество лейкоцитов снижается до 0,1х10⁹ /л, абсолютная лимфопения с относительным микроцитозом, тромбоцитопения, арушение биохимических показателей, при благоприятном исходе возникает период восстановления. Его начало совпадает с выходом из агронулоцитоза и характеризуется восстановлением функционального состояния органов и систем. Полное восстановление затягивается до 6-12 месяцев.

Острая лучевая болезнь IV степени характеризуется ранним появлением через несколько десятков минут или в первые 2 часа тяжёлой первичной реакции, проявляющейся неукротимой рвотой, адинамией, коллапсом. Начальный период без скрытого периода переходит в период разгара, отличающийся признаками септического течения, быстрым участием кроветворения, орального и кишечных синдромов, тяжёлым поражением ЦНС. Летальные исходы обычно наступают на второй неделе.

При неравномерном облучении общие закономерности течения ОЛБ выражены менее отчётливо и зависят от преимущегвенного облучения критических органов; и будут определяться геометрией облучения, т.е. конкретным распределением по телу энергии излучения.

Терапия ОЛБ при всех её формах должна быть комплексной и направленной на:

— купирование первичной реакции на облучение;

— профилактику и лечение осложнений, вызванных депрессией кроветворения;

— улучшение деятельности системы регуляции и приспособления;

— симптоматическое лечение и поддержание функций органов, вторично вовлеченных в патологический процесс;

— психическую и физиологическую реабилитацию больных.

Для купирования первичной реакции при легкой форме назначают аэрон по 1 таблетке 3 раза в день, этапиразин по б мг 2-3 раза в день, аминазин по 25 мг 2-3 раза в день. При тяжёлой степени вводится аминазин 2мл 2,5% р-ра внутримышечно или атропина 1 мл 0,1% р-ра внутримышечно. Дезинтоксикационная терапия.

В скрытый период в тяжёлых случаях симптоматическая терапия, дезинтоксикационная терапия, введение антигистаминных препаратов.

В период разгара основные клинические проявления ОЛБ обусловлены инфекционно-воспалительными и геморрагическими осложнениями, кишечными и орофарингенальным синдромом, интоксикацией.

Профилактику инфекционных осложнений антибактериальными препаратами начинают с 8-15 суток в зависимости от степени тяжести ОЛБ или при снижении числа лейкоцитов до 1х10⁹ /л. Назначаются бактерицидные антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, ампициллин по 0,5 г 4 раза в день). Канамицин внутримышечно по 0,5 г 2 раза в день. Эффективность профилактической терапии существенно повышается при одновременном применении полиглобулина (внутримышечно по 3 мл через день).

К мероприятиям, предупреждающим развитие инфекционных осложнений, следует отнести тщательный уход за полостью рта, полоскание раствором антибиотиков 0,1% раствора риванола, 1% раствора лизоцима 3-4 раза в день. Кожные покровы обрабатывают 2-3 раза в неделю 3% раствором борного спирта. Профилактику инфекционных осложнений проводят до увеличения числа лейкоцитов до 2х10⁹ /л. При выборе антибиотиков необходимо руководствоваться результатами определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При положительной динамике клинических показателей, лечение продолжают до выхода больных из агранулоцитоза. При отсутствии положительной динамики через 2-3 суток антибиотики заменяют.

Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины. Предпочтительна комбинация полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами (ампициллин 3 - 6 г+ оксациллин 6 - 8 г + гентамицин 160 - 300 мг в сутки; оксациллин 6 - 8 г + гентамицин 120 - 160 мг + карбенициллин 20 г в сутки). Последняя комбинация эффективна при грамположительной и грамотрицательной флоре, в том числе воздействует на синегнойную палочку и все виды протея. При тяжёлых стафилококковых осложнениях применяют антистатифилококковые плазмы. Существенное значение в лечении инфекционных осложнений имеют мероприятия, направленные на стерилизацию кишечника, которая достигается дачей 2 г канамицина моносульфата в сутки, 2 млн ЕД ристомицина в сутки в комбинации с 2 млн ЕД нистатина в сутки в течение 5-7 дней.

Для борьбы с кровоточивостью переливают тромбоцитарную массу в количестве 2-3 дозы не менее 3 раз в неделю (1 доза — 0,7х10¹¹ тромбоцитов) в зависимости от тяжести геморрагических проявлений. Благоприятное влияние на течение геморрагического синдрома оказывает серотонин по 10 мг внутривенно, капельно 2 раза в сутки, витамин К, витамин группы В. В развитии кровоточивости существенное значение имеет активация фибринолиза, поэтому целесообразно применять ингибиторы фибринолиза эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь до 20 г в сутки или внутривенно 100мл 5% раствора 2 раза в день и др.