Паратиреоидный гормон (птг)



Дата05.02.2017
өлшемі445 b.
#3504





Паратиреоидный гормон (ПТГ)

  • Паратиреоидный гормон (ПТГ)

  • Кальций-чувствительный рецептор (CaSR)

  • Активный метаболит витамина D – кальцитриол – 1,25(ОН)2D3

  • Кальцитонин

  • ОРГАНЫ-МИШЕНИ

  • Почки

  • Кости

  • Кишечник



Вторичный

  • Вторичный

  • Патология почек (хроническая почечная недостаточность, канальцевый ацидоз)

  • Патология ЖКТ(синдром мальабсорбции

  • резецированный желудок, билиарный цирроз)

  • Костная патология (сенильная, пуэрперальная, идиопатическая остеомаляция)

  • Недостаточность витамина D

  • Третичный

  • Формирование аденомы в результате длительной гиперплазии паращитовидных желез на фоне вторичного гиперпаратиреоза

  • Эктопическая секреция ПТГ





ВГПТ характеризуется постоянно повышенным уровнем ПТГ и другими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена

  • ВГПТ характеризуется постоянно повышенным уровнем ПТГ и другими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена

  • Ренальная остеодистрофия наиболее заметное проявление ВГПТ

  • Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, как присущие ВГПТ, так и вследствие проводимого лечения, приводят к кальцинозу мягких тканей, сердечно-сосудистой системы и смерти больных.



Задержка фосфатов и их прямое действие на ОЩЖ

  • Задержка фосфатов и их прямое действие на ОЩЖ

  • Гипокальциемия

  • Уменьшение продукции кальцитриола

  • Резистентность к кальцитриолу, уменьшение плотности его рецепторов в ОЩЖ

  • Развитие резистентности скелета к ПТГ

  • Снижение плотности кальций-чувствительных рецепторов

  • Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002. 17 [Suppl10] 2-5



Гипокальциемия

  • Гипокальциемия

  • Снижение уровня кальцитриола

  • Вторичный гиперпаратиреоз

  • Внескелетная кальцификация

  • Кальцификация мягких тканей

  • Сосудистая и коронарная кальцификация

  • Кальцификация миокарда

  • Кальцификация клапанов сердца

  • Кальцифилаксия

  • Гемодинамические расстройства

  • Увеличение заболеваемости и смертности

  • W.G. Qunibi. Kidney Int, 2004, v.66 (suppl 90), pp S8-S12





*Боли в костях – без четкой корреляции с рентгенологической картиной. Локализация – поясничный отдел позвоночника, ребра, бедренные кости, голени

  • *Боли в костях – без четкой корреляции с рентгенологической картиной. Локализация – поясничный отдел позвоночника, ребра, бедренные кости, голени

  • *Деформации скелета:

  • -вследствие остеомаляции

  • -из-за переломов костей

  • *Переломы костей:

  • -компрессионные переломы тел позвонков

  • -переломы ребер

  • -трубчатых костей

  • *Миопатия – клинически сходна с таковой при остеомаляции или рахите. Патогенетически больше связана с дефицитом витамина D, чем с вторичным гиперпаратиреозом



Зуд – как проявление уремии и облегчающийся на фоне применения гемодиализа или ПД

  • Зуд – как проявление уремии и облегчающийся на фоне применения гемодиализа или ПД

  • Зуд, связанный с вторичным гиперпаратиреозом и/или гиперкальциемией и исчезающий после паратиреоидэктомии



Кальцификаты различных размеров опухолевидной формы откладываются вблизи суставов, в скелетных мышцах, легких, сердце, могут обнаруживаться в конъюктиве глаза, роговице (кератопатия)

  • Кальцификаты различных размеров опухолевидной формы откладываются вблизи суставов, в скелетных мышцах, легких, сердце, могут обнаруживаться в конъюктиве глаза, роговице (кератопатия)

  • Висцеральная кальцификация характеризуется отложением аморфного фосфата кальция, кальцификация сосудов и околосуставных тканей – отложением оксиапатита

  • Этиологическую роль в этом явлении могут играть гиперфосфатемия, гиперкальциемия, гипермагнемия и высокий уровень ПТГ



Возникает как у пациентов, находящихся на диализе, так и иногда после успешной трансплантации почки.

  • Возникает как у пациентов, находящихся на диализе, так и иногда после успешной трансплантации почки.

  • Клиника – прогрессирующие ишемические язвы конечностей, ягодиц, бедер, сопровождающиеся сильными болями, синдромом Рейно.

  • Рентгенологически обнаруживаются экстенсивная кальцификация средней оболочки стенки средних и крупных артерий, признаки субпериостальной резорбции

  • Кальцифилаксия часто сопровождается гиперкальциемией, повышением ПТГ.

  • Ишемические поражения у большинства пациентов исчезают после паратиреоидэктомии



Приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов пирофосфата кальция и напоминают подагру. Острый периартрит сопровождается околосуставным воспалением. В его генезе играют роль внескелетная кальцификация и отложения оксиапатита кальция. Этот синдром наблюдается как правило у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем ПТГ

  • Приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов пирофосфата кальция и напоминают подагру. Острый периартрит сопровождается околосуставным воспалением. В его генезе играют роль внескелетная кальцификация и отложения оксиапатита кальция. Этот синдром наблюдается как правило у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем ПТГ

  • Спонтанные разрывы сухожилий

  • Чаще наблюдаются при выраженном вторичном гиперпаратиреозе. В патогенезе может играть роль гиперпродукция ПТГ, вызывающая изменения в структуре коллагена сухожилий



  • Нарушения роста и созревания скелета связаны с нарушением белкового обмена, связанные с ХПН, вторичным гиперпаратиреозом, нарушением метаболизма витамина D, подавлением выработки СТГ









ФИБРОЗНЫЙ ОСТЕИТ

  • ФИБРОЗНЫЙ ОСТЕИТ

  • АДИНАМИЧЕСКАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

  • ОСТЕОМАЛЯЦИЯ

  • СМЕШАННАЯ ФОРМА

  • ОСТЕОПОРОЗ

  • АМИЛОИДНАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

  • АЛЮМИНИЕВАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

  • МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ

  • Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002. 17 [Suppl10] 2-5



Внескелетная кальцификация

  • Внескелетная кальцификация

  • Сердечно-сосудистые эффекты

    • гипертензия
    • Кальцификация легочной артерии/ гипертензия/ гипертрофия правого желудочка
    • Кальцификация артерий
    • Кальцификация клапанов
    • Интерстициальный фиброз


Симптомы:

  • Симптомы:

    • Переломы - риск выше, чем ОП в 4,4 раза
      • Rix et al. Kidney Int 2000, 58: 396
    • Боли в костях
  • Внекостная кальцификация





Причиной 50% смертей являются сердечно-сосудистые заболевания1

  • Причиной 50% смертей являются сердечно-сосудистые заболевания1

  • Повышенные уровни Ca x P являются фактором риска кальцификации2

  • Высокая частота кальцификации коронарных артерий, митрального и аортального клапана3,4

  • Кальцификация сосудов является предиктором повышенной сердечно-сосудистой смертности и общей смертности4



  • Анализ Ренальной базы данных США выявил, что частота смертей от ССЗ в 10-20 раз выше среди диализных пациентов, в сранении с общей популяцией для всех возрастов, независимо от расы и пола

  • Относительный риск кардиоваскулярной смерти среди диализных пациентов 25-34 лет сравним с риском для лиц 85 лет и старше без ХПН







Неотложные

  • Неотложные

    • Контроль ПТГ в пределах целевых значений1
    • Коррекция или предотвращение гиперфосфатемии1
    • Нормализация уровней кальция1
  • Долгосрочные

    • Предотвращение гиперплазии паращитовидных желез2
    • Поддержание нормального костного метаболизма2
    • Сократить сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность3






Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра

  • Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра

  • Рентгенография кистей, костей таза, латеральная рентгенограмма грудной клетки

  • УЗИ ОЩЖ, сосудов, сердца

  • Сканнирование ОЩЖ



1.Контроль уровня фосфата в крови (1,12-1,6)

  • 1.Контроль уровня фосфата в крови (1,12-1,6)

  • 1) предупреждение гиперфосфатемии

  • *ограничение потребления фосфора с пищей (27-35 ммоль/с или 0,8-1,0 г/с)

  • 2)прием карбоната кальция

  • 3)Ацетат кальция (ФосЛо)

  • 4) Севеламер (Ренагель)

  • 2. Адекватное потребление кальция

  • а) пероральные добавки кальция

  • б) адекватная концентрация кальция в диализате



3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол

  • 3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол

  • ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

  • а) гипокальциемия

  • б) вторичный гиперпаратиреоз

  • в) остеомаляция

  • г) ХПН у детей

  • д) ХПН + противосудорожная терапия

  • е) проксимальная миопатия



4. Новые аналоги витамина D

  • 4. Новые аналоги витамина D

    • 22-оксикальцитриол
    • парикальцитол (19-нор-1,25-дигидроксивитамин D2)
    • 1альфа-гидроксивитамин D2 – аналог альфакальцидола
  • 5. Кальцимиметики (Cinacalcet) – модуляторы кальцийчувствительных рецепторов – эффективно снижают уровень ПТГ при незначительных изменениях кальция и фосфора

  • 6. Нехирургическая ПТЭ

  • 7. Хирургическая ПТЭ







Кальцитриол. 1,25(ОН)2D3 – натуральная форма гормона вит D. Применяется для лечения гипокальциемии и ВГПТ внутрь и в/в при 3-5 стадиях ХБП.

  • Кальцитриол. 1,25(ОН)2D3 – натуральная форма гормона вит D. Применяется для лечения гипокальциемии и ВГПТ внутрь и в/в при 3-5 стадиях ХБП.

  • Альфакальцидол. 1-гидроксивитамин D3 – прогормон, нуждающийся в С25 гидроксилировании в печени до 1,25(ОН)2D3. Применяется внутрь и в/в при гемодиализе и внутрь в стадиях 3-4 ХБП.

  • .



Парикальцитол. 19-nor-1,25(OH)2 витамин D2 – стерол, полученный из вит D2, у которого отсутствует карбон-19-метиленовая группа, присутствующая у всех натуральных метаболитов вит D. В/в форма имеет более низкий кальцемический потенциал и большую активность на ОЩЖ, чем на кости и кишечник. Есть данные неконтролируемых когортных исследований о лучшей выживаемости при его применении, чем при кальцитриоле.

  • Парикальцитол. 19-nor-1,25(OH)2 витамин D2 – стерол, полученный из вит D2, у которого отсутствует карбон-19-метиленовая группа, присутствующая у всех натуральных метаболитов вит D. В/в форма имеет более низкий кальцемический потенциал и большую активность на ОЩЖ, чем на кости и кишечник. Есть данные неконтролируемых когортных исследований о лучшей выживаемости при его применении, чем при кальцитриоле.





























Витамин D

  • Витамин D

    • Гиперплазия – уменьшение экспрессии VDR – снижение эффективности1
    • Гиперкальциемия и гиперфосфатемия
      • Высокий фосфор повышает ПТГ2
      • Риск кальцификации сосудов3
  • Препараты, связывающие фосфаты

    • Не влияют на уровень фосфора, выделяемого из костей
    • Препараты, содержащие кальций Ca2+ повышают нагрузку кальцием и риск сердечно-сосудистых осложнений4


Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ

  • Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ

  • Ингибируют синтез и секрецию ПТГ

  • Ингибируют пролиферацию ПЩЖ

  • Не развивается толерантность

  • Снижают уровень кальция и СахРО4

  • Вызывают интермиттирующее изменение уровня ПТГ













Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий СаSR

  • Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий СаSR

  • Активация СаSR снижает секрецию ПТГ, пролиферацию главных клеток ОЩЖ

  • Мимпара хорошо всасывается в ЖКТ, быстро действует (макс. 2-6 ч.), эффект дозозависим в отношении ПТГ

  • Одновременно снижает ПТГ, СахР, может применяться одновременно с активными метаболитами вит. D и фосфор-связывающими препаратами





При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при одном из дополнительных перечисленных ниже симптомов:

  • При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при одном из дополнительных перечисленных ниже симптомов:

  • Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови

  • Рост величины произведения [Ca]X[P] в сыворотке крови до 6,5-6,9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей несмотря на жесткое ограничение потребления фосфата

  • Прогрессирующее поражение скелета, вызванное гиперпаратиреозом

  • Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом

  • Кальцифилаксия



Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7,2 на 1000 ч-к/лет

  • Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7,2 на 1000 ч-к/лет

  • В динамике за 1990-1999, макимальная – к 1995 и снижение на 30% к 1998

  • В Европе – 12,1 на 1000 ч-к/лет

  • В США и в европейском Lombardy study (2001) нашли, что ПТЭ чаще выполняется у пац. на ППАД и у женщин

  • Kestenbaum et al. Kidney Int, 2004. v 65:282-288



304 пац., подвергшихся ПТЭ в Германии наблюдались 51,4 мес.

  • 304 пац., подвергшихся ПТЭ в Германии наблюдались 51,4 мес.

  • Частота персистирования ВГПТ и рецидивов – 9%.

  • В Японии проанализированы рез-ты 1156 ПТЭ с 1981 по 2001 гг. 7-234 мес. наблюдения. 49 рецидивов (4,2%). 21 повторно оперированы: все с уровнем ПТГ>500, 60% при ПТГ 300-500 и 15% с ПТГ 60-300



ВГПТ – осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной стадии ХБП

  • ВГПТ – осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной стадии ХБП

  • ВГПТ встречается у 40-50% пациентов на диализе, реже при ХББ 5д на фоне сахарного диабета

  • Диагностика и профилактика ВГПТ должна начинаться на предиализной стадии ХБП

  • Консервативная терапия ВГПТ должна быть комплексной, проводится поэтапно в зависимости от клинических проявлений и лабораторных показателей

  • При показаниях не затягивать выполнение ПТЭ







Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет