Паратиреоидный гормон (птг)

Паратиреоидный гормон (ПТГ)

• Паратиреоидный гормон (ПТГ)

• Кальций-чувствительный рецептор (CaSR)

• Активный метаболит витамина D – кальцитриол – 1,25(ОН)2D3

• Кальцитонин

• ОРГАНЫ-МИШЕНИ

• Почки

• Кости

• Кишечник

Вторичный

• Вторичный

• Патология почек (хроническая почечная недостаточность, канальцевый ацидоз)

• Патология ЖКТ(синдром мальабсорбции

• резецированный желудок, билиарный цирроз)

• Костная патология (сенильная, пуэрперальная, идиопатическая остеомаляция)

• Недостаточность витамина D

• Третичный

• Формирование аденомы в результате длительной гиперплазии паращитовидных желез на фоне вторичного гиперпаратиреоза

• Эктопическая секреция ПТГ

ВГПТ характеризуется постоянно повышенным уровнем ПТГ и другими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена

• ВГПТ характеризуется постоянно повышенным уровнем ПТГ и другими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена

• Ренальная остеодистрофия наиболее заметное проявление ВГПТ

• Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, как присущие ВГПТ, так и вследствие проводимого лечения, приводят к кальцинозу мягких тканей, сердечно-сосудистой системы и смерти больных.

Задержка фосфатов и их прямое действие на ОЩЖ

• Задержка фосфатов и их прямое действие на ОЩЖ

• Гипокальциемия

• Уменьшение продукции кальцитриола

• Резистентность к кальцитриолу, уменьшение плотности его рецепторов в ОЩЖ

• Развитие резистентности скелета к ПТГ

• Снижение плотности кальций-чувствительных рецепторов

• Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002. 17 [Suppl10] 2-5

Гипокальциемия

• Гипокальциемия

• Снижение уровня кальцитриола

• Вторичный гиперпаратиреоз

• Внескелетная кальцификация

• Кальцификация мягких тканей

• Сосудистая и коронарная кальцификация

• Кальцификация миокарда

• Кальцификация клапанов сердца

• Кальцифилаксия

• Гемодинамические расстройства

• Увеличение заболеваемости и смертности

• W.G. Qunibi. Kidney Int, 2004, v.66 (suppl 90), pp S8-S12

*Боли в костях – без четкой корреляции с рентгенологической картиной. Локализация – поясничный отдел позвоночника, ребра, бедренные кости, голени

• *Боли в костях – без четкой корреляции с рентгенологической картиной. Локализация – поясничный отдел позвоночника, ребра, бедренные кости, голени

• *Деформации скелета:

• -вследствие остеомаляции

• -из-за переломов костей

• *Переломы костей:

• -компрессионные переломы тел позвонков

• -переломы ребер

• -трубчатых костей

• *Миопатия – клинически сходна с таковой при остеомаляции или рахите. Патогенетически больше связана с дефицитом витамина D, чем с вторичным гиперпаратиреозом

Зуд – как проявление уремии и облегчающийся на фоне применения гемодиализа или ПД

• Зуд – как проявление уремии и облегчающийся на фоне применения гемодиализа или ПД

• Зуд, связанный с вторичным гиперпаратиреозом и/или гиперкальциемией и исчезающий после паратиреоидэктомии

Кальцификаты различных размеров опухолевидной формы откладываются вблизи суставов, в скелетных мышцах, легких, сердце, могут обнаруживаться в конъюктиве глаза, роговице (кератопатия)

• Кальцификаты различных размеров опухолевидной формы откладываются вблизи суставов, в скелетных мышцах, легких, сердце, могут обнаруживаться в конъюктиве глаза, роговице (кератопатия)

• Висцеральная кальцификация характеризуется отложением аморфного фосфата кальция, кальцификация сосудов и околосуставных тканей – отложением оксиапатита

• Этиологическую роль в этом явлении могут играть гиперфосфатемия, гиперкальциемия, гипермагнемия и высокий уровень ПТГ

Возникает как у пациентов, находящихся на диализе, так и иногда после успешной трансплантации почки.

• Возникает как у пациентов, находящихся на диализе, так и иногда после успешной трансплантации почки.

• Клиника – прогрессирующие ишемические язвы конечностей, ягодиц, бедер, сопровождающиеся сильными болями, синдромом Рейно.

• Рентгенологически обнаруживаются экстенсивная кальцификация средней оболочки стенки средних и крупных артерий, признаки субпериостальной резорбции

• Кальцифилаксия часто сопровождается гиперкальциемией, повышением ПТГ.

• Ишемические поражения у большинства пациентов исчезают после паратиреоидэктомии

Приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов пирофосфата кальция и напоминают подагру. Острый периартрит сопровождается околосуставным воспалением. В его генезе играют роль внескелетная кальцификация и отложения оксиапатита кальция. Этот синдром наблюдается как правило у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем ПТГ

• Приступы болей в суставах связаны с отложением кристаллов пирофосфата кальция и напоминают подагру. Острый периартрит сопровождается околосуставным воспалением. В его генезе играют роль внескелетная кальцификация и отложения оксиапатита кальция. Этот синдром наблюдается как правило у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем ПТГ

• Спонтанные разрывы сухожилий

• Чаще наблюдаются при выраженном вторичном гиперпаратиреозе. В патогенезе может играть роль гиперпродукция ПТГ, вызывающая изменения в структуре коллагена сухожилий

• Нарушения роста и созревания скелета связаны с нарушением белкового обмена, связанные с ХПН, вторичным гиперпаратиреозом, нарушением метаболизма витамина D, подавлением выработки СТГ

ФИБРОЗНЫЙ ОСТЕИТ

• ФИБРОЗНЫЙ ОСТЕИТ

• АДИНАМИЧЕСКАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

• ОСТЕОМАЛЯЦИЯ

• СМЕШАННАЯ ФОРМА

• ОСТЕОПОРОЗ

• АМИЛОИДНАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

• АЛЮМИНИЕВАЯ КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ

• МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ

• Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002. 17 [Suppl10] 2-5

Внескелетная кальцификация

• Внескелетная кальцификация

• Сердечно-сосудистые эффекты

• гипертензия
• Кальцификация легочной артерии/ гипертензия/ гипертрофия правого желудочка
• Кальцификация артерий
• Кальцификация клапанов
• Интерстициальный фиброз

Симптомы:

• Симптомы:

• Переломы - риск выше, чем ОП в 4,4 раза
• Rix et al. Kidney Int 2000, 58: 396
• Боли в костях

• Внекостная кальцификация

Причиной 50% смертей являются сердечно-сосудистые заболевания1

• Причиной 50% смертей являются сердечно-сосудистые заболевания1

• Повышенные уровни Ca x P являются фактором риска кальцификации2

• Высокая частота кальцификации коронарных артерий, митрального и аортального клапана3,4

• Кальцификация сосудов является предиктором повышенной сердечно-сосудистой смертности и общей смертности4

• Анализ Ренальной базы данных США выявил, что частота смертей от ССЗ в 10-20 раз выше среди диализных пациентов, в сранении с общей популяцией для всех возрастов, независимо от расы и пола

• Относительный риск кардиоваскулярной смерти среди диализных пациентов 25-34 лет сравним с риском для лиц 85 лет и старше без ХПН

Неотложные

• Неотложные

• Контроль ПТГ в пределах целевых значений1
• Коррекция или предотвращение гиперфосфатемии1
• Нормализация уровней кальция1

• Долгосрочные

• Предотвращение гиперплазии паращитовидных желез2
• Поддержание нормального костного метаболизма2
• Сократить сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность3

Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра

• Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра

• Рентгенография кистей, костей таза, латеральная рентгенограмма грудной клетки

• УЗИ ОЩЖ, сосудов, сердца

• Сканнирование ОЩЖ

1.Контроль уровня фосфата в крови (1,12-1,6)

• 1.Контроль уровня фосфата в крови (1,12-1,6)

• 1) предупреждение гиперфосфатемии

• *ограничение потребления фосфора с пищей (27-35 ммоль/с или 0,8-1,0 г/с)

• 2)прием карбоната кальция

• 3)Ацетат кальция (ФосЛо)

• 4) Севеламер (Ренагель)

• 2. Адекватное потребление кальция

• а) пероральные добавки кальция

• б) адекватная концентрация кальция в диализате

3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол

• 3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол

• ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

• а) гипокальциемия

• б) вторичный гиперпаратиреоз

• в) остеомаляция

• г) ХПН у детей

• д) ХПН + противосудорожная терапия

• е) проксимальная миопатия

4. Новые аналоги витамина D

• 4. Новые аналоги витамина D

• 22-оксикальцитриол
• парикальцитол (19-нор-1,25-дигидроксивитамин D2)
• 1альфа-гидроксивитамин D2 – аналог альфакальцидола

• 5. Кальцимиметики (Cinacalcet) – модуляторы кальцийчувствительных рецепторов – эффективно снижают уровень ПТГ при незначительных изменениях кальция и фосфора

• 6. Нехирургическая ПТЭ

• 7. Хирургическая ПТЭ

Кальцитриол. 1,25(ОН)2D3 – натуральная форма гормона вит D. Применяется для лечения гипокальциемии и ВГПТ внутрь и в/в при 3-5 стадиях ХБП.

• Кальцитриол. 1,25(ОН)2D3 – натуральная форма гормона вит D. Применяется для лечения гипокальциемии и ВГПТ внутрь и в/в при 3-5 стадиях ХБП.

• Альфакальцидол. 1-гидроксивитамин D3 – прогормон, нуждающийся в С25 гидроксилировании в печени до 1,25(ОН)2D3. Применяется внутрь и в/в при гемодиализе и внутрь в стадиях 3-4 ХБП.

• .

Парикальцитол. 19-nor-1,25(OH)2 витамин D2 – стерол, полученный из вит D2, у которого отсутствует карбон-19-метиленовая группа, присутствующая у всех натуральных метаболитов вит D. В/в форма имеет более низкий кальцемический потенциал и большую активность на ОЩЖ, чем на кости и кишечник. Есть данные неконтролируемых когортных исследований о лучшей выживаемости при его применении, чем при кальцитриоле.

• Парикальцитол. 19-nor-1,25(OH)2 витамин D2 – стерол, полученный из вит D2, у которого отсутствует карбон-19-метиленовая группа, присутствующая у всех натуральных метаболитов вит D. В/в форма имеет более низкий кальцемический потенциал и большую активность на ОЩЖ, чем на кости и кишечник. Есть данные неконтролируемых когортных исследований о лучшей выживаемости при его применении, чем при кальцитриоле.

Витамин D

• Витамин D

• Гиперплазия – уменьшение экспрессии VDR – снижение эффективности1
• Гиперкальциемия и гиперфосфатемия
• Высокий фосфор повышает ПТГ2
• Риск кальцификации сосудов3

• Препараты, связывающие фосфаты

• Не влияют на уровень фосфора, выделяемого из костей
• Препараты, содержащие кальций Ca2+ повышают нагрузку кальцием и риск сердечно-сосудистых осложнений4

Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ

• Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ

• Ингибируют синтез и секрецию ПТГ

• Ингибируют пролиферацию ПЩЖ

• Не развивается толерантность

• Снижают уровень кальция и СахРО4

• Вызывают интермиттирующее изменение уровня ПТГ

Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий СаSR

• Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий СаSR

• Активация СаSR снижает секрецию ПТГ, пролиферацию главных клеток ОЩЖ

• Мимпара хорошо всасывается в ЖКТ, быстро действует (макс. 2-6 ч.), эффект дозозависим в отношении ПТГ

• Одновременно снижает ПТГ, СахР, может применяться одновременно с активными метаболитами вит. D и фосфор-связывающими препаратами

При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при одном из дополнительных перечисленных ниже симптомов:

• При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при одном из дополнительных перечисленных ниже симптомов:

• Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови

• Рост величины произведения [Ca]X[P] в сыворотке крови до 6,5-6,9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей несмотря на жесткое ограничение потребления фосфата

• Прогрессирующее поражение скелета, вызванное гиперпаратиреозом

• Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом

• Кальцифилаксия

Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7,2 на 1000 ч-к/лет

• Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7,2 на 1000 ч-к/лет

• В динамике за 1990-1999, макимальная – к 1995 и снижение на 30% к 1998

• В Европе – 12,1 на 1000 ч-к/лет

• В США и в европейском Lombardy study (2001) нашли, что ПТЭ чаще выполняется у пац. на ППАД и у женщин

• Kestenbaum et al. Kidney Int, 2004. v 65:282-288

304 пац., подвергшихся ПТЭ в Германии наблюдались 51,4 мес.

• 304 пац., подвергшихся ПТЭ в Германии наблюдались 51,4 мес.

• Частота персистирования ВГПТ и рецидивов – 9%.

• В Японии проанализированы рез-ты 1156 ПТЭ с 1981 по 2001 гг. 7-234 мес. наблюдения. 49 рецидивов (4,2%). 21 повторно оперированы: все с уровнем ПТГ>500, 60% при ПТГ 300-500 и 15% с ПТГ 60-300

ВГПТ – осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной стадии ХБП

• ВГПТ – осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной стадии ХБП

• ВГПТ встречается у 40-50% пациентов на диализе, реже при ХББ 5д на фоне сахарного диабета

• Диагностика и профилактика ВГПТ должна начинаться на предиализной стадии ХБП

• Консервативная терапия ВГПТ должна быть комплексной, проводится поэтапно в зависимости от клинических проявлений и лабораторных показателей

• При показаниях не затягивать выполнение ПТЭ