Пациентка К. (женщина)



Дата11.07.2017
өлшемі445 b.



Пациентка К. (женщина)

  • Пациентка К. (женщина)

  • 38 лет

  • Воспитатель детского сада

  • Дата поступления в клинику ГТ 22 сентября 2011 г.





  • Появление пигментных пятен бронзового цвета на лице – в летнее время после инсоляции

  • Стойкая гипотензия (80-90/60-70 мм рт. ст.)

  • Распространение пигментации по телу, особенно отчетливо – в местах трения с одеждой, разгибательных поверхностях кистей, ладонных складках, стопах, в области рта и периорбитальной области



В течение 1,5-2 лет - учащение пульса, перебои в работе сердца, внезапно возникающее сердцебиение продолжительностью до нескольких минут, купируемое спонтанно

  • В течение 1,5-2 лет - учащение пульса, перебои в работе сердца, внезапно возникающее сердцебиение продолжительностью до нескольких минут, купируемое спонтанно

  • В течение 6 месяцев – одышка при умеренной и незначительной физической нагрузке, мышечная и общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности

  • Симптомы болезни постепенно и неуклонно нарастали.



Родилась вторым ребенком в семье в Ленинградской области

  • Родилась вторым ребенком в семье в Ленинградской области

  • В детстве развивалась обычно

  • Образование среднее специальное (окончила педагогическое училище)

  • Перенесенные заболевания: в ветряная оспа в детстве; редко – простудные болезни.

  • Семейный анамнез: замужем, 1 ребенок

  • Гинекологический анамнез: МS с 13 лет, регулярные, обильные. Беременностей – 8. Роды – 1. Аборты – 7.



Наследственность: по материнской линии отягощена по ГБ, бронхиальной астме (в среднем возрасте), по отцовской линии – по ИБС (в пожилом возрасте).

  • Наследственность: по материнской линии отягощена по ГБ, бронхиальной астме (в среднем возрасте), по отцовской линии – по ИБС (в пожилом возрасте).

  • Вредные привычки: курение и алкоголь отрицает.

  • Эпидемиологический анамнез: без особенностей

  • Аллергологический анамнез: без особенностей

  • Страховой анамнез: место работы — детский сад, должность — воспитатель.



Рост 176 см, масса тела 55 кг, ИМТ 17,8 кг/м2, t тела 36,2° С.

  • Рост 176 см, масса тела 55 кг, ИМТ 17,8 кг/м2, t тела 36,2° С.

  • Состояние средней степени тяжести (обусловлено нарушениями со стороны ренин-ангиотензин-альдостероновой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, сердечно-сосудистой систем, электролитного обмена).

  • На фоне общей бледности кожи – множественные очаги бронзовой окраски, больше в периорбитальной области, в области губ, суставов кистей, на сгибах ладоней. Тургор кожи несколько снижен, кожа сухая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отёков нет.

  • Пульс 92 в 1 мин, аритмичный (по типу экстрасистолии). АД в положении сидя - 105/70; в положении стоя – 85/60 мм рт. ст.. Границы сердца не расширены, ослабление 1 тона над верхушкой, систолический шум в проекции митрального клапана. Без акцентуации 2 тона над основанием сердца.









ЧДД 18 в 1 минуту. Перкуторно - границы лёгких в норме; над лёгкими ясный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

  • ЧДД 18 в 1 минуту. Перкуторно - границы лёгких в норме; над лёгкими ясный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

  • Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации – мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены, почки не пальпируются.

  • Дизурических явлений нет, поколачивание по поясничной области безболезненное.

  • Щитовидная железа – пальпаторно не определяется, глазные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.



Предварительный диагноз

  • Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников с клиническими проявлениями средней степени тяжести. Дисгормональная миокардиодистрофия с нарушениями сердечного ритма неуточненного характера. Вторичная артериальная гипотензия. Сердечная недостаточность I стадии, 2 функционального класса. Дефицит массы тела.



Обоснование предварительного диагноза

  • Жалобы на характерное изменение цвета кожи (бронзовая гиперпигментация), типичные общую и мышечную слабость, частый пульс и перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке

  • Данные анамнеза: возникновение симптомов после инсоляции, дебют заболевания в 35 лет, гендерная принадлежность – женский пол, проградиентное нарастание симптомов болезни .

  • Особенности физикального статуса: низкий ИМТ, участки типичной гиперпигментации, гипотензия, тахикардия, аритмичность пульса, ослабление 1 тона над верхушкой сердца и систолический шум в проекции митрального клапана















Обсуждение лабораторных исследований

  • Итак выявлены:

  • Признаки железодефицитной анемии лёгкой степени тяжести (низкие уровни гемоглобина, эритроцитов, железа крови)

  • Признаки системной воспалительной реакции (СОЭ, фибриноген)

  • Лабораторная картина первичного гипокортицизма (низкая экскреция кортизола, высокий АКТГ в крови), скрытого первичного гипотиреоза (нормальный уровень Т4 и высокий уровень ТТГ крови) вследствие аутоиммунного тиреоидита (антитела к ТПО)

  • Умеренно выраженные электролитные нарушения (гиперкалиемия и гипонатриемия)

  • Обращено внимание на:

  • Отсутствие лабораторных признаков почечной, печеночной дисфункции, туберкулеза, аутоиммунного миокардита, нарушений углеводного, кальций-фосфорного обмена



ЭКГ







УЗИ органов брюшной полости и почек от 27.09.11г.:

  • УЗИ органов брюшной полости и почек от 27.09.11г.:



УЗИ щитовидной железы от 27.09.11 г.:

  • УЗИ щитовидной железы от 27.09.11 г.:

  • Расположение типичное

  • Форма симметричная, не увеличена

  • Общий объем 8,8 см³.

  • Контуры не четкие, не ровные, структура не однородная, повышенной эхогенности

  • Заключение: Диффузные изменения щитовидной железы.







Обсуждение инструментальных исследований

  • Итак выявлены:

  • Пароксизмальные нарушения ритма (АВ-узловая реципрокная тахикардия); нарушения реполяризации (двухфазность, сглаженность, инверсия зубца Т) в правых грудных отведениях ЭКГ.

  • Признаки относительной митральной недостаточности 1 степени (ЭхоКГ).

  • Склонность к синусовой тахикардии на протяжении суток (ХМЭКГ).

  • Гипотензия на протяжении суток (данные СМАД).

  • Признаки неоднородности структуры ткани щитовидной железы (УЗИ)

  • Обращено внимание на:

  • Отсутствие значимых структурно-функциональных расстройств по данных эхокардиографии





Обоснование окончательного диагноза

  • Характерные жалобы, элементы анамнеза, физикального исследования (см. обоснование предварительного диагноза)

  • Данные лабораторных исследований: признаки железодефицитной анемии, первичного гипокортицизма, скрытой тиреоидной гипофункции и аутоиммунного тиреоидита, умеренно выраженных гиперкалиемии и гипонатриемии.

  • Данные инструментальных исследований: нарушения сердечного ритма и реполяризации на ЭКГ, признаки относительной митральной недостаточности 1 степени (ЭхоКГ), гипотензия на протяжении суток (СМАД), признаки неоднородности структуры ткани щитовидной железы (УЗИ)

  • Положительная реакция на патогенетическую терапию (см. ниже)



Дифференциальный диагноз миокардиодистрофии у пациентки К.

  • Инфекционный (инфекционно-иммунный) миокардит

  • Миокардитический кардиосклероз

  • Атеросклеротический кардиосклероз

  • Паранеопластическая миокардиодистрофия

  • Миокардидистрофия при феохроцитоме с ортостатической гипотензией



Дифференциальный диагноз миокардиодистрофии у пациентки К.

  • Инфекционный (инфекционно-иммунный) миокардит маловероятен:

  • Нет указаний на связь с вирусной и иной инфекцией в ближайшем анамнезе

  • Нет кардиомегалии

  • Нет прироста уровня кардиоспецифических ферментов

  • Нет повышенного титра антител к миокарду

  • Есть клинико-лабораторно-инструментальные данные в пользу гормональных, электролитных нарушений

  • *- Неспецифические воспалительные изменения обусловлены иммуно-воспалительным процессом в коре надпочечников и щитовидной железе

  • * - Ослабление 1 тона над верхушкой, систолический шум, нарушения ритма и реполяризации не противоречат миокардиодистрофии



Дифференциальный диагноз миокардиодистрофии у пациентки К.

  • Миокардитический кардиосклероз маловероятен:

  • Нет указаний на перенесенный ранее миокардит

  • Есть клинико-лабораторно-инструментальные данные в пользу гормональных, электролитных нарушений

  • * - Ослабление 1 тона над верхушкой, систолический шум, нарушения ритма и реполяризации не противоречат миокардиодистрофии



Дифференциальный диагноз миокардиодистрофии у пациентки К.

  • Атеросклеротический кардиосклероз маловероятен:

  • Нет указаний на синдром стенокардии, ранее перенесенный инфаркт миокарда

  • Молодой возраст, женский пол, сохранность фертильной функции, отсутствие статуса курения, ожирения, дислипидемии

  • Отсутствие признаков ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ

  • Есть клинико-лабораторно-инструментальные данные в пользу гормональных, электролитных нарушений

  • * - Ослабление 1 тона над верхушкой, систолический шум, нарушения ритма и реполяризации не противоречат миокардиодистрофии



Дифференциальный диагноз миокардиодистрофии у пациентки К.

  • Паранеопластическая миокардиодистрофия маловероятна:

  • Нет типичных симптомов онкопроцесса (локального уплотнения в молочных железах, лимфоденопатии, дисменореи, диспептических расстройств, увеличения печени, нарушения пассажа стула и др.)

  • В норме уровень основных онкомаркеров

  • Есть клинико-лабораторно-инструментальные данные в пользу гормональных, электролитных нарушений

  • * - Похудание, гипотензия, сухость кожи, снижение её тургора, небольшие отклонения в уровнях гемоглобина, СОЭ, фибриногена крови могут наблюдаться при иммунно-воспалительных изменениях в органах эндокринной системы, хронической кровопотере во время mensis



Дифференциальный диагноз миокардиодистрофии у пациентки К.

  • Миокардиодистрофия при феохромоцитоме с ортостатической гипотензией маловероятна:

  • Нет типичных симптомов хромофинномы (кризовых подъемов АД, симпато-адреналового возбуждения)

  • Нет данных за опухоль надпочечника по данным УЗИ живота

  • Есть клинико-лабораторно-инструментальные данные в пользу гормональных (характеризующих состояние коры надпочечников и щитовидной железы), электролитных нарушений

  • * - Похудание, устойчивая гипотензия, гиперпигментация весьма характерны для надпочечниковой недостаточности







Рекомендации по выписке из клиники

  • Встать на учёт у эндокринолога по месту жительства и выполнять его рекомендации по динамическому исследованию показателей РААС, ГГНС, ГТС!

  • Наблюдение кардиологом, контроль ЭКГ, холтеровского мониторинга ЭКГ в динамике

  • Избегать стрессовых ситуаций, острых простудных заболеваний

  • Таб. Гидрокортизон 37,5 мг/сутки (25 мг утром, 6,25 мг в обед и вечером)

  • Таб. Кортинефф (флудрокортизон) 0,05 мг/сутки утром

  • При оперативных вмешательствах, стрессовых ситуациях, острых простудных заболеваниях – дозу гидрокортизона увеличить до 50 мг/сут



Прогноз

  • Определяется стабильностью поддержания нормальных показателей функции ренин-ангиотензин-альдостероновой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипофиз-тиреоидной систем, электролитного гомеостаза в повседневной жизнедеятельности

  • Миокардиодистрофия носит вторичный характер, при эффективном лечении основного заболевания, выявленные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, по-видимому, не окажут серьёзного влияния на прогноз.











Миокардиодистрофия – всегда (!) вторична по отношению к основному заболеванию (синдрому)

  • Миокардиодистрофия – всегда (!) вторична по отношению к основному заболеванию (синдрому)

  • В лечении миокардиодистрофии главную роль играет стратегия ведения основного заболевания

  • Специфичность кардиопротективной терапии определяется степенью выраженности синдрома поражения сердечной мышцы, нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности



Каталог: uploads -> ppt -> 95239
95239 -> Изучить этиологию, патогенез и функциональные нарушения при частичной адентии; Изучить этиологию, патогенез и функциональные нарушения при частичной адентии
95239 -> Лекция Аномалии зубных рядов и челюстей у взрослых. Диагностика и методическая особенность ортопедического и ортодонтического лечения, обусловленные снижением пластических свойств костной ткани у взрослых
95239 -> Изучить особенности строения зубочелюстно-лицевого аппарата (системы), биодинамику движения нижней челюсти. Изучить виды прикуса, понятие и основы артикуляции
95239 -> Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания
95239 -> Синдром тиреотоксикоза
95239 -> Целиакия, по мкб Х – к 90. 0
95239 -> СПбгу спбгу 2013г. Лептоспироз
95239 -> Человек – среда обитания определенных форм гельминтов. Многие из них жить без нас просто не могут
95239 -> Гистоплазмоз; Гистоплазмоз


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет