Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

• Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

• Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»

• Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами

Жалобы

• Жалобы

• Снижение памяти и умственных способностей

• Повышенная утомляемость и снижение работоспособности?

• Эмоциональная лабильность?

• Головная боль?

• Головокружение?

• Нарушение сна?

• Неврологические синдромы.

• Вестибуло-атактический синдром???

• Астено-невротический синдром???

• Синдром микроневрологических нарушений???

• Когнитивные расстройства

• Псевдобульбарный синдром

• Нарушение походки (апраксия ходьбы)

• Амиостатический синдром

• Нарушение функции тазовых органов

Множественные инфаркты в коре или субкортикальной области (вследствие тромбоза или эмболии церебральных артерий)

• Множественные инфаркты в коре или субкортикальной области (вследствие тромбоза или эмболии церебральных артерий)

• Множественные лакунарные инфаркты и лейкоареоз

1-2 стадия ДЭ – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга)

• 1-2 стадия ДЭ – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга)

• 3- стадия ДЭ – сосудистая деменция

• В большинстве стран мира не выделяется ДЭ 1-2 стадии, потому что сложно различать сосудистые и дегенеративные когнитивные нарушения на ранних стадиях

A плюс один из поддерживающих критериев B, C или D

• A плюс один из поддерживающих критериев B, C или D
• А Наличие когнитивных нарушений неамнестического характера
• Острое или ступенчатое развитие когнитивных нарушений в течение 6 и более месяцев со слов пациента или его родственников (окружения)
• Нарушения по данным нейропсихологического обследования когнитивных функций
• B.Признаки сосудистого поражения головного мозга (перенесенные инфаркты или кровоизлияния, бессимптомные лакуны, субкортикальный лейкоареоз)
• Отсутствие клинических, анамнестических и нейровизуализационных данных за другие неврологические заболевания
• D. Сочетанные ишемические заболевания сердца и периферических артерий

Нейропсихологическое исследование (выявление наличия, степени и характера когнитивных расстройств)

• Нейропсихологическое исследование (выявление наличия, степени и характера когнитивных расстройств)

• Опрос родственников, знакомых о профессиональной, общественной и бытовой деятельности (выявление нарушений адаптации)

• Оценка эмоционального статуса (исключение депрессии и других психических расстройств)

Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

• Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

• Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»

• Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами

Типичный диагноз –

• Типичный диагноз –

• Дисциркуляторная энцефалопатия

• Реальные диагнозы -

• - Болезнь Альцгеймера или другие дегенеративные заболевания головного мозга

• - Сосудистые когнитивные расстройства (умеренные или деменция) = дисциркуляторная энцефалопатия

• - Первичные головные боли (мигрень, ГБН и другие)

• - Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или другие вестибулопатии, вестибулярная мигрень

• - Тревожное и(или) депрессивное расстройство

• - Другие неврологические заболевания

Жалобы на прогрессирующее нарушение памяти в течение 5 лет, сложности при выполнении работы, вождении автомобиля

• Жалобы на прогрессирующее нарушение памяти в течение 5 лет, сложности при выполнении работы, вождении автомобиля

• Артериальная гипертония в течение 5 лет (150-160/90-100 мм рт.ст.)

• В течение 4-х лет три раза обследовался и лечился в больницах Москвы с диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Артериальная гипертония»

Беседа с родственниками (женой больного):

• Беседа с родственниками (женой больного):

• Отец пациента с 70 лет страдал выраженными и прогрессирующими нарушениями памяти и других высших психических функций, умер в 78 лет.

• У пациента в течение последних 5 лет прогрессирующее ухудшение памяти, профессиональной и бытовой деятельности.

Нейропсихологическое исследование

• Нейропсихологическое исследование

• КШОПС – 22 балла

• Запоминание 12 слов: сразу 5 слов, с подсказкой еще 3 слова;

• через 10 минут – ни одного слова, с подсказкой – 2 слова

• Батарея тестов на лобную дисфункцию – норма

• Тест рисования часов – легкие нарушения (8 баллов)

• МРТ головного мозга

• Выраженные признаки атрофии медиальных отделов височной доли, уменьшение размеров гиппокампа

• Легкие проявления лейкоареоза

• Диагноз

• Болезнь Альцгеймера

Неизменяемые

• Неизменяемые

• Возраст

• Женский пол

• Наследственность (ApoE 4, другие гены)

• Небольшой размер головы

• Изменяемые

• Артериальная гипертония

• Сахарный диабет

• Ожирение

• Гиперлипидемия

• Низкий уровень образования

• Черепно-мозговые травмы

С июля 2012 года страдает головокружением и неустойчивостью

• С июля 2012 года страдает головокружением и неустойчивостью

• При обследовании выявлены менингиома левой височной доли, дисциркуляторная энцефалопатия на фоне артериальной гипертонии, атеросклероза

• Эффективное лечение артериальной гипертонии, энцефалопатии не привело к регрессу головокружения

Менингиома небольших размеров правой височной области

• Менингиома небольших размеров правой височной области

Общий анализ крови(10.04.13): Hв 14.2 г/дл, эритроциты 4,62 млн. в мкл, лейкоциты 7.1 тыс., п – 1%, с – 37%, э – 1%, б – 0%, л –48%, м – 13%; СОЭ – 8 мм/ч.

• Общий анализ крови(10.04.13): Hв 14.2 г/дл, эритроциты 4,62 млн. в мкл, лейкоциты 7.1 тыс., п – 1%, с – 37%, э – 1%, б – 0%, л –48%, м – 13%; СОЭ – 8 мм/ч.

• Общий анализ мочи(10.04.13): цвет – желтый, удельный вес 1016, реакция – кислая, белок нет, плоский эпителий – умеренное количество, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты нет, цилиндры – нет, слизь, бактерии – умеренное количество.

• Биохимический анализ крови(10.04.13): общий белок 79.7 г/л, альбумин 48.8 г/л, креатинин 0,98 мг/дл, азот мочевины 6,5 ммоль/л, общий билирубин 12.2 мкмоль/л, глюкоза 6.4 ммоль/л (норма 4.1-5.9 ммоль/л).

• Липидный спектр (10.04.13): триглецириды 1.26 ммоль/л, общий холестерин 5.07 ммоль/л, ЛПВП-хс 1.44 ммоль/л, ЛПНП-хс 3.4 ммоль/л, ЛПОНП-хс 0.25 ммоль/л, КА 2.52.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68, нормальное направление ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

• ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68, нормальное направление ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

• ЭЭГ: умеренные признаки дисфункции срединных неспецифических структур мозга. Очаговые изменения в левой височной области, более выраженные при гипервентиляции.

• Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: атеросклеротические изменения в экстракраниальных отделах магистральных артерий головы со стенозированием в области бифуркации и проксимального отдела левой ВСА до 45%, в области бифуркации и устья правой ВСА на 35%, правой ПКА на 30%. Непрямолинейность обеих ПА в канале шейных позвонков. S-деформация проксимального отдела обеих ПА.

30 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (норма 28-30 баллов).

• 30 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (норма 28-30 баллов).

• Тест рисования часов: 10 баллов.

• Запоминание 10 слов - норма

• Легкая замедленность при выполнении нейропсихологических тестов, тенденция к нарушению избирательности воспроизведения в пробах на память, а также легкая импульсивность с самостоятельной коррекцией в рисунке.

• Заключение: легкие когнитивные нарушения по лобно-подкорковому типу.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии:

• Госпитальная шкала тревоги и депрессии:

• депрессия 7 баллов

• тревога 7 баллов

• Шкала Спилбергера-Ханина:

• реактивная тревожность 28 баллов

• личностная тревога 31 балл

Спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами не регистрируется

• Спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами не регистрируется

• Проба Хальмаги положительная влево

• Проба Унтербергера отрицательная

• Позиционная проба Дикса-Холлпайка с поворотом головы влево вызывает типичный позиционный нистагм, сопровождающийся головокружением

• Заключение: признаки каналолитиаза левого заднего полукружного канала (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение)

Наиболее частая причина вестибулярного головокружения

• Наиболее частая причина вестибулярного головокружения

• Диагностика – проба Дикса-Халлпайка

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражением левого заднего полукружного канала.

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражением левого заднего полукружного канала.

• Дисциркуляторная энцефалопатия (наличие легких сосудистых когнитивных нарушений) на фоне артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза.

• Менингиома правой височной доли.

Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

• Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

• Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»

• Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами

Распространенный подход – использование метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для «улучшения деятельности головного мозга»

• Распространенный подход – использование метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для «улучшения деятельности головного мозга»

• Рациональный (научно обоснованный подход)

• Профилактика инсульта

• Лечение и профилактика когнитивных и других нервно-психических расстройств

Антигипертензивные средства

• Антигипертензивные средства

• После ишемического инсульта или ТИА

• Антитромботическая терапия

• Некардиоэмболический инсульт антитромбоцитарные средства (аспирин,клопидогрел, агренокс)

• Кардиоэмболический инсульт - антикоагулянты (варфарин, прадакса, ксарелто) –

• Статины

• При стенозе ВСА 50%-99% диаметра - хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др.)

• Большинство больных, перенесших инсульт или ТИА, не проводят эффективную профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний

• Значительная часть больных курсами принимают лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом часто не достигается нормальное артериальное давление, не используются эффективные методы вторичной профилактики инсульта

Значительная физическая активность в среднем возрасте ассоциируется с уменьшением риска развития деменции

• Значительная физическая активность в среднем возрасте ассоциируется с уменьшением риска развития деменции

• Etgen T., Sander D., Huntgeburth U. et al. Physical activity and incident cognitive impairment in elderly persons: the INVADE study. // Arch Intern Med 2010; 170:186–193.

• Повышение физической активности у пожилых людей с УКР сочетается с замедлением прогрессирования когнитивных нарушений

• Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. // Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1694–1704

Наблюдение 3700 пожилых людей в течение 6 лет – использование фруктов и овощей сочетается с уменьшением риска развития когнитивных нарушений

• Наблюдение 3700 пожилых людей в течение 6 лет – использование фруктов и овощей сочетается с уменьшением риска развития когнитивных нарушений

• Morris M. C., Evans D. A., Tangney C. C. et al. Associations of vegetable and fruit consumption with age-related cognitive change // Neurology, 2006; 67:1370–1376.

• У пациентов с деменцией питание, богатое антиоксидантами, не дает существенного положительного результата

• Del Parigi A., Panza F., Capurso C., Solfrizzi V. Nutritional factors, cognitive decline, and dementia // Brain Research Bulletin, 2006; 69:1–19.

умеренное употребление вина (250-500 мл в день) сочетается с уменьшением риска развития деменции в сравнении с более значительным употреблением алкоголя или отказом от него

• умеренное употребление вина (250-500 мл в день) сочетается с уменьшением риска развития деменции в сравнении с более значительным употреблением алкоголя или отказом от него

• Larrieu S, Letenneur L, Helmer C, et al. Nutritional factors and risk of incident dementia in the PAQUID longitudinal cohort. // J Nutr Health Aging 2004;8:150-154

Длительное образование, умственная работа создают церебральный резерв, позволяющий замедлить клинические проявления органического поражения головного мозга, вызванного болезнью Альцгеймера

• Длительное образование, умственная работа создают церебральный резерв, позволяющий замедлить клинические проявления органического поражения головного мозга, вызванного болезнью Альцгеймера

• Люди, имеющие высокий уровень образования, умственной и социальной активности, имеют менее значительные когнитивные расстройства при наличии признаков нейродегенеративного поражения головного мозга

• Wilson R. S., Scherr P. A., Schneider J. A. et al. Relation of cognitive activity to risk of developing Alzheimer disease // Neurology, 2007; 69:1911–1920.

• У больных с деменцией рекомендуются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (донепизил, галантамин, ривастигмин) и мемантин для улучшения когнитивных и некогнитивных функций

• Когнитивная стимуляция и реабилитация показаны при легкой и средней степени деменции

• Активное участие в социальной и бытовой жизни (трудотерапия) улучшает функциональное состояние и облегчает уход

Большинству пациентов диагноз ДЭП ставится на основе неспецифических жалоб, не проводится исследование нервно-психического статуса

• Большинству пациентов диагноз ДЭП ставится на основе неспецифических жалоб, не проводится исследование нервно-психического статуса

• Не выявляются другие неврологические заболевания (жалобы больного ошибочно связываются с ДЭП)

• Назначаются лекарственные средства, эффективность и безопасность которых не доказана полностью

• Не проводится эффективное лечение других неврологических заболеваний

Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами

• Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами

• Пять лет наблюдения: когнитивная стимуляция, постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-3.0) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки – отсутствие повторных инсультов и существенного прогрессирования степени деменции, улучшение качества жизни родственников