Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики



Дата24.10.2018
өлшемі445 b.
#92645



Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

  • Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

  • Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»

  • Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами



Жалобы

  • Жалобы

  • Снижение памяти и умственных способностей

  • Повышенная утомляемость и снижение работоспособности?

  • Эмоциональная лабильность?

  • Головная боль?

  • Головокружение?

  • Нарушение сна?

  • Неврологические синдромы.

  • Вестибуло-атактический синдром???

  • Астено-невротический синдром???

  • Синдром микроневрологических нарушений???

  • Когнитивные расстройства

  • Псевдобульбарный синдром

  • Нарушение походки (апраксия ходьбы)

  • Амиостатический синдром

  • Нарушение функции тазовых органов



Множественные инфаркты в коре или субкортикальной области (вследствие тромбоза или эмболии церебральных артерий)

  • Множественные инфаркты в коре или субкортикальной области (вследствие тромбоза или эмболии церебральных артерий)

  • Множественные лакунарные инфаркты и лейкоареоз



1-2 стадия ДЭ – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга)

  • 1-2 стадия ДЭ – умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга)

  • 3- стадия ДЭ – сосудистая деменция

  • В большинстве стран мира не выделяется ДЭ 1-2 стадии, потому что сложно различать сосудистые и дегенеративные когнитивные нарушения на ранних стадиях





A плюс один из поддерживающих критериев B, C или D

    • A плюс один из поддерживающих критериев B, C или D
      • А Наличие когнитивных нарушений неамнестического характера
        • Острое или ступенчатое развитие когнитивных нарушений в течение 6 и более месяцев со слов пациента или его родственников (окружения)
        • Нарушения по данным нейропсихологического обследования когнитивных функций
      • B.Признаки сосудистого поражения головного мозга (перенесенные инфаркты или кровоизлияния, бессимптомные лакуны, субкортикальный лейкоареоз)
      • Отсутствие клинических, анамнестических и нейровизуализационных данных за другие неврологические заболевания
      • D. Сочетанные ишемические заболевания сердца и периферических артерий


Нейропсихологическое исследование (выявление наличия, степени и характера когнитивных расстройств)

  • Нейропсихологическое исследование (выявление наличия, степени и характера когнитивных расстройств)

  • Опрос родственников, знакомых о профессиональной, общественной и бытовой деятельности (выявление нарушений адаптации)

  • Оценка эмоционального статуса (исключение депрессии и других психических расстройств)



Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

  • Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

  • Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»

  • Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами



Типичный диагноз –

  • Типичный диагноз –

  • Дисциркуляторная энцефалопатия

  • Реальные диагнозы -

  • - Болезнь Альцгеймера или другие дегенеративные заболевания головного мозга

  • - Сосудистые когнитивные расстройства (умеренные или деменция) = дисциркуляторная энцефалопатия

  • - Первичные головные боли (мигрень, ГБН и другие)

  • - Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или другие вестибулопатии, вестибулярная мигрень

  • - Тревожное и(или) депрессивное расстройство

  • - Другие неврологические заболевания





Жалобы на прогрессирующее нарушение памяти в течение 5 лет, сложности при выполнении работы, вождении автомобиля

  • Жалобы на прогрессирующее нарушение памяти в течение 5 лет, сложности при выполнении работы, вождении автомобиля

  • Артериальная гипертония в течение 5 лет (150-160/90-100 мм рт.ст.)

  • В течение 4-х лет три раза обследовался и лечился в больницах Москвы с диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Артериальная гипертония»



Беседа с родственниками (женой больного):

  • Беседа с родственниками (женой больного):

  • Отец пациента с 70 лет страдал выраженными и прогрессирующими нарушениями памяти и других высших психических функций, умер в 78 лет.

  • У пациента в течение последних 5 лет прогрессирующее ухудшение памяти, профессиональной и бытовой деятельности.



Нейропсихологическое исследование

  • Нейропсихологическое исследование

  • КШОПС – 22 балла

  • Запоминание 12 слов: сразу 5 слов, с подсказкой еще 3 слова;

  • через 10 минут – ни одного слова, с подсказкой – 2 слова

  • Батарея тестов на лобную дисфункцию – норма

  • Тест рисования часов – легкие нарушения (8 баллов)



  • МРТ головного мозга

  • Выраженные признаки атрофии медиальных отделов височной доли, уменьшение размеров гиппокампа

  • Легкие проявления лейкоареоза

  • Диагноз

  • Болезнь Альцгеймера















Неизменяемые

  • Неизменяемые

  • Возраст

  • Женский пол

  • Наследственность (ApoE 4, другие гены)

  • Небольшой размер головы

  • Изменяемые

  • Артериальная гипертония

  • Сахарный диабет

  • Ожирение

  • Гиперлипидемия

  • Низкий уровень образования

  • Черепно-мозговые травмы



С июля 2012 года страдает головокружением и неустойчивостью

  • С июля 2012 года страдает головокружением и неустойчивостью

  • При обследовании выявлены менингиома левой височной доли, дисциркуляторная энцефалопатия на фоне артериальной гипертонии, атеросклероза

  • Эффективное лечение артериальной гипертонии, энцефалопатии не привело к регрессу головокружения





Менингиома небольших размеров правой височной области

  • Менингиома небольших размеров правой височной области







Общий анализ крови(10.04.13): Hв 14.2 г/дл, эритроциты 4,62 млн. в мкл, лейкоциты 7.1 тыс., п – 1%, с – 37%, э – 1%, б – 0%, л –48%, м – 13%; СОЭ – 8 мм/ч.

  • Общий анализ крови(10.04.13): Hв 14.2 г/дл, эритроциты 4,62 млн. в мкл, лейкоциты 7.1 тыс., п – 1%, с – 37%, э – 1%, б – 0%, л –48%, м – 13%; СОЭ – 8 мм/ч.

  • Общий анализ мочи(10.04.13): цвет – желтый, удельный вес 1016, реакция – кислая, белок нет, плоский эпителий – умеренное количество, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты нет, цилиндры – нет, слизь, бактерии – умеренное количество.

  • Биохимический анализ крови(10.04.13): общий белок 79.7 г/л, альбумин 48.8 г/л, креатинин 0,98 мг/дл, азот мочевины 6,5 ммоль/л, общий билирубин 12.2 мкмоль/л, глюкоза 6.4 ммоль/л (норма 4.1-5.9 ммоль/л).

  • Липидный спектр (10.04.13): триглецириды 1.26 ммоль/л, общий холестерин 5.07 ммоль/л, ЛПВП-хс 1.44 ммоль/л, ЛПНП-хс 3.4 ммоль/л, ЛПОНП-хс 0.25 ммоль/л, КА 2.52.



ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68, нормальное направление ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

  • ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68, нормальное направление ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.

  • ЭЭГ: умеренные признаки дисфункции срединных неспецифических структур мозга. Очаговые изменения в левой височной области, более выраженные при гипервентиляции.

  • Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: атеросклеротические изменения в экстракраниальных отделах магистральных артерий головы со стенозированием в области бифуркации и проксимального отдела левой ВСА до 45%, в области бифуркации и устья правой ВСА на 35%, правой ПКА на 30%. Непрямолинейность обеих ПА в канале шейных позвонков. S-деформация проксимального отдела обеих ПА.



30 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (норма 28-30 баллов).

  • 30 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (норма 28-30 баллов).

  • Тест рисования часов: 10 баллов.

  • Запоминание 10 слов - норма

  • Легкая замедленность при выполнении нейропсихологических тестов, тенденция к нарушению избирательности воспроизведения в пробах на память, а также легкая импульсивность с самостоятельной коррекцией в рисунке.

  • Заключение: легкие когнитивные нарушения по лобно-подкорковому типу.



Госпитальная шкала тревоги и депрессии:

  • Госпитальная шкала тревоги и депрессии:

  • депрессия 7 баллов

  • тревога 7 баллов

  • Шкала Спилбергера-Ханина:

  • реактивная тревожность 28 баллов

  • личностная тревога 31 балл



Спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами не регистрируется

  • Спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами не регистрируется

  • Проба Хальмаги положительная влево

  • Проба Унтербергера отрицательная

  • Позиционная проба Дикса-Холлпайка с поворотом головы влево вызывает типичный позиционный нистагм, сопровождающийся головокружением

  • Заключение: признаки каналолитиаза левого заднего полукружного канала (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение)



Наиболее частая причина вестибулярного головокружения

  • Наиболее частая причина вестибулярного головокружения

  • Диагностика – проба Дикса-Халлпайка



Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражением левого заднего полукружного канала.

  • Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение с поражением левого заднего полукружного канала.

  • Дисциркуляторная энцефалопатия (наличие легких сосудистых когнитивных нарушений) на фоне артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза.

  • Менингиома правой височной доли.





Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

  • Отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии в Международных классификациях, отсутствие четких критериев ее диагностики

  • Неврологические заболевания под маской «дисциркуляторной энцефалопатии»

  • Ведение больного с сосудистыми когнитивными расстройствами



Распространенный подход – использование метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для «улучшения деятельности головного мозга»

  • Распространенный подход – использование метаболических, нейропротективных и вазоактивных средств для «улучшения деятельности головного мозга»

  • Рациональный (научно обоснованный подход)

  • Профилактика инсульта

  • Лечение и профилактика когнитивных и других нервно-психических расстройств





Антигипертензивные средства

  • Антигипертензивные средства

  • После ишемического инсульта или ТИА

  • Антитромботическая терапия

  • Некардиоэмболический инсульт антитромбоцитарные средства (аспирин,клопидогрел, агренокс)

  • Кардиоэмболический инсульт - антикоагулянты (варфарин, прадакса, ксарелто) –

  • Статины

  • При стенозе ВСА 50%-99% диаметра - хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др.)



  • Большинство больных, перенесших инсульт или ТИА, не проводят эффективную профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний

  • Значительная часть больных курсами принимают лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом часто не достигается нормальное артериальное давление, не используются эффективные методы вторичной профилактики инсульта







Значительная физическая активность в среднем возрасте ассоциируется с уменьшением риска развития деменции

  • Значительная физическая активность в среднем возрасте ассоциируется с уменьшением риска развития деменции

  • Etgen T., Sander D., Huntgeburth U. et al. Physical activity and incident cognitive impairment in elderly persons: the INVADE study. // Arch Intern Med 2010; 170:186–193.

  • Повышение физической активности у пожилых людей с УКР сочетается с замедлением прогрессирования когнитивных нарушений

  • Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. // Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1694–1704





Наблюдение 3700 пожилых людей в течение 6 лет – использование фруктов и овощей сочетается с уменьшением риска развития когнитивных нарушений

  • Наблюдение 3700 пожилых людей в течение 6 лет – использование фруктов и овощей сочетается с уменьшением риска развития когнитивных нарушений

  • Morris M. C., Evans D. A., Tangney C. C. et al. Associations of vegetable and fruit consumption with age-related cognitive change // Neurology, 2006; 67:1370–1376.

  • У пациентов с деменцией питание, богатое антиоксидантами, не дает существенного положительного результата

  • Del Parigi A., Panza F., Capurso C., Solfrizzi V. Nutritional factors, cognitive decline, and dementia // Brain Research Bulletin, 2006; 69:1–19.





умеренное употребление вина (250-500 мл в день) сочетается с уменьшением риска развития деменции в сравнении с более значительным употреблением алкоголя или отказом от него

  • умеренное употребление вина (250-500 мл в день) сочетается с уменьшением риска развития деменции в сравнении с более значительным употреблением алкоголя или отказом от него

  • Larrieu S, Letenneur L, Helmer C, et al. Nutritional factors and risk of incident dementia in the PAQUID longitudinal cohort. // J Nutr Health Aging 2004;8:150-154



Длительное образование, умственная работа создают церебральный резерв, позволяющий замедлить клинические проявления органического поражения головного мозга, вызванного болезнью Альцгеймера

  • Длительное образование, умственная работа создают церебральный резерв, позволяющий замедлить клинические проявления органического поражения головного мозга, вызванного болезнью Альцгеймера

  • Люди, имеющие высокий уровень образования, умственной и социальной активности, имеют менее значительные когнитивные расстройства при наличии признаков нейродегенеративного поражения головного мозга

  • Wilson R. S., Scherr P. A., Schneider J. A. et al. Relation of cognitive activity to risk of developing Alzheimer disease // Neurology, 2007; 69:1911–1920.





  • У больных с деменцией рекомендуются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (донепизил, галантамин, ривастигмин) и мемантин для улучшения когнитивных и некогнитивных функций

  • Когнитивная стимуляция и реабилитация показаны при легкой и средней степени деменции

  • Активное участие в социальной и бытовой жизни (трудотерапия) улучшает функциональное состояние и облегчает уход



Большинству пациентов диагноз ДЭП ставится на основе неспецифических жалоб, не проводится исследование нервно-психического статуса

  • Большинству пациентов диагноз ДЭП ставится на основе неспецифических жалоб, не проводится исследование нервно-психического статуса

  • Не выявляются другие неврологические заболевания (жалобы больного ошибочно связываются с ДЭП)

  • Назначаются лекарственные средства, эффективность и безопасность которых не доказана полностью

  • Не проводится эффективное лечение других неврологических заболеваний



Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами

  • Типичная практика – периодическое курсовое лечение вазоактивными и метаболическими препаратами

  • Пять лет наблюдения: когнитивная стимуляция, постоянный прием варфарина 5 мг ( МНО 2-3.0) и акатинол мемантина по 20 мг в сутки – отсутствие повторных инсультов и существенного прогрессирования степени деменции, улучшение качества жизни родственников









Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет