Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана, в комплексном лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 16 фтизиатрия



бет1/4
Дата12.07.2017
өлшемі0.83 Mb.
түріАвтореферат
  1   2   3   4


На правах рукописи
КРАСНОВ Денис Владимирович


ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА, ДОПОЛНЕННАЯ УСТАНОВКОЙ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОГО КЛАПАНА, В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.01.17 – хирургия


14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Барнаул – 2011

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные консультанты: доктор медицинских наук

Левин Арнольд Вольфович

доктор медицинских наук, профессор



Цеймах Евгений Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Елькин Алексей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор



Лубянский Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор



Никонов Сергей Данилович
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «___» декабря 2011 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «___»___________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Цеймах Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение больных распространенным прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представляет как для фтизиатров, так и для фтизиохирургов сложную задачу [Урсов И.Г., 2003; Репин Ю.М., 2004; Корецкая Н.М., 2010; Калабуха И.А., 2010; Мотус И.Я., 2011]. Трудности излечения таких пациентов определяются распространенностью специфических изменений, каверн, туберкулезным поражением трахеобронхиального дерева, выраженностью функциональных нарушений, сопутствующей патологией [Елькин А.В., 2003; Боровинский А.И., 2004; Перельман М.И., 2007]. При этом патоморфологические и функциональные изменения легочной ткани носят необратимый характер, что значительно ограничивает возможности современных схем химиотерапии, коллапсотерапевтических методик и резекционных вмешательств. В результате неэффективности антибактериальной терапии у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких сохраняется массивное выделение микобактерий туберкулеза (МБТ) с формированием вторичной лекарственной устойчивости возбудителя. Данный контингент способствует ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу в стране и развитию клинических форм заболевания с первичной лекарственной устойчивостью [Никонов С.Д., 2001; Богородская Е.М., 2009; Скачкова Е.И., 2009].

В условиях низкой эффективности консервативного лечения, широкого распространения лекарственно-устойчивых МБТ, определивших появление значительного числа больных распространенным деструктивным туберкулезом с часто встречающимися остропрогрессирующим течением процесса и двусторонней локализацией, основной задачей фтизиохирургии стала санация бактериовыделителей [Елькин А.В., 2010].

Неудовлетворительная ситуация по оказанию хирургической помощи больным с прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом и с казеозной пневмонией сложилась в России [Шилова М.В., 2005; Гиллер Д.Б., 2010]. Так, в настоящее время оперируется лишь один из двадцати пациентов, страдающих фиброзно-кавернозным туберкулезом [Цыбикова Э.Б., 2010; Мурашкина Г.С., 2010]. Во фтизиохирургических отделениях наблюдается низкая хирургическая активность (50-60%), при этом акцент ставится на резекционную хирургию при ограниченных процессах в легких и отсутствии бактериовыделения [Гиллер Д.Б., 2008]. Распространенность процесса многими фтизиохирургами расценивается как противопоказание к операции, и больные с сохраняющимися кавернами и массивным бактериовыделением продолжают инфицировать окружающих людей. Сложившаяся ситуация требует повышения хирургической активности в лечении больных с распространенными формами туберкулеза легких путем применения всего арсенала фтизиохирургических методик, включающего в себя помимо резекций легкого, коллапсохирургические операции [Радионов Б.В., 2007; Асанов Б.М., 2009; Дужий I.Д., 2010; Опанасенко Н.С., 2010; Бижанов А.Б., 2010].

В Новосибирском НИИ туберкулеза с 1964 года при лечении больных распространенным деструктивным туберкулезом легких успешно применяется коллапсохирургическая операция - остеопластическая торакопластика, с помощью которой у большинства больных удается ликвидировать полости распада, у остальных пациентов - стабилизировать процесс, создав благоприятные условия для проведения резекции легкого [Фомичев И.С., 1969; Белявский В.Е., 1979, 1995; Концевой В.С., 1979; Краснов В.А., 1990, 1994, 2002; Андренко А.А., 1998; Грищенко Н.Г., 2001]. Дополнительная резекция легкого, являющаяся достаточно травматичным вмешательством, требуется в 35% случаев, когда в коллабированных отделах легких после остеопластической торакопластики сохраняются каверны. Среди больных деструктивным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя дополнительная резекция потребуется еще у большего числа (46%) пациентов, так как закрытие каверн терапевтическим путем происходит лишь в 36% случаев [Краснов Д.В., 2006]. Эти обстоятельства побудили к поиску возможностей усиления коллабирующих свойств остеопластической торакопластики с целью повышения её эффективности.

Факт высокой эффективности метода временной бронхиальной окклюзии путем установки эндобронхиального клапана, успешно применяемой у больных туберкулезом с впервые выявленными деструктивными процессами в легких [Левин А.В., 2008; Яичников В.П., 2010], послужил основой к разработке принципиально новой методики комбинированного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с использованием остеопластической торакопластики в сочетании с установкой эндобронхиального клапана на фоне интенсивной химиотерапии.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексного лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет разработанной тактики хирургического лечения, основанной на использовании модифицированной органощадящей остеопластической торакопластики, дополненной установкой эндобронхиального клапана, обеспечивающих необратимый концентрический коллапс и лечебный ателектаз пораженного участка легкого.


Задачи исследования:

  1. Дать клиническую характеристику больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, подвергнувшихся остеопластической торакопластике.

  2. Разработать эффективную тактику комплексного хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, основанную на применении остеопластической торакопластики в сочетании с установкой эндобронхиального клапана.

  3. Разработать методику установки эндобронхиального клапана после остеопластической торакопластики и оценить влияние на функцию внешнего дыхания оперированных больных.

  4. Усовершенствовать методику остеопластической торакопластики для усиления её коллабирующих свойств.

  5. Определить оптимальные сроки предлагаемой хирургической тактики лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

  6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты разработанной схемы комплексного лечения у больных распространённым фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких.

Научная новизна.

Разработано и научно обосновано новое направление во фтизиохирургии, в основе которого лежит создание необратимого концентрического коллапса и временного лечебного ателектаза кавернизированных отделов легкого.

Предложена новая модификация остеопластической торакопластики, позволяющая уменьшить травматичность операции при увеличении ее коллабирующих свойств (приоритетная справка №2011122876/14 от 06.06.2011).

Впервые предложено дополнять остеопластическую торакопластику временной установкой эндобронхиального клапана у пациентов фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких с целью усиления лечебной гиповентиляции кавернизированных сегментов легких.

Отмечены небольшое количество операционных и послеоперационных осложнений, низкий показатель послеоперационной летальности при выполнении модифицированного варианта остеопластической торакопластики, выявлена хорошая переносимость эндобронхиальной окклюзии с редкими, легко устранимыми осложнениями, что позволило расширить показания к хирургическому лечению тяжелого в клиническом и прогностическом плане контингента больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Показано, что эффективность предлагаемого комплексного подхода к хирургическому лечению у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких выше в первые два года от начала заболевания.

Доказано, что эндобронхиальный клапан, установленный через 2-3 недели после остеопластической торакопластики, позволяет в течение 6-12 месяцев поддерживать лечебный ателектаз пораженных сегментов легкого и, тем самым, обеспечивает повышение эффективности комплексного лечения, не усугубляя изменений функции внешнего дыхания у оперированных больных.

Теоретическая и практическая значимость.

Результаты исследования изменяют существующие представления о возможностях хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Научно обоснованная тактика комплексного хирургического лечения, в основе которой лежит необратимый концентрический коллапс и временный лечебный ателектаз пораженных сегментов легкого, является высокоэффективной, не оказывает значительного отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания и позволяет расширить показания к хирургическому лечению наиболее тяжелого контингента больных фтизиатрического профиля. Остеопластической торакопластике подлежат пациенты с распространенным туберкулезным процессом, его прогрессирующим течением, наличием массивного бактериовыделения, лекарственной устойчивости возбудителя, специфическим поражением трахеобронхиального дерева, дыхательной недостаточностью I-II степени тяжести, сочетанием всех этих характеристик течения фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких.

Модифицированная операция остеопластической торакопластики в сочетании с установкой эндобронхиального клапана доступна к применению в условиях специализированного хирургического стационара, не сложна в техническом исполнении и может быть широко использована во фтизиохирургической практике.

Положения, выносимые на защиту:


  1. Течение заболевания у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, которым резекционные вмешательства противопоказаны, или несут угрозу тяжелых осложнений, госпитализированных для проведения остеопластической торакопластики, имеет наклонность к прогрессированию, характеризуется яркими клиническими проявлениями, массивным бактериовыделением, дыхательной недостаточностью I-II степени, локализацией каверн, выходящей за пределы верхней доли легкого, специфическим поражением трахеобронхиального дерева.

  2. Тактика комплексного хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, в основе которой лежит создание необратимого концентрического коллапса и временного лечебного ателектаза пораженных сегментов легкого, значительно повышает эффективность лечебных мероприятий у таких пациентов.

  3. Разработанное комплексное хирургическое лечение является щадящим, что подтверждается малой частотой операционных и послеоперационных осложнений, незначительным влиянием на функцию внешнего дыхания, а также снижением доли пациентов, которым в дальнейшем требуются дополнительные резекционные вмешательства для достижения полного клинического эффекта.

  4. Применение предложенной тактики хирургического лечения высоко эффективно у пациентов, оперированных в первые два года от начала заболевания, что свидетельствует в пользу правомерности принципа раннего хирургического лечения при сформировавшемся фиброзно-кавернозном туберкулезе легких.

  5. Высокая эффективность разработанной тактики комплексного хирургического лечения подтверждается результатами отдаленных наблюдений.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию СПб НИИ фтизиопульмонологии (С.-Петербург, 2008); на международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (С.-Петербург, 2009); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию основания кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА (Омск, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии туберкулеза и сопутствующих заболеваний легких» (Москва, 2010); на международной научной конференции «Современные проблемы торакальной хирургии» (Кировоград, Украина, 2010); XX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции «Оказание научно-практической помощи больным лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза» (Омск, 2011); на IX съезде фтизиатров России (Москва, 2011); научно-практической конференции с международным участием «VII научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2011).

Апробация диссертации проводилась на совместном заседании кафедры туберкулеза Новосибирской государственной медицинской академии, членов Ученого совета Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза (Новосибирск, 26.05.2011); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии имени И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии, патологической анатомии с секционным курсом, терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Алтайского государственного медицинского университета, кафедры анатомии, физиологии, валеологии Алтайской государственной педагогической академии, врачей легочно-хирургического отделения КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» (Барнаул, 21.06.2011).

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации, её выводы, рекомендации используются в учебном процессе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета, кафедры туберкулёза факультета повышения квалификации Новосибирского государственного медицинского университета, кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии. Разработанная хирургическая тактика внедрена в клиническую практику работы легочно-хирургических отделений ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздравсоцразвития России, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России, КГУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер».



Публикации.

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ в центральных и региональных медицинских журналах, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых журналах, а также в материалах российских и международных научных конференций фтизиатров и торакальных хирургов. Получен один патент на изобретение, подана одна заявка на изобретение.



Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 201 странице машинописи, содержит 32 таблицы, 31 рисунок. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 310 источников, из которых 66 принадлежат иностранным авторам.



Личное участие автора.

Работа выполнена на базе клиники ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздравсоцразвития России (директор – д.м.н., профессор В.А. Краснов) в 2002-2009 гг.

Автор являлся лечащим врачом и оперирующим хирургом большинства пациентов в период их пребывания в хирургической клинике института, принимал непосредственное участие в обследовании и лечении всех больных, определял сроки предоперационной подготовки и послеоперационного долечивания, сроки временной бронхиальной окклюзии.

Автор самостоятельно собрал все первичные данные по проведенному исследованию, выполнил статистическую обработку, проанализировал полученные результаты. Опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии.

Автор выражает искреннюю благодарность коллегам по совместным исследованиям – сотрудникам хирургического отделения ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздравсоцразвития России. Особую благодарность автор выражает своим учителям: д.м.н., профессору В.А. Краснову, д.м.н., профессору А.А. Андренко, д.м.н. Н.Г. Грищенко и научным консультантам – д.м.н. А.В. Левину, д.м.н., профессору Е.А. Цеймаху.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздравсоцразвития России.



Дизайн исследования.

Тип исследования. Проспективное интервенционное рандомизированое, открытое. Дата начала исследования – январь 2002 года. Дата окончания исследования – декабрь 2009 года (таблица 1).

Оцениваемые результаты клинического исследования: клинические, лабораторные и функциональные параметры пациентов с выполненной торакопластикой в группах, с установкой эндобронхиального клапана и без него по следующим критериям: прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада в лёгких, состояние функции внешнего дыхания (ФВД). Функциональные результаты хирургического лечения были оценены у исследуемых больных группы сравнения через 1 месяц и через 1 год после остеопластической торакопластики, в основной группе – после установки и удаления эндобронхиального клапана.

Таблица 1.

Распределение больных по группам согласно оказываемому лечебному воздействию


Группа исследования

Воздействие

Основная (первая) группа

(n=158)


Модифицированная остеопластическая торакопластика с последующей установкой эндобронхиального клапана.

Индивидуальный режим противотуберкулёзной терапии, основанный на результатах тестов лекарственной чувствительности.



Группа сравнения (вторая)

(n=133)


Модифицированная остеопластическая торакопластика.

Индивидуальный режим противотуберкулёзной терапии, основанный на результатах тестов лекарственной чувствительности.


Эффективность отдалённых результатов лечения определяли через 1,5 –3,5 года после удаления эндобронхиального клапана в основной группе исследования или проведения остеопластической торакопластики в группе сравнения. Оценку отдаленных результатов хирургического лечения больных проводили на основании критериев клинического излечения, формирования хронического процесса, прогрессирования туберкулеза, летального исхода.

Интраоперационные, ранние (более 1 суток от момента проведения вмешательства) и поздние послеоперационные осложнения.

Критерии включения:



  1. Возраст от 18 до 70 лет.

  2. Пол – оба пола.

  3. Клинически и рентгенологически подтверждённые признаки фиброзно-кавернозной формы туберкулёза лёгких, с локализацией каверн в верхней доле и/или шестом сегменте или в нижней доле одного или обоих лёгких. Также, в случае ранее проведённой верхней лобэктомии, при наличии каверн в нижней доле лёгкого пациент может быть вовлечён на усмотрение исследователя.

  4. Одышка 1-4 степени (классификация по шкале Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale), 0-II степень дыхательной недостаточности (классификация по степени тяжести).

  5. Пациент прочитал, понял и подписал форму информированного согласия.

Критерии исключения:



  1. Локализация каверн в нижней доле лёгкого, за исключением случаев, указанных в пункте 3 критериев включения.

  2. Двухсторонний тотальный фиброзно-кавернозный туберкулёз (разрушенные лёгкие).

  3. Одышка 5 степени (классификация по шкале Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale), III степень дыхательной недостаточности (классификация по степени тяжести) и/или лёгочно-сердечная недостаточность с явлениями декомпенсации.

  4. Беременность или лактация.

  5. Индекс коморбидности CCI > 6.

  6. Амилоидоз внутренних органов с нарушением их функций.

  7. Эмпиема плевры.

  8. Индекс массы тела BMI < 16 и/или кахексия.

  9. Сочетание туберкулезного процесса с бронхоэктазами или абсцедированием в нижней доле того же легкого.

  10. Язвенно-некротическая форма туберкулёза бронхов, экспираторный стеноз бронхов и их аномалии, препятствующие установке эндобронхиального клапана на усмотрение исследователя.

Согласно вышеуказанным критериям, в данное исследование был вовлечён 291 пациент. В основную группу вошли 158 человек, из них для 65 диагноз туберкулёза лёгких был установлен свыше 2 лет до включения в исследование, для 93 – менее 2 лет. Группу сравнения составили 133 человека.

При учете непосредственных результатов применения остеопластической торакопластики использовали следующую оценку на основании клинико-рентгенологических и лабораторных исследований: значительное улучшение, улучшение, ухудшение и смерть.

Под «значительным улучшением» понимали достижение ликвидации полостей распада и стойкое прекращение бактериовыделения у больных.

К категории «улучшение» относили лиц с нормализацией общего состояния, устранением явлений интоксикации, прекращением бактериовыделения или сохраняющейся олигобациллярностью, полным или частичным рассасыванием очагов диссеминации и перифокального воспаления, уменьшением размеров каверн.

«Ухудшение» определяли как послеоперационное прогрессирование процесса у пациентов.

Предоперационную подготовку большинству больных начинали проводить еще при нахождении их в терапевтических стационарах, когда становилась очевидной необходимость проведения оперативного лечения после консультации фтизиохирурга. После госпитализации в хирургическое отделение Новосибирского НИИ туберкулеза в качестве предоперационной подготовки всем больным основной группы назначали комплексную антибактериальную терапию 4-6 препаратами, в том числе резервного ряда, с учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. Сроки предоперационной антибактериальной терапии у каждого пациента определяли индивидуально, в зависимости от активности процесса. У больных первой группы предоперационную подготовку проводили в течение 0,5-4,0 месяцев, у лиц второй группы – в течение 0,5-4,5 месяцев. Более длительный срок предоперационной подготовки был у тех больных, которым назначали курсы лечебных трахеобронхоскопий или ингаляций с антибактериальными препаратами по поводу гнойного бронхита или туберкулеза трахеобронхиального дерева.

Cтатистическую обработку результатов исследования исследования проводили по стандартным методикам с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. При этом определяли такие статистические показатели, как среднюю арифметическую, стандартное отклонение, стандартную ошибку средней. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова-Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t критерия Стьюдента, ² Пирсона, u-критерия Манна-Уитни. Если в таблице 2х2 хотя бы одна из сравниваемых частот была менее 5, использовали точный тест Фишера для получения значения достигнутого уровня значимости р. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.


Каталог: downloads
downloads -> Хирургическое удаление ячейки, диспансеризация
downloads -> Крок-1 образца 2002г., 2004г., 2005г., 2006 г., 2007г., 2008г., 2009г., 2010г., 2011г., 2012г. Стоматология
downloads -> Н., Мечковский С. Ю. Применение медицинского универсального лазерного аппарата мул-1 при лечении гемангиом различной локализации
downloads -> Лекции онкологические заболевания являются причиной смерти 7 млн человек ежегодно
downloads -> Методические указания для студентов Иркутск игму 2013 удк ббк


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет