Особенности повреждений челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области у детей



Дата28.01.2017
өлшемі315.91 Kb.
12.1.1. Особенности повреждений челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области у детей

По механизму действия встречаются преимущественно неогнестрельные (механические) травмы. К сожалению, в последнее время у детей стали наблюдаться огнестрельные травмы.

Травмы мягких тканей лица могут быть закрытыми без нарушения целости кожных покровов (ушибы) и открытыми — с нарушением целости кожных покровов (ссадины, царапины, раны). Все виды повреждений, кроме ушибов, бывают открытыми и первично инфицированными.

К открытым травмам ЧЛО относятся также все виды повреждений, проходящих через зубы, воздухоносные пазухи, полость носа. Это обязывает врача своевременно и в полном объеме проводить терапию, предупреждающую развитие воспалительного процесса или его манифестацию в процессе лечения повреждений мягких тканей лица и челюстных костей.

Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, неполная минерализация костей, наличие зон роста костей лицевого черепа, наличие зубов и их зачатков) определяют общие особенности проявления у них травм. В младшем и дошкольном возрасте травмы мягких тканей лица сопровождаются обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками, кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата), формированием внутритканевых гематом. При сочетании этих травм с повреждением костей лица и зубов, несмотря на хорошую защиту мягкими тканями костей лица, повреждение мягких тканей может сопровождаться типичными для детского возраста повреждениями костей по типу «зеленой ветки», под-надкостничными переломами фрагментов, полными переломами без их смещения. Вывихнутые зубы могут внедряться в мягкие ткани и становиться дополнительным фактором их механического повреждения. Установить в период сменного прикуса «отсутствие» зуба в зубном ряду и найти его визуально или пальпаторно в тканях бывает трудно. Это требует обязательного рентгенологического контроля, ибо в дальнейшем такое «инородное тело» в толще мягких тканей становится причиной развития абсцессов и флегмон мягких тканей лица, этиологию которых установить сложно. При вскрытии гнойника можно найти это инородное тело (зуб). Если такое инородное тело не обнаружено, лечение становится паллиативным и через некоторое время возможно повторное образование абсцесса или флегмоны в месте расположения инородного тела. Чаще это бывает при травме альвеолярного отростка верхней челюсти и внедрении молочного или постоянного зуба в область носогуб-ной борозды, щеки, дна носа и др.

Ушибы. Ушибом называется закрытое повреждение мягких тканей лица без нарушения их анатомической целости с возможным ограничением функции (при повреждении щечной или око-лоушно-жевательной областей и губ — верхней или нижней).

Клиническая картина. Имеют значение механизм травмы, сила и место приложения повреждающего агента, возраст пострадавшего и его общее состояние в момент повреждения. При ушибах отмечается нарастающая травматическая припухлость в месте повреждения, а в ближайшее время появляется кровоподтек, имеющий синюшную окраску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. В месте ушиба мягких тканей пальпаторно определяется плотноватый, болезненный участок наподобие инфильтрата. Это происходит в результате имбибиции тканей экссудатом (последствие кровоизлияния). Признаки воспаления при ушибах не выявляются или возникают поздно. Внешний вид ребенка с ушибом часто не соответствует тяжести травмы в связи с нарастающим отеком и формирующимися гематомами. Общее состояние при ушибах без особых изменений, но психоэмоциональные нарушения значительны.

Ушибы в области подбородка могут приводить к повреждению связочного аппарата ВНЧС (отраженно). В подобных случаях активные и пассивные движения нижней челюсти вызывают у ребенка боль — возникает подозрение на перелом мыщелкового отростка. Для уточнения диагноза обязательно рентгенологическое исследование.

Лечение. Ушибы, не сопровождающиеся переломами лицевых костей и сотрясением головного мозга, а ограничивающиеся только подкожными кровоизлияниями и образованием гематом, довольно быстро излечиваются. Этому способствует местное применение холода в сочетании с давящей повязкой, особенно в первые часы после травмы. В дальнейшем эффективны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, лазеротерапия и др-), гирудотерапия. Образовавшуюся гематому следует пунктировать с тщательным соблюдением правил асептики и наложить на нее давящую повязку.



Раны. Раной называют нарушение целости кожных покровов и слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей.

Различают раны: неогнестрельные — ушибленные и их комбинации, рваные и их комбинации, резаные, укушенные, рубленые, колотые; огнестрельные — оскольчатые, пулевые; компрессионные; электротравму; ожоги; отморожения. Раны бывают также касательными, сквозными, слепыми (в них в качестве инородных тел могут быть вывихнутые зубы). В последние годы у Детей участилась и усугубилась тяжесть повреждений за счет неорганизованно-спортивных травм (катание на роликовых коньках, мотоциклах), укушенных и огнестрельных ран, а также их комбинации (во время пребывания детей в зоне стихийных бедствий или военных Действий). В быту у детей младшего возраста Наиболее часто встречаются раны языка, губ, неба; у старших — раны более разнообразной локализации, но также чаще всего наблюдается поражение приротовой области, слизистой оболочки рта и альвеолярного отростка, подбородочного отдела лица, носа, лба, надбровных дуг и др. Все раны инфицированы либо бактериально обсеменены, в ЧЛО быстро контаминируется инфекция полости рта, зубов, зева и др.


Лечение ран лица у 80 % детей проводят в условиях поликлиники, но более чем в 20 % случаев требуется госпитализация в специализированные челюстно-лицевые стационары. Если дети попадают в детское общехирургическое отделение (чаще при сочетанных и множественных травмах), их не всегда осматривает челюстно-лицевой хирург в ранний период, и травмы ЧЛО могут остаться нераспознанными.

Клиническая картина раны зависит от области ее расположения (голова, лицо, шея). Основные признаки нарушения функции — боль, кровотечение, инфицирован-ность. Наблюдаются сопутствующие изменения общего состояния — черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение дыхания (условия развития асфиксии). Эти нарушения необходимо устанавливать в ранние сроки с целью рационального планирования места оказания экстренной помощи ребенку, выбора обезболивания, тактики лечения. Уже при ранах мягких тканей лица значительно увеличивается частота повреждений костей лица и других сопутствующих повреждений. Чем раньше установлен диагноз, проведена первичная хирургическая обработка ран в полном объеме, устранены сопутствующие осложнения, тем лучше будет исход.

Раны ЧЛО часто проявляются как сочетанные и множественные. При множественных и сочетанных черепно-челюстно-лицевых повреждениях могут наблюдаться признаки черепно-мозговой травмы и переломов костей черепа. Однако при осмотре легко определяются только раны, другие повреждения часто остаются недиагностированными и поэтому неоправданно упрощается ситуация. Клиническая картина этих повреждений выявляется позднее, когда нарушается функция внешнего дыхания, развиваются или усугубляются бронхолегочные осложнения, шок, возникают выраженные изменения функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Своевременная диагностика повреждений ЧЛО и раннее оказание специализированной помощи в полном объеме являются профилактикой шока, кровопотери, инфицирования других областей, иных осложнений. При ранах ЧЛО ребенок сразу и обязательно должен быть осмотрен детским челюстно-лицевым хирургом совместно с другими специалистами. Оказание помощи должно быть организовано комплексно, быстро и в полном объеме.

Клинические проявления ран лица у детей отличаются большим разнообразием. Чаще всего раны могут быть отнесены к ушибленным, рваным, резаным и др. Раны характеризуются быстронарастающим коллатеральным отеком, сопровождаются значительным кровотечением и в связи с функциональными особенностями мимической мускулатуры имеют зияющий вид, что не всегда соответствует тяжести повреждения.

При ранах приротовой области, губ и языка, помимо кровотечения и зияния ран, у детей нарушен прием пищи, отмечаются слюнотечение, невнятная речь, что отягощает состояние ребенка. Появляются условия для аспирации кровяных сгустков, слюны и обрывков тканей, что угрожает жизни ребенка развивающейся дыхательной недостаточностью.

Раны области носа сопровождаются значительным кровотечением и отеком, что затрудняет распознавание переломов костей носа. Для ран околоушно-жевательной области характерны повреждения околоушной слюнной железы, что может проявляться обильным кровотечением, травмой лицевого нерва.

Раны дна полости рта опасны из-за быстро распространяющегося отека, кровотечения, что способствует развитию нарушений дыхания, бронхолегочных осложнений. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее нарастают эти явления и требуют экстренной помощи. Раны языка могут сопровождаться обильным артериальным кровотечением (при ранении язычной артерии), способствуют западению языка, всегда зияют.

Диагностика ран, как и любых травм, включает установление времени повреждения, вида травмирующего фактора, определение соматического состояния, психоэмоциональных особенностей ребенка. Кроме клинического, всегда показано рентгенологическое исследование. Необходимо проведение консультаций невропатолога, нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога, детского травматолога.

Прогностически неблагоприятными являются неустановленные черепно-мозговые повреждения. Колотые раны дна полости рта способствуют развитию обширных отеков дна рта, нарушению дыхания, вплоть до асфиксии.

Лечение. При ранах кожных покровов лица первичную хирургическую обработку и наложение первичного шва проводят с учетом сроков от начала развития раневого процесса. При первичной хирургической обработке ран следует учитывать косметические требования, степень развития раневой инфекции и фазы течения раневого процесса.

При этом виде ран выделяют фазу воспаления, когда развиваются сосудистые реакции и происходит некробиотическое очищение раны; фазу репаративных процессов; фазу формирования рубца и эпителизации. Пофазовое воздействие на рану способствует раннему выздоровлению, улучшает исход и сокращает срок и степень бактериального загрязнения ран, активизирует репаративные процессы в ней.

Первичную хирургическую обработку ран лица часто из-за экстренности проводят нестандартно, что отличает ее от любого планового оперативного вмешательства. Одно из основных требований при обработке ран ЧЛО у детей — максимально щадящий подход к некротомии. Необходимо при этом стараться максимально сохранить ткани, что безопасно у детей благодаря высоким регенеративным возможностям тканей ЧЛО.

При обширных ранах лица, сопровождающихся повреждением костей лицевого скелета, первая помощь чаще заключается в наложении повязки на рану и доставке ребенка в специализированную стоматологическую клинику.

Внимание врача должно быть обращено на основные осложнения ран ЧЛО (асфиксия, кровотечение, шок) и их устранение.

Угроза асфиксии связана с попаданием в верхние дыхательные пути кровяного сгустка, свободно лежащего лоскута поврежденных мягких тканей, вывихнутого зуба, костного осколка, другого инородного тела, а также со смещением языка (что часто бывает при травмах языка, дна рта и подбородка). У детей возможны развитие ларингоспазма (при крике, плаче), обтурация верхних дыхательных путей избыточной продукцией слизи, ибо слизистая оболочка верхних дыхательных путей у них очень ранима и быстро реагирует на психоэмоциональное состояние спазмом и увеличением секреции.

Первая помощь должна быть экстренной. В любой обстановке нужно придать ребенку положение сидя, лицом вниз или лежа, повернув его на бок, освободить полость рта пальцем, тампоном, отсосом от содержимого, прошить язык и выдвинуть его из полости рта. Если указанные мероприятия неэффективны, следует провести интубацию, менее желательна трахеотомия.

Кровотечение может быть диффузным (в этом случае эффективна тугая, давящая повязка с последующим ушиванием в ране или на протяжении), из артериальных стволов (язычной, нижнечелюстной, лицевой, височных, сонных). Нужно четко определить кровоточащий сосуд, прижать его пальцем, наложить давящую повязку до оказания экстренной помощи (остановка кровотечения в ране или на протяжении). При кровотечении из костной раны (перелом челюстей) показаны тугая тампонада, остановка кровотечения местным прижатием сосуда или на протяжении, затем фиксация и иммобилизация костей при первичной хирургической обработке.

При кровотечениях из носа чаще проводят заднюю и реже переднюю тампонаду. Дети очень чувствительны к кровопотере, поэтому важно (немедленно!) возместить объем и качество циркулирующей крови.



Кровопотеря — один из главных факторов в развитии шока у ребенка за счет резкого уменьшения объема циркулирующей крови и изменения ее качественных характеристик. В борьбе с травматическим шоком устранение кровопотери имеет важнейшее значение для сохранения жизни ребенка.

Травматический шок. На развитие шока влияют сильнейшая эмоциональная реакция на боль, генерализация возбуждения ЦНС без условий к ее адаптации в связи с незрелостью структур головного мозга у ребенка. Шок сопровождается нарушением функции дыхания, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изменением водно-солевого обмена и др. Чем меньше возраст ребенка, тем быстрее может развиться травматический шок.

Принципы борьбы с шоком — ранняя помощь в виде надежного обезболивания, остановки кровотечения, возмещения и нормализация объема и качества циркулирующей жидкости путем переливания крови, перфторана, реопо-лиглюкина, плазмы, прецепитатов и др.

Фиксация и иммобилизация костных фрагментов, выполненные своевременно, являются одним из эффективных этапов профилактики шока у детей! Транспортировка такого ребенка в специализированное лечебное учреждение должна быть экстренной, даже переход из поликлиники в стационар необходимо осуществлять в положении ребенка лежа на каталке (независимо от расстояния).

При диагностировании черепно-мозговой травмы независимо от ее вида и тяжести, возраста ребенка лечение должно осуществляться только в стационарных условиях с участием нейрохирурга и невропатолога.

Однако значительная часть детей в возрасте 6—7 лет и старше при ранах небольшой протяженности, безопасных для развития осложнений, могут находиться на лечении в поликлинике. Этапы проведения первичной хирургической обработки ран ЧЛО одинаковы для детей и взрослых как в поликлинике, так и в специализированных стационарах. Анатомические особенности лица (обильное кровоснабжение и иннервация) и высокие иммунобиологические свойства его тканей позволяют отсрочить первичную хирургическую обработку ран. При ранениях лица допустимы более широкие, чем при ранениях других областей, сроки первичной (24—36 ч) и первично отсроченной хирургической обработки ран с наложением глухого шва и профилактическим введением антибиотиков (до 72 ч).

Хирургическую обработку ран лица необходимо проводить с учетом функциональных и косметических требований по правилам, которые предусмотрены при пластических операциях на лице.

Отсечение тканей должно быть минимальным. Удалению подлежат лишь полностью размозженные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тканей. Следует щадить отломки лицевых костей, удалять только кость, полностью потерявшую связь с надкостницей. При послойном ушивании ран лица необходимо восстановить непрерывность мимических мышц. Особенно тщательно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное анатомическое положение. Швы накладывают на кожу самой тонкой атравматичной нитью.

Нельзя допускать натяжения кожи при наложении швов. При необходимости проводят иммобилизацию кожи для более легкого сближения краев раны. Особенно тщательно соединяют края раны в окружности естественных отверстий на лице (губы, крылья, кончик и перегородка носа, веки, брови, ушные раковины).

При ранениях с дефектами тканей, когда ушить края раны без натяжения невозможно, а проведение пластических операций нерационально, для уменьшения объема образующегося впоследствии дефекта или рубца накладывают пластинчатые швы. Во время хирургической обработки ран лица с дефектом тканей, если позволяют местные условия, можно проводить пластические операции: пластику местными тканями, лоскутами на ножке, свободную пересадку кожи и др. Выполнить такой вид первичной хирургической обработки можно только при удовлетворительном общем состоянии ребенка и надежном обезболивании.

При проникающих ранениях лица сразу же следует изолировать рану от полости рта путем мобилизации и ушивания слизистой оболочки рта.



Порядок первичной обработки раны при комбинированных повреждениях зубов, челюстей и мягких тканей следующий.

1. Начинать специальное лечение детей нужно с выбора метода обезболивания. У детей все манипуляции (включая детальный осмотр раны) предпочтительно проводить с обезболиванием. При отсутствии возможностей использования наркоза применяют местное обезболивание — инфильтрационное и/или проводниковое (по показаниям). Анестетики, как известно, оказывают ингибирующее действие на заживление ран, что обусловлено угнетением синтеза мукополисахаридов и коллагена. Повреждение тканей вводимым анестетиком можно уменьшить, изменяя его концентрацию, используя иглу меньшего калибра, осуществляя подход через интактные ткани и удлиняя время введения анестетика (1 мл в течение 10 с) и др. Туалет раны — важная врачебная процедура, так как способствует деконтаминации пиогенной флоры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина, диоксидина, ферментов и др.

Разобщение сквозной раны с полостью рта осуществляют путем ушивания раны слизистой оболочки рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ведут под тампоном. После ревизии костной раны, удаления из нее свободно лежащих фрагментов, зачатков зубов, осколков, сравнивания острых краев, сопоставления фрагментов фиксацию и иммобилизацию последних проводят одним из консервативных методов (зубонадесневые шины) или хирургических (мини-пластины, микропластины), фиксацию зубов осуществляют разными способами. Хирургический метод фиксации костных фрагментов путем наложения мини-пластин, микропластин, шурупов показан в старшем возрасте. Раны в области твердого неба чаще ведут под йодоформными тампонами, которые удерживают индивидуально изготовленными защитными пластинами. При неблагоприятном исходе, когда образуются грубые келоидные или гипертрофические рубцы, остаются рубцовые деформации и дефекты мягких тканей, которые могут сопровождаться нарушением функции: слюнные свищи, травматические парезы лицевого нерва (при травме бокового отдела лица), вывороты и атрезии в области естественных отверстий (веки, ротовая щель, наружный нос), лечение проводят в плановом порядке и, как правило, не ранее чем через 6— 8 мес после травмы.

Травма жевательной мускулатуры, слизистой оболочки рта может стать причиной ограничения опускания нижней челюсти — контрактуры.

Лечение последствий ран мягких тканей лица должно осуществляться в плановом порядке только в специализированном стационаре. До поступления ребенка в стационар проводят консервативное лечение: санацию, ортодонтическую терапию (с целью предупреждения нарастания вторичных деформаций костей лица). Под влиянием Рубцовых массивов в области лица и шеи рано развиваются деформации костей лица и прикуса, а также шейного отдела позвоночника и др. Если имеется угроза жизни (при микростоме), ее устраняют независимо от периода, прошедшего с момента повреждения.
Повреждения челюстных костей

Анатомо-топографические особенности строения челюстей и костей лица у детей в возрастном аспекте, наличие молочных зубов и зачатков постоянных зубов в верхней и нижней челюстях, меньшая прочность, значительный объем губчатого вещества и тонкий кортикальный слой, зоны роста и слабовыраженная минерализация кости значительно отличают костную ткань ребенка от таковой у взрослого.

Детская кость эластична и гибка. Надкостница у детей толще, обильно снабжена кровеносными сосудами, растяжима и устойчива к разрыву. Надкостница образует футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме, поэтому переломы костей лица у детей встречаются реже, чем у взрослых.

Наиболее выражены особенности строения кости и надкостницы у детей младшего и дошкольного возраста. Это, с одной стороны, защищает лицевой скелет и снижает число переломов, с другой, обусловливает типичные для детского возраста варианты повреждения, отличающиеся своеобразными клиническими признаками, рентгенологической картиной и лечением.


Повреждения костей лица

Клиническая картина. Ушибы кости и надкостницы чаще бывают в детском и подростковом возрасте. Они протекают по типу закрытой травмы (без ссадин, царапин, ран на коже) и приводят к развитию асептического воспаления с последующим формированием гиперостоза. Этот вид повреждения в ранние сроки не диагностируется. Даже при рентгенологическом исследовании, проводимом с целью исключения перелома челюсти, ушибы кости и надкостницы не выявляются, а утолщение надкостницы верифицируют как ее воспалительную инфильтрацию, обусловленную кровоизлиянием или гематомой мягких тканей. Ушибы надкостницы у детей способствуют усиленному пери-остальному построению кости в месте травмы, что проявляется ее утолщением, имитирующим новообразование. Утолщение кости возникает через 3—4 нед после повреждения и рентгенологически выглядит как напластование костных разрастаний на поверхности кости. В первые недели костные разрастания имеют нежный трабекулярный рисунок, позже переходят в плотную, слоистую кость. Ушибы, завершающиеся формированием травматического гиперостоза, чаще развиваются на нижней челюсти, очень редко на верхней.



Переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». Этот вид перелома объясняется гибкостью костей у детей. По этому типу наиболее часто развиваются переломы мыщелковых отростков. На рентгенограммах, выполненных в прямой носолобной проекции, отчетливо выявляется изгиб мыщелкового отростка кнаружи. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещества только по наружной поверхности отростка, а с внутренней поверхности компактная пластинка непрерывна. Надкостница внутренней поверхности сохраняет целость и препятствует дальнейшему смещению фрагментов.

Если такие переломы своевременно не диагностируются, через некоторое время (5—7 дней) они могут стать полными переломами с типичным смещением фрагментов, что обусловливается развитием воспалительных изменений в области перелома и под влиянием функции челюсти. Подвижность незакрепленных фрагментов в ранний период после травмы препятствует образованию морфогенетического белка кости — основного индуктора репа-ративной регенерации и задерживает образование костной мозоли.



Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются в боковом отделе нижней челюсти, скуловой кости. Смещение отломков в таких случаях не отмечается или, незначительное. Поднадкостничные переломы в детском возрасте диагностируются трудно. У этой группы костных повреждений отсутствуют классические клинические признаки (нарушения прикуса и функции, крепитация).

Эти переломы костей сопровождаются болью в месте приложения силы и изменениями мягких тканей (ушиб, гематома, рана). Таким образом, истинные признаки повреждения нивелируются. Диагностика всех видов переломов костей лица требует обязательного рентгенологического исследования не менее чем в двух проекциях, но выбор вариантов исследования диктуется локализацией перелома и возрастом ребенка.



Травматический остеолиз наблюдается при отрыве головки нижней челюсти. Механизм процесса неясен, условно его можно сравнить с травматическим эпифизеолизом трубчатых костей. Рентгенологически обнаруживают полное рассасывание костного вещества головки. Исчезновение контуров головки нижней челюсти выявляется через 2—3 мес после травмы. В более поздние сроки развиваются дефект и деформация дистального конца ветви нижней челюсти, выполняющего функцию ложного сустава. Формируется неоартроз. Движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. Если травма произошла в первые годы жизни ребенка, к 7—12 годам можно видеть отставание роста одной половины нижней челюсти.

Переломы переднего отдела альвеолярной части верхней и нижней челюстей занимают одно из первых мест среди других повреждений лицевых костей. Они сопровождаются разрывами слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей, а также вывихом или переломом зубов. Иногда вместе с травмированным альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов. Они нередко погибают. Смещение отломанного альвеолярного отростка приводит к нарушению прикуса.

Такие переломы чаще бывают у детей 8— 11 лет. При переломах альвеолярного отростка сила воздействия распространяется на участок небольшой протяженности, как правило в переднем отделе. Этот вид травмы участился вследствие агрессивных игр на улице (катание на роликах, качелях). Анатомическое положение альвеолярного отростка, неполный зубной ряд у детей этого возраста часто способствуют открытому повреждению. Травмированный фрагмент может быть очень подвижен, что наблюдается при полных переломах, ограниченно подвижен, иметь различное положение (что придано направлением удара) внутрь полости рта, в сторону, кпереди. Всегда отмечается дизокклюзия зубов.

При диагностике требуется тщательный выбор варианта рентгенологического исследования (линия перелома не всегда видна). Одновременно с переломом альвеолярного отростка верхней челюсти возможен перелом альвеолярного отростка нижней челюсти (при падениях с велосипеда, травмах на качелях и др.). Вывихи и переломы зубов затрудняют диагностику переломов альвеолярного отростка. Травмы боковых отделов альвеолярного отростка у детей крайне редки.

Переломы верхней челюсти. У детей переломы верхней челюсти второго и третьего уровня сочетаются, как правило, с черепно-мозговой травмой. Такие повреждения бывают в результате падения с высоты, при транспортной травме. Этот вид травмы у детей стал встречаться значительно чаще. Повреждения средней зоны лица могут сочетаться не только с черепно-мозговой травмой, переломами основания черепа, но и с переломами нижней челюсти, наружного носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Ранняя диагностика и своевременная репозиция отломков являются важными факторами профилактики бронхолегочной недостаточности, предупреждают усугубление течения черепно-мозговой травмы, шока, способствуют остановке кровотечения и распространению инфекции.



Переломы нижней челюсти преобладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спортивным досугом. Перелому способствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По локализации на первом месте стоят одинарные переломы тела нижней челюсти, на втором — переломы мы-щелкового или мыщелковых отростков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные переломы ветви челюсти и переломы

Если переломы происходят по типу «зеленой ветки», поднадкостнично или бывают неполными, типичные признаки перелома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, особенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюнотечение, боль. Установить же типичные признаки перелома нижней челюсти (нарушения прикуса, функции, подвижность отломков) сложно. При осмотре ребенка тельные выбор и проведение обезболивания.

При одинарных полных переломах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направлением, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения увеличивается по мере удаления линии перелома от центральных резцов. Нарушение целости слизистой оболочки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдаются почти во всех случаях.

Переломы в области угла челюсти встречаются реже, при них может не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатеральные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челюсти нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на стороне повреждения. Смещение отломков возможно при расположении линии перелома позади жевательной мышцы.

Двойной перелом нижней челюсти сопровождается смещением отломков. Это может создавать условия для нарушения внешнего дыхания, вести к дислокационной асфиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей младшего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способствуют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нарушен, слизистая оболочка травмирована на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровождаются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней челюсти черепно-мозговая травма остается недиагностированной, а ее последствия проявляются в пубертатном возрасте и причина их остается неустановленной.

К травмам мыщелкового отростка, которые нередко встречаются у Детей, относится одинарный перелом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с противоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень часто, не имеют выраженной клинической картины и если своевременно не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляются резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограничение движения нижней челюсти, девиация.

При двустороннем полном переломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смещения нижней челюсти кзади, и контакт зубов верхней и нижней челюстей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагиттальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпереди, кзади, внутрь и кнаружи. Варианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко сочетаются с повреждением мягкот-канных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы одного мыщелкового отростка характеризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением окклюзии; латеральным сдвигом нижней челюсти, отсутствием движения ВНЧС. Пальпаторно четко выражены ограничение и боль при боковых движениях челюсти в сторону, противоположную травмированной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смещением челюсти кзади и ограничением ее движения. Возможна деформация заднего края ветви (определяется при пальпации). Подвижность головок (пальпаторно) не выражена.



Вывих ВНЧС. Непосредственной причиной такого вывиха может быть травма или чрезмерно широкое раскрывание рта при крике, рвоте, удалении зуба или других врачебных манипуляциях. Врожденное или приобретенное несовершенство связок и суставной капсулы способствует вывиху.

Различают травматические и привычные вывихи, хотя строгое их разграничение не всегда возможно. Вывих может быть полным и неполным (подвывих), односторонним или двусторонним. В зависимости от направления, в котором сместилась головка нижней челюсти, различают передний, боковой и задний вывихи. У детей чаще всего наблюдается передний вывих. Наиболее тяжело протекает задний вывих, который у детей может быть при переломе основания черепа.

При переднем вывихе рот широко открыт, ребенок не может самостоятельно его закрыть. При пальпации обнаруживаются выход головок нижней челюсти из ямок и смещение их вперед. Вывих нижней челюсти проявляется смещением головки из суставной ямки без самостоятельной экскурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растяжение связочного аппарата и смещение диска. Это бывает при астеничном общем развитии ребенка и рассматривается как дисфункция ВНЧС; наблюдается также при диспропорциях роста элементов сустава (мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах больные предъявляют жалобы на невозможность закрыть рот, жевать, глотать, разговаривать. Внешне нижняя челюсть смещена книзу, щеки натянуты, отмечается слюнотечение; в области суставных ямок — западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее характерны дизокклюзия по типу открытого прикуса, смещение нижней челюсти вперед без размаха движений; боль выражена слабо.



Патологические переломы. В отличие от травматического перелома это нарушение целости кости, измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом. Наиболее частой причиной таких переломов челюстей являются новообразования костей, реже хронические остеомиелиты.

Переломы скуловой кости не бывают изолированными. Мощная скуловая кость, как правило, не ломается, а внедряется в верхнечелюстную пазуху, разрушая ее переднюю стенку. Этот вид повреждения рассматривают как сочетанный или множественный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелюстную пазуху. Переломы скуловой дуги чаще всего бывают закрытыми. Абсолютным признаком такого повреждения является нарушение движений нижней челюсти вследствие механического препятствия, созданного отломками дуги для движений венечного отростка.


Диагностика переломов костей лица

Обследование ребенка, получившего травму любой тяжести, нужно проводить в полном объеме и немедленно. При этом должно быть предусмотрено рациональное обезболивание, так как травма, сопровождающаяся болевой реакцией (часто не ожидаемой ребенком), является фактором, резко нарушающим психоэмоциональное состояние больного, а неосторожные действия могут усиливать эту реакцию и провоцировать развитие или усугубление болевого шока.

При обследовании ребенка, получившего травму, необходимо:


  • установить изменения, вызванные травмой костей лица, черепа, зубов, мягких тканей;

  • правильно оценить его общее состояние (особенно важно при первичном осмотре).

Своевременное и полноценное обследование пациента позволит выполнить все необходимые манипуляции по борьбе с шоком, кровотечением, устранить угрозу асфиксии, предупредить распространение инфекции из полости рта и снизить условия ее проникновения в полость черепа, что особо важно при черепно-мозговой травме, когда инфекция из полости рта при переломах верхней челюсти среднего и верхнего уровня распространяется в полость черепа, мозговые оболочки.

Постановка точного диагноза позволяет оказать квалифицированную помощь ребенку, получившему травму, что существенно влияет на качество лечения и его исход.

Клинический осмотр и пальпация помогают диагностировать повреждения только при полных переломах костей, протекающих с выраженным смещением костных фрагментов, их подвижностью, нарушениями прикуса, функции жевания, глотания, речи. Поднадко-стничные переломы, переломы по типу «зеленой ветки» и отраженные переломы диагностируются у детей только рентгенологически.

Наиболее информативны обзорные рентгенограммы костей лица, выполненные в прямой проекции, ортопантомограммы, позволяющие одновременно анализировать состояние обеих челюстей и большинства костей лица. Особое значение придают выявлению черепно-мозговой травмы, перелома основания черепа.

Рентгенологические исследования относятся не только к информативным, но и доступным к выполнению в любом лечебном подразделении. Важным условием является обеспечение визуализации исследуемой области не менее чем в двух проекциях.

В некоторых ситуациях, в частности при повреждениях ВНЧС, эффективно выполнение рентгенографии нижней челюсти и томографии ВНЧС — в прямой и боковой проекциях.

КТ в аксимальной и сагиттальной проекциях дает исчерпывающую информацию о локализации, протяженности, характере переломов костей лица на всем протяжении и их сочетании с переломами других костей (головы, лица, шеи).

МРТ позволяет определить изменения всех структур (мягкотканных, сосудов и др.) и является одним из наиболее точных способов исследования анатомотопографических особенностей различных повреждений головы, лица, шеи.

Предлагаемая контрастная артрография ВНЧС [Сысолятин П.Г., Арсенова И.А., 2001] с целью исследования состояния поврежденного сустава в детской практике широкого применения не нашла.

При переломах нижнего, среднего и верхнего уровня верхней челюсти наиболее исчерпывающая информация может быть получена при КТ, в то же время зонография, ортопантомография и томография не утратили своего значения. Эти методы четко обеспечивают диагностику переломов нижнего уровня верхней челюсти, что позволяет установить характер повреждения верхнечелюстных пазух, когда они вовлекаются в зону повреждения.

Рентгенодиагностика исхода травмы костей лицевого черепа требует четкого выявления размера, положения и характера оставшихся дефектов и деформаций, что наиболее информативно при выполнении трехмерной КТ, проведении стереоли-тографического моделирования дефекта. Это дает возможность получить точное представление о сложных дефектах и деформациях челюстей и других костей лицевого черепа после травмы и планировать реконструктивно-восстановительное лечение детей и подростков. Эффективно использование телерентгенографии, цефалометрии для расчета перспективы роста ребенка в соответствии с его биологическим и хронологическим возрастом при проведении восстановительных операций.

Контактные внутриротовые рентгенограммы необходимы при диагностике травм альвеолярного отростка и зубов. Однако при травмах альвеолярного отростка их нужно сочетать с обзорной рентгенографией, зонографией, ортопантомографией, томографией и др.

При травмах мягких тканей, особенно при ушибах, кровоизлияниях и гематомах, эффективным методом распознавания распространенности, анатомо-топогра-фического положения области травмы, соотношения последней с другими анатомическими образованиями остается эхография. Она уместна как метод диагностики и контроля этапов лечения ребенка и установления исхода повреждения.

Во всех представленных вариантах исходов травм мягких тканей и костей лица наблюдается деформация прикуса. У детей на долгий период остается стойкое нарушение психоэмоционального состояния.



Исходы травм мягких тканей и костей лица

1. В области волосистой части головы (независимо от этиологии):

алопеция;

атрофический рубцовый массив разной площади и формы;

дефекты покровных костей черепа (чаще после электротравм, флегмоны новорожденного).

2. В области мягких тканей лица (в зависимости от этиологии):

обширные бытовые травмы — рубцы и их атрофические массивы разной формы и площади, подвижные. У естественных отверстий вывороты или атрезии могут сочетаться с дефектами носа, век, губ и других отделов лица;

после ожога, химических повреждений — рубцы и рубцовые массивы (келоидные и гипертрофические, атрезии естественных отверстий, в области век вывороты);

в области шеи — келоидные рубцы, деформации — костей лица и челюсти, шейного отдела позвоночника.

3. Исходы повреждений костей лицевого черепа:

вторичная адентия — ретенция постоянного зуба, близко расположенного от линии перелома, или задержка его прорезывания;

деформации и недоразвитие костей лица;

ВДОА, анкилоз, неоартроз, ВНЧС.
Лечение костных повреждений

В основе лечения детей с повреждениями челюстей лежат те же принципы оказания помощи, что и у взрослых. Цель — восстановление анатомической целости и функции поврежденной кости. Основные этапы: 1) сопоставление смещенных отломков (репозиция); 2) закрепление отломков в правильном положении (фиксация); 3) иммобилизация челюстей; 4) предупреждение осложнений (травматический остеомиелит, гайморит, флегмоны, абсцессы и др.).

Виды лечебной помощи — неотложная хирургическая и ортопедическая. Первую помощь оказывают непосредственно на месте происшествия в порядке взаимопомощи. Место оказания квалифицированной и специализированной врачебной помощи зависит от тяжести повреждения: при переломах альвеолярного отростка лечение, как правило, проводят в специализированной поликлинике, при переломах лицевых костей — в детских стационарах. Дети с обширными повреждениями челюстей должны быть обследованы невропатологом с целью исключения черепно-мозговой травмы (при необходимости больного направляют в специализированное неврологическое отделение).

Пострадавшим с открытыми повреждениями профилактически вводят противостолбнячный анатоксин согласно действующей инструкции.

Репозицию и фиксацию костных фрагментов у детей следует проводить после предварительного надежного и полного обезболивания, включая современные методы премедикации.

Различают временные транспортные (бинтовая повязка, подподбо-родочная праща, косыночная теменно-подподбородочная повязка и др.) и постоянные методы иммобилизации — назубные стандартные и гнутые проволочные шины, зубона-десневые — шины и аппараты лабораторного изготовления.

В детском возрасте в связи с особенностями строения зубов, недостатком зубов в период их смены и особенностями строения растущих костей противопоказаны многие методы фиксации костных отломков, которые широко применяются у взрослых. При молочном прикусе и в период смены зубов нельзя использовать назубные ленточные и проволочные шины. При переломах альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, которые всегда сопровождаются полным и неполным вывихом зубов и трудно рентгенологически диагностируются, надежным методом фиксации является индивидуальная пластмассовая назубная шина-каппа. С ее помощью можно фиксировать вывихнутые или сломанные зубы и удерживать отломанный участок альвеолярного отростка.

При наличии не менее двух зубов с каждого края от поврежденного альвеолярного отростка фиксацию можно проводить при помощи шины-скобы из ортодонтической проволоки. Для этой цели после репозиции зубы, входящие в поврежденные участки альвеолярного отростка, и не менее 2 соседних зубов по краям от линии перелома тщательно высушивают. Проводят протравливание эмали кислотой, смывают ее остатки, участок высушивают и осуществляют фиксацию проволочной шиной-скобой при помощи композитного пломбировочного материала химического или светового отверждения. Для шинирования, помимо проволоки, можно использовать стекловолоконные или полиэтиленовые ленты («Ribbond», «Fiber Splint» и др.), выпускаемые многими фирмами.

Фиксацию можно проводить с помощью ортодонтической брекет-системы с неактивной дугой.

При переломах альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти надежным методом иммобилизации является индивидуальная пластмассовая назубная шина-каппа. С ее помощью можно фиксировать вывихнутые или сломанные зубы и удерживать отломанный участок альвеолярного отростка.

Шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы обеспечивает надежную фиксацию отломков, однако она неэстетична, негигиенична, под ней часто возникает воспаление десны, что осложняет контроль за состоянием поврежденного альвеолярного отростка; снятие такой шины затруднено. Другие виды шин лишены этих недостатков, однако они требуют определенных технических навыков хирурга и оснащенности кабинетов необходимыми материалами.

При переломах челюстей используют индивидуальные пластмассовые зубонаддесневые шины, которые по показаниям могут быть изготовлены в форме моноблока. Такие шины хорошо фиксируются на челюстях при наличии молочных зубов, малом числе зубов и надежно удерживают костные отломки челюстей в физиологическом прикусе. При переломах верхней челюсти зубонаддесневые шины применяют в сочетании с шинами-ложками, которые фиксируют к головным повязкам. Наложение этих шин можно сочетать с тугой круговой повязкой, помогающей удерживать отломки верхней челюсти с помощью нижней челюсти. Доступным и малотравматичным методом является фиксация назубной или зубонаддесневой индивидуальной шины обвивным материалом.

Пластмассовые шины в виде моноблока может изготовить хирург из самотвердеющей пластмассы. Шины лучше изготавливать лабораторным путем, так как при длительном использовании такие шины меньше повреждают твердые ткани зубов.

Гнутые назубные шины С.С. Тигерштедта (гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом или с зацепными петлями), а также транспортные шины Васильева в детской практике не применяются.

Хирургическое лечение переломов должно проводиться строго по показаниям: при безуспешности правильного сопоставления челюстей в физиологическом соотношении, грубых функциональных нарушениях и повреждениях сустава, многооскольчатых переломах. Для этой цели в последнее время применяют мини-пластины, винты-са-морезы различной формы и диаметра, изготовленные из биоинертных материалов — титана, стали, циркония и др. Методика фиксации аналогична таковой у взрослых, однако имеются и особенности. Для фиксации отломков кости применяют монокортикальные винты-саморезы, так как при использовании бикортикального фиксирующего элемента возникает риск повреждения зачатков зубов. Обязательное снятие фиксирующих элементов, состоящих из мини-пластин и винтов-саморезов, у детей является еще одной отличительной особенностью применения данного способа фиксации. Прежде всего это связано с ростом челюстных костей лицевого скелета. По мнению М. Champi (1993), мини-пластины должны обязательно удаляться независимо от возраста пациента, так как очень часто обнаруживаются следы их коррозии и даже переломы. Остеосинтез при помощи мини-пластин и саморезов обеспечивает прочную и надежную фиксацию отломков и обладает преимуществом по сравнению со швом кости.

Формирование первичной соединительнотканной и остеоидной мозолей при заживлении переломов у здоровых детей происходит в более короткие сроки, чем у взрослых. Однако переход таких мозолей в костную мозоль и эволюция последней протекают у детей в такие же сроки, как и у взрослых. Поэтому в детском и юношеском возрасте нельзя допускать сокращения срока фиксации костных фрагментов.

Преждевременное снятие шин может привести к вторичной деформации кости, так как плохо оссифицированная мозоль не в состоянии противостоять тяге жевательных мышц.

Срок срастания ускоряется, если перелом не проходит через зубной фолликул, и, наоборот, затягивается, если зачаток находится в линии перелома: возможен разрыв зубного мешочка и течение перелома осложняется остеомиелитом, а зачаток гибнет. Зубы, расположенные в линии перелома, у детей удаляют только в двух случаях: если зуб поражен кариесом или если он препятствует репозиции костных фрагментов.

У детей до 7—9 лет консолидация перелома происходит быстрее, чем в более старшем возрасте. Сроки консолидации удлиняются у ослабленных детей, страдающих рахитом, туберкулезом, а также с открытыми повреждениями, так как ре-паративные процессы в указанных случаях замедлены.

В целях лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов следует заботиться об общем состоянии больного.

При лечении пациентов с травмами ЧЛО могут возникать ближайшие и отдаленные осложнения. Ближайшие осложнения при открытых переломах челюстей — раз- витие травматического остеомиелита, неправильное сращение отломков, вторичная адентия.

При травматическом остеомиелите проводят лечение осложнений. При неправильном сращении отломков костей в детском возрасте на ранних стадиях можно исправить положение костных отломков за счет особенностей репаративного регенерата в линии перелома при помощи различных ортодонтиче-ских аппаратов с использованием тяг. При частичной адентии протезирование проводят съемными пластинчатыми протезами до окончания роста и развития челюстных костей. В дальнейшем дефект зубного ряда замещается современными эстетическими несъемными конструкциями. Одиночные дефекты в зубном ряду уже после 14— 15 лет можно замещать коронками на имплантатах.

Для замещения костных дефектов челюстей проводят костную пластику с использованием аутотрансплантатов из гребешка подвздошной кости, ребер и др.

Отдаленные осложнения в виде деформации костей лицевого скелета (особенно после травмы в активных зонах роста челюстей), дефектов костей, посттравматических деформирующих остеоартрозов требуют комплексного подхода в лечении с привлечением других специалистов — ортодонтов, терапевтов-стоматологов, ЛОР-врачей. Все пациенты после травмы нуждаются в диспансерном наблюдении и при необходимости им проводят послеоперационное этапное лечение. При развитии деформации зубных рядов назначают ортодонтическое лечение в комплексе современной рациональной терапии. При деформациях зубных рядов и челюстей, кроме ортодонтического лечения, применяют современные методы компрессионно-дистракционного остеогенеза с использованием как внутриротовых, так и внеротовых дистракционных аппаратов с последующей контурной пластикой различными композитными материалами. При посттравматическом ВДОА или анкилозе ВНЧС по показаниям проводят хирургическое лечение — остеотомию мыщелкового отростка с одномоментной костной пластикой, современными эн-допротезами из композитных материалов на основе полиметилмет-акрилата в сочетании с гидрокси-апатитом, а также из углепластика. Титановые эндопротезы мыщелкового отростка в детском возрасте применять не рекомендуется.

Вопросы:


  1. Укажите наиболее частую причину и характер травмы челюстно-лицевой области у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте?

  2. Чем характеризуется поднадкостничный перелом тела нижней челюсти у детей дошкольного возраста?

  3. Тактика стоматолога при обнаружении зачатка зуба в линии перелома.

  4. Укажите наиболее часто встречающуюся локализацию переломов на нижней челюсти.

  5. Перечислите этапы лечения переломов челюстей.

  6. Укажите механизм травмы в результате которой формируется нижняя микрогнатия и микрогения.


Основная литература:

1. Семенов М.Г., Мартьянов И.Н. Травматические вывихи зубов у детей. Учебное пособие. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2009, - 48с.

2. Семенов М.Г., Васильев А.В. Переломы нижней челюсти у детей. Учебное пособие. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2000, -28с.

3. Козлов В.А., Васильев А.В., Семенов М.Г. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Учебное пособие. – СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2000, -32с.

4. Краткий курс лекций по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Г.П. Рузин. – Киев.: «Книга плюс», 2006. – 232с.

5. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери; - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 766с.

6. Детская хирургия: национальное руководство / ред.: Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009. – 1168с.

7. Рабухина Н.А., Арженцев А.П. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Атлас рентгенограмм. – М.: МИА, 2002. – 304с.

8. Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов/ под ред. В.А.Козлова. – 2-е изд., испр. И доп. – СПб.: СпецЛит, 2011. – 487.: ил.

9. Стоматология./Учебник для медицинских ВУЗов и последипломной подготовки специалистов. Под ред. проф. В.А.Козлова. –СПб.: -СпецЛит., -2003.- 477с.

10. Супиев Т.К. Травма челюстно-лицевой области у детей. –М.: -Медпресс-информ., -2003. -102 с

11. Деформации лицевого черепа: руководство / ред. В.М. Безруков, ред. Н.А. Рабухина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 312с.



12. Персии Л.С, Елизарова В.М., Дьякова СВ. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 640 с: ил.
Каталог: upload -> files -> Учебно-методическая%20литра -> Детская%20стоматология
Детская%20стоматология -> Непрямые реставрации в клинике детской стоматологии
Детская%20стоматология -> Лекция. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология
Детская%20стоматология -> Особенности диагностики кариеса зубов у детей. Диагностика кариеса временных зубов
Детская%20стоматология -> Эндогенная и экзогенная профилактика кариеса зубов у детей
Детская%20стоматология -> Препарирование и пломбирование кариозных полостей временных и постоянных зубов у детей
Детская%20стоматология -> Воспалительные процессы мягких тканей челюстно-лицевой области у детей
Детская%20стоматология -> Зубной налет
Детская%20стоматология -> Специальные сведения о медикаментах Лекарственные препараты
Детская%20стоматология -> Доброкачественные новообразования мягких тканей полости рта


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет