Опухоли почек и мочеточника



бет1/4
Дата25.12.2016
өлшемі1.31 Mb.
  1   2   3   4
ОПУХОЛИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКА|


Опухоли почки наблюдаются чаще у детей и мужчин|мужей,супруга| 40-60 лет. По данным статистики, опухоли почки у взрослых людей составляют 2-3 % всех новообразований. Мужчины|мужья,супруг| болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины|жены|. Относительно|касательно| частоты поражения правой и левой почек разницы|разности| не наблюдается. Нередко болезнь бывает двусторонней|двухсторонней|, но в некоторых случаях вторая почка поражается позже (иногда через|из-за| 15 лет), что исключает|выключает| возможность метастазирования. Вероятно, опухоль развивается в ней самостоятельно.
  Этиология. В генезисе опухоли почки доказана роль гормональных нарушений, влияния ионизирующего излучения и химических веществ, врожденных пороков развития. Некоторые|некие| авторы придерживаются вирусной теории происхождения новообразований почки. Возникновению опухоли почки способствует|содействует| курение.

Классификация. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли почки. К|до| доброкачественным принадлежат аденома, липома, фиброма, лейомиома, гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, гамадрил, дермоидная киста; к|до| злокачественным - рак| (аденокарцинома) и разновидностям саркомы (фибро-|, мио-|, липо-|, ангиосаркома). Все эти виды опухолей могут наблюдаться и у детей, но в этом возрасте доминируют так называемые опухоли Вильмса.

Прогноз и тактику лечения при опухолях строят на основании результатов морфологического и гистологического исследований удаленного новообразования.
Злокачественные опухоли.
Около|порядка| 90 % злокачественных опухолей почек составляет рак. Об этом заболевании есть сообщение еще в 1883 г. Grawitz детально|подробно| описал раковую опухоль почки, которую|какую| длительное время называли за именем автора. Позже ее стали называть гипернефромой (за подобие к|до| тканям надпочечника), а потом - | гипернефроидним| раком. Теперь эта опухоль достала|заполучила| название “рак почки” (синонимы - “светлоклеточный| рак”, “почечно-клеточная карцинома”).

Рак почки составляет 5-6 % урологических заболеваний и 2-3 % новообразований. Возникает преимущественно в возрасте 40-70 лет, у мужчин|мужей,супруга| - в 2,5-3 раза чаще. Развивается из|с| эпителия разных|различных| отделов нефрона| и собирательных трубочек: эпителия капсулы клубочка, почечных канальцев (нисходящей части петли нефрона|, дистальной части канальцев петли нефрона|).

Среди эпителиальных злокачественных новообразований почки доминирует светлоклеточный| рак - 80 - 90%. У детей он наблюдается чрезвычайно редко. Выделяют несколько гистологических форм светлоклеточного| раку - собственно светлоклеточный|, альвеолярный, зернистоклеточный| (темноклеточный|), солидно-тубулярний|, веретеноподибноклеточный| (полиморфный), саркомообразный|. Как правило, наблюдаются соединенные|сочетаемые| гистологические формы опухоли.

Частота поражения правой и левой почек одинакова; двусторонний|двухсторонний| процесс наблюдается в 0,5-1,5 % случаев. Опухоль локализуется в разных|различных| отделах почки. Размеры ее бывают от нескольких миллиметров до 20-30 см и больше в диаметре. Форма круглая или овальная, поверхность - часто холмистая, реже гладкая и блестящая, консистенция - мягкоэластическая|, иногда плотная.

Развитие опухоли может сопровождаться распадом тканей, в результате чего образуются кистозные полости разной|различной| величины. В стенках кист, а также в самой опухоли часто откладываются соли кальция. На разрезе опухоль имеет разную|различную| расцветку: желтовато-серую, серовато-красно-желтую, белую, оранжевую и др. Участки некрозов и кровоизлияния наблюдаются достаточно часто.



  Патоморфология. По морфологическому строению|стройкой| различают железистую, папиллярную и солидно-клеточную формы рака почки.

Из-за|из-за| многочисленности многообразных|разнообразных| морфологических форм рака почки очень тяжело|трудно| установить природу новообразования - первичная опухоль или метастаз.



  Саркома почки наблюдается редко-3,3 %. Источником|родником,истоком| ее возникновения могут быть соединительнотканная| строма, капсула почки, остатки|остачи| мышц и почечной паренхимы, стенка почечных сосудов. Консистенция опухоли мягкая (липосаркома) или плотная (фибросаркома). На разрезе - белая|, серая, серо-розовая| или желтая. Часто оказываются|проявляются| участки некроза и кровоизлияния.

  Классификация. Опухоли классифицируют по системе TNM:
Т - первичная опухоль;


Тх - наличие и степень распространения опухоли установить невозможно. Эта категория может быть использована при гистологически или цитологически| подтвержденных метастазах в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы;

Т0 - признаков первичной опухоли нет. Эту категорию применяют в тех случаях, что и Тх;
Т1 - опухоль
размером| 2,5 см в пределах почки; не пальпируется. Устанавливают по данным рентгенологического и радионуклидного исследования;

Т2- опухоль размером свыше 2,5 см в пределах почки; пальпируется, подвижная. Клинико-рентгенологические данные свидетельствуют о наличии опухоли;

Т3 - опухоль распространяется|ширится| на полые вены, надпочечник и околопочечную| клетчатку, но не выходит за пределы почечной фасции;

Т4 - опухоль распространяется|ширится| за пределы почечной фасции;

N - регионарные лимфатические узлы;

Nx – оценить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы невозможно;

No - не отмечается деформация регионарных лимфатических узлов, по которой|какой| можно было бы|б| судить о наличии метастазов;

N1-метастаз в единичный лимфатический узел размером| до 2 см;

N2 - метастазы в отдаленные лимфатические узлы размером свыше 2 см, но меньше чем 5 см;
Nз - метастазы в лимфатические узлы размером свыше 5 см;

М - отдаленные метастазы;

Мх - отдаленные метастазы определить невозможно;

Мо - признаков отдаленных метастазов нет;

М1- отдаленные метастазы.

  При диспансерном наблюдении больных с опухолями почки (а также других органов мочеполовой системы) делят на такие группы:

Iа - с подозрением на злокачественное новообразование; 16 - с передопухолевыми заболеваниями; II - с злокачественными опухолями, которые|какие| подлежат специальному лечению; III - практически|практично| здоровые пациенты” у которых|каких| проведено радикальное лечение; рецидивов опухоли и ее метастазов не наблюдается; IV - с запущенными формами злокачественных новообразований, которые|какие| нуждаются в паллиативном или симптоматическом|симптоматичном| лечении.


 Доброкачественные опухоли почки наблюдаются в 2,8-6 % случаев.

Наиболее распространенная среди них аденома. Это небольшая опухоль, которая|какая| локализуется в пробковом веществе почки. Имеет бессимптомный клинический ход. Нередко ее обнаруживают|выявляют,проявляют| случайно во время аутопсии. Если аденома достигает больших размеров, она имеет такие же проявления, как и злокачественные опухоли. Возможен и атипичный рост аденомы почки.



Согласно с классификацией аденом по морфологическим признакам (В. А. Самсонов, 1981) выделяют такие ее формы.

По количеству: а) единичную (солитарную|); б|б|) множественную с односторонним поражением (одинакового и разных|различных| цитологических| типов); в) множественную с двусторонним|двухсторонним| поражением (одинакового и разных|различных| цитологических| типов).

По цитологичними| признакам: а) светлоклеточную|; б|б|) базофильную (темноклеточную|); в) ацидофильную (эозинофильную|), в том числе и онкоцитарную|; г) зернистоклеточную|, смешанную.
За общей гистологической структурой: а) солидную,
трабекулярную|; б|б|) тубулярную|; в) папиллярную; г) кистозную; д) смешанную (тубулопапилярную|, солидно-тубулярную| и др.); е) фиброаденому|.

  Другие доброкачественные опухоли почки (гемангиома, лимфангиома, гронообразная| ангиома и др.) наблюдаются очень редко.

  Метастазирование. Главные|головные| пути метастазирования - гематогенный, лимфогенный, лимфогематогенный|. Чаще всего метастазы локализуются в паракавальных|, парааортальных|, лимфатических узлах, в легких, печене, головном мозге, диафизах| трубчатых костей (плечевой, бедренной), а также в плоских костях (подвздошной, ребрах, грудине, лопатке, костях черепа), позвонках и тому образное. Метастазы в кости нередко приводят к|до| патологическим переломам. По мере роста метастатическая опухоль распространяется|ширится| на прилегающие|прилежащие| органы и ткани. Нередко симптомы метастазов проявляются раньше|ранее| от основного новообразования.

Основными симптомами метастазов в кости являются боль и припухлость над местом поражения. Метастазы в печень могут быть единичными и множественными. При этом функция органа| может не нарушаться|возбуждаться|. Отмечаются повышения температуры тела, слабость, потливость, похудание|. Противовоспалительные средства в этих случаях неэффективны.
Метастазы рака почки в легкие сопровождаются повышением температуры тела, кашлем с мокротой, иногда с примесями крови, болью в стороне|боке| или за грудиной. Рентгенологически они определяются|проявляются| в виде круглых множественных новообразований. Иногда метастаз в легкие имеет вид солитарного| (единичного) узла, который|какой| длительное время клинически не проявляется. В таких случаях метастатическую опухоль можно удалить.
При метастазах в противоположную почку появляется гематурия, развивается недостаточность почек. Иногда никаких симптомов метастазов не наблюдается.
Клинические проявления метастазов в центральную нервную систему зависят от локализации патологического очага.

Клиническая картина опухолей почек чрезвычайно многообразна|разнообразна|. В некоторых|некоих| случаях опухоли длительное время не сопровождаются субъективными ощущениями|чувствами|. Диагноз устанавливается при обследовании пациентов по поводу другого заболевания, чаще всего в связи с появлением метастазов в легкие, кости и тому образное. Однако в большинстве больных при появлении опухоли ухудшается общее состояние|стан| организма в результате|вследствие| интоксикации продуктами обмена в опухолевой ткани. Больные отмечают общую слабость, быструю|скорую| утомляемость, снижение или потерю аппетита, исхудания, повышения температуры тела (иногда до 38-39 °С), озноб, анемизацию|.

Триада симптомов - гематурия, пальпация опухоли, боль, которая|какая| раньше|ранее| считалась свойственной для опухоли почки, теперь наблюдается только|только| в 14-15 % больных и, как правило, является поздним признаком заболевания. При выраженной триаде в 50 % больных обычно уже есть метастазы. Чаще рак проявляется одним или двумя этими симптомами.
В большинстве случаев опухоли почки проявляются тотальной гематурией (60-88 %). Появляется она внезапно или на фоне боли в области почек. Иногда после гематурии развивается типичный|типовой| приступ почечной колики|, который|какой| прекращается вместе с отхождением сгустков крови длиной 4-10 см. Гематурия наблюдается при одном - двух мочеиспусканиях или длится|продолжается| несколько часов или суток, а затем|а потом| внезапно прекращается. Следующее кровотечение может наступить через|из-за| несколько суток, месяцев|лун| и даже лет.
Поскольку гематурия при опухолях почки нередко имеет профузный| характер, она может вызывать тампонаду| мочевого пузыря и острую задержку мочи.

Таким образом, к|до| особенностям гематурии при опухолях почек принадлежат: внезапное начало, профузный| характер, наличие сгустков, перемежающийся характер, отсутствие боли, внезапное прекращение. Однако это наблюдается не всегда. Кровотечение может быть незначительной интенсивности, без сгустков. Поэтому|оттого| больной с гематурией должен обязательно пройти урологическое обследование. Важное диагностическое значение имеет цистоскопия|, которую|какую| выполняют|исполняют| в момент гематурии. Если же, невзирая на|несмотря на| лечение, причину гематурии установить не удается|прибегает|, исследование нужно повторить через|из-за| 1-1,5 месяца|луны|.

Вторым по значению симптомом опухоли почки является боль. Он наблюдается в 50 % больных, может быть тупой и острой, постоянной и приступообразной|.

Третий симптом опухоли почки - пальпация новообразования. Встречается у 50-75 % больных.


  Нередко симптомы опухоли почки имеют неурологический характер, длятся|продолжаются| на протяжении нескольких месяцев|лун|, а иногда - и лет. Это стойкое (“беспричинное”) повышение температуры тела (20-30 % больных), общая слабость (20-40%), похудание (20-30%), потеря аппетита, тошнота, рвота (10-15 %), нейропатия, миозит (4-6 %) и др. Вследствие этого около|порядка| 30 % больных поступают в стационар с недиагностированной опухолью.
После нефрэктомии температура тела быстро нормализуется. Если этого не происходит, нужно искать в организме метастазы.

Частым симптомом, который|какой| всегда сопровождает лихорадку при опухолях почки, есть рост ШОЭ|. Он может быть единственным|единым| признаком опухоли почки.


Диагностическое значение имеет почечная полицитемия| - вторичный эритроцитоз|: рост уровня гемоглобина до 180-220 г/л и эритроцитов до 6-7-106 в 1 л с умеренными колебаниями в ту или другую сторону|бок|. Это сопровождается увеличением гематокритного| числа до 50-70 % и выше.

При опухолях почек наблюдаются также артериальная гипертензия, гиперкальциемия|, амилоидоз.


  К|до| важным симптомам принадлежит варикоцеле, определяется в запущенных стадиях заболевания. Причины его появления: а) сжимание или прорастание опухолью левой почечной вены; б|б|) сжимание опухолью или метастазами в лимфатических сосудах нижней полой вены; в) опухолевый тромбоз нижней полой вены или почечной вены.
Иногда первым проявлением опухоли почки являются отдаленные метастазы
.
Диагностика опухолей почки при наличии характерных признаков несложная. Она основывается на клинических проявлениях заболевания, данных лабораторного и рентгенологического исследования больного.

При исследовании крови и мочи обнаруживают|выявляют,проявляют| изменения|смены|, характерные не только для опухоли почки. При общем анализе крови отмечают рост ШОЭ|, анемию, при биохимическом - повышение активности щелочной фосфатазы, уровня азглобулинов|, снижения содержания|содержимого| белка в сыворотке крови и роста ее ферментативной| активности и др. В моче обнаруживают|выявляют,проявляют| эритроцит-|, протеин-| и лейкоцитурию.


Обзорная|смотровая| урография дает представление о контурах почек и их положение.

Опухоль может кальцифицироваться|. На урограммах| кальцификаты| имеют многообразную|разнообразную| структуру. Более четкое изображение контуров почек дают томография и пневморетроперитонеум|.
  Экскреторна урография позволяет оценить функциональное и анатомическое состояние|стан| почек.

Функция почки, пораженной опухолью, длительное время удовлетворительная. Отсутствие выделения почкой рентгеноконтрастного вещества (“немая” почка) свидетельствует о распространенности опухолевого процесса или об инфильтрации опухолью сосудов почечной ножки. На экскреторних| урограммах| обнаруживают|выявляют,проявляют| расширение контуров почек за счет опухолевого узла, дефект наполнения или оттискивания миски и чаш, ампутацию или дугообразную изогнутость чаш, деформацию чашечно-мисочной системы, смещение верхнего отдела




Нефротомография дает возможность обнаружить|выявить,проявить| избыточное насыщение рентгеноконтрастным веществом зоны опухоли. Этим опухоль отличается от кисты почки, в зоне которой|какой| контрастность выражена гораздо меньше.

Ретроградная пиелография выполняется|исполняется| только|только| по строгим показаниями, например в случае необходимости дифференцировать опухоль почки с папиллярной опухолью миски и мочеточника|. На ретроградных пиелограммах чаще всего обнаруживают|выявляют,проявляют| деформацию мисок и чашек, ампутацию чашек, сжатия и смещения их, увеличение угла между ними.

Эти изменения|смены| варьируют и могут сочетаться|сочетать|.

Экскреторную урографию и ретроградную пиелографию нецелесообразно проводить при гематурии и в первые дни после нее, поскольку сгустки крови в чашках или мисках могут симулировать дефект наполнения, предопределенный опухолью. В таких случаях большое|великое| значение имеют почечная ангиография|, кавография, сканирование и сцинтиграфия почек, эхография|.


Почечную ангиографию| применяют с целью выявления|обнаружения| ранних форм опухолей почки, с помощью|посредством| этого метода проводят дифференциальную диагностику между опухолью и кистой почки, устанавливают расположения опухоли относительно магистральных сосудов.
На первом этапе выполняют|исполняют| абдоминальную аортографию. Если четкого изображения артериального дерева получить не удается|прибегает|, второй этап - это селективная почечная артериография.
На ангиограмме| отмечается широкий диапазон васкуляризации злокачественных опухолей: от выраженной патологической к|до| аваскуляризации|. Сосуды опухоли резко деформированы, хаотически расположенные, часто согнутые или, напротив, выпрямленные|прямить,спрямленные|, имеют штопорообразную извилистость или ампулообразное| расширение. Зона патологической васкуляризации может быть четко отграничена|отграниченная| от окружающей паренхимы или иметь признаки инфильтрации с распространением процесса за волокнистую капсулу почки.


Наиболее патогномоническим ангиографическим| признаком светлоклеточного| рака почки является деформация сосудов и беспорядочное накопление рентгеноконтрастного вещества в участке опухоли. Кроме смещения внутриопухолевых сосудистых ветвей|веток|, может наблюдаться сжимание почечной артерии, а иногда и аорты. Степень деформации этих сосудов зависит от размеров опухоли и степени прорастания или сжимания сосудов узлом опухоли, который|какой| выходит из|с| почки или метастазами в лимфатические узлы, которые расположены вокруг аорты и нижней полой вены (парааортальные| и паракавальные|). Непрямым| ангиографическим| признаком аденокарциномы почки может быть увеличение диаметра почечной артерии в результате|вследствие| избыточного патологического наполнения опухоли кровью.

Паренхиматозная (нефрографическая|) фаза почечной ангиографии| позволяет определить размер, форму и положение почки. Опухоли почки, расположенные в подкорковых отделах проявляются выпячиванием контуров почки, разрушением внутренней поверхности слоя коркового вещества вплоть до полного его разрыва.

При опухолях диаметром| до 2 см не всегда на артериограммах удается|прибегает| обнаружить|выявить,проявить| характерные изменения|смены| сосудистого рисунка Для улучшения диагностики в таких случаях рекомендуют фармакоангиграфию|. При этом методе перед проведением ангиографии| вводят адреналин. Артерии почки, которые не охвачены опухолевым процессом. сокращаются под действием адреналина, а просвет измененных артерий остается широким. На ангиограммах| измененный участок почки хорошо заметен на фоне нормальной паренхимы.

Кавографию и почечную флебографию применяют для определения степени распространения опухоли вдоль венозного русла. Выявление|обнаружение| тромба или деформации нижней полой вены позволяет определить операбельность опухоли и объем хирургического вмешательства.


Результаты почечной флебографии свидетельствуют о том, что варикоцеле| при опухолях почки не всегда является признаком сжимания яичковой| вены в результате|вследствие| прорастания или сжимания почечной вены. Эти изменения|смены| могут быть следствием повышения давления в почечной вене.

Вспомогательными диагностическими методами при опухолях почки считаются радионуклидные: сканирование и сцинтиграфия с применением 203Hg-неогидрина и 131И-гипурану, непрямая| радионуклидная ангиография| с 99Те-пертехнетатом. Для исследования больных за этими методами применяют сканеры, аппараты “Сцинтикарт-Ингумерик” и “Дайнакамера”. Сканирование и сцинтиграфия позволяют обнаружить|выявить,проявить| сегментарные поражения почек и участка ишемии. Это дает информацию относительно|касательно| локализации и размеров опухолевой ячейки в почке|ныряльщики|.

Как экскреторная| урография, так и радионуклидные методы исследования не дают возможности дифференцировать плотную опухоль паренхимы почки и другие объемные процессы (кисты). Это делают с помощью|посредством| ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии. Эти методы не только высокоинформативные, но и вполне безопасные, нетравматические. Их можно использовать в амбулаторных условиях. Благодаря этим методам возможное наблюдение за больными в динамике.

На ультразвуковой сканограмме| (эхограмме|) опухоль почки имеет вид негомогенного новообразования неоднородной консистенции с беспорядочно расположенными отображениями эхосигналов|. Контуры почки и ее паренхимы резко деформированы, границы|черты| между опухолью и тканью почки нечеткие. В отличие от опухоли почки при простой кисте органа| обнаруживают|выявляют,проявляют| такие признаки: содержание|содержимое| кисты эхонегативное|, края, уровни четко очерченные.

Компьютерная рентгеновская томография - один из самих информативных| методов диагностики опухолей почки, в частности|в том числе| объемных новообразований. С его помощью можно определить форму, размеры, локализацию, степень распространения процесса, а также состояние|стан| окружающих органов и тканей. Информативность этого метода составляет 98- 99%.

Поскольку рентгеновская компьютерная томография основывается на измерении разницы|разности| плотности|плотности| тканей, в диагностике объемных новообразований почек основную роль играет определение плотности|плотности| тканей, которая|какая| выражается в условных единицах (ус. ед.) шкалы Хоунсфильда. По этой шкале, 1 ус. ед. отвечает плотности|плотности| воды, 1000 - воздуха, 100-жировой клетчатки, 50 - мягких тканей, 1000 - компактной кости. Относительная плотность|плотность| нормальной паренхимы почки колеблется в границах|чертах| от 30 к|до| 40 ус. ед. По данным большинства авторов, относительная плотность|плотность| всех тканей почки ниже, чем плотность|плотность| ее опухоли, и значительно выше, чем плотность|плотность| простой кисты.
Разрешающая способность рентгеновской компьютерной томографии в выявлении|обнаружении| опухолей почки составляет 2 см (при разнице|разности| относительной плотности|плотности| опухоли и прилегающей|прилежащей| паренхимы 5-10 ус. ед.), а кистозных образований - 0,3-0,5 см.

На рентгеновских компьютерных томограммах| опухоль почки имеет вид новообразования неправильной формы, неоднородной структуры с нечеткими границами|чертами|. Чашечно-мисочная система деформирована, размеры ее увеличены.

Солитарна киста изображается в виде круглого однородного новообразования с четкими, ровными|равными| контурами и низкой относительной плотностью (от 0 до|до| 20 ус. ед.). При контрастировании плотность образования не изменяется.

  Рентгеновскую компьютерную томографию можно выполнять|исполнять| в условиях поликлиники с целью отбора больных для стационарного лечения и оценки эффективности терапии, планирования лучевой терапии, а также для динамического|динамичного| наблюдения за больными после нефрэктомии.

Теперь вместо рентгеновской компьютерной используют магниторезонансную томографию. Она основывается на измерении реакции ядер водорода, которые есть преимущественно в тканевой жидкости или жировой ткани, на влияние радиочастотными импульсами и стабильном магнитном поле.

Магниторезонансная томография имеет ряд преимуществ перед рентгеновской компьютерной: а) не оказывает вредного влияния на организм человека; б|б|) имеет высшую разрешительную|в состоянии| способность и качества изображения во время исследования мягких тканей; в) позволяет получать изображение во фронтальном, осевом и сагитальном| направлениях путем изменения|смены| градиентных полей.

Важную информацию дает и термография.

При обследовании больных раком почки не ограничиваются выявлением|обнаружением| только первичного очага поражения. Важно установить степень распространения опухолевого процесса, чтобы определить тактику лечения.



  Перед операцией обязательно выполняют|исполняют| рентгенографию грудной клетки, чтобы не пропустить метастазов в легких и средостении. При наличии клинических показаний проводят сканирование печени. Исключение составляют только|только| больные, у которых|каких| была выполнена|исполнена,проделана| рентгеновская компьютерная томография, что позволяет одновременно получать послойное изображение печени.

Боль в костях, припухлость над ними является основанием для специального обследования, которое|какое| нужно начинать со сканирования скелета. Выявление|обнаружение| на сканограммах| ячеек повышенного накопления радионуклида позволяет обнаружить|выявить,проявить| метастазы задолго до их появления на рентгенограммах. При последующем рентгенологическом исследовании устанавливают объем и характер поражения. Если возникнет какое-то сомнение, выполняют|исполняют| биопсию.



Дифференциальная диагностика. Чаще всего опухоль почки приходится дифференцировать с солитарной| и околомисочной| кистой, поликистозом|, карбункулом почки, туберкулезом, гидронефрозом, мочекаменной болезнью, паранефритом.

  Опухоль почки и солитарная| киста имеют ряд общих клинико-рентгенологических признаков. В таком случае важное диагностическое значение имеют данные рентгеновской компьютерной томографии, почечной ангиографии|, эхографии|, пункционной| кистографии, нефротомографии.

Ценным вспомогательным методом в диагностике околомисочной| кисты является сцинтиграфия почек. Отсутствие дефекта поглощения радионуклида на сцинтиграмме| при наличии деформаций миски и чашек на пиелограмме свидетельствует о том, что опухоли в почке|ныряльщики| нет.

Для поликистоза| почек характерны хроническая почечная недостаточность, двусторонние|двухсторонние| изменения|смены| на пиелограмме в виде повышенного разветвления чаш, сжимания и удлинения почечных мисок, а также наличие на артериограммах многих округлых бессосудистых участков и удлиненных тонких артерий.

При карбункуле и туберкулезе почки уточнить диагноз помогают данные почечной ангиографии| и клинические проявления.

Лечение. Единственным|единым| радикальным методом лечения больных злокачественной опухолью почки является нефрэктомия удаления почки с околопочечным| жировым телом, забрюшинной| клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами.

Мочеточник перерезан, нижний его отдел перевязан кетгутовой| лигатурой.

До перевязывания сосудов почечной ножки манипуляции на почках должны быть сведены к|до| минимуму. При этом сначала перевязывают артерию, а затем|а потом| вену. При больших|великих| опухолях, которые|какие| инфильтруют клетчатку и окружены резко расширенными новообразованными венозными сплетениями, целесообразна эмболизация| почечной артерии. С целью обеспечения большей радикальности и атравматичности| операции применяют трансабдоминальный| и торакоабдоминальный| доступы. При нефрэктомии удаляют и опухолевые тромбы из|с| нижней полой вены.

  Наличие единичного метастаза и прорастание опухоли в нижнюю полую вену не является противопоказаниями к|до| нефрэктомии.

При проведении операции придерживаются такой тактики. В первую очередь выполняют|исполняют| нефрэктомию. Если операция является радикальной, решают вопрос о возможности выполнения еще одного хирургического вмешательства. При удовлетворительном общем состоянии|стане| больного и наличия единичного метастаза вторую операцию можно выполнить|исполнить,проделать| через|из-за| 2 недели после первой.

  Наблюдается прямая зависимость отдаленных последствий лечения от сроков удаления метастазов. Чем меньший промежуток времени между нефрэктомией и удалением метастаза, тем лучшие последствия лечения.

Только|только| запущенные стадии лечения, при которых|каких| наблюдаются выраженная кахексия, множественные метастазы, массивное прорастание опухоли в прилегающие|прилежащие| ткани, значительное снижение функции второй почки, являются противопоказаниями к|до| нефрэктомии.
Нужно отличать кахексию, предопределенную опухолевой интоксикацией, от общей слабости и анемизации| больного, вызванной длительной интенсивной гематурией. Если при кахексии операция безусловно противопоказанна, то при тяжелом состоянии|стане| больного она является единственным|единым| надежным методом продолжения жизни. Из соматических заболеваний только|только| тяжелое поражение сердца с выраженной декомпенсацией или изменениями|сменами| в миокарде является противопоказанием к|до| оперативному вмешательству.
В зависимости от локализации опухолевого процесса в почке|ныряльщики| выбирают внебрюшинный| (люмботомический|), чрезбрюшинный| или торакоабдоминальный| оперативный доступ.

Самым распространенным является внебрюшинный| косопоперечный| разрез по Федорову.

Его начинают от угла между XII ребром и длинными мышцами спины и ведут косо вниз, потом поперек на переднюю стенку живота в направлении к|до| пупку или немного выше, если опухоль локализуется в верхнем конце или у ворот почки. В том случае, когда опухоль растет из|с| нижнего конца почки, более целесообразно продлить разрез косо книзу| направления к|до| гребню подвздошной кости или к|до| паховой области. Разрез делают через|из-за| всю толщу передней брюшной стенки к|до| брюшине, которую|какую| в случае необходимости вскрывают|рассекают|, и следующий этап операции выполняют|исполняют| чрезбрюшинно|. Для обеспечения более широкого доступа можно делать резекцию XII, а иногда и XI ребер.


Внебрюшинный заднепоперечный | доступ по Нагамаццу

Линия разреза, начинаясь возле внешнего края мышцы-выпрямителя позвоночника|хребта|, идет|уходит| между IX и Х ребрами. Потом опускается круто вниз, пересекая три ребра. Под XII ребром линия разреза следует|направляется| вперед к|до| срединной линии параллельно к|до| реберной дуге. После резекции трех нижних ребер образуется широкий доступ к|до| почечной ножке и куполу диафрагмы. Это позволяет удалить не только почку, но и лимфатические узлы, расположенные под куполом диафрагмы. При таком доступе можно выполнить|исполнить,проделать| два основных требования онкологической операции: перевязывание сосудов почечной ножки для|до| мобилизации почки и выделения ее вместе с жировой капсулой.



Чрезбрюшинный доступ обеспечивает быстрый|скорый| подход к|до| сосудам почечной ножки, позволяет бережно выполнять|исполнять| манипуляции в участке почечных ворот. При этом сосуды перевязывают отдельно, после чего удаляют почку вместе с опухолью, а также лимфатические узлы. Этот разрез позволяет без лишних манипуляций на почке установить операбельность опухоли и степень распространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани. Брюшную полость рассекают верхнесрединным|, околопрямокишечным| или горизонтальным разрезом. Чрезбрюшинный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не совсем ясный и не исключено|выключено|, что опухоль расположена внутрибрюшинно.

  В случае применения чрезбрюшинного| доступа не всегда легко достичь почечной ножки, особенно|в особенности| тогда, когда опухоль прикрывает ворота почки и наблюдается опухолевая инфильтрация сосудов почечной ножки.



Торакоабдоминальный доступ (от ножки диафрагмы к|до| бифуркации| аорты) обеспечивает возможность удаления опухоли вместе с лимфатическими сосудами и узлами. Линия разреза идет|уходит| вдоль Х и XI ребер к|до| внешнему краю прямой мышцы живота.

 Оперативные доступы при поражении почки злокачественной опухолью: а - по Федорову; б|б| - по Нагамаццу; в - по Бергману; г - торакоабдоминальный|; д - вскрытие|рассечение| между XI - XII ребрами; е - по Иллейсу|.



После подкостничного| удаления Х или XI ребра вскрывают|рассекают| полость плевры и разрезают диафрагму по линии резекции ребер, благодаря чему обеспечивается доступ к|до| куполу диафрагмы.
  После вскрытия
|рассечения| брюшной полости толстую кишку отодвигают медиально, а затем|а потом| освобождают участок почечной ножки. Выделяют и перевязывают сосуды почки и по мере возможности широко удаляют лимфатические узлы. Независимо от выбора оперативного доступа после вскрытия|рассечения| забрюшинного пространства| и заднепочечной| фасции (после установления диагноза) тупыми и острыми путями выделяют со всех сторон почку вместе с жировой капсулой с целью мобилизации сосудов почечной ножки. Учитывая анатомические особенности расположения аорты, нижней полой вены и сосудов почки, последние выделяют со стороны верхнего сегмента почки спереди|впереди|, справа|направо| - со стороны верхнего сегмента сзади. До перевязывания сосудов почечной ножки манипуляции на ней должны быть сведены к|до| минимуму. Сначала перевязывают артерию, потом почечную вену и после пересечения мочеточника| в верхней трети отсекают почку. Культю сосудов почечной ножки и мочеточника| перевязывают кетгутовыми| лигатурами. Почку удаляют вместе с околопочечной| клетчаткой и брюшиной. Лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты и нижней полой вены. по мере возможности удаляют на уровне от позвонка ТXII вниз к|до| бифуркации| общей подвздошной артерии. Для уменьшения кровотечения во время операции выполняют|исполняют| предоперационную ємболизацию| почечной артерии или ее обтурацию на период нефрэктомии.

Методика предварительной|предварительной| баллонной окклюзии почечной артерии. В день операции окклюзионный баллон-катетер вводят в аорту по методике Сельдингера. После выполнения кавографии и селективной почечной флебографии клюв катетера вводят в артерию пораженной почки. Выполняют|исполняют| селективную почечную артериографию, наливают в баллон 0,6-1,2 мл| рентгеноконтрастного вещества (в зависимости от калибра почечной артерии), достигая полного нарушения проходимости|проходимости| (окклюзии) артерии. Качество и степень окклюзии проверяют с помощью|посредством| контрольной артериографии - введением|вводом| рентгеноконтрастного вещества через|из-за| 3-5 мин.| по второму каналу катетера. Катетер фиксируют к|до| коже бедра и больного переводят в операционную. Оперируют на обескровленном органе.

Методика эмболизационной| окклюзии артерий почки. Губчатое вещество или сгустки крови измельчают|умельчают| и, смешивая с несколькими милилитрами| 35 % раствора рентгеноконтрастного вещества, получают суспензию (эмболизат|). Наличие рентгеноконтрастного вещества в эмболизате| позволяет визуально контролировать степень исключения соответствующих артериальных ветвей|веток|. Клюв специального катетера для эмболизации| вводят глубоко в сосуд по методике Сельдингера. Введение|ввод| по катетеру суспензии рентгеноконтрастного вещества осуществляется малыми дозами (1-3 мл|) под рентгеновским контролем, пока|покуда| не удается|прибегает| достичь обтурации всего артериального русла и появления культи почечной артерии.

Для наблюдения за обтурацией применяют контрольную селективную артериографию. Чтобы эмболи| не попадали в артерии прилегающих|прилежащих| органов, клюв катетера вводят в артерию как можно дистальнее. Инъекцию суспензии выполняют|исполняют| медленно|медлительно|, под небольшим давлением.

Эмболизация почечной артерии эффективна при профузной| гематурии, которая|какая| угрожает|грозит| жизни больного.

  В случае наличия тромбов в нижней полой и почечной венах их нужно попробовать удалить. При опухолевом тромбе, который|какой| не распространяется|ширится| за пределы почечной вены, лигатуру накладывают медиальнее| от тромба. Если опухолевый тромб проникает в нижнюю полую вену неглубоко, то после перевязывания и пересечения почечной артерии в участке отверстия почечной вены на последнюю накладывают контрольную лигатуру, разрезают ее, удаляют тромб и завязывают лигатуру. При массивном опухолевом тромбозе нижней полой вены ниже от тромба предварительно накладывают мягкие сосудистые зажимы. Только после этого тромб удаляют.

При распространении опухоли вдоль правой почечной ножки с прорастанием в отверстие почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют|исполняют| краевую резекцию нижней полой вены со следующим ее ушиванием|ушиванием|. Если опухоль прорастает в ствол нижней полой вены по ее отверстию или в проксимальном| направлении без распространения патологического процесса на отверстие противоположной почечной вены, выполняют|исполняют| сегментарную резекцию пораженного сосуда. В случае необходимости резекции нижней полой вены на достаточно большом|великом| расстоянии ее можно перевязать ниже от места отхождения противоположной почечной вены.

При локализации опухоли в верхнем сегменте почки для предотвращения рецидива рака целесообразно одновременно с нефрэктомией выполнять|исполнять| и эпинефрэктомию|. Чтобы предотвратить прорастание опухоли в сосуды, применяют также перевязывание и пересечение яичковой| или яичниковой| вены при нарушении оттока по почечной или нижней полой вене.



 Оперативное лечение при раке единственной|единой| почки или обеих почек.

Рак единственной|единой| почки или обеих почек наблюдается редко. Хирургические вмешательства в этих случаях могут быть такими: а) частичное или полное удаление единственной|единой| почки с переводом больного в ренопривное состояние|стан|; б|б|) при поражении обеих почек - удаление одной почки, резекция второй или удаление опухолевого узла или двусторонняя|двухсторонняя| нефрэктомия; в) экстракорпоральное| удаление опухоли и аутотрансплантация почки.

При сохранении|сохранности| 50 % функции единственной|единой| почки возможно частичное удаление (резекция) органа|. После вскрытия|рассечения| забрюшинного| пространства|простора| выделяют почку и сосуды почечной ножки. На ножку накладывают мягкий зажим и выполняют|исполняют| типичную|типовую| гильотинную| резекцию почки в пределах здоровых тканей, отступив 1-1,5 см от границы|черты| опухоли. На кровоточивые сосуды накладывают швы. После ушивания|ушивания| дефекта почечной миски или чашки края резецированного участка приближают П-образными швами и накладывают узловые швы на дефект волокнистой капсулы. Почку фиксируют к|до| диафрагме, в забрюшинное| пространство|простор| вводят дренажные трубки, рану зашивают и|до| дренируют.
При поражении среднего сегмента единственной
|единой| почки удалить опухоль в пределах здоровых тканей| in situ невозможно. В таких случаях ее делают резекцию экстракорпорально|, применяя аутотрансплантацию части почки, которая осталась, в паховую область. Основные этапы операции: а) нефрэктомия без пересечения или с пересечением мочеточника|; б|б|) экстракорпоральная| резекция на фоне гипотермической перфузии почки; в) мобилизация сосудов паховой области; г) аутотрансплантация почки; д) при пересечении мочеточника| - уретероуретеростомия| или уретероцистостомия|.

При тотальном опухолевом поражении единственной|единой| почки или обеих почек возможная нефрэктомия с переводом больного в ренопривное| состояние|стан|. В таких случаях одно-| или двустороннюю|двухстороннюю| нефрэктомию завершают наложением артериовенозного шунта и назначают систематический|систематичный| гемодиализ с целью подготовки к|до| трансплантации почки. Оперативные методы с сохранением|сохранностью| органа| при раке единственной|единой| почки или обеих почек не являются радикальными, но они оправданы и могут быть выполненны|исполненные,проделанные| с целью увеличения продолжительности жизни больного.

К осложнениям оперативного лечения принадлежат: а) кровотечение из сосудов почечной ножки и нижней полой вены; б|б|) кровотечение из расширенных вен околопочечного| жирового тела; в) ранение нижней полой вены; г) ранение прилегающих|прилежащих| органов.

Во время операции нужно прежде всего стремиться выделить сосуды почечной ножки и перевязать их, после чего кровотечение из|с| расширенных вен почти прекращается. После удаления почки также перевязывают кровоточащие сосуды. При резко выраженной инфильтрации и значительном склерозе почечной ножки в результате|вследствие| прорастания опухоли или развитии воспалительного|вспыльчивого,зажигательного,пылкого| процесса она становится|стает| очень короткой и широкой, в связи с чем возможно соскальзывание лигатуры из|с| почечных сосудов и возникновения профузного| кровотечения. В таких случаях быстро прижимают тампоном кровоточивый сосуд к|до| позвоночнику|хребту|, после чего, осушив рану, осторожно под контролем зрения захватывают|восхищают,увлекают| зажимом, прошивают и перевязывают кровоточащий сосуд.
В случае ранения нижней полой вены ее прижимают к
|до| позвоночнику|хребту|, выделяют выше и ниже от места повреждения, накладывают мягкие сосудистые зажимы и ушивают|ушивают| дефект краевым швом с помощью|посредством| атравматической|атравматичной| иглы. Если дефект нижней полой вены большой|великий|, ее перевязывают ниже от впадения почечной вены противоположной стороны|бока|.
При ранении брюшины или плевры дефекты ушивают
|ушивают|. В случае травмы селезенки выполняют|исполняют| спленэктомию|, при повреждении кишки и печени дефекты также ушивают|ушивают|.
Лучевая терапия.
Несмотря на|несмотря на| низкую чувствительность рака почки к|до| лучевой терапии, применяют его комбинированное лечение. Предоперационную дистанционную гамма-терапию проводят по интенсивной методике из|с| двух встречных полей размером| 8х10 и 10х15 см (в зависимости от размера опухоли). Разовая очаговая доза (РОД|) - 5 Гр, суммарная (СОД|) - 20 Гр (Г. И. Гойхберг, В. А. Черниченко, 1978; В. С. Карпенко, 1985). Нефрэктомию выполняют|исполняют| через|из-за| 24-48 часов| после лучевой терапии.

  Если опухоль проросла в почечную ножку и наблюдаются инфильтрация ножки и окружающих тканей или метастазы в регионарные лимфатические узлы, назначают послеоперационную лучевую терапию. СОД| повышают до 60 Гр. Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия допустимая только|только| в неоперабельных случаях. После облучения опухоль уменьшается и становится|стает| операбельной.

Лучевая терапия широко применяется при метастазах в| кости. При этом прекращается боль, уменьшается или исчезает мягкотканный| компонент опухоли, наблюдается восстановление|восстановление| костной ткани. Эффект проявляется иногда через|из-за| 2-3 месяца|луну| после окончании|по завершении,по истечении| лечения.

Ремиссия длится|продолжается| 1-2 года, потом процесс начинает прогрессировать опять|снова|.
Менее эффективная лучевая терапия при
забрюшинных| метастазах. После лечения отмечаются некоторое|некое| уменьшение опухолевого конгломерата, улучшения общего состояния|стана| больного. Однако полного устранения метастазов при лучевой терапии не наблюдается.
  Химиотерапия
применяется только|только| при наличии у больных раком почки метастазов и в тех случаях, когда выполнить|исполнить,проделать| операцию невозможно. При этом назначают фторбензотеф|, тиофосфамид|, метотрексат|, нитрозометилмочевину|, митомицин| С, адриамицин|, розевин| (винбластин|) и др.

Фторбензотеф применяется внутривенное по 40 мг/сутки (на курс лечения - 400-600 мг|).
Тиофосфамид (
тиоТЕФ|) вводят внутривенно или внутримышечно по 0,01-0,015 г спустя сутки (на курс 0,1-0,25 г). Можно назначать в повышенных дозах (0,04-0,06 г внутривенно) 1 раз в неделю под контролем показателей крови.

Метотрексат используют внутримышечно и внутривенно по 0,02 г/м2 поверхности тела 1 раз в 4 сутки в сочетании с другими лекарственными средствами.

Меркаптопурин применяют по 0,002-0,0025 г/кг массы тела в сутки (по 0,05 г 2-3 раза в сутки) на протяжении 4 недель - в зависимости от состояния|стана| больного. Дозу препарата можно увеличить до 0,005 г/кг массы тела в сутки.

Розевин (винбластин|) вводят внутривенно по 0,15- 0,3 мг/кг массы тела 1 раз в неделю (на курс-0,1 г).

Винкристин назначают внутривенно по 2 мг| 1 раз в неделю на протяжении 5 недель.
Наибольшее число ремиссий отмечено после принятия
винбластина| (14%), нитрозометилмочевины| (16%). При комбинации винбластина| и нитрозометилмочевины| частота ремиссий выросла|вырастала| до 24 %, а при сочетании винбластина|. блеомицина| и метотрексату -| до 35 %. До 23 % ремиссий наблюдалось после сочетания блеомицина|, винкристина|, циклофосфана| и БЦЖ|.

Несколько шире применяется терапия прогестероном, эстрогенными|, протиэстрогенными| средствами, кортикостероидами, тамоксифеном|, андрогенами. Однако полная регрессия бывает только|только| в одиночных случаях, чаще всего наблюдается частичная регрессия или стабилизация опухолевого процесса| (6-33 % наблюдений).

При иноперабельной| опухоли почки применяют оксипрогестерона капронат|. Его вводят внутримышечно по 0,2 г в сутки на протяжении 3 недель, на протяжении 4-ой недели - по| 0,1 г в сутки, на 5-10-ой неделе - по| 0,1 г в сутки через|из-за| 1 сутки.

Прогноз в значительной мере|в значительной степени| зависит от стадии заболевания, возраста больного, типа опухоли. При своевременном удалении доброкачественной опухоли прогноз благоприятный, при раке почки - неудовлетворительный. В большинстве случаев показатель выживания не превышает 15- 27 %. После нефрэктомии больные должны до конца жизни находиться|перебывать,пребывать| под диспансерным наблюдением.

Вопросы относительно|касательно| работоспособности больного решают|решают| индивидуально. После радикальной операции по поводу рака почки на протяжении года назначают II группу инвалидности. Если в следующие| годы метастазирования и рецидивов нет, больному можно установить III группу инвалидности. Снижение функции единственной|единой| почки является показанием для предоставления II группы, раковая кахексия и IV стадия заболевания - I группы инвалидности.

Каталог: data -> kafedra -> internal -> hospital surgery -> lectures stud
internal -> Местное обезболивание. Показания и противопоказания к нему. Техника исполнения. Осложнения местного обезболивания, их лечение и профилактика
internal -> Анатомо-физиологические особенности развития та строения тканей и органов челюстно-лицевой области. Местное и общее обезболивание у детей
internal -> Представление о хирургических методах лечение болезней пародонта
internal -> Эмаль эмаль дентин цемент
lectures stud -> Мочекаменная болезнь
lectures stud -> Острый пиелонефрит
hospital surgery -> Занятие №6 Тема: Острая почечная недостаточность. Ургентная урология. Итоговое занятие
hospital surgery -> Учебная программа по урологии кафедры хирургии №1 с урологией Специальности: 110101 "Лечебное дело"
hospital surgery -> Занятие №4 (практическое) Тема: Травмы почек и мочеточников. Травмы мочевого пузыря и уретры


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет