Определение: Определение



Дата11.06.2017
өлшемі445 b.
#12542



Определение:

  • Определение:

    • Тромбоцитопения - это снижение количества тромбоцитов менее чем 150×109/л.
    • Границы нормальных значений количества тромбоцитов 150 - 400×109/л.
  • Принято делить тромбоцитопении по степени тяжести следующим образом:

  •  легкая тромбоцитопения - от 100 до 150×109/л,

  •  умеренная тромбоцитопения - от 50 до 100×109/л,

  •  тяжелая тромбоцитопения - менее 50×109/л.



Этиологически тромбоцитопении подразделяются на 3 основные группы –

  • Этиологически тромбоцитопении подразделяются на 3 основные группы –



Ускоренное разрушение тромбоцитов или потребление (сопровождается увеличением количества мегакариоцитов в костном мозге):

      • Ускоренное разрушение тромбоцитов или потребление (сопровождается увеличением количества мегакариоцитов в костном мозге):
        • Иммунные тромбоцитопении: идиопатические и симптоматические (например, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), тромбоцитопения при системной красной волчанке (СКВ));
        • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС);
        • Микроангиопатии (например, HELLP-синдром, AFLP, ТТП, ГУС);
        • Гестационная тромбоцитопения (ГТ)




Снижение образования тромбоцитов (сопровождается уменьшением количества мегакариоцитов в костном мозге):

      • Снижение образования тромбоцитов (сопровождается уменьшением количества мегакариоцитов в костном мозге):
        • Лейкемия, апластическая анемия, дефицит фолиевой кислоты, прием медикаментов, вирусные инфекции.
      • Депонирование – накопление тромбоцитов в увеличенной селезенке
        • при циррозе, лимфомах, болезни Гоше и т.д.




Анамнез

  • Анамнез

  • ИТП – диагноз исключения.

  • Тромбоцитопении могут быть обусловлены многочисленными причинами:

  • аутоиммунная тромбоцитопения может развивается на фоне ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита, других инфекций, а также аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитных состояний (включая системную красную волчанку), лимфопролиферативных заболеваний, после вакцинации;

  • заболевания печения (включая алкогольный цирроз печени);



прием лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем, употребление хинина (в т.ч. в напитках), воздействие токсинов;

  • прием лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем, употребление хинина (в т.ч. в напитках), воздействие токсинов;

  • заболевания крови (миелодиспластический синдром, лейкемии, фиброз костного мозга, апластическая анемия, мегалобластная анемия, метастатическое поражение костного мозга);

  • трансфузии компонентов крови (посттрансфузионная пурпура);

  • врожденная тромбоцитопения (напр. синдромы Вискота Олдрича, Бернара Сулье, тип IIb болезни Виллебранда и др).



Объективное обследование

  • Объективное обследование

  • Клиническим проявлением ИТП является только геморрагического синдром по типу петехиально-пятнистой кровоточивости

  • У молодых пациентов может присутствовать умеренная спленомегалия, но наличие выраженной спленомегалии свидетельствует в пользу вторичной тромбоцитопении.

  • Лихорадка, потеря веса, гепатомегалия, лимфаденопатия свидетельствуют о возможном наличии ВИЧ-инфекции, СКВ, лимфопролиферативного заболевания, как причин вторичной тромбоцитопении.



Картина периферической крови

  • Картина периферической крови

  • характерна изолированная тромбоцитопения без изменений со стороны других ростков кроветворения.

  • В отдельных случаях может иметь место анемия обусловленная железодефицитом.

  • Для ИТП не характерны изменения морфологии клеток крови и лейкоцитарной формулы. Они могут свидетельствовать в пользу вторичной тромбоцитопении. Например - шизоциты при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме.



Картина костного мозга

  • Картина костного мозга

  • Исследование аспирата и трепанобиоптата костного мозга необходимо для исключения причин вторичной тромбоцитопении, а также для обоснования целесообразности выполнения спленэктомии.

  • Помимо цитоморфологического целесообразно выполнять цитогенетическое и иммунофенотипическое исследования костного мозга для исключения гемобластоза.



Исследование на Helicobacter pylori необходимо в связи с тем, что эрадикация данного микроорганизма способствует увеличению количества тромбоцитов.

  • Исследование на Helicobacter pylori необходимо в связи с тем, что эрадикация данного микроорганизма способствует увеличению количества тромбоцитов.

  • Исследование на ВИЧ, HCV, другие острые персистирующие вирусные инфекции (парвовирусная, цитомегаловирусная) для исключения вторичной тромбоцитопении клинически неотличимой от ИТП.



Скрининговые тесты на антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт могут быть причиной вторичной тромбоцитопении и соответственно неэффективности стандартной терапии ИТП у 40% пациентов с типичной клинической картиной.

  • Скрининговые тесты на антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт могут быть причиной вторичной тромбоцитопении и соответственно неэффективности стандартной терапии ИТП у 40% пациентов с типичной клинической картиной.

  • Определение антитиреоидных антител. Дисфункция щитовидной железы, связанная с наличием антител к тиреоглобулину, может быть причиной умерено выраженной тромбоцитопении.







Перед началом терапии

  • Перед началом терапии

  • учитывают выраженность кровоточивости

  • наличие сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к кровоточивости

  • возможные осложнения терапии

  • профессиональные риски травматизации

  • толерантность к побочным эффектам терапии

  • необходимость оперативных вмешательств

  • мотивацию пациента

  • употребление лекарственных средств, которые могут спровоцировать кровоточивость на фоне тромбоцитопении

  • возраст пациента (старше 60 лет)

  • кровотечения в анамнезе.

  • Лечение редко бывает показано пациентам с уровнем тромбоцитов более 50х109/л при отсутствии кровоточивости



Кортикостероиды – стандартная начальная терапия

  • Кортикостероиды – стандартная начальная терапия

  • Преднизолон в дозе 0,5-2,0 мг/кг/сутки до подъема уровня тромбоцитов выше 30-50 х109/л. При отсутствии эффекта продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 4 недель.

  • Дексаметазон в дозе 40 мг/сутки в течение 4 дней, 1-4 цикла с интервалом 14-28 дней.

  • Метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг/сутки в течение 7 дней в/венно с дальнейшим переходом на пероральные кортикостероиды.



Внутривенный иммуноглобулин применяют в дозе 1 г/кг/сутки в 1-2 инфузиях 1-2 дня, что может обеспечить подъем тромбоцитов в течение 24 часов после начала терапии. Альтернативный метод введения 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней. Дополнительное назначение кортикостероидов способствует усилению ответа и снижению риска побочных эффектов внутривенного иммуноглобулина.

  • Внутривенный иммуноглобулин применяют в дозе 1 г/кг/сутки в 1-2 инфузиях 1-2 дня, что может обеспечить подъем тромбоцитов в течение 24 часов после начала терапии. Альтернативный метод введения 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней. Дополнительное назначение кортикостероидов способствует усилению ответа и снижению риска побочных эффектов внутривенного иммуноглобулина.



Внутривенный иммуноглобулин анти-D применяют в дозе 50-75 мкг/кг однократно у Rh(D) позитивных пациентов, не имеющих признаков аутоиммунной гемолитической анемии.

  • Внутривенный иммуноглобулин анти-D применяют в дозе 50-75 мкг/кг однократно у Rh(D) позитивных пациентов, не имеющих признаков аутоиммунной гемолитической анемии.



при необходимости оперативных вмешательств,

  • при необходимости оперативных вмешательств,

  • угрозе или развитии кровотечения в центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему.



Метилпреднизолон 0,5-1г/сутки 3 дня м.б. в комбинации с в/венным иммуноглобулином

  • Метилпреднизолон 0,5-1г/сутки 3 дня м.б. в комбинации с в/венным иммуноглобулином

  • При отсутствии эффекта или опасных для жизни кровотечениях (напр. в ЦНС) – рекомбинантный активированный фактор VII 90-120 мкг/кг



Cпленэктомия.

  • Cпленэктомия.

  • Выполняют не ранее, чем через 6 месяцев после установления диагноза, исходя из возможности достижения ремиссии в течение 6-12 месяцев.

  • Спленэктомия требует предварительной профилактики инфекции, поскольку резко повышает риск инфекции.

  • Необходима вакцинация конъюгированной, поливалентной вакциной против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и вакциной против Haemophilus influenzae b (Hib) за 4 недели (лучше) или через 2 недели после спленэктомии с последующей ревакцинацией в соответствии с существующими правилами.

  • У пациентов, получавших ритуксимаб в предшествующие 6 месяцев вакцинация неэффективна.



Наличие противопоказаний к спленэктомии или отсутствие согласия пациента на операцию делают необходимым применение медикаментозной терапии второй линии.

  • Наличие противопоказаний к спленэктомии или отсутствие согласия пациента на операцию делают необходимым применение медикаментозной терапии второй линии.



Ритуксимаб применяют в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю, 4 недели.

  • Ритуксимаб применяют в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю, 4 недели.

  • Меньшие дозы 100 мг/м2 1 раз в неделю, 4 недели, также дают эффект, но он более отсрочен.



Циклоспорин А в дозе 5,0 мг/кг в день в течение 6 дней, затем 2,5-3,0 мг/кг/сутки под контролем уровня препарата в крови (100-200 нг/мл). Эффективен в качестве монотерапии и в сочетании с преднизолоном.

  • Циклоспорин А в дозе 5,0 мг/кг в день в течение 6 дней, затем 2,5-3,0 мг/кг/сутки под контролем уровня препарата в крови (100-200 нг/мл). Эффективен в качестве монотерапии и в сочетании с преднизолоном.



Микофенолат мофетин – антипролиферативный иммуносупрессор – назначают в прогрессирующих дозах от 250 мг до 1000 мг/сутки 2 раза в неделю в течение 3 недель.

  • Микофенолат мофетин – антипролиферативный иммуносупрессор – назначают в прогрессирующих дозах от 250 мг до 1000 мг/сутки 2 раза в неделю в течение 3 недель.

  • Даназол – андроген – назначают в дозе 200 мг 2-4 раза в сутки (10-15 мг/кг/сутки per os).

  • Дапсон – препарат для лечения лепры – применяют в дозе 75-100 мг/сут. перорально.



Азатиоприн 150 мг/сутки (1-2мг/кг/сут).

  • Азатиоприн 150 мг/сутки (1-2мг/кг/сут).

  • Циклофосфамид в дозе 1-2 мг/кг в сутки per os минимум 16 недель или внутривенно 0,3-1,0 г/м2 1-3 введения каждые 2-4 недели. Назначают пациентам, резистентным к кортикостероидам и/или спленэктомии.

  • Винкристин 1-2 мг в неделю, 1-3 недели (до 6 мг).



Агонисты рецепторов тромбопоэтина – элтромбопаг Элтромбопаг («Револейд») непептидный препарат для перорального приема, назначается в дозах 25, 50 и 75 мг/сутки.

  • Агонисты рецепторов тромбопоэтина – элтромбопаг Элтромбопаг («Револейд») непептидный препарат для перорального приема, назначается в дозах 25, 50 и 75 мг/сутки.







Около 20% пациентов не имеют гемостатически достаточного уровня тромбоцитов после спленэктомии или медикаментозной терапии 1-й или 2-й линий

  • Около 20% пациентов не имеют гемостатически достаточного уровня тромбоцитов после спленэктомии или медикаментозной терапии 1-й или 2-й линий

  • 10-20% ответивших на спленэктомию рецидивируют.

  • Небольшая часть этих пациентов могут быть относительно толерантны к глубокой тромбоцитопении (менее 10х109/л) с сохранением удовлетворительного качества жизни.

  • Однако у большинства пациентов на фоне глубокой тромбоцитопении сохраняется кровоточивость, низкое качество жизни, высокий риск смерти.



Комбинированная химиотерапия.

  • Комбинированная химиотерапия.

  • циклофосфамид в дозе 100-200 мг в день внутривенно в 1 – 5 или 7-й дни с преднизолоном в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сутки перорально в 1-7 дни,

  • винкристин в дозе 1-2 мг внутривенно в 1 день и азатиоприном в дозе 100 мг/сутки перорально в 1-5 или 7-й дни, либо этопозидом в дозе 50 мг/сутки перорально в 1-7 дни.



Кэмпас 1H (антиCD52) – альтернатива для тяжелой рефрактерной ИТП, однако, препарат может вызывать тяжелую, зачастую жизнеугрожающую иммуносупрессию и требует проведение продолжительной антибактериальной, противогрибковой и противовирусной профилиактики.

  • Кэмпас 1H (антиCD52) – альтернатива для тяжелой рефрактерной ИТП, однако, препарат может вызывать тяжелую, зачастую жизнеугрожающую иммуносупрессию и требует проведение продолжительной антибактериальной, противогрибковой и противовирусной профилиактики.

  • Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может индуцировать ремиссию у пациентов с хронической рецидивирующей рефрактерной ИТП с геморрагическими проявлениями, однако сопровождается потенциально фатальной токсичностью

  • Оптимальным методом лечения для пациентов с рецидивом после терапии 1-й или 2-й линий является применение агонистов рецепторов тромбопоэтина.

  • Элтромбопаг («Револейд») применяют в дозе 25-75 мг ежедневно перорально.





Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет