Динамика показателей параклинических методов обследования в ходе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом

В наших наблюдениях через 10 дней тракции выделенных фрагментов на рентгенограммах определяются редкие единичные плотные включения. Данная картина отмечалась как у пациентов с низким, так с субъективно низким ростом.

У подростков 13-15 лет, больных ахондроплазией при удлинении бедра в этот период определяли мелкие включения с облаковидыми тенями, как в проксимальной, так и в дистальной трети, что свидетельствовало об ускоренном процессе регенерации.

Через 30 дней тракции отмечалась периостальная реакция, более выраженная по передней и медиальной поверхности удлиняемого костного сегмента; регенерат был представлен единичными плотными включениями в сочетании с нежными облаковидными тенями. У подростков с низким ростом он представлен продольно ориентированными костными балками, которые в этот период ещё отсутствуют у пациентов с субъективно низким ростом. К этому времени выявляется картина «зональности» формирующегося костного регенерата, что находит своё выражение в повышении рентгенконтрастности его участков, непосредственно прилегающих к противостоящим концам отломков, и чётко определяемой менее контрастной зоны соединительнотканной прослойки регенерата в его центральной части.

На 45 день тракции структура регенерата представлена продольно ориентированными костными балками; ближе к проксимальному фрагменту она приближается к материнской кости и представлена скоплением костных балок. К этому периоду четко прослеживается «зональность» регенерата, особенно у детей и подростков на всех удлиняемых сегментах. У детей по всей площади регенерата определяется продольно ориентированные костные балки, структура их равномерная. У подростков больных ахондроплазией при удлинении плеча количество костных балок несколько выше, они лежат более плотно.

В конце периода дозированной тракции фрагментов (на 50-60 день) регенерат представлен продольно ориентированными костными балками, его плотность на полюсах приближается к плотности материнской кости, при этом центральная часть выглядит несколько разряженной; у концов фрагментов прослеживается ячеистая структура. К этому же сроку отмечается появление признаков формирования кортикальной пластинки на прилежащих к «материнской» кости участкам костного регенерата. Это находит своё выражение в появлении тонких, более рентгенконтрастных теней, ограничивающих контур регенерата на этих участках. Аналогичная картина наблюдается у детей в группе с низким ростом на всех удлиняемых сегментах. У подростков рентгенологическая картина регенерата отличается только тем, что продольно ориентированные костные балки в некоторых частях регенерата склонны к слиянию и регенерат выглядит более плотным, чем детей в этой группе и у пациентов с субъективно низким ростом.

К концу первого месяца фиксации костные балки продольно ориентированны, равномерно распределены по всему регенерату и имеют склонность к слиянию в продольно ориентированные островки; кортикальные пластинки становятся более плотными, на участках прилежащих к концам отломков их толщина соответствует толщине кортикальных пластинок материнской кости. В тоже время, в зоне бывшей соединительно-тканной прослойки их формирование к этому периоду ещё продолжается, что находит своё выражение в некотором их истончении. У детей с ахондроплазией в этот период несколько разряжена центральная часть регенерата. У подростков в группе пациентов с низким ростом нет особых отличий от приведенной рентгенологической картины.

К 40-50 дню фиксации в центральной части регенерата количество костных балок уменьшается, его центр представлен крупными ячейками; у детей, по своей структуре, он мало чем отличается от материнской кости; появляются признаки формирования костномозгового канала. Характерными является образование сплошной кортикальной пластинки по обеим сторонам рентгеновского изображения удлиненного участка кости.

После снятия аппарата ширина регенерата при нормальном течении дистракционного остеогенеза несколько превышала ширину средней трети диафиза материнской кости; он имел крупноячеистую структуру, костные балки по направлению к центральной части регенерата были истончены, определялась дальнейшее оформление контуров костномозгового канала.

Характерные для дистракционного удлинения признаки остеопорозности кости проявлялись начиная со второго месяца (45 – 50-й день) приложения тракционных усилий. Это было типично как для больных ахондроплазией, так и для пациентов с субъективно низким ростом.

Из числа рентгенологически определяемых анатомических изменений в процессе удлинения в обеих рассматриваемых группах пациентов следует отметить сужение суставной щели суставов удлиняемых конечностей, что, как правило, имело место в конце периода активного остеосинтеза.

Через шесть месяцев после снятия аппарата структура удлиненного участка характеризовалась хорошо выраженной картиной формирования кортикальной пластинки; отмечаемое на этапе удлинения сужение суставной щели суставов конечности полностью нивелируется.

Через 1,5 года отмечалась полная перестройка регенерата в полноценную кость с восстановлением костномозгового канала на всем его протяжении.

Суммируя выше изложенное, представляется обоснованным констатировать, что динамика рентгенологических данных удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом характеризуется однотипностью рентгенологических характеристик дистракционного остеогенеза и включает в себя на различных этапах типичные проявления формирующегося костного регенерата с его характерной зональностью и признаками органотипической перестройки. Имеющиеся отклонения по срокам формирования регенерата и особенностям проявления его рентгенологической картины при соблюдении технологии удлинения, обусловлены, возрастом пациента (регенераторной потенцией организма) и не зависят от его соматического статуса.

Анализ показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) костей голени у пациентов с низким ростом в различных возрастных группах до лечения показал, что эти показатели, как слева, так и справа, достоверно не отличались. При этом плотность минеральных веществ в верхней трети удлиняемого сегмента была существенно меньше, чем в средней и несколько больше, чем в нижней.

Для бедренной кости характерным является то, что показатели МПКТ имели четкую тенденцию к увеличению соответственно возрастным группам. Значения МПКТ у пациентов с низким ростом в возрастной группе 18-20 лет практически не отличались от данных возрастной группы 14-17 лет за исключением параметров в нижней трети. Показатели МПКТ на различных уровнях бедренной кости существенно не отличалась от аналогичных показателей в костях голени. Это характерно для всех возрастных групп.

У пациентов с субъективно низким ростом отмечалась аналогичная картина показателей МПКТ как в костях голени, так и бедра с соответствующими изменениями в возрастных группах.

Через 60 дней тракции у пациентов с низким ростом плотность минеральных веществ во всех отделах удлиняемой голени была снижена по сравнению с дооперационными показателями на 35-45% в верхней и нижней третях, и на 15-20% – в средней трети.

В группе пациентов с субъективно низким ростом к 60 дню тракции значения МПКТ в области регенерата составили 0,441±0,13 г/см², р≤0,01.

В период фиксации (60-80 дней) показатели МПКТ в зоне регенерата увеличивались до 0,816±0,22 г/см^2, р>0,05 в группе пациентов с низким ростом и до 0,826±0,17 г/см² , р>0,05 – у пациентов с субъективно низким ростом в сравнении с периодом тракции, но оставались ниже предоперационных значений в обеих группах, р≤0,04.

Через 1 месяц после снятия аппарата МПКТ у пациентов с низким ростом в возрасте 6-8 лет МПКТ на удлиняемой голени была ниже на всех уровнях по сравнению с дооперационным периодом на 25-30%, в возрасте 9-13 лет – на 33% в верхней трети. По сравнению с периодом фиксации увеличивалась на 5%, р>0,05, одновременно оставаясь меньше предоперационных значений, р≤0,04.

Через 1,5 года после снятия аппарата у детей 6-8 лет минеральная плотность костной ткани на всех участках берцовых костей примерно одинакова (0,552-0,679 г/см²), на уровне новообразованного участка кости 0,376-0,452 г/см².

В возрастной группе 9-13 лет, через 2 года после снятия аппарата, плотность минеральных веществ в нижней трети костей голени снижена по сравнению с показателями на уровне средней и верхней третями. Через 3 года в сравнении с дооперационным периодом достоверных отличий плотности минеральных веществ на всех уровнях нами не обнаружено.

В возрасте 14-17 лет через 1 месяц после снятия аппарата минеральная плотность костной ткани на различных уровнях удлиняемой голени была ниже на 22-42%. В более старшем возрасте (18-20 лет) – на 5-14%. В этой же возрастной группе через год после снятия аппарата показатели минеральной плотности костной ткани на 15-30% ниже для нижней трети бедренной кости. Через 3 года – на всех уровнях не отличаются от дооперационных. Через 6-8 лет – в пределах дооперационных. У взрослых пациентов через 2,4,6 лет показатели МПКТ в пределах возрастных параметров.

У пациентов с субъективно низким ростом динамика изменений МПКТ после снятия аппарата соответствовала таковой у пациентов с низким ростом, но показатели увеличивались на 24% по сравнению с периодом фиксации (1,018±0,21 г/см², р>0,05). В сравнении с предоперационными значениями достоверных отличий так же не выявлено.

Таким образом, у пациентов с низким и субъективно низким ростом отчетливо прослеживается однотипная динамика показателей МПКТ на различных этапах лечения. Эта динамика характеризуется постепенной деминерализацией костной ткани, пик которой приходится на 60-65 день тракции с последующим, начиная с этапа фиксации, восстановлением минеральной плотности костей до исходного уровня в отдаленном послеоперационном периоде. Имеющиеся различия обусловлены возрастом пациентов и не зависят от их соматического статуса.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ), формируемый в процессе удлинения костный регенерат представляет собой акустически благоприятную среду уже с первых дней удлинения, что позволяет оценивать его структурное состояние.

Через 10 дней тракции регенерат визуализируется в виде неорганизованной структуры.

Через 20-30 дней протяженность эхопозитивной зоны регнерата увеличивается до 2-3 мм, соответственно выбранным темпам тракции. У проксимального и дистального отломков материнской кости отмечаются эхопризнаки формирования начальной эндостальной реакции. При поперечном сканировании визуализируется скан овальной формы без четкого контура, с небольшим числом линейных структур средней эхоплотности.

Через 65 дней дистракции эндостальная реакция регенерата хорошо выражена. В интермедиарной области увеличивается число линейных гиперэхогенных структур. Такая структура регенерата, его эхоплотность соответствует нормальной остеогенной активности.

Через 30 дней фиксации эхоплотность эндостальной и интермедиарной областей увеличивалась, через 60-65 дней на всем протяжении регенерата визуализировалось сужение эхопозитивно зоны регенерата и формирование коркового слоя.

Через 10 дней после снятия аппарата на всем протяжении регенерата визуализировался кортикальный слой несколько неровный, неоднородный по структуре. Глубина проникновения ультразвука составляла до 22 мм. Нормальный уровень репаративной активности, как правило, визуализировался в процессе всего периода лечения.

Отмеченная выше картина была характерна для пациентов различных возрастных групп, как с низким, так и субъективно низким ростом.

Реже встречается высокая степень активности остеогенеза (как правило, у пациентов 16-25 лет), когда эхоплотность продольно ориентированных гиперэхогенных структур регенерата уже к концу первого месяца тракции составляет 50-63 усл.ед.

При исследовании мягких тканей неудлиненного бедра последние имели характерную неоднородную структуру с пучками мышечных волокон в виде продольных эхопозитивных сигналов, четко дифференцировались межмышечные перегородки. Отличительной особенностью анатомического строения мышц бедра у больных ахондроплазией является их конусовидная форма, что связано с массивностью проксимального отдела, по сравнению с дистальным.

Удлинение сегментов конечностей сопровождается появлением признаков дезорганизации мышечной структуры, что является характерным для всех групп мышц. Так, через 10-15 дней тракции происходит нарушение мышечной «исчерченности». К концу периода тракции (60-80 дней) структура мышц становится «размытой», контуры неровными, нечеткими, отсутствуют четкие границы между структурными элементами. Наряду с этим в период тракции и фиксации происходит увеличение толщины соединительно-тканных прослоек между пучками мышечных волокон. В частности это выражается в характерном нарушении исчерченности, дифференцировки мышц, увеличение количества соединительной ткани в передней группе мышц голени и передней группе мышц бедра.

После удлинения угол наклона мышечных волокон в m. rectus и m. intermedius значительно уменьшается. Менее выраженные структурные изменения визуализировались в массивных мышцах. Через 1-2 года после удлинения характерная конусовидная форма мышц исчезала, m. rectus и m. intermedius имели более правильную, вытянутую форму. Анализ сонограмм показал, что эхоплотность передней группы мышц бедра увеличивалась на 30%.

Изложенные выше результаты ультразвукового исследования при оценке состояния тканей конечностей в процессе и после их удлинения у пациентов с низким и субъективно низким ростом позволяет констатировать, что формирование костного регенерата при создании в тканях оперированной конечности условий напряжения, при различных типах регенераторной активности, характеризуется типичной картиной с участками различной эхопозитивной плотности тканей. Эта картина проявляется первоначально в слабо выраженных признаках эхопозитавной плотности в зоне межотломкового диастаза с постепенным переходом до соответствия их эхоплотности прилежащим неповрежденных участков костной ткани – после завершения этапа фиксации и демонтажа аппарата. Причём степень такого восстановления прямо пропорциональна срокам завершения удлинения конечностей и характерна для обеих рассматриваемых групп пациентов. Отмечаемые структурные изменения мышечной ткани носят обратимый характер и с течением времени полностью восстанавливаются.

В целом, динамика данных рентгенологических, денситометрических и ультразвуковых исследований подтверждает идентичность течения репаративных процессов в тканях конечностей при их удлинении методом управляемого чрескостного остеосинтеза, что делает обоснованным применение используемой технологии оперативного удлинения конечностей, как у пациентов с низким, так и субъективно низким ростом.
Результаты лечения пациентов с низким и субъективно низким ростом методом управляемого чрескостного остеосинтеза.
Для оценки результатов лечения нами использовались следующие критерии:

Под «отличным» результатом лечения мы понимали такой результат, при котором достигалось запланированное увеличение длины сегментов конечностей с максимально возможным восстановлением пропорциональности длины конечностей размерам туловища или с частичным нарушением такой пропорциональности при обязательном сохранении функциональной пригодности конечностей, отсутствии деформаций и ограничения движений в суставах при полной удовлетворённости пациента результатами лечения.

Как «хороший» оценивался нами результат лечения, при котором достигалось запланированное удлинение конечностей с нарушением пропорциональности длины конечностей размерам туловища, приводящим к частичному ограничению функции конечностей, выражающемуся в недостижении (у больных с низким ростом) или в нарушении (у пациентов с субъективно низким ростом) правильности походки в сочетании с наличием остаточных деформаций сегментов до 3-5 градусов и ограничением движений в суставах до 5-10 градусов, при не полной удовлетворённости пациента результатом лечения.

Как «удовлетворительный» интерпретировался нами результат лечения, при котором удлинение конечностей было произведено на величину до 75% от запланированной в сочетании с наличием остаточной деформации сегментов до 5-10 градусов, ограничением движений в суставах до 10-15 градусов, при частичной удовлетворенности пациента результатом лечения.

«Неудовлетворительным» признавался результат, при котором удлинение конечностей было произведено на величину менее 75% от запланированного уровня, в сочетании с наличием деформаций сегментов более 10 градусов, ограничением движений в суставах более 15 градусов, а также неудовлетворенностью пациента результатом лечения.

В тоже время при оценке результатов лечения на отдельных этапах, что имело место у пациентов с низким ростом (больных ахондроплазией) допускалось сохранение сопутствующих деформаций конечностей, если устранение таковых планировалось на завершающем этапе лечения.

У большинства пациентов с низким ростом средняя величина удлинения отдельных сегментов составила 7±2,8 см. При этом, у пациентов детского и подросткового возраста оно было выполнено на большую величину – 8±2,5 см.

По суммарной величине удлинения большинство пациентов (72 %), увеличили рост более чем на 20 см, из них 8 (7,5 %) – более чем на 30 см, двое из которых (1,9 %) – свыше 40 см. И если до лечения соотношение между длиной нижних конечностей у данной категории пациентов составляло в среднем 44,8±2,7 % (в норме оно в среднем равно – 54,1±0,8 %), то после удлинения сегментов нижних конечностей в 5 наблюдениях (4,7 %) этот показатель был выше, чем у здоровых сверстников и составил – 56,2±1,5%, у 23 пациентов (21,5 %) были достигнуты нормальные соотношения, в 58 случаях (54,2 % от общего количества пациентов) оно было практически достигнуто и составило в среднем 49,8±2,3 %.

Полное устранение сопутствующих деформаций нижних конечностей достигнуто в 74 наблюдениях, что составляет 69,2% от общего числа этой категории больных.

Устранение гиперлордоза было выполнено у 86 пациентов (80,4%). Из отмеченного числа у 44 больных (41,1%) коррекция была произведена полностью; у оставшихся 50% степень коррекции составила от 95% до 70% от функционально требуемого уровня.

Из 76 пациентов, которым произведено устранение контрактуры локтевого сустава у 56 (73.7%) пациентов она выполнена до уровня активного разгибания в пределах 168-174º, поскольку полное разгибание в локтевых суставах у больных ахондроплазией сопряжено с ограничениями функциональной пригодности верхних конечностей. Полное разгибание произведено только у 16 пациентов (21%) детского возраста.

Непосредственные результаты лечения в группе с низким ростом изучены нами у всех пациентов (107), ближайшие результаты в сроки до одного года – у 82 пациентов, у 23 пациентов от 3 до 7 лет, у 8 пациентов – до 10 и долее лет.

У подавляющего числа пациентов 96,3% получены отличные и хорошие результаты. Как «удовлетворительные» результаты лечения оценены нами только у 4 пациентов (3,7%), Неудовлетворительных результатов нами не отмечено.

При увеличении продольных размеров конечностей у пациентов с субъективно низким ростом величина удлинения составила от 2,5 до 10,5 см. У подростков удлинение произведено на величину от 5 до 11,5 см. Большинство пациентов (69.2%), увеличили рост на 6,5-8,5 см. Данная величина удлинения соответствовала «заказам» пациентов на максимально возможное удлинение и, в тоже время, не нарушала физиологически допустимого превышения длины конечностей соответствующим размерам тела.

В группе пациентов с субъективно низким ростом непосредственные результаты лечения изучены у всех пациентов (138); ближайшие результаты в сроки до одного года – у 74 пациентов, у 15 пациентов – в сроки от 3 до 7 лет, у 4 пациентов – до 10 и более лет.

Исходя из установленных критериев результаты лечения пациентов с субъективно низким ростом в 73 наблюдениях (55,7%) оценены нами как «отличные», у 52 пациентов (39,7%) – как «хорошие» и в 6 случаях (4,6%) – как «удовлетворительные», причиной чего явилось развитие вторичных деформаций и контрактур, вследствие несоблюдения рекомендаций по режиму функциональной нагрузки после демонтажа аппарата.

В целом у подавляющего числа пациентов с низким (96,3%) и субъективно низким ростом (95,4%) получены отличные и хорошие результаты. Как «удовлетворительные» результаты лечения оценены нами только у 4 (3,8%) пациентов с низким ростом и у 6 пациентов (4,6%) с субъективно низким ростом. «Неудовлетворительных» результатов нами не отмечено.

Полученные результаты лечения позволяют нам констатировать высокую клиническую эффективность применения метода управляемого чрескостного остеосинтеза и разработанной на его основе технологии удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. Объективность данной оценки обусловлена жесткостью выбранных критериев, предусматривающих обязательное соблюдение принципов максимального восстановления или сохранения пропорциональности размеров туловища и длины реконструируемых конечностей, восстановлении или сохранении их биомеханической оси, функции суставов, а также полного восстановления естественной статико-динамической нагрузки.

Результаты исследований позволяют сделать следующие выводы.
ВЫВОДЫ.

1. Разработанная комплексная система оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом обеспечивает максимально возможное восстановление или сохранение анатомически правильных взаимоотношений размеров туловища и их длины с достижением в 95-96 % случаев результатов, полностью удовлетворяющих запросы пациентов.

2. Основным принципом удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом является максимально возможное достижение или сохранение функциональной достаточности взаимоотношений размеров туловища и длины реконструированных нижних и верхних конечностей в пропорциях соответственно 3:5 и 1:1.

3. Разработанные методики удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом основаны на принципах управления процессом регенерации тканей и позволяют в обеих группах пациентов осуществить увеличение их размеров на заданную величину с сохранением функции смежных суставов; вариабельность предложенных вариантов удлинения позволяет индивидуализировать процесс увеличения длины конечностей, добиваясь снижения его травматичности и делая максимально приемлемым для пациента.

4. Предложенные усовершенствования технических средств остеосинтеза обеспечивают жесткую управляемую фиксацию костей и выделяемых фрагментов верхних и нижних конечностей, возможность их дозированного перемещения в необходимом направлении и с заданным темпом, что позволяет осуществлять их направленную трансформацию.

5. Динамика данных рентгенологических, денситометрических и ультразвуковых исследований подтверждает идентичность течения репаративных процессов в тканях конечностей при их удлинении методом управляемого чрескостного остеосинтеза, характеризуется однотипной картиной развития на различных этапах удлинения, что делает обоснованным применение используемой технологии оперативного удлинения конечностей, как у пациентов с низким, так и субъективно низким ростом.

6. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, типичны для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, устранимы непосредственно в ходе выполнения лечебных мероприятий и не оказывают существенного влияния на окончательный результат удлинения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом следует производить на величину, обеспечивающую максимально возможное восстановление или сохранение анатомических взаимоотношений размеров туловища и длины нижних и верхних конечностей в соотношении соответственно 3:5 и 1:1.

2. При выборе методики и варианта следует руководствоваться соматическим состоянием пациента и планируемой величиной удлинения, отдавая предпочтение при удлинении нижних конечностей у пациентов с низким ростом варианту одноэтапного, перекрестного, последовательного удлинения контралатеральных сегментов, а у пациентов с субъективно низким ростом – одноэтапному, последовательному удлинению голеней.

3. Чрескостная фиксация костей сегментов верхних и нижних конечностей должна обеспечивать их стабилизацию и возможность дозированного разноплоскостного перемещения в заданных направлениях выделяемых костных фрагментов, что создает оптимальные условия для формирования костного регенерата, как основы восстановления необходимой длины сегментов; при этом у больных ахондроплазией фиксацию проксимальных отделов берцовых костей следует проводить раздельно, что обеспечивает возможность устранения аномально высокого стояния головки малоберцовой кости.

4. Выполнение остеотомии костей сегментов конечностей должно быть малотравматичным, но в то же время обеспечивать выделение необходимого количества костных фрагментов без нарушения сосудисто-нервных образований и связочно-мышечного аппарата; причем нарушение целостности плечевой кости на проксимальном уровне целесообразно проводить через участок крепления дельтовидной мышцы, а при остеотомии большеберцовой кости на этом же уровне в дополнение к поперечной остеотомии формировать ее краевой отщеп с латеральной стороны.

5. В ходе послеоперационного ведения следует предусмотреть раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность, активизировать пациента, что ускоряет процесс регенерации костной ткани и в значительной степени сокращает сроки медицинской реабилитации.

6. При выборе темпа тракции в ходе удлинения конечностей у пациентов в возрасте до 18 лет ее целесообразно начинать с первого дня после операции, и в течение первых 10 дней осуществлять с постепенно и равномерно увеличивающимся темпом, а в конце периода тракции его следует снижать в обратной последовательности; у пациентов же более старшего возраста предпочтительно использовать «цикличный» темп тракции фрагментов, при котором его на каждом из уровней нарушения целостности кости постоянно изменяют в пределах 1,25 мм в сутки.

7. Для стимуляции процессов репаративного остеогенеза в ходе дозированного перемещения выделенных в результате нарушения целостности кости фрагментов следует временно изменять их пространственное положение, производя у детей осевое отклонение, у подростков – «качательное» перемещение и «спиралеобразное» – у взрослых пациентов.

8. У больных ахондроплазией при удлинении бедра следует осуществлять его углообразную трансформацию на проксимальном уровне на величину, равную степени имеющегося избыточного гиперлордоза, что способствует нормализации осанки и походки пациентов.

9. В ходе удлинения конечностей одновременно с дозированной тракцией фрагментов пациентам следует назначать параллельно или последовательно проводимые курсы гепербарической оксигенации и акупрессуры, в сочетании с назначением препаратов миорелаксантов, что стимулирует течение репаративных процессов и снижает вероятность развития послеоперационных осложнений.

10. При выявлении нарушений течения дистракционного остеосинтеза, а также признаков локальных осложнений следует принять все необходимые меры для их быстрейшего купирования, путем проведения соответствующих лечебных мероприятий, включая перемонтаж аппарата.

11. В комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с низким и субъективно низким ростом необходимо использовать методы физиотерапии, включая регулярные занятия лечебной физкультурой, с отработкой стереотипа правильной походки.