Оперативное удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом методом управляемого чрескостного остеосинтеза 14. 00. 22 травматология и ортопедия

Практическая значимость работы.

Многообразие предложенных приёмов остеосинтеза и технических средств их реализации позволяют выбрать наиболее оптимальную методику лечения, исходя из проявлений патологического симптомокомплекса или эстетических запросов, а также индивидуальных особенностей организма пациентов, избежать развития послеоперационных осложнений.

Технологичность предложенных приемов и эргономические характеристики используемых при этом технических средств гарантирует их успешное применение в практике специализированных лечебных учреждениях ортопедотравматологического профиля.
Публикации и внедрение результатов исследования.

Результаты настоящих исследований внедрены в клинике РНЦ «ВТО», включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при ФГУ «РНЦ «ВТО», для отечественных и иностранных специалистов в области ортопедии и травматологии. По материалам диссертационного исследования опубликовано 48 статей в специализированных периодических изданиях и в сборниках научных трудов. Подготовлено три слайд-фильма: «Билокальное удлинение бедра у больных с ахондроплазией» и «Удлинение голени с целью увеличения роста», «Билокальный дистракционный остеосинтез плеча у больных с ахондроплазией».

Разработанная технология удлинения конечностей внесена в реестр разрешенных к использованию на территории РФ медицинских технологий (регистрационный номер УД РХ- 49698 от 21.12.2006).

Опубликованы методические рекомендации: «Удлинение бедра по Илизарову после компактотомии на двух уровнях у больных с ахондроплазией» (1992), издано пособие для врачей: «Реабилитация людей с низким ростом» (1998).

Основные положения диссертационного исследования доложены на международных (Польша, Тунис, Мальта, Израиль, Испания, Китай, Канада, Египет, Армения) и региональных конференциях (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Курган, Пермь, Самара, Сургут, Ханты-Мансийск), а также на итоговых научно практических конференциях РНЦ «ВТО», на заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов (1992, 2000, 2001, 2005 и 2008гг.).
Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, 4 приложений, списка литературы и изложена на 257 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 126 рисунками и содержит 34 таблицы. Список литературы включает 543 источников, из них – 301 отечественных, 242 – зарубежных.

Диссертация выполнена по плану НИР Федерального государственного учреждения «Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»; номер госрегистрации – 01.9.50006425.
Материал и методы исследования.

Работа основана на опыте удлинения конечностей у пациентов с низким (в основном больных ахондроплазией) – 107 человек в возрасте от 6 до 27 лет и пациентов с субъективно низким ростом – 131 человек в возрасте от 13 до 68 лет. Все пациенты были пролечены в клинике ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в период с 1983 по 2007 год.

Из числа пациентов с низким ростом (больных ахондроплазией) дети и подростки школьного возраста составили большинство (95.4 %) от общего числа пролеченных больных. Средний возраст на начало лечения составил 13±2.6 лет.

Пациенты с субъективно низким ростом составили 55% (131человек) от всех пролеченных пациентов. Средний рост пациентов составлял у мужчин 162±3,8см, у женщин 156,2±4,6 см.

При обследовании пациентов нами использовались клинический, рентгенологический, антропометрический, денситометрический и ультразвуковой методы исследования.

Давая оценку пролеченному контингенту пациентов можно констатировать, что все они нуждались в увеличении роста как в силу системного заболевания (больные ахондроплазией), так и исходя из потребностей социально-бытового, профессионального и эстетического характера.

Основой метода управляемого чрескостного остеосинтеза является направленное создание в тканях конечностей условий дозированного напряжения после нарушения целостности составляющих их костных сегментов. Применительно к требованиям удлинения конечностей с целью увеличения роста его основные принципы выразились в ниже следующем:

1. Выполнение остеосинтеза с минимальным повреждением тканей, преимущественно в зонах естественных анатомических складок, при максимально возможном сохранении функциональной «свободы» мышечно-связочного аппарата;

2. Стабильная фиксация выделяемых фрагментов путём использования различных типов фиксаторов в одном модуле аппарата (спице-стержневые конструкции) и управление их положением в ходе удлинения адекватно реакции организма на создание условий дозированной тракции;

3. Сохранение кровоснабжения удлиняемого сегмента не только за счет питающего артериального русла, но и путём его механической стимуляции с созданием локальных зон гиперемии тканей;

4. Использование различных приемов регуляции темпа и ритма дозированной тракции фрагментов костей, исходя из складывающейся объективной клинической картины формирования костного регенерата и субъективных ощущений пациента;

5. Постоянное поддержание максимально возможной функциональной нагрузки на оперированную конечность путём стимуляции поведенческих стереотипов самообслуживания и использование средств ЛФК.

Одновременно это позволило уточнить показания и противопоказания к удлинению конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, которые в настоящее время могут быть сформулированы следующим образом:

– удлинение конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза показано при лечении больных с укорочением конечностей различной этиологии, в том числе осложненными сопутствующими осевыми деформациями, а также у соматически здоровых пациентов с субъективно низким ростом, с целью удовлетворения их социальных и профессиональных запросов при максимально возможном восстановлении или сохранении в результате удлинения анатомических соотношений размеров туловища и длины конечностей;

– абсолютным противопоказанием к оперативному удлинению конечностей являются соматические заболевания, исключающие возможность проведения ортопедической операции, а также тяжелые психические расстройства;

– относительным противопоказанием служат сосудистые и неврологические расстройства, инфекционные поражения тканей сегментов конечностей и смежных суставов до момента их купирования.

Удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом выполнялось, как правило, в три этапа. Вместе с тем, у большинства пациентов с субъективно низким ростом по их желанию производилось увеличение длины только нижних конечностей, поэтому лечение таких пациентов производилось в один – два этапа.

Одновременно нами были определены границы допустимой величины и оптимальная последовательность удлинения различных сегментов конечностей. Установлено, что на первом этапе целесообразно осуществлять удлинение нижних конечностей до получения соотношения размеров тела от Umbilicus до верхней поверхности черепа и от Umbilicus до подошвенной поверхности пяточного отдела стопы, как 3:5, а затем производить увеличение продольных размеров верхних конечностей до получения соотношения достигнутой на первом этапе величины роста пациента к величине размаха удлиненных верхних конечностей, как 1:1.

Изложенные выше принципы удлинения конечностей с целью увеличения роста и восстановления межсегментарных взаимоотношений, а также предложенные варианты построения тактики лечебного процесса у пациентов с низким и субъективно низким ростом являются этапом совершенствования метода управляемого чрескостного остеосинтеза. Будучи реализованы в рамках единой технологии удлинения конечностей, они позволили расширить показания к аппаратному лечению, сократить его продолжительность, избежать развития многих осложнений, нарушения локомоторной функции и осанки и, тем самым, улучшить функциональные и эстетические результаты лечения рассматриваемой категории пациентов.

В ходе предоперационной подготовки большое значение мы придавали всестороннему комплексному обследованию пациентов, что обеспечивало максимально полное определение соматического и ортопедического статуса.

Для удлинения конечностей использовали стандартный «Набор деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову» (зарегистрировано в госреестре медицинской техники за №29/12081001/3162-02). Для расширения функциональных возможностей аппарата нами предложены детали и инструменты, позволяющие рациональнее и оперативнее производить его монтаж. Усовершенствованы конструкции болтов, прокладочных шайб, приставок, кронштейнов, ключей, шарнирных узлов; разработана подставка для поддержания конечности.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют чрескостный остеосинтез удлиняемого сегмента конечности. При этом нами предложено в случаях удлинения бедра для предупреждения контрактуры коленного сустава и профилактики подвывиха голени дополнительно производят фиксацию голени, причем последнюю целесообразно выполнять на двух уровнях.

В то же время, фиксацию проксимальных отделов берцовых костей в случаях аномально высокого стояния головки малоберцовой кости, что обычно отмечается у больных ахондроплазией, целесообразно осуществлять автономно.

Нарушение целостности удлиняемого костного сегмента имеет ряд особенностей, которые следует учитывать. Так, при остеотомии плечевой кости на уровне проксимальной трети, плоскость ее сечения должна проходить через зону прикрепления дельтовидной мышцы в средней части дельтовидной бугристости. Наряду с этим, при нарушении целостности большеберцовой кости на проксимальном уровне со стороны прохождения сосудисто-нервного пучка, целесообразно формировать ее продольный отщеп, а затем уже выполнять поперечную остеотомию кости.

В послеоперационном периоде, начиная с 4-6 дня, производят удлинение сегмента путем дозированной тракции выделенных костных фрагментов с темпом 0,5-1,0 мм в сутки на каждом из уровней нарушения целостности кости. В то же время, у пациентов в возрасте до 18 лет тракция фрагментов может быть начата и с 1-го первого дня после операции, но минимум в течение первых 10 дней ее осуществляет с постепенно и равномерно увеличивающимся темпом. В конце же периода тракции ее темп снижают в обратной последовательности. При удлинении сегментов конечностей у пациентов более старшего возраста может быть использована и «цикличная» тракция фрагментов. В этом случае её темп на каждом из уровней нарушения целостности кости постоянно меняется при сохранении среднего темпа тракции для всего сегмента в пределах 1,25 мм в сутки.

Наряду с варьированием темпа тракции процесс формирования костного регенерата стимулируют путем временного изменения пространственного положения перемещаемых костных фрагментов с последующей их установкой в строгом соответствии с продольной осью сегмента. Так, например, при полилокальном удлинении сегмента конечности, после появления признаков регенерации кости в зонах нарушенияя ее целостности, перемещаемый промежуточный фрагмент – одномоменто или дозировано - отклоняют от продольной оси кости на 10-15 градусов и в приданном положении осуществляют его тракцию на необходимую величину. По достижении последней, осевое отклонение промежуточного фрагмента устраняют, восстанавливая, тем самым, продольную ось костного сегмента. Осевую ориентацию проксимального и дистального фрагментов в ходе удлинения оставляют неизменной, сохраняя анатомически правильное соотношение их суставных поверхностей. Аналогичный эффект стимуляции формирования костного регенерата может быть достигнут при «качательном» перемещении промежуточного фрагмента, а также, при его тракции по спиралеобразной траектории.

Одновременно, для восстановления правильной осанки у больных ахондроплазией, при удлинении бедра на уровне его проксимальной трети направленно формируют антекурвационную деформацию с величиной угла, соответствующей величине избыточного лордоза поясничного отдела позвоночника.

Каждый из видов перемещения используют в соответствии с выраженностью остеогенных свойств организма. Так, осевое отклонение перемещаемого фрагмента целесообразно использовать у детей младшего возраста, «качательное» перемещение – у подростков и спиралеобразное – у взрослых пациентов.

По достижении необходимой величины удлинения сегмента аппарат переводят в режим стабильной фиксации, которую поддерживают до перестройки участков сформированного регенерата в костную ткань способную выдержать статико-динамическую нагрузку.

Наряду со стимуляцией процесса формирования и перестройки костного регенерата, в ходе удлинения конечностей выполняют комплекс мероприятий направленных на предупреждение развития традиционно отмечаемых при чрескостном остеосинтезе послеоперационных осложнений, в частности контрактуры смежных суставов и сосудисто-нервных расстройств.

Так, уже на начальном этапе тракции фрагментов костей, начиная с 4-5 дня, больному назначают параллельно выполняемые сеансы гипербарической оксигенации и акупрессуры. Сеансы гипербарической оксигенации на этом этапе проводят в режиме изопресии в течение до 30 минут при рабочем давлении 1,2-1,3 АТА.

В ходе сеансов акупрессуры осуществляют механическое воздействие на рефлекторные проекционные зоны и на 4-5 аурикулярных биологически активных точек, корреспондирующих соответствующий сегмент конечности. Курс параллельно выполняемых сеансов гипербарической оксигенации и акупрессуры, проводимый на начальном этапе тракции фрагментов, составляет 8-10 процедур.

В середине периода тракции фрагментов больному назначают курс препаратов миорелаксантов, снижающих повышенный тонус скелетных мышц, но не понижающих нервно-мышечной проводимости. Курс препаратов миорелаксантов продолжают до конца периода тракции, а также в начале периода стабильной фиксации.

Одновременно в период завершения тракции фрагментов параллельно с курсом препаратов миорелаксантов проводят второй курс гипербарической оксигенации. Проведение этого курса обеспечивает сохранение положительной динамики метаболических процессов и повышает результативность медикаментозной терапии.

В середине периода фиксации (после завершения курса препаратов миорелаксантов) больному назначают повторный курс акупрессуры состоящий из 10-15 сеансов, проводимых по изложенной выше схеме, а в конце периода фиксации – завершающий курс гипербарической оксигенации.

По достижении «зрелости» костного регенерата, что определяют на основе анализа оптической плотности его рентгеновского изображения, а также путем проведения «клинической пробы» на степень подвижности соединяемых им фрагментов кости, аппарат демонтируют.

Таким образом, разработанная технология удлинения конечностей в совокупности её конкретных приёмов и технических средств их реализации, является эффективным способом регуляции роста, одинаково приемлемым как для пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом. Усовершенствованные приемы тракции выделяемых фрагментов, возможность активного воздействия на регенераторные процессы оптимизируют течение дистракционного остеогенеза, что предупреждает развитие послеоперационных осложнений и тем самым сокращает общие сроки медицинской реабилитации пациентов. Предложенное сочетание общехирургических приёмов управляемого чрескостного остеосинтеза с гипербарической оксигенацией и приёмами акупунктуры улучшает общее состояние пациентов, снижает уровень болевых ощущений, повышает психоэмоциональный статус пациентов, что особенно выражено на завершающих этапах лечебного процесса.
Послеоперационное ведение. Возможные осложнения лечебного процесса, меры по их предупреждению и купированию.
У пролеченных нами 238 пациентов с низким (107) и субъективно низким (131) ростом использовалось девять вариантов, предусматривающих различные этапность и последовательность удлинения сегментов конечностей.

Одноэтапное лечение проведено всем 238 пациентам. Из них 131 пациенту с субъективно низким ростом в ходе этого этапа, как правило, проводилось параллельное одновременное (или последовательное) удлинение обеих голеней, что было достаточно для пациентов с субъективно низким ростом. Второй и третий этап удлинения были характерны для пациентов с низким ростом, которые из числа пациентов, прошедших эти этапы составляли подавляющее большинство (96,1%). В четыре и пять этапов проведено лечение 28 пациентов. Как правило, это были те случаи, когда в силу возрастных особенностей пациентам требовалось доудлинение (добавочное удлинение) ранее удлиненных конечностей. Одновременно с этим решалась и задача компенсации вторичных деформаций. Таким образом, общее количество этапов при удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом равнялось 444. Из них 306 этапов (68,9%) приходится на долю пациентов с низким ростом (преимущественно больных ахондроплазией) и 138 (31,1%) выполнено у пациентов с субъективно низким ростом.

Наиболее часто нами применялась методика билокального дистракцонного остеосинтеза. Практически она была использована на всех этапах удлинения конечностей у пациентов с низким ростом и более чем в половине случаев у пациентов с субъективно низким ростом. Что касается вариантов удлинения, то наибольшее количество пациентов с низким ростом (максимальное число этапов удлинения) пролечено с использованием вариантов предусматривающих одноэтапное, перекрестное, одновременное и одноэтапное, перекрестное, последовательное удлинение контралатеральных бедра и голени. Из общего числа этапов удлинения конечностей в указанной группе пациентов на долю использования этих вариантов приходится 58,8% (180 этапов). У пациентов с субъективно низким ростом наиболее часто применялись варианты одноэтапного, одновременного или последовательного удлинения обеих голеней (90,6%, 125 этапов). Причиной этого явилось желание пациентов добиться одноэтапного увеличения роста, причем на максимально возможную величину. Исходя из функционально приемлемой величины нарушения данного соотношения, мы считали допустимым удлинение голеней на 5-7 см, что и было осуществлено в подавляющем большинстве случаев. В тоже время у пяти пациентов (7,3%, 10 этапов) увеличение длины нижних конечностей было выполнено на величину от 13 до 20 см за два этапа, путем перекрестного, одновременного или последовательного удлинения контралатеральных бедра и голени.

Продолжительность дозированной тракции фрагментов была прямо пропорциональна величине удлинения. Однако, при этом следует выделить периоды временной остановки тракции, снижение её темпа, что естественно увеличивало продолжительность периода активного остеосинтеза. Одновременно целесообразно отметить, что при одинаковых величинах удлинения всех рассматриваемых сегментов запланированный уровень несколько быстрее достигали у пациентов детского и подросткового возраста. Это было обусловлено возможностью увеличения у них средне-суточного темпы тракции, в среднем, на 0,2-0,3 мм в сутки. Такое увеличение темпа у пациентов этой группы мы считаем оправданным в силу отмечаемой в этом возрасте повышенной регенераторной активности тканей. В остальных случаях – у пациентов старших возрастных групп – превышение средне-суточного темпа тракции фрагментов в 1,0 мм в сутки мы считаем неоправданным. В тоже время, колебание темпа тракции в пределах 0,5-1,25 мм в сутки на различных этапах активного остеосинтеза мы считаем одним из эффективных приемов стимуляции дистракционного остеогенеза.

Средние сроки дозированной тракции фрагментов при удлинение сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом составили: для бедра – 64,3±4,7, для голени – 78,6±14,1, для плеча – 66,1±7,9 дней; продолжительность одноэтапной тракции контралатеральных бедра и голени – 71,2±4,8 дня.

В целом следует подчеркнуть, что как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, удлинение сегментов конечностей методом дистракционного остеосинтеза протекало однотипно и характеризовалось схожей реакцией на осуществляемое механическое воздействие.

Продолжительность периода стабильной фиксации зависела от достигнутой величины удлинения. При этом, как это уже отмечалось, более быстрая органотипическая перестройка регенерата имела место при его меньших продольных размерах. В этих условиях при удлинении конечности с использованием методики билокального остеосинтеза, при одинаковой величине удлинения сегментов сроки фиксации были меньше, чем при такой же величине удлинения в случаях применения методики монолокального остеосинтеза. Так при одинаковой одноэтапной величине удлинения голени (6-8 см), средняя продолжительность фиксации у пациентов с субъективно низким ростом при билокальном остеосинтезе составило 105,7±31,4, а при монолокальном – 117,9±36,1 дня. Как и при анализе продолжительности периода тракции, нами выявлена закономерность снижения продолжительности периода фиксации в случаях применения вариантов одноэтапного, последовательного удлинения, в сравнении с вариантами одноэтапного, одновременного удлинения сегментов.

Средняя продолжительность периода стабильной фиксации при удлинении сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом составила: для бедра – 84,9±21,6, для голени – 98,4±11,5, для плеча – 58,5±10,4 дня; при использовании варианта перекрестного удлинения контралатерального бедра и голени – 90,2±29,8 дня.

В целом, продолжительность одного этапа аппаратного лечения у рассматриваемых категорий пациентов составила: при удлинении бедер – 175,1±31,9 дня, при удлинении голеней – 186,2±23,7 дня, при удлинении плеч – 126,6±23,5 дня; при перекрестном удлинении контралатеральных бедра и голени – 181,7±29,8 дня.

С учетом периода первичной реабилитации общая продолжительность стационарного лечения при удлинении конечностей у пациентов с низким ростом при трехэтапном курсе составила – 489,2±48,9 дня; у пациентов с субъективно низким ростом при, как правило, одноэтапном курсе – 190,9±27,2 дня.

Таким образом, послеоперационное ведение больных в условиях использования метода управляемого чрескостного остеосинтеза является основным этапом решения задач увеличения размеров конечностей. Разработанные для этого специальные приемы, включающие изменение темпа и ритма тракционных усилий, а так же и их направления, приводящие к изменению пространственной ориентации перемещаемых костных фрагментов, обеспечивают направленную стимуляцию течения дистракционного остеогенеза. Это позволяет во всех случаях достигать планируемой величины удлинения и исключить развитие осложнений, связанных с различными формами отклонений течения остеогенеза. Одновременно этим обеспечивается однотипность течения репаративных процессов как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что находит свое выражение в сходности сроков удлинения сегментов на сопоставимую величину и продолжительности последующего периода органотипической перестройки сформированных участков костного регенерата. Предложенные нами модификации методик би- и монолокального остеосинтеза в форме различных вариантов удлинения позволяют в максимальном объеме индивидуализировать тактику построения лечебного процесса, сделать его приемлемым для пациентов, в том числе и для соматически здоровых людей. Достигаемые с помощью разработанной технологии клинические результаты делают обоснованной и относительно высокую продолжительность лечения. Последнее, полностью нивелируется увеличением роста до 15-20% от исходного, при максимально возможном восстановлении или сохранении анатомических взаимоотношений размеров конечностей и туловища, что особенно выражено у больных ахондроплазией, которые в результате проведенного лечения приобретают новое качество жизни.

Предлагаемая технология при правильном соблюдении составляющих ее приемов и последовательности их выполнения, практически полностью исключает развитие традиционных для оперативного удлинения конечностей осложнений. Вместе с тем, возможные ошибки и несоблюдение техники выполнения остеосинтеза могут привести к их развитию.

Типичным осложнением при использовании метода чрескостного остеосинтеза является воспаление мягких тканей, которое встретилось (в обеих группах) в 31 случае (в 6,9% от общего количества проведенных этапов лечения). Причинами данного осложнения являются: ослабление натяжения спиц, недостаточный запас кожи, создаваемый между прилежащими к зоне удлинения опорами, нарушение асептики в послеоперационном периоде, а также высокая скорость вращения дрели во время проведения спиц, приводящая к ожогу тканей. При отсутствии эффекта от проводимых противовоспалительных мероприятий спицу, вокруг которой имеется очаг воспаления, следует удалить и, после его купирования, при необходимости, перепровести вновь.

Нервно-сосудистые расстройства наблюдались у 21 пациента (в 4,7% от общего количества этапов лечения), чаще всего в виде нейропатии, и в основном малоберцового нерва, Их причиной является несоблюдение (превышение) темпа тракции, несвоевременно и грубо выполненное устранение угловых и торсионных деформаций. Выявив признаки осложнения, целесообразно на 3-5 дней прекратить тракцию и в дальнейшем проводить ее с меньшим темпом. Для купирования осложнения больному назначали курсы нейротропных препаратов, витаминотерапии.

Контрактуры суставов мы наблюдали в 60 пациентов (в 13,5% от общего количества проведенных этапов лечения). Для профилактики данного осложнения назначали регулярные занятия ЛФК.

При появлении признаков преждевременной консолидации кости следует провести контрольную рентгенографию, а также «клиническую пробу» на подвижность фрагментов относительно друг друга. В то же время преждевременный демонтаж аппарата может стать причиной развития деформации сегмента на уровне сформированного костного регенерата. Данное осложнение мы наблюдали у 16 пациентов (в 3,6% от общего количества проведенных этапов лечения). Во избежание этого осложнения при принятии решения о завершении остеосинтеза, наряду с анализом рентгенологического материала, следует проводить клиническую оценку степени подвижности отломков в зоне регенерата, а после демонтажа аппарат в течение первых 3-4 недель использовать, особенно при больших величинах удлинения, дополнительные средства иммобилизации.

В 26 случаях (в 5,9% от общего количества проведенных этапов лечения) было отмечено развитие деформаций стоп. Причиной данного осложнений явилось несоблюдение пациентами режима двигательной активности и регулярности занятий ЛФК (особенно при удлинении свыше 8 -9 см). Данное осложнение купировалось методом ЛФК. Профилактикой этого осложнения, помимо систематических занятий ЛФК, служит использование эластического стоподержателя.

Значимых осложнений обще-соматического плана, повлиявших на течение и результаты лечебного процесса при удлинении сегментов конечностей в нашей практике не встретилось.

В целом, встретившиеся в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом осложнения являлись типичными для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, были однотипны и имели схожие клинические проявления в обеих рассматриваемых группах, носили, как правило, локальный характер, устранялись непосредственно в ходе выполнения лечебных мероприятий и не оказали существенного влияния на их результаты.