Онкология наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация



Дата22.12.2016
өлшемі445 b.



ОНКОЛОГИЯ - наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация

  • ОНКОЛОГИЯ - наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация

  • и разработка методов ранней и своевремен-ной диагностики, совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения и реабилитации.



А. Доброкачественные - благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться!

  • А. Доброкачественные - благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться!

  • Б. Злокачественные - неблагоприятное течение, опухолевые клетки имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток.



1. Автономность - бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли подчиняются контрольному влиянию гормонов.

  • 1. Автономность - бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли подчиняются контрольному влиянию гормонов.

  • 2. Анаплазия (точнее катаплазия) или стойкая дедифференцировка опухолевых клеток - утрата способности образовывать специфические структуры и вырабатывать специфические вещества.



С анаплазией связан А) Атипизм клетки: вариабельность размеров и форм клеток, размеров и числа органоидов, ядер, содержание ДНК, хромасом - формы и числа.

  • С анаплазией связан А) Атипизм клетки: вариабельность размеров и форм клеток, размеров и числа органоидов, ядер, содержание ДНК, хромасом - формы и числа.

  • Б) Атипизм структур - тканевой атипизм.

  • В) Функциональная анаплазия - полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (например: гормоны, секреты, волокна).

  • С функциональной анаплазией связаны

  • а) Биохимическая анаплазия - утрата биохимических компонентов.

  • б) Иммунологическая анаплазия - утрата антигенных компонентов.

  • У разных опухолей степень анаплазии различная.



3. Инфильтративный, или инвазивный, рост - способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани.

  • 3. Инфильтративный, или инвазивный, рост - способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани.

  • а) опухоли с преимущественно инфильтра-тивным типом роста (эндофитные),

  • б) опухоли с минимальной инфильтрацией - экспансивным ростом (экзофитные) и

  • в) со смешанным типом роста.



4. Метастазирование - способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем.

  • 4. Метастазирование - способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем.

  • Причина: утрата способности раковых клеток к адгезии(слипанию).

  • 5. Рецидивирование.

  • 6. Прогрессия опухолей - по мере роста признаки опухолей (инвазивность, метастазирование и т.д.) - нарастают!



Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта.

  • Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта.

  • Теория раздражения Вирхова.

  • Теория "организаторов" Шпемана.

  • Теория биологического уклонения. "Мутация и трансформация клеток".

  • Теория Фишер-Вазельса. «Развитие опухоли на предуготованном месте».

  • Теория химического канцерогенеза.

  • Вирусогенетическая теория происхождения опухолей.

  • Полиэтиологическая теория.



Н.А.Вельяминов, Н.Н. Петров - возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами.

  • Н.А.Вельяминов, Н.Н. Петров - возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами.

  • Н.Н.Петров: "Опухоль - дистрофическая пролиферативная реакция организма на различные вредные факторы, внешние и внутренние, стойко нарушившие состав и строение тканей и клеток и изменившие их обмен".



Н.Н. Блохин:

  • Н.Н. Блохин:

  • " Итак, злокачественный рост - многоступенчатый процесс, включающий, по крайней мере, три этапа - инициацию, промоцию и прогрессию. В основе - одна клетка, обладающая экзогенными вирусными или клеточными онкогенами. Канцерогенные влияния ведут к большой экспрессии различных генов, наступает вторая фаза - промоция, вслед за которой уже последует прогрессия опухолевого роста.



1. Доброкачественные опухоли.

  • 1. Доброкачественные опухоли.

  • 2. Злокачественные опухоли.

  • 3. Опухолеподобные заболевания (дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и очаги избыточной регенерации, пороки развития; кисты - полости, имеющие стенку и жидкостное содержимое, гиперрегенераторные полипы, кондиломы.



Доброкачественные Местно-деструирующие

  • Доброкачественные Местно-деструирующие

  • Папиллома Базалиомы

  • Аденома

  • Злокачественные (рак)

  • 1. Дифференцированные

  • Плоскоклеточный рак

  • Аденокарцинома

  • Дифференцировка по образованным структурам: альвеолярный, тубулярный, криброзный, солидный и т.д.

  • По соотношению паренхимы и стромы: медуллярный рак, простой, скирр.

  • 2. Недифференцированные

  • Овсяноклеточный, круглоклеточный, крупноклеточный, полиморфноклеточный и т.д.



Доброкачественные Местнодеструирующие

  • Доброкачественные Местнодеструирующие

  • Фиброма а) десмоид

  • Миксома б) дерматофиброма

  • Липома в) некоторые виды липом

  • Хондрома

  • Остеома Злокачественные

  • Лейомиома (саркомы)

  • Рабдомиома фибросаркома,липо-,хондро-

  • остео-лейомиосаркома,

  • саркома Юинга



Доброкачественные

  • Доброкачественные

  • Гемангиома

  • Лимфангиома

  • Локализованная мезотелиома

  • Злокачественные

  • Гемангиосаркома (гемангиоэндотелиома)

  • Лимфоангиосаркома

  • Синовиома (синовиальная саркома)

  • Диффузная мезотелиома



Системные заболевания

  • Системные заболевания

  • Лейкозы

  • а) острые

  • б) хронические

  • Опухоли

  • Гематосаркомы

  • Лимфогранулематоз, лимфосаркома,

  • плазмоцитома

  • Неклассифицируемые злокачественные лимфомы



Доброкачественные

  • Доброкачественные

  • Нейрофиброма

  • Неврилеммиома (невринома)

  • Ганглионеврома

  • Олигодендроглиома

  • Астроцитома

  • Менингеома



Злокачественные

  • Злокачественные

  • Нейрофибросаркома

  • Неврилеммммома

  • Ганглионейробластома

  • Симпатогониома

  • Астробластома

  • Медуллобластома

  • Мультиформная глиобластома,

  • (спонгиобластома)

  • Эпиндимобластома

  • Менингеальная саркома



1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза,

  • 1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза,

  • эпифиза, поджелудочной железы - инсулома).

  • 2. Карциноиды: а) гормональноактивные,

  • б) гормональнонеактивные.

  • 3. Параганглиомы:

  • а) хромафинные (феохромацитома)

  • б) нехромафинные ( хемодектома).

  • 4. Мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак

  • щитовидной железы.

  • 5. Тимома.

  • 6. Меланома.



Доброкачественные

  • Доброкачественные

  • Тератома

  • Дермоидная киста

  • Злокачественные

  • Тератобластома

  • Нефробластома (опухоль Вильмса)



УШ. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

  • УШ. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

  • Доброкачественные

  • Пузырный занос

  • Злокачественые

  • Хорионэпителиома

  • 1Х. СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ

  • Х. ГАМАРТОМЫ (условные опухоли)

  • Избыточная ткань, свойственная

  • пораженному органу.



Опухоли губы

  • Опухоли губы

  • 1. Доброкачественные

  • а) Эпителиальные (папиллома,

  • кератоакантома).

  • б) Неэпителиальные (фиброма, липома,

  • ангиома).

  • 2. Злокачественные

  • Рак губы (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, редко – базальноклеточный, недифференцированный).



Опухоли щёк, дна полости рта, альвеолярных краёв челюстей, твёрдого и мягкого нёба, язычка и нёбных дужек.

  • Опухоли щёк, дна полости рта, альвеолярных краёв челюстей, твёрдого и мягкого нёба, язычка и нёбных дужек.

  • 1. Доброкачественные (папилломы).

  • 2. Злокачественные опухоли

  • Рак (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, недифференцированный, железистый, мукоэпидермоидный, цилиндроклеточный).



1. Доброкачественные

  • 1. Доброкачественные

  • а) Эпителиальные: папилломы.

  • б) Неэпителиальные : фибромы, миомы, липомы, нейрофибромы, гемангиомы, лимфангиомы.

  • 2. Злокачественные

  • Рак языка (плоскоклеточный).



1. Доброкачественные

  • 1. Доброкачественные

  • а) Эпителиальные: аденомы ,аденолимфомы, ”смешанные” опухоли, мукоэпидермоидные.

  • б) Неэпителиальные (ангиомы ,липомы,

  • невриномы).

  • 2. Злокачественные опухоли

  • а) Рак (цилиндрома ,аденокарцинома).

  • б) Мукоэпидермоидный рак.

  • в) Плоскоклеточный рак.

  • г) Низкодифференцированный рак.



1. Доброкачественные опухоли

  • 1. Доброкачественные опухоли

  • а) Одонтогенные (эпулис (наддесневик), адамантинома, одонтома, цементома).

  • б) Неодонтогенные (остеобластокластома, остеома, остеоид –остеома, хондрома, фиброма, гемангиома).

  • 2. Злокачественные опухоли

  • а)Первичный рак нижней челюсти (плоскоклеточный)

  • (Развивается редко из эпителиальных островков гертвеговской мембраны, расположенной в глубине костного вещества нижней челюсти).

  • б) Вторичные опухоли нижней челюсти

  • (при распространении рака слизистой полости рта на нижнюю челюсть).

  • в) Саркомы

  • (остеогенные саркомы ,хонросаркомы).



Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека.

  • Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека.

  • Отмечена тенденция к нарастанию удельного веса смертности от злокачественнных опухолей. Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественнных опухолей зависит:

  • - от увеличения средней продолжительности жизни;

  • - чаще производят вскрытия ;

  • - истинное увеличение заболеваемости - рак легкого, толстой кишки, молочной железы, лейкозы.



Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже - в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде.

  • Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже - в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде.

  • Рак пищевода - повышена заболеваемость на побережье Северного ледовитого океана, в республиках Средней Азии и Казахстана, Бурятии.

  • Рак полости рта - в Азии, Индии.

  • Рак кожи - в южных странах.

  • Рак молочной железы - снижен в Японии, повышен в Европейских странах.



1. Предопухолевые состояния, или заболевания,

  • 1. Предопухолевые состояния, или заболевания,

  • факультативный предрак (хронические воспалитель-

  • ные заболевания).

  • 2. Предопухолевые изменения - облигатный предрак,

  • это морфологическое понятие - дисплазии, предраки

  • как заболевания.

  • Облигатный предрак: семейный полипоз кишечника,

  • пигментная ксеродерма кожи, дерматоз Боуэна, адено-

  • матозный полип желудка, некоторые виды мастопатии.

  • Предраковые заболевания желудка - полипоз, язва,

  • атрофически-гиперпластические гастриты;

  • пищевода - эзофагиты, полипы, лейкоплакии;

  • матки - эрозии шейки матки, эктропион.



Первичная профилактика - предупреждение возникновения предраковых изменений.

  • Первичная профилактика - предупреждение возникновения предраковых изменений.

  • Проведение оздоровительных мероприятий:

  • а) общегосударственного масштаба:

  • борьба с загрязнением почвы, воздуха, воды, проведение гигиенических мероприятий по ликвидации загрязнений;

  • б) соблюдение личной гигиены, режима питания, качества пищи, нормального образа жизни, отказ от вредных привычек.



Вторичная профилактика

  • Вторичная профилактика

  • Предупреждение возникновения рака при наличии предраковых изменений- лечение хронических, предопухолевых, доброкачественных заболеваний.

  • Третичная профилактика

  • Предупреждение роста и распространения опухоли; предупреждение рецидивов и метастазирования после лечения, фитотерапия, химио-, лучевое лечение, хирургическое и т.д.



Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты.

  • Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты.

  • ОНКОДИСПАНСЕР

  • Оргметодкабинет (отдел), поликлиника, стационар.

  • Рентгенологическая служба

  • Лабораторная

  • Эндоскопическая

  • Хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое отделения.

  • Проводится диагностика, лечение, реабилитация больных, учет, наблюдение, диспансеризация.



1-а - с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней;

  • 1-а - с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней;

  • 1-б - предопухолевые заболевания - подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной профилактики;

  • П - больные со злокачественными опухолями (1, П,

  • Ш стадий), подлежат лечению;

  • П-а - радикальному лечению;

  • Ш - практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3, 6 месяцев, ежегодно -третичная профилактика, реабилитация;

  • 1У - больные с запущенным заболеванием

  • (1У стадия). Подлежат симптоматическому и паллиативному лечению.



Ранняя диагностика - важное условие эффективности лечения любого заболевания.

  • Ранняя диагностика - важное условие эффективности лечения любого заболевания.

  • Онкологическая настороженность:

  • знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;

  • - знание предраковых заболеваний и их лечение;

  • - знание принципов организации онкологической помощи - направить в соответствующее учреждение; - тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкозаболеваний;

  • - в трудных случаях - постановка на подозрение онкозаболевания.



Ранняя, своевременная, поздняя

  • Ранняя, своевременная, поздняя

  • Жалобы и анамнез, наследственность.

  • Объективное обследование - лимфатическая система, паранеопластические состояния.

  • Лабораторные методы исследования.

  • Рентгенологические методы: Р-скопия, графия, томография, компьютерная томография, ЯМР.

  • УЗИ-исследование.

  • Радиоизотопная диагностика.

  • Эндоскопические методы.

  • Морфологические: цитология, гистология.

  • Исследование мокроты, жидкостей; результатов биопсии - пункционной, инцизионной, эксцизионной, трепан-биопсии;

  • Исследование операционного материала.

  • Диагностические операции.

  • Ранняя диагностика - профосмотры.



I - Небольшая, ограниченная 1-2 слоями

  • I - Небольшая, ограниченная 1-2 слоями

  • опухоль, без метастазов.

  • II - Опухоль в пределах органа +

  • метастазы в регионарных лимфати-

  • ческих узлах первого порядка.

  • III - Опухоли, распространяющиеся на

  • окружающие органы и ткани +

  • метастазы I - П порядка.

  • IУ - Опухоль с отдаленными метастазами.



Т - тумор,

  • Т - тумор,

  • N - метастазы в регионарных лимфатических узлах,

  • М - отдаленные метастазы,

  • Р - глубина прорастания опухоли,

  • G - градус, степень злокачественности.

  • Таким образом, онкологический диагноз должен звучать так: Рак тела желудка, язвенно-инфильтративная форма, Ш стадия, гистологически: умеренно - дифференцированная аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 3.



Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания.

  • Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания.

  • Показания:

  • местные - размер и распространенность опухоли, степень анаплазии;

  • общие - состояние организма (сопутствующие заболевания, возраст, физическое состояния организма);

  • состояние иммунитета, особенности гормонального профиля больного, обменных процессов.

  • Лечение может быть: радикальным, условно радикальным, паллиативным, симптоматическим.

  • Радикальность определяется клинически - после лечения , биологически - через 5 лет.



Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер.

  • Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер.

  • Принципы хирургической операции: абластика, антибластика, зональность, футлярность.

  • Опухоль + метастазы удаляются единым блоком.

  • Противопоказания к хирургическому лечению:

  • Онкологического порядка - по распространенности процесса. Общего порядка - по сопутствующим заболеваниям.

  • Операбельность, резектабельность.

  • Операции по характеру: радикальная, условно радикальная, паллиативная, симптоматическая.

  • Операции по объему: обычная (простая), комбинированная, расширенная.



1. Дистанционные методы лучевой терапии.

  • 1. Дистанционные методы лучевой терапии.

  • А) Статическая и подвижная гамма-терапия (ЛУЧ, Рокус, Агат).

  • Б) Излучение - протонное, электронное, нейтронное; излучение на ускорителях: бетатроне, линейных ускорителях, ускорителях нейтронов.

  • 2. Контактные методы облучения: внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический ,аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопа, интраоперационный.

  • 3. Сочетанные методы

  • 4. Рентгенотерапия: статическая, подвижная.



Различные методы:

  • Различные методы:

  • А) мелкими фракциями 2 Гр. - 5 раз в неделю,

  • Б) крупными фракциями по 5 - 10 - 20 Гр. в течение 1 - 5 дней.

  • Общая доза 50 - 70 Гр.

  • Различная радиочувствительность опухоли. Высокая - гемопоэтические и лимфоидные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, щитовидной железы.

  • Радиочувствительные - плоскоклеточный рак кожи, пищевода, полости рта, глотки.

  • Средняя - сосудистые, соединительнотканные опухоли.

  • Низкая - аденокарцинома, лимфосаркома, хондросаркома, остеосаркома.

  • Очень низкая - рабдомиосаркома, лейомиосаркома, меланома.



Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома.

  • Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома.

  • Излечение: хорионэпителиома матки, злокачественная лимфома Беркета, острый лейкоз у детей (особенно лимфобластный).

  • При других опухолях - временный эффект, повторные курсы, в сочетании с гормонами, другими химиопрепаратами - полихимиотерапия.



Применяется около 40 противоопухолевых препаратов.

  • Применяется около 40 противоопухолевых препаратов.

  • Хлорэтиламины и этиленимины (алкилирующие препараты): эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколизин, проспидин, тиофосфамид, бензотеф и др. (Активная СН2 группа - алкильная соединяется с нуклеиновыми кислотами и белками клетки, поражая ее).



П. Антиметаболиты : метотрексат, 5 -фторурацил, фторафур, цитозин-арабинозид, 6 - меркаптопурин (нарушают синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели ).

  • П. Антиметаболиты : метотрексат, 5 -фторурацил, фторафур, цитозин-арабинозид, 6 - меркаптопурин (нарушают синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели ).

  • Ш. Противоопухолевые антибиотики: аурантин, дактиномицин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, митамицин-С, адриамицин (вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК).



1У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды - блокируют митоз клеток).

  • 1У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды - блокируют митоз клеток).

  • У. Прочие противоопухолевые препараты: нитрозометилмочевина, натулан, хлодитан, миэлосан; препараты платины: цис-платин, ССNU, ВСNU, платидиам и прочие.

  • У1. Гормональные препараты (андрогены, эстрогены, кортикостероиды, прогестины).



Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое.

  • Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое.

  • Комплексное: хирургическое + химиотерапев-тическое + гормональное, хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое, хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное.

  • ПОКАЗАНИЯ

  • При распространенном процессе.

  • При высокоинвазивных опухолях.

  • При гормонозависимых опухолях.

  • Сочетанное лечение: 2 или 3 вида однотипной терапии: а) полихимиотерапия, б) лучевая: дистанционная + контактная - применяется до операции или после операции или во время операции.



1У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т.д.; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия.

  • 1У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т.д.; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия.

  • III клиническая группа - после лечения - больничные листы на 4 - 6 -12 месяцев в зависимости от заболевания, метода лечения, объема операции и т.д.

  • Контрольное обследование через 3-6-12 месяцев.



Группа инвалидности - в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы.

  • Группа инвалидности - в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы.

  • При отсутствии подозрения на метастазы – реабилитация: пластическая операция, протезирование, санаторно-курортное лечение. Избегать тепловых процедур, массажа пораженных органов и т.д.

  • Для этого служат реабилитационные отделения; к работе с данными пациентами необходимо привлекать психологов.

  • Деонтология в онкологии



Каталог: uploads -> ppt -> 95289
95289 -> 1. Содержание минеральных веществ в дентине: Содержание минеральных веществ в дентине
95289 -> Осложнения острого аппендицита
95289 -> Хронический гломерулонефрит Классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз
95289 -> Психотерапия функциональных расстройств Невроз и психогении
95289 -> Доброкачественные опухоли
95289 -> Опухоли – группа генных болезней с неконтролируемой пролиферацией клеток
95289 -> Зоонозы: лептоспироз сибирская язва бешенство лептоспироз
95289 -> Миокардиты. Миокардиодистрофии. Перикардиты


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет