Оглы клиническое значение определения доступа к камню при чрескожной пункционной нефролитотомии 14. 00. 40 Урология



Дата21.01.2017
өлшемі282.74 Kb.
түріАвтореферат


На правах рукописи

МИРЗАЛИЕВ ЭЛЬНУР КЕРИМ ОГЛЫ


КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДОСТУПА К КАМНЮ ПРИ ЧРЕСКОЖНОЙ ПУНКЦИОННОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ
14.00.40 – Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».



Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, ЗДН РФ,

доктор медицинских наук, профессор Мазо Евсей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

ГКУБ №47 Департамента здравоохранения г. Москвы
доктор медицинских наук, профессор Винаров Андрей Зиновьевич

ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава



Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «16» марта 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ( 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1).
Автореферат разослан «30» декабря 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей [Н.А. Лопаткин, 1998 г.]. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста: 20-50 лет, и встречается у 1-3% населения [Тиктинский О.Л. Александров В.П., 2000 г.]. В настоящее время в развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, а ежегодно регистрируется 85 тыс. новых случаев заболевания. Такая широкая распространенность заболевания и подверженность ему преимущественно наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам ее диагностики и лечения.



Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочетанное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев [Кириленко В.В. 2005 г.]. Однако, каждая из них имеет свою область применения, и хотя уже предприняты попытки применения дистанционной литотрипсии (ДЛТ), как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. Это делает ДЛТ методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре [Guidelines on urolithiasis , EAU, 2008 г.]. При лечении пациентов с более крупными камнями на первый план выступают эндоскопические методы лечения, позволяющие малоинвазивным путем удалить конкременты почки и мочеточника из ретроградного или антеградного (чресфистульного, чрескожного пункционного) доступа. Неоспоримые преимущества чрескожной пункционной нефролитотомии (ЧПНЛ) перед открытыми оперативными вмешательствами и быстрое развитие технического обеспечения привели к широкому распространению этого метода лечения мочекаменной болезни. В США в промежуток времени с 1988 г. по 2002 г. частота применения чрескожной пункционной нефролитотомии возросла более чем в два раза, достигнув 2,5 операций на 100000 населения [Morris DS, Wei JT, 2006 г.]. Мартов А.Г., Теодорович О.В., и Морозов А.В. сообщают, что 95,2% выполненных перкутанных нефролитотомий, завершились полным освобождением больных от камней Те или иные осложнения имеют место в 8,3-34,6 % операций. Резидуальные камни остаются после 10-20 % выполненных перкутанных нефролитотомий [Basiri A, Ahmadnia H., 2006 г.] При этом вероятность сохранения резидуальных конкрементов зависит от количества и размеров камней у пациента, метода литотрипсии и состава камней. Этот процент выше в группе операций, выполненных по поводу коралловидных камней, и составляет в среднем 26% с указанием в отдельных исследованиях цифр 39-65 %. Отмечено, что предпосылки для развития большинства осложнений чрескожной пункционной нефролитотомии закладываются уже на этапе создания антеградного доступа к конкременту. В целом, неправильный выбор пунктируемой чашки приводит к тому, что удаление камня из одного доступа либо становится невозможным, либо требует форсированных наклонов ригидного нефроскопа и увеличивает время операции, что сопряжено с повышенным риском перфорации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), развития кровотечений и инфекционных осложнений. Некоторые хирурги рекомендуют при крупных камнях изначально планировать одноэтапное вмешательство из нескольких доступов. Однако, отмечено, что такая практика сопряжена с повышением вероятности интраоперационного кровотечения и послеоперационным снижением функциональных возможностей почки [Hegarty NJ, Desai MM, 2006 г.; Shilo Y, Kleinmann J, 2006 г.]. Вышесказанное определяет при ЧПНЛ важность планирования доступа, обеспечивающего максимально возможную визуализацию частей конкремента или конкрементов и необходимость разработки алгоритма выбора доступа, учитывающего индивидуальные особенности конкремента и анатомии чашечно-лоханочной системы пациента, в том числе и с учётом результатов предоперационной трёхмерной медицинской визуализации.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью за счёт планирования максимально эффективного доступа к камню почки при перкутанных операциях.

Задачи исследования:

  1. Оценить влияние анатомических особенностей почки, структуры конкремента и выбранного доступа на результаты чрескожной пункционной нефролитотомии.

  2. Обосновать необходимость разработки новых, более современных методов обследования при мочекаменной болезни в зависимости от вариантов строения чашечно-лоханочной системы и характера, размеров, числа, расположения конкрементов.

  3. Предложить алгоритм обследования и выбора оптимального доступа для чрескожной пункционной нефролитотомии в соответствии с особенностями конкремента и чашечно-лоханочной системы пациента.

  4. Оценить результаты лечения больных нефролитиазом с использованием методов трехмерной медицинской визуализации.


Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений изучено влияние локализации и структуры конкрементов почки на результаты чрескожной пункционной нефролитомии, определено влияние вариантов анатомического строения почек на доступность конкрементов при выполнении операции из различных доступов.

Впервые показано улучшение результатов перкутанного оперативного лечения больных с МКБ при планировании операционного доступа в соответствии с данными трёхмерной медицинской визуализации, что позволило разработать алгоритм выбора доступа у данных пациентов.


Практическая значимость работы. Указаны сочетания локализаций конкрементов и вариантов строения ЧЛС, обуславливающие невозможность удаления всех конкрементов почки из единственного выбранного доступа.

Разработан алгоритм выбора доступа к конкременту у пациентов, готовящихся к чрескожному пункционному вмешательству по поводу почечно-каменной болезни.


Положения, выносимые на защиту:

  1. Возможность полного удаления конкрементов либо фрагментов конкремента из выбранного пункционного доступа зависит от сочетания анатомических особенностей оперируемой почки и распределения компонентов конкремента по отделам ЧЛС, и практически не зависит от размеров конкремента, их количества, степени фиксации почки, расширения ЧЛС.

  2. Выполнение интраоперационной полипозиционной рентгенографии (скопии) в большинстве случаев обеспечивает достаточную для планирования максимально эффективного доступа информацию о пространственных особенностях конкремента и ЧЛС почки.

  3. При наличии сложных для планирования доступа конкрементов, занимающих одновременно две и более чашки, планирование доступа в соответствии с данными предоперационных трёхмерных исследований снижает потребность в формировании дополнительных доступов и вероятность оставления резидуальных конкрементов.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу урологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и урологического отделения ГКБ № 12. Основные положения диссертации включены в учебный процесс со студентами, ординаторами, аспирантами на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры Урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, протокол № 8 от 18.09.08 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, отражающие её основное содержание, из них 2 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух клинических глав, обсуждения результатов и заключения, клинических примеров; а так же выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 21 рисунком. Библиографический указатель включает 17 отечественных и 214 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.



Материалы и методы исследования.

В рамках проводимого исследования за период 2003-2008 гг. было обследовано 388 пациентов с мочекаменной болезнью, поступивших в урологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (202 женщины и 186 мужчин), которым было выполнено 400 вмешательств с извлечением конкрементов мочевых путей из пункционного доступа. Возраст пациентов колебался от 15 до 81 года (средний возраст пациентов составил 50.7±10.9 лет. Распределение пациентов по возрастным группа указано в Таб. №1



Возрастная группа, лет

<25

25-35

35-45

45-55

55-65

65-75

>75

Число

пациентов



12

39

59

118

102

49

9

Таб. №1 Распределение пациентов по возрастным группам
28 пациентов оперированы по поводу рецидивных конкрементов. 379 - оперированы на одной почке за одну госпитализацию единожды, 6 – дважды, 3 – трижды.

У 181 пациента (46,7%) выполнена операция по поводу конкремента(ов) левой почки, у 207 (53,3%) пациентов – по поводу конкремента(ов) правой почки.

Изолированные камни мочеточника имелись у 57 (14,7%) пациентов. 48 пациентов (12,4%) страдали коралловидным нефролитиазом. У 165 пациентов (42,5%) имелись изолированные камни лоханки. Изолированные чашечные камни были обнаружены у 27 пациентов (7%), из них у 17 (4,4%) в нижней чашке (н/ч), у 2 (0,5%) в средней чашке (с/ч), и у 8 (2%) в верхней чашке (в/ч). Множественные камни встретились у 91 (23,5%) пациентов.

400 выполненных вмешательств для анализа были разделены на 2 группы в зависимости от эффективности выполненного операционного доступа:

Группа 1 – вмешательства, во время которых все конкременты без остатка были удалены из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа – 341 вмешательство; средний возраст пациента 50,2 ± 10,7 года, из них 47,5% мужчин, 52,5% женщин.

Группа 2 - те вмешательства, после которых сохранились резидуальные конкременты, или же для удаления всех конкрементов был сформирован дополнительный доступ или доступы, или в дополнение к ригидному нефроскопу была применена фиброэндоскопическая техника – 59 вмешательств. Средний возраст пациента в этой группе также составил 50,4 ± 11,2 года, из них 61% - мужчин, 39% женщин.

В рамках этих групп и общей выборки была изучена корреляция различных показателей с результатом вмешательства. Из числа вмешательств, подходящих по выбранному критерию, между собой сравнивались вмешательства, вошедшие в первую и вторую группы.

Таким образом были выделены подгруппы:



  • по типу камня:

- единичный камень лоханки – 166 вмешательств;

- единичный камень мочеточника -58 вмешательств;

- единичный чашечный камень – 28 вмешательств;

- множественные камни – 100 вмешательств;

- коралловидный камень – 48 вмешательств;


  • по наличию в анамнезе предшествующих оперативных вмешательств на стороне выполнения операции:

- вмешательства, выполненные пациентам, которым операция на данной почке производится впервые - 364 случая;

- вмешательства, выполненные пациентам, у которых в анамнезе уже были операции на данной почке – 36 вмешательств.


Всего 200 вмешательств, в том числе 148 - по поводу коралловидных или множественных камней, были классифицированы по обнаруженному у пациента анатомическому типу ЧЛС оперируемой почки в соответствии с классификацией Sampaio (1996 г.):

- A1 тип ЧЛС - 64 вмешательства - 31,9%;

- A2 тип ЧЛС - 41 вмешательство - 20,6%;

- B1 тип ЧЛС - 58 вмешательств - 29,1%;

- B2 тип ЧЛС - 37 вмешательств - 18,4%.

176 вмешательств по поводу коралловидных, множественных и чашечных конкрементов классифицированы по типу ротации ЧЛС:

- Броделевский тип – 83 вмешательства;

- Ходсоновский тип – 93 вмешательства.

Рутинное предоперационное обследование состояло из общего клинического обследования, лабораторных исследований, двухмерного ультразвукового исследования (УЗИ) в В-режиме, обзорной урографии, экскреторной урографии. Кроме того, всем пациентам интраоперационно для получения пространственных данных выполнялась полипозиционная рентгенография, а 21 из общего числа вмешательств выполнены при наличии данных предоперационной трёхмерной визуализации – в 4 случаях это было трёхмерное ультразвуковое (3D-УЗ) исследование, в 17 случаях – рентгеновская компьютерная томография, из них в 9 – с выполнением трёхмерной реконструкции.

Трёхмерное ультразвуковое исследование проводилось на аппарате “Sonoline Elegra” (Siemens), программная версия 5 и 6, оснащенном трехмерной программой с применением обычного конвексного датчика 3,5 С 40 H.


Компьютерная томография была выполнена на мультидетекторном спиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 40 Slice CT System серии Brilliance CT производства фирмы Philips Medizin Systeme GmbH в нативную фазу. Параметры сканирования: зона сканирования – от верхнего полюса почек до симфиза, напряжение на трубке – 120 кВ, сила тока 150 мА, время ротации гентри – 0,75, питч – 0,95, коллимация 32 х 15. Трёхмерная реконструкция изображений выполнялась с помощью алгоритма трехмерной реконструкции конусовидным пучком COBRA (3-D cone beam reconstruction algorithm) в рамках пакета программного обеспечения ScanTools (опция 3D-SSD). Оценивались как аксиальные изображения, так и мультипланарные реконструкции (МПР) во фронтальной, сагиттальной и искривлённых плоскостях, применялись MIP (проекция максимальной интенсивности) и VRT (техника представления объёма).

Статистические методы обработки результатов исследования. Использовали стандартный пакет прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия 2003 г. Для непрерывных переменных представлена описательная статистика с расчетом средних значений и стандартной ошибки среднего. Статистическая значимость различий между значениями количественных переменных в группах и подгруппах определялась с помощью корреляционного анализа. Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия Пирсона ХИ- квадрат (). Различия считали статистически достоверными при P<0,05.


Результаты исследования и их обсуждение.

Из 400 проанализированных оперативных вмешательств в 341 (85,3%) случаях почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении, из единственного выполненного доступа и при использовании только ригидного нефроскопа. Ещё в 6 случаях (1,5%) конкременты были полностью извлечены из второго одномоментно сформированного доступа, или же с применением фиброэндоскопа (1 пациент). В остальных 53 случаях пациент покинул рентгеноперационную с резидуальными конкрементами. Из 59 операций, при которых не удалось извлечь все камни почки из единственного сформированного доступа, 5 операций (8,3%) было выполнено по поводу единичного конкремента лоханки, 2 (3,3%) - по поводу единственного конкремента мочеточника - 3 (5,1%) по поводу конкрементов одной из чашек. Чаще всего из единственного доступа не удавалось полностью извлечь множественные – в 28 случаях (47,5%), и коралловидные камни – в 21 случае (35,6%).

Всего по поводу коралловидных либо множественных камней было выполнено 148 (37%) вмешательств, из них 64 (43,2%) - на левой почке, 84 (56,8%) - на правой. При 49 из этих вмешательств (33,1%) с помощью ригидного инструментария не удалось полностью удалить конкременты почки из одного доступа (были оставлены резидуальные конкременты более 4 мм, либо сформирован дополнительный доступ). 16 из этих 49 вмешательств (32,7%) производились на левой почке, 33 (67,3%) - на правой почке. Из 48 вмешательств, выполненных по поводу коралловидных камней, из первого выполненного доступа не удалось извлечь все фрагменты конкремента в 21 случае (43,75% от количества вмешательств по поводу коралловидного конкремента. Из числа 100 операций по поводу множественных камней аналогичный показатель оказался равным 28 (28%).

При единичных камнях лоханки единственного доступа оказалось достаточно для полной элиминации конкремента в 161 из 166 случаев (97%), при вмешательствах, выполненных по поводу изолированного камня мочеточника - в 56 из 58 операций (96,6%). При изолированных камнях чашек этот показатель составил 25 из 28 вмешательств (89,3%). Результативность вмешательства при сложных (коралловидных и множественных) камнях зависела от формы камня или распределения отдельных камней по чашечкам.

В тех 59 случаях, когда камни или части камня занимали только лоханку и нижнюю чашку, удалить из единственного доступа все конкременты без остатка удалось при 55 вмешательствах (93,2%).

В 5 из 6 случаев (83,3%), когда сочетались конкременты лоханки и верхней чашечки, либо имелся коралловидный конкремент с единственным отрогом верхней чашки, не удалось при нефроскопии из единственного выполненного доступа визуализировать камень в/ч, и пациенты выписаны с резидуальными конкрементами, либо был сформирован дополнительный доступ.

При сочетании у пациента камней лоханки и с/ч, или же наличии коралловидного камня с единственным отрогом в с/ч (4 пациента из 148, 2,7%) резидуальный конкремент остался в одном случае (25%) При сочетании лоханочного конкремента с конкрементами с/ч и н/ч или же при наличии отрогов коралловидного конкремента в указанных чашках (13 пациентов из 148, или 8,8%) полностью извлечь конкременты из единственного доступа не удалось в 3 случаях (23,1%).

При наличии у пациента множественных конкрементов лоханки, с/ч и в/ч или при наличии коралловидного конкремента с отрогами с/ч и в/ч в обоих случаях операция завершилась сохранением резидуальных конкрементов (100%).

При сочетании конкрементов лоханки, в/ч и н/ч или при наличии коралловидного конкремента с отрогами указанных чашек – 18 пациентов из 148 (12,2%) операция завершилась без сохранения резидуальных конкрементов у 12 пациентов (66,7%). У 6 (33,3%) пациентов сохранились резидуальные камни более 4 мм в поперечнике - у 5 (83,3%) справа и 1 (16,7% слева).

Из 26 пациентов (17,6%) с камнями лоханки и трёх групп чашек, или с коралловидным камнем, имеющем отроги в трёх чашках, операцию не удалось выполнить без сохранения резидуальных конкрементов в 19 (73,1%) случаях.

У 2 пациентов конкремент лоханки сочетался с камнем мочеточника, оба пациента полностью избавлены от конкрементов в результате вмешательства из единственного доступа.

При операциях, начатых из доступа через н/ч, почка без выполнения дополнительного доступа была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении, в 318 из 368 случаев (86,4%). При этом доступе вероятность сохранения резидуальных камней и/или потребности в формировании дополнительного доступа была наиболее высока у пациентов с коралловидными и множественными камнями - 43,5% и 24,4%, соответственно. Результат вмешательства зависел от локализации чашечных компонентов камней (Таб №2).

При операциях, начатых из доступа через с/ч, почка без выполнения дополнительного доступа была полностью очищена от конкрементов больше 4 мм в максимальном измерении, при 15 из 21 вмешательств (71,4%).

Распределение чашечных компонентов камней

н/ч, с/ч, в/ч

с/ч, в/ч

н/ч, с/ч

н/ч, в/ч

в/ч

с/ч

н/ч

Доля вмешательств, попавших в группу 2, %

73,3

100

26,7

35

80

33

6,5

Таб. № 2 Потребность в формировании дополнительного доступа в зависимости от локализации чашечных компонентов камней при вмешательствах, выполненных по поводу множественных и коралловидных камней почки из доступа через н/ч.

При множественных и коралловидных камнях результат начатого доступа через с/ч вмешательства зависел от локализации чашечных компонентов камня (Таб. №3).



Распределение чашечных компонентов камней

с/ч, в/ч

в/ч

с/ч

Доля вмешательств, попавших в группу 2, %

60

100

50

Таб. № 3 Потребность в формировании дополнительного доступа в зависимости от локализации чашечных компонентов камней при вмешательствах, выполненных по поводу множественных и коралловидных камней почки из доступа через с/ч.
При операциях, начатых из доступа через в/ч, почка была полностью очищена от конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении у 8 из 11 пациентов (72,7%). Вероятность сохранения резидуальных камней и/или потребности в формировании дополнительного доступа выглядела при камнях различной локализации следующим образом:

- единичный камень н/ч – 0%;

- единичный камень в/ч – 25%;

- множественные камни – 50%.

При вмешательствах, выполненных по поводу множественных, коралловидных и единичных чашечных камней, соотношение пациентов с Ходсоновским и Броделевским типами ЧЛС составило 93 (63 слева, 30 справа) к 83 (17 слева, 66 справа) случаям, соответственно 52% к 48%. Среди вмешательств группы 2 при данных локализациях конкрементов 9 операций (16,9%) были выполнены при ЧЛС Ходсоновского типа (2 слева, 7 справа), а 44 (83,1%) – при ЧЛС Броделевского типа (16 слева, 28 справа). Таким образом, у пациентов с коралловидными, множественными, или единичными чашечными камнями не удалось извлечь все конкременты без остатка из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа у 9,6% пациентов с Ходсоновским типом строения ЧЛС и у 53% пациентов с Броделевским типом строения ЧЛС.

Тип ЧЛС по классификации Sampaio в случайном порядке определён при 200 вмешательствах, включённых в анализ. Встречаемость различных типов строения ЧЛС в общей выборке оказалась следующей:

A1 - 31,9% ; A2 - 20,6% ; B1 - 29, 1% ; B2 - 18,4%.

При тех 59 вмешательствах, когда с помощью ригидного нефроскопа не удалось из единственного доступа удалить все фрагменты конкрементов более 4 мм размером, типы ЧЛС встречались в следующих соотношениях:

A1 - 20,3%; A2 - 18,6%; B1 - 32,2%; B2 - 28,8%.

В целом, среди пациентов в группе 2 В2 тип ЧЛС встречался чаще, чем в общей выборке пациентов, в 1,6 раз, В1 тип ЧЛС– в 1,1 раз. В этой группе чаще встречаются пациенты, у которых обнаружен А2 тип ЧЛС при операции справа – в 1,2 раза, В1 тип ЧЛС справа – в 1,4 раза.

Если в общей выборке В1 тип ЧЛС был представлен в 61% от вмешательств, проводимых у пациентов с выраженной средней группой чашек (В1+В2), а В2 - в 39%, то у пациентов с камнями с/ч, недоступными из доступа через н/ч, В2 тип встречался в 1,6 раз чаще, а В1 тип – в 1,6 раз реже.

При недоступных из доступа через с/ч камнях в/ч В1 тип ЧЛС встречался в 40%, В2 тип в 60%. Все вмешательства, когда из доступа через с/ч оказался недоступным камень с/ч, имели место при B2 типе почки.

При доступе, выполненном через в/ч, не было отмечено ни одного случая, когда недоступные для ригидного нефроскопа конкременты имелись бы при А1 типе ЧЛС почки.

При вмешательствах, выполненных пациентам с чашечными, множественными, коралловидными камнями, не обнаружили значимой корреляции с результатами проведённого вмешательства такие показатели, как толщина слоя паренхимы почки (ТСП), расширение пунктированной чашки или лоханки по данным предоперационного УЗИ, длительность анамнеза мочекаменной болезни, наличие почечной колики в анамнезе за последние полгода, функция почки на стороне операции по данным предоперационного радиоизотопного исследования, бактериурия по результатам посева мочи, наличие в анамнезе у пациента оперативных вмешательств на стороне операции.

Среди вмешательств, выполненных по поводу единичного камня (камней) лоханки при других свободных отделах ЧЛС, средний размер конкремента составил 22,2 ± 0,83 мм в максимальном измерении. При вмешательствах, выполненных по поводу множественных конкрементов, средний размер лоханочного компонента составил 19,6 ± 1,6 мм. Учитывая то, что при множественных конкрементах, представленных только компонентом в лоханке и н/ч, доступ через нижнюю группу чашек (в основном, каменьсодержащую) обеспечивал полную в большинстве случаев эффективность (42 из 45 случаев, 93,3%), влияние размера конкрементов на результат вмешательства при множественных камнях было изучено после исключения таких пациентов из анализа. Среди оставшихся вмешательств у той их части, что вошли в 2 группу, средний размер лоханочного компонента составил 16 ± 4,3 мм, а в общем он был равен 19,1 ± 2,7 мм. В этих случаях, при наличии лоханочного компонента (37 вмешательств), его размер был менее или равен 15 мм в 12 случаях, 8 из которых попали в группу 2 (66,7%). При размере лоханочного компонента более 15 мм (27) во вторую группу попали 6 (22,2%) случаев.

Размер чашечного компонента составил в среднем 9,4 ± 1,2 мм. В той части удовлетворяющих описанным выше критериям вмешательств, которые вошли в 2 группу, средний размер чашечного компонента был равен 10,1 ± 2,7 мм.

Средний размер коралловидного конкремента, по поводу которого проводилось вмешательство, по данным ретроградной пиелографии составил 42,2 ± 5,4 мм в максимальном измерении. Также, как в случае с множественными камнями, коралловидные камни с единственным отрогом в н/ч были исключены из дальнейшего анализа размера конкремента в силу полной эффективности доступа через н/ч в 13 из 14 таких случаев (92,9%). В оставшихся 34 случаях средний размер камня в максимальном измерении составил 46,8 ± 7,1 мм, а у той их части, которая попала в 2 группу, он оказался равен 47,8 ± 11,7 мм.

Результаты выполненных вмешательств при проведении или отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации были сравнены внутри условной категории «сложных» операций, выполненных по поводу множественных или коралловидных камней с компонентами, занимающими две или три чашки одновременно. При тех вмешательствах этой категории, у которых пространственная визуализация выполнялась только во время полипозиционной рентгенографии интраоперационно, единственного выполненного доступа оказалось достаточно для извлечения всех фрагментов конкремента в 22 случаях (40,7%). При планировании операционного доступа с учётом данных предоперационной трёхмерной визуализации (3D УЗИ, КТ, КТ с трёхмерной реконструкцией изображения) единственного выполненного доступа оказалось достаточно для удаления всех фрагментов конкремента в 13 из 19 случаев (68,4%).

В целом, результаты нашего исследования подтвердили высокую эффективность чрескожной пункционной нефролитотомии при удалении камней почки и мочеточника. В 86,5% всех вмешательств пациент покинул рентгеноперационную без резидуальных конкрементов, превышающих 4 мм в максимальном измерении. Ещё в 2,75% случаев остаточные конкременты были полностью элиминированы после одного или двух сеансов ЭПЛ. Максимальная эффективность метода зафиксирована при единичном камне лоханки - полная элиминация всех фрагментов конкремента при операции, выполненной из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа, достигнута в 97% вмешательств; и при извлечении из пункционного доступа камней мочеточника – 96,6%. При изолированных камнях чашек этот показатель в целом был также высоким: 89,3%, но несколько различался при локализации конкремента в различных чашках: 100% при локализации конкремента в с/ч, 94,1% при локализации в н/ч, 77,8% при локализации камня в в/ч. При множественных камнях элиминация всех значимых фрагментов из единственного доступа ригидным нефроскопом была достигнута в 72%, при коралловидных – в 56,25%. Эффективность вмешательства различалась в зависимости от того, какие части ЧЛС были заняты конкрементами. При сочетании конкремента лоханки и н/ч полная элиминация конкрементов из единственного доступа с помощью ригидного нефроскопа достигнута в 95,6%, при коралловидном камне с единственным отрогом н/ч – в 92,9%.

В целом, при отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации, среди вмешательств, выполненных по поводу единичного камня мочеточника, лоханки, чашки, либо камня или камней, занимающих только лоханку и нижнюю чашку, 298 из 312 (95,5%) завершились полной элиминацией всех конкрементов из единственного доступа и при использовании ригидного нефроскопа. При прочих локализациях конкрементов и отсутствии предоперационной трёхмерной визуализации этот показатель составил 41,8%. Критерий Пирсона Х2 для этой пары признаков равен 131,96, что соответствует сильной взаимосвязи (P<0,01) между наличием одной из «простых» локализаций конкремента (единичный камень мочеточника, лоханки, чашки, камень или камни, занимающие только лоханку и нижнюю чашку) и высокими показателями полной элиминации конкрементов при ЧПНЛ. В порядке убывания эффективности вмешательства остальные локализации разместились следующим образом: конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, н/ч, с/ч – 76,9%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки и с/ч 75%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, н/ч, в/ч – 66,7%; конкременты либо фрагменты конкремента; конкременты либо фрагменты конкремента в лоханке и трёх чашках – 26,9%; конкременты двух групп чашек – 50% (при любом сочетании локализаций по чашкам); конкременты трёх групп чашек – 25%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки и в/ч – 16,7%; конкременты либо фрагменты конкремента лоханки, с/ч, в/ч – 0%

Если исключить из анализа наиболее сложную группу вмешательств – 26 операций, выполненных по поводу конкрементов, занимающих одновременно 3 группы чашек и лоханку (в группу 2 вошли 19 из них, 73,1%), окажется, что очень высокая необходимость в формировании дополнительного доступа либо сохранение резидуальных конкрементов отмечены при одновременном наличии камней с/ч и в/ч либо при коралловидном конкременте, имеющем отроги в этих двух группах чашек, независимо от наличия конкрементов в н/ч и лоханке– 8 из 12 случаев, 66,7%. При аналогичном сочетании компонентов камней в н/ч и с/ч этот показатель составил 7 из 19 случаев (36,8%), при сочетании компонентов в н/ч и в/ч - 7 из 20 случаев (35%), просто при наличии камня или компонента камней в н/ч, с/ч, в/ч – 19 из 118 (16,1%); 14 из 34 (41,2%); 22 из 41 (53,7%), соответственно.

Отмечена большая эффективность вмешательств, проводимых на левой стороне, чем на правой. Из операций, выполненных на левой почке, в группу 2 вошли 11,35% (21 из 185), а из операций, выполненных на правой стороне, - 17,7% (38 из 215). Это связано с отмеченной как в литературе, так и в нашей работе разницей в частоте встречаемости почек Броделевского и Ходсоновского типа справа и слева. Большинство доступов, не обеспечивавших полного удаления всех фрагментов конкрементов, было выполнено на почках Броделевского типа. В почке такого типа строения ось чашки задней группы, пунктируемой как правило, расположена скорее во фронтальной плоскости, чем сагиттальной. В этом случае, в связи с латеральным расположением задних чашек, формирование более безопасного с точки зрения повреждения сосудистых структур почки доступа через свод чашки сопряжёно с формированием пункционного хода, сильно отклоняющегося от сагиттальной плоскости и направленного в значительной степени от снаружи кнутри, с сильным тяготением к фронтальной плоскости. Такое направление пункционного хода обеспечивает адекватную визуализацию лоханки и мочеточника, но затрудняет визуализацию чашек передней группы и манипуляции на расположенных в них конкрементах, создавая предпосылки для форсирования движений нефроскопа и возможной травматизации почки, либо требует отказа от попыток визуализации вентральных отделов ЧЛС почки, особенно – отделённых от места пункции дополнительной сформированной протяжённой чашкой (например, при попытках извлечения конкрементов в/ч из доступа через н/ч). При формировании более сагиттально направленного доступа через заднюю чашку при почке Броделевского типа вход в ЧЛС осуществляется достаточно близко к шейке пунктируемой чашки, что чревато повреждением венозного сплетения, окружающего эту структуру. При таком варианте оформления доступа высока вероятность развития гематурии, опять же, затрудняющей визуализацию структур ЧЛС и конкрементов, и нередко требующей преждевременного прекращения вмешательства с сохранением резидуальных конкрементов.

Важное значение для прогноза прикладной эффективности того или иного пункционного доступа имеет тип строения ЧЛС по Sampaio. К примеру, среди тех случаев, когда из доступа, сформированного через нижнюю группу чашек, оказалось невозможным извлечь фрагмент конкремента, расположенный в верхней группе чашек, А2 тип почки справа встречался в 1,5 раз чаще, чем в общей выборке. Наличие камней или фрагментов камня одновременно в нижней и верхней группе чашек при таком варианте строения может потребовать планирования двух одновременных доступов в случае невозможности элиминации конкремента н/ч из доступа через верхнюю группу чашек. Такую невозможность при планировании вмешательства следует предполагать при А2 типе ЧЛС и отсутствии крупной, как правило, строго каудально расположенной н/ч, встречающейся, по данным литературы, в 42% случаев. В этом случае нижняя половина почки дренируется группой чашек, часть из которых, расположенная дорсально, может оказаться недоступной для визуализации ригидным нефроскопом. При тех вмешательствах, когда из доступа, выполненного через н/ч, оказались недоступными конкременты с/ч, В2 тип встречался в 1,6 раз чаще, а В1 тип – в 1,6 раз реже, чем в общей выборке пациентов с камнями с/ч. Имеющиеся при В2 типе строения ЧЛС дорсальные и вентральные чашки средней группы имеют более узкий вход, чем сливающиеся в центральную большую среднюю чашку малые чашки при В1 типе. Наличие конкремента в одной из таких чашек при В2 типе ЧЛС может быть показанием к планированию доступа через каменьсодержащую чашку. В случае множественных камней при этом следует учесть, что доступ через с/ч нередко не обеспечивает адекватного обзора нижней, и, особенно верхней чашечки и возможно, будет использоваться в качестве дополнительного. При выполнении пункционного доступа через среднюю группу чашек в обоих случаях, когда из этого доступа не удалось удалить конкремент с/ч, у пациента имелся В2 тип ЧЛС. Отсутствие крупной центральной средней чашки, в которую впадали бы малые средние чашки, в случае расположения конкремента не в пунктируемой чашке средней группы требует продвижения нефроскопа к камнесодержащей чашке не по прямой, как в случае В1 типа ЧЛС, а через лоханку с повторным входом в одну из чашек средней группы. Таким образом, фактически можно считать, что конкремент, расположенный в одной из чашек средней группы при типе строения В2, не может быть извлечён ригидным нефроскопом из доступа через с/ч, если только не была спунктирована камнесодержащая чашка.

В обоих случаях 2 группы, когда имелся тип ЧЛС А2 при доступе через в/ч, недоступным оказался конкремент н/ч. Ни в одном из случаев, когда при доступе, выполненном через в/ч, имелись недоступные из этого доступа конкременты, не отмечен А1тип строения ЧЛС.

Следует отметить, что при определённых сочетаниях вариантов строения ЧЛС и локализации конкрементов элиминация всех камней из единственного пункционного доступа не представляется возможным, и лечение пациента должно изначально предполагать либо выполнение нескольких (как правило, двух) пункционных доступов, что отражено в предложенном нами алгоритме, либо комбинированное применение дистанционной литотрипсии.

Наше исследование не обнаружило решающего влияния размера конкремента на результаты вмешательства. При сложных конкрементах решающее значение имеет только адекватность выбранного доступа, и мы не обнаружили зависимости результатов операции от размеров конкремента или отдельных его компонентов.



Большинство необходимых для планирования пункционного доступа данных (строение и локализация конкрементов, тип строения ЧЛС, ориентация отдельных чашек относительно поперечной плоскости почки, их пространственное взаимоотношение) может быть получено при интраоперационно проводимой полипозиционной рентгенографии. Дополнительная предоперационная диагностика с применением трёхмерных методов визуализации позволяет получить более детальное представление о ньюансах строения почки и камня, что особо необходимо при наличии аномалий развития почки, чашечных дивертикулах, коралловидных конкрементах, имеющих длинные отроги в нескольких чашках. Оценка результатов при вмешательствах по поводу коралловидных и множественных конкрементов, имеющих компоненты в двух и более группах чашек показала, что планирование доступа к конкременту с учётом данных, полученных методами предоперационной трёхмерной визуализации, позволяет выбрать полностью эффективный единственный доступ чаще, чем это может быть сделано в случае отсутствия этих данных (68,4% и 40,7%, соответственно).


Выводы

  1. Наиболее важным анатомическим фактором, определяющим возможность визуализации и удаления конкрементов, расположенных не в пунктированной чашке, является принадлежность почки к Броделевскому или Ходсоновскому типу.

  2. Выполнение операции из единственного пункционного доступа, созданного с учётом результатов стандартного обследования и интраоперационной полипозиционной рентгеноскопии, позволяет более чем в 95% случаев полностью удалить единичные конкременты ВМП, коралловидные конкременты с единственным отрогом в н/ч и сочетанные камни лоханки и н/ч; и в 41,8% случаев – коралловидные и множественные камни другой локализации.

  3. При отсутствии аномалий развития почки и наличии по данным рутинных методов визуализации единичных конкрементов любой локализации, кроме камня с/ч при В2 типе строения ЧЛС; при наличии коралловидных конкрементов с единственным отрогом в н/ч, сочетания конкрементов лоханки и н/ч, сочетания конкрементов н/ч и в/ч при любом, кроме А2 типе строения ЧЛС, для планирования доступа к конкременту достаточно пространственной визуализации во время интраоперационной полипозиционной пиелографии. В остальных случаях показано выполнение предоперационной трёхмерной визуализации для планирования оптимального доступа.

  4. При «сложных» для вмешательства локализациях конкремента планирование пункционного доступа с учётом данных предоперационного трёхмерного обследования позволяет увеличить эффективность вмешательств, выполненных из единственного доступа, на 59%.



Практические рекомендации

  1. При единичных камнях лоханки и отсутствии необходимости в манипуляциях на зоне ЛМС доступом выбора является доступ через н/ч.

  2. Полипозиционная рентгенография должна быть обязательным элементом рентгеновского контроля при создании доступа к конкременту.

  3. Доступ «на камень» обеспечивает высокую эффективность вмешательства при операции по поводу сочетанных камней лоханки и н/ч, либо коралловидного камня с единственным отрогом в н/ч. При наличии компонента камня в н/ч передней группы доступ должен быть сформирован через вторую н/ч задней группы, с возможным смещением места вкола ближе к шейке чашки.

  4. Размеры конкремента почки не имеют решающего значения в определении эффективности перкутанного оперативного вмешательства.

  5. Принадлежность оперируемой почки к Броделевскому типу строения сопряжена с высокой вероятностью недоступности конкрементов из единственного доступа.

  6. При А2 типе строения ЧЛС почки повышается вероятность недоступности конкремента в/ч из доступа через н/ч и затруднена нефроскопия нижней группы чашек при доступе через в/ч.

  7. При Броделевском типе почки в сочетании с А2 типом строения ЧЛС, наличии компонентов конкремента в н/ч и нижней из группы верхних чашек чашке следует планировать вмешательство из двух одномоментно выполненных доступов.

  8. При В2 типе строения ЧЛС выше вероятность затрудненной визуализации чашек средней группы из доступа через н/ч и из доступа через свободную с/ч. Наличие камня в одной из чашек средней группы при таком типе строения может быть показанием к дополнительной предоперационной трёхмерной визуализации и формированию доступа через каменьсодержащую чашку.

  9. А1 тип строения обеспечивает наиболее благоприятную из всех типов возможность визуализации н/ч при формировании доступа через в/ч. При этом типе, в случае наличия компонентов конкрементов в н/ч центрального типа и в верхних чашках задней группы может быть рекомендовано формирование доступа через в/ч.

  10. Из доступа через с/ч чаще затруднена визуализация в/ч и особенно, н/ч. В случае необходимости создания такого пункционного хода после выполнения трёхмерной визуализации увеличение угла доступа к в/ч может быть достигнуто за счёт смещения места пункции чашки ближе к её шейке. Такой доступ также позволяет предотвратить миграцию фрагментов конкрементов в недоступную н/ч.

  11. При наличии сочетанных конкрементов с/ч и н/ч, сочетанных конкрементов в/ч и с/ч, коралловидных конкрементов с отрогом с/ч или в/ч, коралловидных конкрементов с отрогами двух или трёх чашек, наличии конкрементов трёх групп чашек, наличии сочетанных конкрементов н/ч и в/ч при А2 типе строения почки, при единичном камне с/ч в почке В2 типа, наличии аномалий почки, каменьсодержащих чашечных дивертикулов показано выполнение дополнительной предоперационной трёхмерной визуализации для выбора доступа в соответствии с предложенным алгоритмом.

  12. При наличии множественных камней трёх групп чашек, коралловидных конкрементов с длинными отрогами в трёх группах чашек, при конкрементах, имеющих компоненты одновременно в с/ч и н/ч, следует выполнять предоперационную трёхмерную визуализацию и планировать выполнение вмешательства из двух одномоментных доступов.



Список работ, опубликованных автором по теме диссертации.

  1. Зенков С.С., Мирзалиев Э.К., Берестенников К.А. «Значение анатомических особенностей почки в создании доступа к камню при перкутанной нефролитотомии». Материалы I Российского конгресса по эндоурологии. стр. 171-172 4-6 июля 2008 г. Москва.

  2. Мирзалиев Э.К., Зенков С.С. «Значение выбора доступа в профилактике осложнений чрескожной пункционной нефролитотомии». Урология № 4, 2008, стр. 66 – 70.

  3. Зенков С.С., Владимиров В.Г., Мирзалиев Э.К. «Клиническое значение анатомических аспектов перкутанной хирургии почек». Вестник РГМУ №6, 2008, стр 74-78.




Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet -> news 2009 january
uchenii sovet -> Малоинвазивные методы лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей 14. 01. 19 детская хирургия
uchenii sovet -> Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники и тактика лечения) 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
uchenii sovet -> Дисбаланс цитокинов при синдроме диабетической стопы и подходы к его коррекции 14. 03. 09 клиническая иммунология, аллергология 14. 01. 02 эндокринология
uchenii sovet -> «алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита с у доноров крови» 14. 00. 46 клиническая лабораторная диагностика
uchenii sovet -> Костная минеральная плотность у детей с целиакией в зависимости от выраженности морфологических изменений 14. 00. 09 педиатрия
uchenii sovet -> Парадоксальные эффекты антиэпилептических препаратов при лечении различных форм эпилепсии у детей 14. 01. 11 Нервные болезни
uchenii sovet -> «иммунологические аспекты формирования патологии глоточной миндалины у детей и оптимизация ее консервативного лечения.» 14. 03. 09 клиническая иммунология, аллергология 14. 01. 03 болезни уха, горла и носа
uchenii sovet -> «клинические варианты течения постинфарктного периода у больных первичным инфарктом миокарда в зависимости от концентрации ренина, ангиотензина, альдостерона в крови и метаболитов адреналина и норадреналина в моче» 14. 00. 06 кардиология


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет