Оёқ веналарининг варикоз касаллиги Анатомик-физиологик хусусиятлари



Дата11.06.2017
өлшемі286.73 Kb.



Оёқ веналарининг варикоз касаллиги

Анатомик-физиологик хусусиятлари


Оёқларда юзаки, чуқур ҳамда комуникант (перфорант) веналари тафовут қилинади. Юзаки веналар катта ва кичик тери ости веналаридан иборат. Катта тери ости венаси оёқ панжасининг медиал чекка венасидан бошланиб, болдир ва соннинг медиал юзаси бўйлаб кўтарилиб, овал тешик орқали сон венасига қуйилади. Катта тери ости венасининг сон венасига қуйилиш жойида унинг бир неча тармоқлари (v. pubenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ileum superficialis, v. v. saphena accessoria medialis et lateralis) қўйилади (расм 1).

Расм 1. Оёқ веналарининг нормал веноз оқими схемаси.


Кичик тери ости венаси оёқ панжаси латерал чекка венасининг давоми ҳисобланади ва тақим ости соҳасида тақим ости венасига қуйилади. Катта ва кичик тери ости ве­налари ўртасида кўп сонли анастомозлар бўлади.

Оёқларнинг чуқур веналари шу номдаги артериялар билан бирга ўтадиган жуфт веналардан ташкил топган бўлиб, олдинги ва орқа катта болдир веналари қўшилгач, тақим ости венасини ҳосил қилади. Тақим ости венаси сон венасига давом этиб, пупарт бойлами сатҳида ташқи ёнбош венага ўтади, у эса ички ёнбош венаси билан қўшилиб умумий ёнбош венасини ҳосил килади. Юзаки ва чуқур веналар орасидаги алоқани комуникант веналар амалга оширади.

Веноз клапанлар нормада қоннинг юзаки ва чуқур веналари бўйлаб ретрогад (ортга, тескари) оқишига, комуникант веналарда эса, чуқур веналардан юзаки веналарга ретроград оқишига тўсқинлик қилади.

Веноз қон оқими қуйидаги омилларга кўра амалга оширилади:

1. Қон капиллярлар орқали ўтгандан кейинги “қолдиқ босим”.

2. Болдир ва соннинг “мушак-веноз насоси” иши (“веноз юрак” деб ҳам аталади).

3. Ёндош ётган артериялар пульсацияси.

4. Диастола вақтида юракнинг сўриб оладиган таъсири.

5. Нафас олиш вақтида кўкрак қафасидаги манфий босим.

Расм 2. Болдир “мушак-веноз насоси” нинг нормадаги схемаси.


Одатда оёқлар ва қўллардан қоннинг 80-90% гача чуқур веналар бўйлаб оқиб ўтади.
Веналарнинг клапан етишмовчилигини аниқлаш

Оёқ юзаки веналари остиал клапани етишмовчилигини аниқлаш учун Троянов-Тренделенбург ва Гаккенбрух синамаларини ўтказиш лозим бўлади.

Троянов-Тренделенбург синамаси. Бемор горизонтал вазиятда ётиб оёғини юқорига кўтаради. Юзаки веналар бўшаганидан сўнг, катта тери ости венасининг сон венасига қуйиладиган жойи топилиб, бармоқ билан босилади ва бармоқни олмасдан туриб беморнинг ўрнидан туриши сўралади. Бу синамани бажаришда, бармоқ билан босмасдан жгут қўйса ҳам бўлади. Нормада катта тери ости венаси бўшайди, 20-30 секунд ўтгач веналар пастдан юқорига қараб қон билан тўла бошлайди. Агар остиал клапани етишмовчилиги бўлса, бармоқ олингандан (ёки жгут ечилгандан) кейин, веналар тезда юқоридан пастга қараб қон билан тўлади. Троянов-Тренделенбург синамаси мусбат бўлгани, катта тери ости венасининг клапан-лари етишмовчилигидан дарак беради.

Гаккенбрух синамаси (йўтал турткиси). Бу снамада, бемор йўталганда катта тери ости венаси сон венасига қуйиладиган жойга қўйилган бармоқлар турткини сезади. Гаккенбрух синамасининг мусбатлиги - катта тери ости венаси остиал клапанидаги етишмовчиликни кўрсатади.

Чуқур веналарнинг ўтказувчанлиги Дельбе-Пертес “марш” синамаси ва Пратт-1 синамаси орқали текширилади.

Дельбе-Пертеснинг “марш” синамасини ўтказиш учун бемор тик ҳолатда турганида сонга, фақат юзаки веналарни босиб турувчи боғлам қўйилади. Бемордан 5 дақиқа юриш ёки бир жойда туриб одимлаш (“марш” қилиш) талаб этилади. Бунда тери ости веналарининг пучайиши кузатилади ва бу чуқур веналарнинг ўтказувчанлигидан далолат беради. Юришдан кейин веналарнинг бўртиши ва болдир соҳасида оғриқ пайдо бўлиши, чуқур веналарда тўсиқ борлигидан ёки жгутдан пастдаги комуникант веналарнинг ишламаслигидан далолат беради.

Пратт-1 синамаси. Болдир айланасига ўлчангандан кейин беморни чалқанча ётқизилади ва веналар бўшалгандан сўнг, оёққа тери ости веналарини босиб турадиган эластик бинт боғланиб, 10 минут юриш таклиф этилади. Оғриқнинг пайдо бўлиши чуқур веналар зарарланганини кўрсатади. Такрор текширувда болдир айланаси ўлчамининг ортиши - чуқур веналар-нинг ўтказувчан эмаслигини кўрсатади.

Комуникант веналар клапанларининг ҳолати ҳақида тушунчани Пратт-2 синамаси, уч жгутли Шейнис синамаси ва Тальман синамаси беради.

Пратт-2 синамаси. Ётган ҳолатда тери ости веналари бўшатилгандан сўнг оёқ панжасидан бошлаб эластик бинт боғланади. Сонга пупарт бойлами устига жгут боғланади. Ўриндан туриш таклиф қилинади. Жгут остига иккинчи эластик бинт боғланади. Сўнгра пастдаги бинт ўрам-ўрам қилиб ечилади, юқоридаги бинтни эса оёққа бинтлар орасида 5-6 см очиқ жой қоладиган қилиб пастга ўралади. Бинтлардан озод бўлган участкада веналарнинг тез тўлиши бу ерда ишламайдиган клапанлари бўлган комуни-кант веналар борлигини кўрсатади. Уларга кўк дори суртиб белгилаб қўйилади.

Шейниснинг учта жгутли синамаси. Тери ости веналари бўшатилгандан кейин беморга ётган ҳолатида: соннинг юқори учдан бир қисмига, сон ўртасига ва тиззадан пастга учта жгут қўйилади. Ўриндан тик туриш таклиф қилинади. Оёқнинг жгутлар билан чегараланган бирор кесигида веналарнинг тез бўртиб чиқиши шу соҳада клапанлари ишламайдиган комуникант веналар борлигидан далолат беради.

Тальман синамаси. Учта жгут ўрнига юмшоқ резина найчадан ясалган битта узун (2-3 м) жгут ишлатилади. Уни оёққа пастдан юқорига спирал қилиб боғланади. Жгут ўрамлари орасида 5-6 см масофа қолиши керак. Оёқнинг жгутлар билан чегараланган бирор кесигида веналарнинг тез бўртиб чиқиши шу участкада клапанлари ишламайдиган комуникант веналар борлигидан далолат беради.
Веналарни текширишнинг махсус инструментал усуллари

1.Функционал-динамик флебоманометрия. Болдирга эластик бинт солинади, оёқ панжаси латерал томонидаги веналардан бирини пунктирлаб электроманометр билан уланади. Веноз босимни оёқ мушаклари таранг қилингандан (Вальсальви синамаси) ва мушак ишидан (10-12 марта туриб ўтирилгандан) кейин босими ўлчанади. Чуқур веналар ўтказувчанлигида Вальсальви синамасида босим 10-15 мм сув устинига кўтарилади, систолик (мушаклар қисқарганда) ва диастолик (мушаклар бўшаштирилганда) босим 45-50 мм сув устинига ошади, систола-диастола градиенти бирмунча камаяди. Мушак ишидан кейин босим аста-секин дастлабки даражасига қайтади.

2. Тери электротермометрияси - қўшимча усул. Варикоз веналар ва тугунлар устидаги тери ҳароратининг 0,3-0,5°га юқорилиги оёқни осилтириб ўтиришда температураларнинг фарқи катта бўлиши қайд қилинган.

3. Термография бирмунча кулранг фонда оқиш участкалар кўринишида-ги кенгайган веналарни аниқлаб беради.

4. Ультратовуш допплерографияси. Бу текширув орқали оёқ веналари қон ўтказувчанлиги, қон оқими тезлиги, клапанлар етишмовчилиги ва регионар қон босими аниқланади.

5. Ультратовуш ангиосканерлаш (ультратовуш дуплекс текшируви). Бу текширув орқали оёқ веналарини ҳолати, ўлчами, ўтказувчанлиги, клапанлар ҳолати ва етишмовчилиги, қон оқими тезлиги ва ҳажми, варикоз кенгайган веналар ҳолати, ичида тромб бор ёки йуқлиги, тромбнинг динамикада ўсиш даражаси каби маълумотларни аниқлаш мумкин. Бу текширув усули ноинвазивлиги ва текширувни кўп марта такрорлаш мумкинлиги туфайли ҳозирги кунга келиб ангиологияда энг яхши маълумот берувчи текширув усулига айланди.


а
б
Расм 3. Ультратовуш ангиосканерлаш. а) тақим ости венаси, б) комуни-кант вена ҳолати.
5. Флебография функционал синамалар чуқур веналарнинг ўтказувчан-лиги ва комуникант веналарнинг ҳолати тўғрисида аниқ тасаввур бермаган ҳолларда қўлланилади. Контраст модда вена ичига юборилади. Дистал ва проксимал флебография қўлланилади.

Дистал флебографияда контраст модда (ультравист, омнипак, верогра-фин, ва б.) оёқ панжаси латерал томонидаги веналарнинг бирига ёки медиал чекка венага юборилади. Текшириш беморнинг вертикал вазиятида функционал синамалардан фойдаланиб (функционал-динамик флебография) ўтказилади. Серияли ангиография қўлланилади: биринчи суратни инъекция қилинган заҳоти (тинчлик фазаси), иккинчисини бемор оёқ учида кўтарилган вақтда (мушак таранглиги фазаси), учинчиси - оёқ учини босиб 10-12 марта туриб ўтирилгандан кейин (релаксация фазаси) олинади. Флебограммаларда чуқур веналарнинг ўтказувчанлиги аниқланади, контрастнииг тутилиб қолишидан эса ишламай қолган комуникант веналарнинг у ерда жойлашгани-ни аниқ билиб олишга муваффақ бўлинади.

Проксимал флебографияда контраст модда сон венасига катта тери ости венасини Сельдингер бўйича пункция қилиш ва катетерлаш йўли билан юборилади. Сон венаси клапан аппаратининг ҳолати ва ёнбош веналарнинг ўтказувчанлиги аниқланади.

Расм 4. Дистал флебография.


Оёқ веналарининг варикоз касаллиги

Оёқ веналарининг варикоз касаллиги (varicus venus cruris) - деганда улар бўшлиғининг қопсимон кенгайиши, тери ости веналари узунлигининг ошиши ва илонсимон эгри-бугри бўлиб қолиши тушунилади. Бу касалликда зарар-ланган оёқда веноз қон айланишининг бузилиши ва трофик ўзгаришлар кузатилади. Ушбу хасталик юзаки веналарнинг бутун узунлигида жойлашуви мумкин, чуқур веналарнинг зарарланиши мумкинлиги ҳам аниқланган.

Оёқ веналарининг варикоз кенгайиши аҳолининг 17-37% да кузатилади. Шифохоналарда у хирургик беморларнинг умумий сонини нисбатан 2,0-3,3% ни ташкил этади. Аёллар эркакларга қараганда 3 марта кўпроқ касаллана-дилар. В.С.Савельев ва Э.П.Думпе (1970) аҳолининг 15-20% вена касалликлари бўйича операция усулида даво қилинишга муҳтож деб ҳисоблайдилар.

Этиологияси ва патогенези. Оёқ веналарининг варикоз касаллиги бирламчи ва иккиламчи деб тафовут қилинади. Агар бирламчи варикоз касаллик клапан етишмовчилиги, веналар тонуси пасайишидан ривожланса ва касалликнинг кўпроқ учрайдиган тури хисобланса, веналарнинг иккиламчи варикоз кенгайиши чуқур веналар тромбофлебитидан кейин компенсатор ривожланади.

Веналарнинг варикоз касаллиги ривожланишига доир бир неча назария-лар мавжуд бўлиб улар қуйида келтирилган.

Механиқ назария - касаллик ривожланишини узоқ вақт оёқда туриб қолинганда ёки веналарнинг проксимал бўлимлари эзилганда (масалан, хомиладорликнинг иккинчи ярмида) оёқдан қон оқиб кетиши кийинлашуви сабабли веналардаги босимнинг ошиши билан изоҳлайди.

Энг узун вена - катта тери ости венаси гравитацион эффект натижасида юқори қон босими таъсирига учрайди. Шунга кўра бу касалликни яна оёқда туриб бажариладиган касбли мутахасисларнинг касаллиги ҳам деб атайдилар.

Клапан етишмовчилиги ёки ирсий мойиллик назариясининг тарафдор-лари касаллик авж олишини веноз клапанларининг туғма бўлмаслиги ёки уларнинг ўсиб етилмаганлиги сабабли функционал етишмовчилиги билан изоҳлайдилар.

Нейроэндокрин назария тарафдорлари аъзоизмдаги гормонал қайта қуриш (хомиладорлик, менопауза, вояга етиш даври, туғруқ ва б.) туфайли вена деворининг сустлашиб қолишига асосий аҳамият берадилар. Бунда чаноқ аъзоларига қон оқиб келиши кўпаяди, артериола-венуляр анастомозлар очилади ва веналар тонуси пасайиб кетганлигидан қон оқиб кетишга қийинчилик туғдиради.

Катор тадқиқотчилар веналарнинг варикоз кенгайиши - ривожланишида артериола-венуляр анастомозлар етакчи аҳамиятга эга деб ҳисоблайдилар (Г.П.Алексеев, 1971, В.П.Васютков, 1972). Артериола-венуляр анастомозлар ноқулай омиллар таъсири остида очилиб кетади, натижада оёққа кўп миқдорда қон юқори босим остида туша бошлайди, веналар бўшлиғи кенгаяди ва веналарнинг иккиламчи клапан етишмовчилиги ривожланади, варикоз тугунлар пайдо бўлади. Варикоз касаллигининг бу артериал турига Паркс - Вебер - Рубашев касаллиги киради.

Юқорида айтилганлардан веналарнинг варикоз кенгайиши қуйидаги қатор омилларнинг бир вақтда таъсир қилиши натижасида келиб чиқиши аён бўлди:

а) мойил қиладиган омиллар: веналарнинг туғма ёки орттирилган ўзгаришлари: фаолият кўрсатмайдиган артериола-венуляр анастомозлар борлиги, нейроэндокрин бузилишлар, вена девори тонусининг пасайиши;

б) келтириб чиқарадиган омиллар: оёқ веналарида босимни оширади ва веноз қон оқиб кетишини қийинлаштиради.

Веналарда қон босими ошиши ва веноз димланиш Юзаки веналар, кейинроқ комуникант веналарнинг клапан етишмовчилигига, бу эса ўз навбатида мушаклар қисқарганда қоннинг чуқур веналардан юзаки веналарга оқиб келишига олиб келади. Артериола-венуляр анастомозлар очилади, капиллярлардаги қон оқими пасаяди, стаз ривожланади. Перикапилляр бўшлиқда кўп миқдорда суюқлик, электролитлар, қоннинг шаклли элементлари, плазма оқсили тўпланади. Терида ва тери ости клетчаткасида бириктирувчи тўқима ривожланади, майда томирлар ва капиллярлар деворида гиалиноз ва склероз ривожланади, тўқималарда алмашинув жараёнлари бузилади. Клиник жиҳатдан бу шишлар ва трофик бузилишлар (терида пигментация, дерматит, экзема, яралар) билан намоён бўлади.

Классификацияси.

Анатомик шакллари бўйича: магистрал, сочма, аралаш.

Тарқалиши бўйича: чегараланган, генерализациялашган, ўтиб кетадиган.

Клиник классификацияси:

1) оддий (асоратланмаган) тури, 40 ёшгача учрайди ва ҳамма ҳоллар-нинг 18% ни ташкил қилади.

2) асоратланган тури, аксарият 50 ёшдан кейин учрайди ва ҳамма ҳолларнинг 32% ни ташкил этади.

Асоратлари: экземалар, пиодермиялар, трофик яралар, тромбофлебит-лар, варикоз веналардан қон оқиши.

Касалликнинг босқичлари бўйича:

Компенсацияланган, субкомпенсацияланган ва декомпенсацияланган.

Қоннинг чуқур веналардан юзаки веналарга ўтиш даражасига кўра варикоз касалликнинг турлари (В.С.Савельев бўйича, 2000).

1. Юқори вено-веноз қон рефлюкси билан ўтадиган варикоз касаллиги (тери ости венаси остиал клапани етишмовчилигида).

2. Паст вено-веноз қон рефлюкси билан ўтадиган варикоз касаллиги (комуникант веналари етишмовчилигида).

3. Вено-веноз аралаш қон рефлюкси билан ўтадиган варикоз касаллиги.

Россия флебологларнинг 2000 йили ўтказилган йиғилишида варикоз касаллигининг сурункали веноз етишмовчилиги (СВЕ) даражаси, варикоз касаллиги турлари ва асоратларига асосланган янги классификацияси таклиф қилинди:




Варикоз касаллигининг турлари

СВЕ даражаси

1. Тери ичи ва сегментар варикоз, вено-веноз рефлюкссиз

0 – йўқ

1- “Оғир оёқ” синдроми

2. Сегментар варикоз юзаки ва комуникант веналар рефлюкси билан

2 - Ўтиб кетувчи шиш

3. Тарқалган варикоз юзаки ва комуникант веналар рефлюкси билан

3 - доимий шиш, гипер- ёки гипопигментация, липодерма-тосклероз, экзема

4. Варикоз кенгайиш чуқур веналар рефлюкси билан

4 - Веноз трофик яралари

Расм 5. Варикоз касаллигида веноз рефлюкслар схемаси.


Клиник манзараси ва диагностикаси. Чап оёқ ўнг оёқдан кўра кўпроқ зарарланади, икки томонлама зарарланиш 35-43% холларда учрайди. Беморларнинг 75-80 % да катта тери ости венаси, 5-10 % кичик тери ости венаси зарарланади, бемор-ларнинг 7 - 10 % патологик жараёнга иккала вена тортилади. Касалликнинг клиник манзараси унинг босқичларига, асоратлари бор-йўқлигига кўра турли-туман бўлади. Касалликнинг кечишида латент фаза, компенсация, субкомпенсация ва декомпенсация босқичлари фарқ қилинади.

Веноз қон айланиш компенсациясида беморлар тик турилганда рўй-рост кўринадиган ва эгри-бугри йўллар, тугунлар, бўртиб чиққан чигаллар кўринишидаги кенгайган веналар борлигидан шикоят қиладилар. Беморларни оёқнинг ўрта даражада оғирлашиши, тўлалиги, вертикал ҳолатда чарчаб қолиши безовта қилади. Оёқда шишлар йўқ ёки кечга томон пайдо бўлади ва дам олингандан сўнг йўқолади. Беморлар мехнатга лаёқатли бўладилар.

Субкомпенсация босқичида оёқ тез чарчайди, шишгандай сезги пайдо бўлади, оғир тортади, пастки мушаклар тортишади, териси қичишади, парестезия, болдир ва оёқ панжасида шиш пайдо бўлади. Шишлар кечга томон ёки узоқ вақт оёқда турилганда пайдо бўлади. Тунги дам олишдан кейин эрталаб улар йўқолади, бироқ дам олишдан сўнг ҳамиша йўқолавер-майди. Ички тўпиқ устида цианоз ва тери пигментацияси пайдо бўлади.

Декомпенсация босқичида доимий шиш, увишиб қолиш, зарарланган томонда қичишиш пайдо бўлади. Болдир йуғон тортади, цианозга учрайди, шишади. Шишлар тез кетмайди, тунги уйқудан сўнг йўқолмайди. Тўқималарнинг трофик бузилишлари, дерматитлар, склероз, тери ости клетчаткаси индурацияси қўшилади. Варикоз касаллик асоратлари: трофик яралар, тромбофлебитлар, варикоз кенгайган веналардан қон кетиши, иккиламчи лимфедема, экзема қўшилади.

Трофик яралар одатда якка, баъзан кўп сонли бўлади, болдир учдан бир пастки қисмининг ички юзасида жойлашади. Яралар ясси, уларнинг туби силлиқ четлари нотекис шаклда, ажралма кам чиқади.

Варикофлебит - варикоз веналар кенгайиши тромбофлебитида веналар йўли бўйлаб қаттиқлашиши, оғрийдиган зич тугунлар пайдо бўлиши, қизариши ва юриш қийинлашуви ҳамда умумий ва маҳаллий ҳарорат кўтарилиши каби белгилар пайдо бўлиши билан ривожланади.

Веналарнинг варикоз кенгайишидан қон кетиши - юпқалашиб ва тери билан бирикиб кетган вена арзимас даражада шикастланганда юз беради. Шикастланган вена дистал қисмига босувчи боғлам ёки жгут ёрдамида қон кетишини осонгина тўхтатиш мумкин.

Солиштирма ташхис посттромбофлебитик синдроми, юзаки веналари-нинг иккиламчи компенсатор варикоз кенгайиши, веналарнинг туғма касалликлари (Паркс - Вебер - Рубашев ва Клиппель - Треноне синдроми) билан ўтказиш лозим.



Даволаш. Консерватив муолажа, склерозловчи даво ва жарроҳлик амалиётлари усуллари қўлланилади. Беморни консерватив даволаш касалликдан ҳоли қилмайди, балки асоратларининг олдини олади, зўрайиб кетишдан сақлайди. Уни операцияга монелик қиладиган ҳоллар бўлганда қўллаш мумкин. Консерватив даво комплексига эластик пайпоқ кийиш, оёқни эластик бинтлаш, даволаш физкультураси, беморларни енгил ишга ўтказиш, оғир юк кўтармаслик ва узоқ вақт тик оёқда турмаслик киради.

Склерозловчи даво касалликнинг бошланғич босқичида кенгайган веналарнинг айрим тугунлари ёки қисмларини облитерация қилиш учун қўлланилади. Бунда варикоз тугунларга ёки кенгайган веналарга склерозлайдиган эритмалар (этоксисклерол, фибро-вейн, тромбовар ва б.) юборилади. Инъекция қилинадиган жой дока шарча билан артилади ва дори юборилади, сунгра оёққа эластик бинт боғланади. Беморга 2-3 соатгача юриш таклиф қилинади.

Хирургик даво варикоз касалликни даволашнинг бирдан-бир радикал усули ҳисобланади. Оғир юрак, ўпка, жигар ва буйрак хасталикларида, хомиладорлик даврида, кекса одамларда ва йирингли касалликлар бўлганда уни ўтказиб бўлмайди. Операция катта тери ости венасини ва унинг тармоқларини сон венасига қуйиладиган жойидан боғлаш (Троянов - Тренделенбург операцияси ёки кроссэктомия), катта тери ости венасини Бэбкокк бўйича олиб ташлашдан иборат, бунинг учун Бэбкокк ёки Гризенди зонди қўлланилади (расм 6, 7).

Расм 6. Кроссэктомия операцияси.


Расм 7. Бебкок операцияси.


Веналарнинг жуда буралиб кетган участкалари Нарат бўйича кичикроқ кесмалар орқали олиб ташланади.

Ишламай қолган комуникант веналар бўлганда бу веналарни албатта боғлаб қўйиш керак. Операция болдирнинг ички Юзакиси бўйлаб 12-15 см узунликда кесиб комуникант веналарни боғлашдан иборат.

Трофик ўзгаришлар бўлмаганда комуникант веналар фасция устидан (Коккет бўйича), тери ва тери ости клетчаткаси трофик ўзгаришларга учраганда эса фасция остидан Линтон бўйича боғланади.

Майда тери ости веналарининг олиб ташланмаган участкалари тери орқали кетгут билан (Шеде - Кохер, Соколов бўйича) қўшимча тикилади.



а

б

Расм 8. Линтон (а) ва Фельдер (б) операциялари.
Хозирги вақтда эндоскопик хирургияни авж олиб ривожланиши СВЕ да, комуникант веналар етишмовчилигида, айниқса трофик яралар кучли ривожланганда эндоскопик усулда перфорант веналарни боғлаш катта аҳамиятли даволаш усули ҳисобланади.

Расм 9. Эндоскопик усулда перфорант веналарни боғлаш

Амалиётдан кейинги даврда беморларга эластик бинтлаш ёки эластик пайпоқлар кийиш, дезагрегантлар, флебопротекторлар ва даволаш машқлари тавсия этилади.
Ўткир тромбофлебит ва флеботромбоз

Ўткир тромбофлебит ва флеботромбоз бир-биридан фарқ килади. Флеботромбозда тромб венанинг соғлом участкасида ҳосил бўлади, сўнгра вена деворининг яллиғланиш реакцияси кўшилади. Тромбофлебитда тромб яллиғланиб, ўзгарган вена деворида ривожланади.

Ўткир тромбофлебит деганда вена деворининг бўшлиғида тромб ҳосил бўлиши билан ўтадиган яллиғланиш тушунилади. Касаллик ривожланишида инфекция, травматик шикастлар, хавфли ўсмаларнинг аҳамияти муҳим. Ак-сарият тромбофлебит варикоз касаллик кечишини оғирлаштиради.

Тромб ҳосил бўлиши патогенезида веноз девор структурасининг бузилиши, қон оқими пасайиши, қон ивиш хусусиятининг ошиши аҳамиятли. Чуқур ва юзаки веналарнинг тромбофлебити фарқ қилинади.

Юзаки веналарнинг ўткир тромбофлебити тромб бўлган вена йўли бўйлаб оғриқ, бу оғриқнинг ҳаракат ва жисмоний иш вақтида кучайиши билан юзага чиқади. яллиғланишнинг ҳамма белгилари аниқланади.

Тромб соҳаси кўздан кечирилганда тери қопламларининг гиперемияси ва шиши қайд қилинади, пайпаслаб кўрилганда вена йўли бўйлаб шнурсимон оғриқли зичлашма аниқланади, одатда у атроф тўқималардан аниқ чегараланиб туради. Яллиғли инфильтрат атрофдаги тўқималарга ва терига камроқ тарқалади. Оёқнинг зарарланган бўлими ҳажми ўзгармайди ёки 1-2 см га катталашади. Маҳаллий ва умумий ҳарорат кўтарилади. Беморларнинг умумий ҳолати кам ўзгаради, тана ҳарорати субфебрил бўлади. Баъзан тромб йирингли парчаланиб, септик ҳолат вужудга келади.

Касаллик кечиши оғирлашганда катта тери ости вена системаси бўйича юқорига кўтариладиган тромб ривожланиши ва жараён юзаки сон-сон венаси орқали юқорига кўтарилганда, ўпка артерияси тромбоэмболияси хавфи вужудга келади (1-3%).

Даволаш. Агар жараён болдир чегараларидан ташқарига чиқмаса, беморларни амбулатория шароитида консерватив даволаса бўлади. Жараён сонга тарқалганда беморлар шифохонага ётқизилади. Медикаментоз даволаш комплексига бевосита ва билвосита антикоагулянтлар, қон ҳоссаларини, микроциркуляцияни яхшилайдиган препаратлар (аспирин, трентал, венорутон, индометацин, траксивазин, флебодиа), яллиғланишга қарши (реопирин, нимесил, диклоберл), десенсибилизация қиладиган (димедрол, супрастин, тавегил ва б.) дорилар киради. Суртмали боғламлар (гепарин, траксивазин, лиотон суртмалари) мағаллий қўлланилади. Оёқни эластик бинтлар билан бинтланади, юриш тартибга солинади.

Жароён сонга тарқалганда ўринда ётиш, оёқни Беллер шинасида баланд вазиятда қўйиш лозим бўлади. Сон венасининг юқорига кўтариладиган тромбозининг олдини олиш учун Троянов – Тренделенбург (кроссэктомия) усулида шошилинч операция қилиниши керак. Агар беморнинг аҳволи йўл қўйса, тромбланган юзаки веналарни тери участкалари ва инфильтратланган тери ости клетчаткаси билан кесилади (Маделунг операцияси).

Оёқ чуқур веналарининг ўткир тромбофлебитлари ва тромбозлари томирлар ўткир окклюзиясининг энг кўп жойлашадиган соҳасидир. Улар суяк сингандан, операциядан кейин, юрак-томир патологияси бўлган беморларда, қандли диабети билан касалланган кексаларда ва онкологик беморларда ривожланиши мумкин. Веналар тромбози улар ўсмалардан, катталашган бачадон билан босилганда, мушак таранглаштирилганда юз бериши мумкин. Чап ёнбош венаси тромбозида унинг унг ёнбош артерияси билан эзилиши аҳамиятга эга.

Клиникаси тромбнинг жойлашган жойига кўра турли-туман бўлади. Агар жараён болдирнинг ҳамма веналарида жойлашмаган бўлса, клиникаси ўзгарган бўлади. Болдир мушакларида харакат қилганда кучаядиган оғриқ, болдирнинг пастки учдан бир қисмида шиш, ҳарорат кўтарилиши қайд қилинади. Оёқ панжаси букилганда болдирда оғриқ пайдо бўлади (Хоманс симптоми). Болдирнинг ўрта учдан бир кисми Рива - Роччи аппарати манжеткаси билан компрессия қилинганда худди шундай оғриқ пайдо бўлади (Лавенберг симптоми).

Болдирнинг ҳар учала чуқур веналари зарарланганда кескин оғриқ, болдирда таранглашиш сезгиси ва шиш, аксарият тери цианози пайдо бўлади, тана ҳарорати кўтарилади.

Сон венаси зарарланганда сонда шиш пайдо бўлади. Тромбланган вена йўли бўйлаб пайпаслаш оғриқ беради.

Сон ва тақим веналарининг биргаликдаги тромбозида болдир ва сон соҳасида шиш, оғриқ, харакат чекланганлиги пайдо бўлади.

Жараённинг сон венасидан проксимал юқорироққа тарқалиши зарарланган оёқ ҳажмининг ортиши, оғриқ кучайиши, тери қопламлари цианози билан ўтади.

Илеофеморал тромбозда дастлабки кунлар мобайнида оёқда оёқ панжасидан то чов бурмасигача, баъзан эса думба соҳасигача тарқаладиган цианоз ва шиш орта боради. Касалликнинг 2-3-кунига келиб шиш қаттиқ бўлиб қолади, сезувчанлиги пасаяди. Псевдоэмболик ёки оғриқли оқ флегмазия (бу артериялар спазми билан бирга кечади), ҳамда кўк флегмазия (юзаки веналар тромбофлебити билан бирга кечади) фарқ қилинади.

Оқ флегмазияда оёқда тўсатдан пульсация қиладиган оғриқ, унинг муздай бўлиши ва увишиши, сезувчанлиги камайиши, таранг тортиши кузатилади. Тери қопламлари рангпар бўлади. Кўк флегмазияда оёқда шиш ва цианоз анчагина бўлади, у оёқни баланд вазиятда қўйилганда ҳам камаймайди. Периферик томирлар пульсацияси йўқолади. Флегмазиянинг иккала тури баъзан веноз гангрена ривожланишига олиб келади.

Оёқ веналари ўткир тромбозининг диагностикаси касалликнинг клиник манзараси маълумотларига, ультратовуш допплерографияси, ультратовуш ангиосканерлаш ва флебографияга асосланади, бунда тўлиш нуқсони борлиги ёки магистрал веналар “ампутацияси”, дистал веналар кенгайиши аниқланади.

Даволаш комплекс олиб борилиши керак. Операция ўпка артерияси тромбоэмболияси ёки веноз гангрена хавфи бўлганда ҳаётий кўрсатмалар бўйича қилинади. Тромбоз жойлашуви ва унинг тарқалишига кўра қуйидаги операциялар бажарилади:

1) сон венасини дистал боғлаш (болдир веналарининг алоҳида тромбо-зида);

2) сон-тақим сегментидан тромбоэктомия ёки сон венасини боглаш (сон-тақим сегментининг бирламчи чегараланган тромбозида);

3) ёнбош венадан тромбоэктомия, алохида зарарланган ҳолатда;

4) пастки ковак вена пликацияси, унинг бўшлиғида тор каналлар ҳосил қилиш.

5) эндоваскуляр жарроҳликни ривожланиши билан ёнбош веналарида ва пастки кавак венаси тромбозида, айниқса бу веналар флотацияланувчи тромбозида ўпка артерияси тромбоэмболиясини олдини олиш мақсадида пастки кавак веналарига кавафильтр (зонтиксимон, қум соатига ўхшаш ва б.) ўрнатиш самарали фойда беради ва кам инвазивли муолажа ҳисобланади.

Дори-дармонлар билан даволаш қуйидагиларни ўз ичига олади:

1) бевосита ва билвосита таъсири бўлган антикоагулянтларни (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин) қон ивиш вақти ва протромбин индексини назорат қилган ҳолда қўллаш;

2) касалликнинг бошида ўриндан турмай оёқ ҳолатини баланд қилиб ётиш;

3) суртмали боғламларни маҳаллий қўлланиш (гепаринли, троксивазин, лиотон суртмалари);

4) тромболитик препаратларни қўллаш (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа);

5) дезагрегацион таъсири бор препаратлар (трентал, курантил, реополиглюкин);

6) яллиғланишга қарши ва оғриқ қолдирадиган препаратлар (аспирин, нимесил, реопирин, диклоберл);

7) флебопротекторлар (троксивазин, детралекс, венорутон, флебодиа).

7) антибактериал даволаш;

8) симптоматик даволаш.


Постромбофлебитик синдром (ПТФС)

Бу оёқ чуқур веналарининг бошдан кечирилган тромбози натижасида ривожланадиган симптомлар комплекси, аҳолининг 1,5-5 фоизида учрайди. Чуқур веналар тромбозининг энг кўп учрайдиган натижаси тромб рекана-лизацияси, камроқ - тромбланган веналарнинг облитерацияси ҳисобланади.

Тромб ҳосил бўлиш жараёни касаллик бошидан бошлаб 2-3 - хафтадан бошланади ва бир неча ойдан 5 йилгача муддатда реканализация билан тугалланади. Зарарланган вена клапанларига шикаст етган ригид склерозланган найчага айланади. Паравазал фиброз ривожланади. Зарарланган чуқур веналарда босим ошиши натижасида аввалига функционал, сўнгра аъзо жиҳатидан фаолиятсиз бўлиб қолган комуникант веналар тизимида босим ортади. Оёқ веналарида рефлюкс юз бериб, у чуқур веналардан тери ости веналарига ока бошлайди, артериола-венуляр анастомозлар очилади. Болдирнинг учдан бир паст­ки қисмида, энг йирик перфорант веналар ва ортостатик веноз босим энг юқори бўлган медиал тўпиқ устида ўзгаришлар айниқса чуқур бўлади. Микроциркуляциянинг бузилишлари трофик яралар ҳосил бўлишига сабабчи ҳисобланади.

Клиникаси. Энг эрта симптом - зарарланган оёқда оғирлик сезгиси ва оғриқ, булар узоқ вақт оёқ устида турилганда кўпаяди ва бемор оёғини кўтариб ётганида камаяди.

Тунги вақтларда ва узоқ вақт тик туриб қолишда аксарият болдир мушакларида тортишиш пайдо бўлади. Оёқдаги шиш ҳатто тунги уйқудан кейин ҳам йўқолмайди. Ёнбош веналар зарарланганда шиш бутун оёқни қамраб олади, сон венаси зарарланганда болдир ва соннинг учдан бир пастки қисмини, болдирнинг чуқур веналари тромбо­зида - тўпиқлар соҳасини ва оёқ панжасини эгаллайди. Беморларнинг 65—75 фоизида веналарнинг варикоз кенгайиши ривожланиб, у катта ва кичик тери ости ве­налари системасини эгаллайди. Ёнбош веналари зарарлан­ганда олдинги қорин девори тери ости веналари кенгайган. Болдир учдан бир пастки қисми тўқималари, айниқ­са, тўпиқ медиал соҳасининг индурацияси характерли. Те­ри ва тери ости ёғ тўқимаси зич, ҳаракатсиз, қўнғир ёки тўқ жигар ранг тусда. Кўпинча ўзгариб қолган терида қаттиқ қичиштирадиган нам экзема пайдо бўлади. Шу ернинг ўзида трофик яралар жойлашган улар узоқ вақт, қайталаниб кечади. Трофик яралар якка-якка ёки кўп сонли, четлари склерозланган, туби силлиқ, юмшоқ грануляциялар билан қопланган, оз-моз сувланиб туради.

Расм 10. Болдир ва тўпиқ соҳаларидаги трофик яралар.


ПТФС нинг 4 клиник тури: шиш-оғриқди, варикоз, ярали ва аралаш турлари фарқ қилинади.

Илгари чуқур веналар тромбози бўлиб ўтганлиги ПТФС дан далолат беради. Дельбе-Пертес ва Пратт-1 функ­ционал синамаларининг натижалари чуқур веналар ўтказувчанлиги бузилганлигини кўрсатиб, диагнозни тасдиқлайди.

Ультратовуш Допплер текширувида тромблашган веналарда қон оқими йўқолиши ёки сусайиши, қонни юзаки веналарда оқиши тезлашуви, ультратовуш дуплекс текширувида эса тромблашган веналар интима-медиа ҳолати, ичидаги тромб ҳолати, вена ўтказувчанлиги, комуникантлардаги қон оқими, тезлиги ва ҳажмлари ҳақида маълумотлар аниқланади. Текширув натижаси тўлиқ қониқтирмаган ҳолатда динамик флебография маълумотлари ташҳисни тасдиқлайди.

Дифференциал ташҳисни варикоз касаллиги, Паркс - Вебер синдроми, юрак ва буйрак касалликлари, чаноқ ўсмалари, лимфедема касаллиги билан ўтказилади.

Даволаш комплекс тарзда олиб борилади.

Консерватив даво:

1) эластик бинтлар тақиш;

2) сийдик ҳайдовчи воситалар;

3) рационал ишга жойлаштириш;

4) десенсибилизация қиладиган да­во;

5) микроциркуляцияни яхшилайдиган воситалар;

6) трофик яраларда антибиотиклар ва антисептиклар, протеолитик ферментлар тайинланади;

7) дерматитлар ҳамда экземада таркибида Рух ёки тальк бўлган аралашмалар, фторокорт, флуцинар, куриозин.

8) флебопротекторлар.

Жарроҳлик усулида даволаш. Қуйидагиларни амалга ошириш учун кўп сонли амалиётлар таклиф қилинган:

1. Пайдан тақим венаси экстравазал клапанини яратиш (Псатакис жарроҳлик амалиёти).

2. Зарарланган оёқдан соғлом томонига кесишма аутовеноз қов усти сафено-сон шунти орқали қон оқиб кетишини вужудга келтириш (Пальма жарроҳлик амалиёти).

3. Венанинг зарарланган соҳасини тери ости венасидан олинган трансплантат билан алмаштириш.

ПТФС ни даволашда юзаки ва коммуникант веналардаги жарроҳлик амалиётлари (Бэбкокк бўйича флебэктомия, Лин­тон, Коккет, Фельдер жарроҳлик амалиётлари ҳамда эндоскопик усулда перфорант веналарни боғлаш) ва фасциопластика энг кўп тарқалган. Операциядан кейинги даврда доимий эластик бинтлаш тавсия қилинади.
Лимфа томирлари касалликлари
Анатомик-физиологик маълумотлар

Капиллярлар тармоғини ҳосил қиладиган лимфокапиллярлар лимфатик тизимининг илдизлари ҳисобланади. Юзаки ва чуқур лимфатик томирлар фарқ қилинади. Юзаки лимфатик томирлар лимфани тери ва тери ости клетчаткасидан йиғиб, катта ва кичик тери ости веналари йўли бўйлаб юради, юзаки чов лимфатик тугунларига қуяди. Чуқур лимфатик томирлар лимфани чуқур ётган тўқималардан олади, қон то­мирлар билан бирга юради ва тақим ҳамда чуқур чов лимфа тугунларига қуйилади, булар лимфани юзаки чов тугунларидан ҳам қабул қилади.

Чуқур чов тугунларидан лимфа оқими бел тугунларига ёнбош томирлари ва тугунлари орқали келиб, улар ўнг ва чап бел лимфатик тугунларини шакллантиради. Охиргилари бир-бири билан қўшилиб, кўкрак лимфатик йўлини ҳосил қилади. Лимфатик томирлар деворининг мушак элементлари ва клапан аппарати лимфанинг проксимал йўналишда актив оқишига имкон беради.

Лимфангоит - лимфатик томирларнинг ўткир яллиғланиши, у иккиламчи касаллик ҳисобланади, тери ва маҳаллий йирингли ўчоқларга инфекция тушиб зарарланишининг кўп содир бўладиган асорати ҳисобланади. Лимфангоитлар бирламчи ўчоқ билан бир вақтда ёки ундан анча кейин пайдо бўлади.

Клиникаси жараённинг жойлашувига, инфекция вирулентлигига ва организм реакциясига боғлиқ. Юзаки ва чуқур лимфатик томирлар лимфангоитлари, яллиғланиш характерига кўра оддий ва йирингли турлари фарқ қилинади.

Юзаки лимфатик томирлар лимфангоити характери бўйича юзаки оддий лимфангоит ёки тўрсимон лимфангоит, шунингдек поясимон лимфангоит кўринишида бўлиши мумкин.

Ўткир юзаки лимфангоитда яллиғланиш майда лимфатик томирларда пайдо бўлади. Тери қизаради, томирлар йўли бўйлаб ипсимон зичлашиш пайдо бўлади. Беморлар ачишиш, қаттиқ қичишиш, умумий лоҳаслик ва ҳарорат кўтарилишидан шикоят қиладилар.

Ўткир юзаки лимфангоитда (поясимон лимфангоит) жараён йирик лимфатик томирларга тарқалади. Бирламчи ўчоқдан регионал лимфатик тугунларгача борадиган қизил йўл-йўл чизиқлар пайдо бўлади. Кейингилари катталашади ва оғриқли бўлиб қолади. Ҳарорат 39°С гача кўтарилади, эт увишиши мумкин. Чуқур лимфатик томирларнинг ўткир лимфангоитида терида ўзгаришлар бўлмайди, бироқ беморлар оёқни боса олмайдилар, шишлар пайдо бўлади, томирлар йўли бўйлаб оғриқ бўлади. Умумий ҳодисалар юзаки лимфангоитга ўхшаш, бироқ оғирроқ ўтади.

Йирингли лимфангоитда умумий белгилар юзага чиққан, ҳарорат 39°С гача кўтарилади, эт увишади. Умумий беҳоллик бўлади, оёқ-қўллар қақшаб оғрийди. Баъзан касаллик кечиши абсцесс, флегмона, сарамас, тромбофлебит, камқонлик ва сепсис ривожланиши билан оғирлашади.

Даволаш. Аввало бирламчи ўчоққа даво қилиш керак. Осойишта шароит ва оёқларни иммобилизация қилиш, ёғли боғламлар, антибактериал даволаш тавсия қилинади.


Оёқлардаги сурункали лимфостаз (филсимон касаллик).

Тери, тери ости клетчаткаси ва фасцияда лимфа ҳосил бўлишининг бузилиши, шунингдек лимфа оқимининг бузилиши билан боғлиқ. Кўпроқ аёлларда учрайди.

Лимфостазнинг туғма ва орттирилган формалари фарқ қилинади. Лимфостазнинг туғма формалари лимфатик сис­теманинг ўсиб етилмаганлиги билан боғлиқ бўлган филсимон касалликнинг ирсий шакллари маълум.

Орттирилган ёки иккиламчи лимфостаз ривожланишига оёқлардан лимфа оқиб кетишини қийинлаштирадиган омиллар сабаб бўлади: жарроҳлик амалиётидан кейин қолган чандиқлар, юмшоқ тўқималарнинг ўсмалари, лимфатик томирлар олиб ташлангандан кейин унинг зонасидаги ўзгаришлар, нур билан даволаш, теридаги, тери ости клетчаткасидаги лимфатик томир ва тугунлардаги шикастланишлар, сара­мас яллиғланиши, лимфангоит ва лимфаденитлар шулар қаторига киради.

Клиникаси ва диагностикаси. Касаллик кечишида иккита босқич фарқ қилинади. Биринчи босқич - лимфодема босқичи бармоқлар асосида, оёқ панжаси орқасида, болдир-товон бўғими соҳасида шишлар пайдо бўлиши билан характерланади. Шиш юмшоқ, оғримайди, эрталаб дам олиб турилгандан кейин йўқолади. Шишган тўқималар устидаги тери осонгина бурмалар ҳосил қилиб йиғилади.

Иккинчи босқичи - фибредема босқичи бир неча йилдан кейин юз беради. Шиш оёқнинг проксимал бўлимларига тарқалади, зич ва доимий бўлиб қолади, узоқ вақт горизонтал ҳолатда бўлишда ҳам йўқолмайди; терини бурма қилиб йиғиб бўлмайди. Оёқ ҳажми катталашади, шакли ўзгариб қолади, иш қобилияти пасайиб кетади. Терида гиперкератоз ва гипер­пигментация ривожланади. Сўгалсимон ўсиб қалин тортган тузилмалар ҳосил бўлади. Филсимон касаллик ёриқлар ва яралар билан зарарланганда мўл лимфорея кузатилади. Зарарланган оёқ айланаси соғлом оёқдан 30-40 см га ошган бўлади.

Бевосита лимфография - лимфограммалар асосида узил-кесил ташхис қўйишга имкон беради, зарарланган оёқда лимфа оқадиган йўллар кўрилади, лимфостазнинг иккиламчи формаларида тўсиқ борлиги ва даражаси аниқланади.

Даволаш. Консерватив даволаш қуйидагиларни ўз ичига олади:

1) оёқни эластик бинтлар билан бинтлаш, эластик пайпоқлар кийиш;

2) тўқималар трофикасини (витамин В1, С, рибофла­вин), қон айланишини (галидор, но-шпа), микроциркуляцияни (трентал, никотин кислотаси, компламин) яхшилайдиган препаратлар;

3) десенсибилизация қиладиган воситалар (супрастин, тавегил, димедрол);

4) яллиғланишга қарши даволаш (нимесил, диклоберл, реопирин);

5) гиалуронидаза таъсири бор препаратлар (лидаза) ва биологик стимуляторлар (шишасимон тана), ҳамда ферментлар (вобэнзим, флобэнзим);

6) даволаш жисмоний тарбияси, физиотерапевтик ва бальнеологик даволаш.

Консерватив даволаш вақтинча наф беради. Филсимон касалликни даво қилишнинг ишончли усули жарроҳлик усули ҳисобланади.

Зарарланган томондаги склеротик ўзгарган тери ости ёғ тўқимаси ва фасциясини қисқа кесиб қилинадиган пластик жарроҳлик амалиётлари қўлланилади. Бироқ бу жарроҳлик амалиёти шикастлантирувчи, унда ёғ эмболияси ривожланиши, тери лахтаги жонсизланиши ва касалликнинг қайталаниш хавфи бўлади.



Жарроҳлик амалиётларининг иккинчи гуруҳи юзаки лимфатик томирлар ва тери ости веналари тармоқлари ўртасида скарп учбурчаги соҳасида ёки тақим чуқурчаси соҳасида микрожарроҳлик усулида лимфо-веноз анастомозлар қўйишдан иборат.

Одатда 6-10 та лимфо-веноз анастомозлар қўйилади. Бу жарроҳлик амалиёти патогенетик жиҳатдан асосланган ва зарар­ланган оёқдан лимфа оқиб кетишини яхшилашга қаратилган. Бундай амалиётга микрожарроҳлик ва лимфографияни жорий қилиниши туфайли муваффақ бўлинди.


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет