Негоспітальна пневмонія (далі нп)



Дата22.10.2018
өлшемі219.95 Kb.
#90302


Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Негоспітальна пневмонія (далі - НП) - гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Діагноз: Пневмонія неуточнена

Код МКХ–10: J18.9

Розробник:


П.І.Б.

ПОСАДА

Смоляний Олександр Павлович

Головний позаштатний пуль монолог управління охорони здоров’я облдержадміністрації

Медико-технологічні документи:


  1. Наказ МОЗ України № 751 від 28.09.2012 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України»

  2. Наказ Міністерства охорони здоров’я від 17.03.2007 № 128 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "пульмонологія".



Матеріально-технічне забезпечення:


Оснащення. фонендоскоп, пульсоксиметр, тонометр.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. Антибактеріальна терапія: β-лактами (напівсинтетичні пеніциліни): амоксиклав, аугментин (амоксицилін+клавуланова кислота), уназин (ампіцилін+сульбактам). Макроліди: (роваміцин, кларитроміцин, азитроміцин (сумамед), рокситроміцин); Фторхінолони: (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин). Цефалоспорини: ІІ покоління (цефуроксим, цефаклор) ІІІ покоління: (цифтріаксон, цифтазидим, цефоперазон) ІV покоління (цефепім). Карбапенеми: (тієнам, меропенем). Аміноглікозиди: (гентаміцин, амікацин).

2. Відновлення дренажної функції бронхів: Відхаркувальні: муколітики (ацетилцистеїн); мукорегулятори (бромгексин, амброксол); рефлекторно-діючі препарати (мукалтін, корінь алтея, солодки); Бронхолітики: (еуфілін, вентолін, фенотерол, атровент, беродуал).

3. Протизапальна і жарознижуюча терапія: (німесил, діклофенак, анальгін).




Положення

Необхідні дії

Строки виконання

Виконавці

Організація надання медичної допомоги

Надання пацієнту інформації про стан його здоров’я з рекомендаціями щодо лікування, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу захворювання.

При встановленні діагнозу

Сімейний лікар

Обстеження з метою проведення диференційної діагностики та отримання необхідних даних для встановлення діагнозу

До встановлення діагнозу та в подальшому

Сімейний лікар

Призначення лікування та його корекція

За показаннями

Сімейний лікар

Диспансерний нагляд за пацієнтами

Протягом 6 місяців

Сімейний лікар, медсестра

Діагностика

Обов’язкові:

Скарги: слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка, кашель (сухий або вологий), виділення харкотиння, задишка, біль в грудній клітці

При первинному зверненні

Сімейний лікар

Анамнез захворювання: гострий початок з температурою тіла >38,0 °С, частий зв’язок захворювання з простудним фактором, грипом і парагрипом.







Фізикальні данні: дрібнопухирцеві хрипи, крепітація, посилення голосового дрижання, притуплення перкуторного звуку, почастішання дихання до 30-40 за хвилину, роздування крил носа

При первинному зверненні

Сімейний лікар

Оцінює клінічну групу пневмонії, фактори ризику, виявляє супутню патологію (додаток 1-2)

кожні 3 дні до одужання

Сімейний лікар

Рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини: посилення легеневого рисунка в ураженій частці, розширення кореня ураженої легені, виявлення нових інфільтративних уражень легеневої тканини

Перед початком та після закінчення лікування




Лабораторне обстеження:

Загальний аналіз крові (лейкоцитоз (більше 10 · 109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %), підвищення ШОЕ (до 20–30 мм/год). Загальний аналіз сечі, глюкоза крові



двократно ( перед початком та після закінчення лікування)


Сімейний лікар

Додатково:

бактеріологічне дослідження мокроти




однократно

(перед початком лікування)



Сімейний лікар

Фізіотерапія, лікувальна фізкультура: призначаються інгаляції, електрофорез, УВЧ, індуктотермія, аплікації (парафіну).

При нормалізації температури тіла

Сімейний лікар

Лікування

Роз’яснює пацієнту в доступній формі особливості подальшого розвитку захворювання, надає рекомендації щодо харчування, фізичної активності.

Первинний огляд та постійно в процесі лікування

Сімейний лікар

Складає план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; узгоджує з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.

Первинний огляд та в подальшому при потребі.

Сімейний лікар

Медикаментозна терапія:

Призначає антибактеріальну терапію (Додаток 3-4).

Первинний огляд

Сімейний лікар

Моніторинг стану хворого та ефективності призначеної терапії: нормалізація температури тіла, зникнення проявів інтоксикації, інфільтратів в легеневій тканині

через 72 години від початку лікування

Сімейний лікар

Призначає симптоматичні засоби, лікування супутніх захворювань


Первинний огляд.

Корекція в подальшому



Сімейний лікар

У разі погіршення стану приймає рішення про спрямування на стаціонарне лікування

Невідкладно

Сімейний лікар,медсестра

Диспансерний нагляд

Хворі, що перенесли пневмонію і виписані з клінічним видужанням спостерігаються в ІІ гр. протягом 6 місяців. Перше обстеження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після одужання. Диспансерне обстеження включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, ревмопроби. Під час третього відвідування робиться рентгенологічне дослідження. При відсутності патологічних змін хворий переводиться в І гр., а при наявності змін залишається в ІІ гр. протягом року для проведення подальших оздоровчих заходів.

За показаннями

Сімейний лікар

Додаток 1

Огляд негоспітальної пневмонії


Визначення

Інфекція нижніх дихальних шляхів у негоспіталізованих осіб, яка асоціюється з симптомами гострого інфекційного процесу з наявністю інфільтрату при рентгенографії грудної клітки або без нього



Етіологія

Бактеріальна

Види Chlamydia Haemophilus influenzae

Види Legionella Moraxella catarrhalis

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Вірусна

Аденовірус

Вірус грипу А та В

Вірус парагрипу

Респіраторно-синцитіальний вірус

Ендемічні грибки

Blastomycosis

Coccidioidomycosis

Histoplasmosis


Фактори ризику

Вік понад 50 років

Вірус імунодефіциту людини або інші імунодефіцитні стани

Недавня антибіотикотерапія або резистентність до антибіотиків

 

Супутні захворювання

Астма


Судинні хвороби головного мозку

ХОЗЛ


Хронічна ниркова недостатність

Застійна серцева недостатність

Цукровий діабет

Хвороби печінки

Онкологічні захворювання
Диференційний діагноз

туберкульоз легень


рак легень;

метастази в легені;

інфаркт легені;

гострий бронхіт;

ексудативний плеврит;

фіброзуючий альвеоліт.




Клінічні прояви

Температура більш як 38° С

Вологий або сухий кашель, кровохаркання

Плевритичний біль у грудній клітці

Міалгія

Шлунково-кишкові симптоми



Задишка

Слабість, втомлюваність

Хрипи, крепітація, шумне дихання

Притуплення перкусійного звуку



Атипові симптоми в осіб похилого віку


Додаток 2

Індекс важкості пневмонії (Fine et al., 1997)


Характеристики пацієнта

Бали

Демографічні

Чоловік

Вік (роки)

Жінка

Вік (роки) − 10

Перебування в закладі постійної опіки

+10

Супутні хвороби

Онкологічні хвороби

+30

Хвороби печінки

+20

Застійна серцева недостатність

+10

Судинні хвороби головного мозку

+10

Ниркові хвороби

+10

Результати фізикального обстеження

Порушений психічний статус

+20

Частота дихальних рухів > 30 за хвилину

+20

Систолічний тиск крові < 90 мм рт. ст.

+20

Температура < 35˚ C або > 40˚ C

+15

Частота пульсу > 125 за хвилину

+10

Результати лабораторного та рентгенологічного обстеження

pH < 7,35 артеріальної крові

+30

Азот сечовини крові > 64 мг/дл (22,85 ммоль/л)

+20

Натрій < 130 ммоль/л

+20

Глюкоза > 13,87 ммоль/л

+10

Гематокрит < 30%

+10

Сатурація кисню < 90%

+10

Плевральний випіт

+10

Загальний бал









Загальний бал

Ризик

Клас ризику

Смертність %

Рекомендоване місце лікування




Низький

I

0,1

Амбулаторне

≤ 70

Низький

II

0,6

Амбулаторне

71–90

Низький

III

2,8

Стаціонарне (нетривалий час)

91–130

Помірний

IV

8,2

Стаціонарне

> 130

Високий

V

29,2

Стаціонарне


Додаток 3


Антибактеріальні препарати, які застосовують для емпіричного лікування

хворих на НП



Особливості нозологічної форми

(категорія НП)

Ймовірні збудники

Препарати вибору

Альтернативні препарати

1. Пацієнти у віці до 60 років без супутньої патології з нетяжким перебігом захворювання

(перша категорія НП)



S. pneumoniae,

H. influenzae,

M. pneumoniae,

C. pneumonia,


макроліди або амінопеніциліни для перорального прийому

тетрацикліни;

фторхінолони (з антипневмококовою активністю)




2. Пацієнти похилого віку (60 років і старше) та/або особи із супутніми хронічними захворюваннями з нетяжким перебігом НП

(друга категорія НП)



S. pneumoniae,

H. influenzae,

S. aureus,

M. catarrhalis, грамнегативні аероби

захищені амінопеніциліни або цефалоспорини II покоління  макроліди для перорального прийому

фторхінолони (з антипневмококовою активністю)


3. Пацієнти з тяжким клінічним перебігом НП не залежно від віку, які мають потребу в проведенні лікування в умовах стаціонару

(третя категорія НП)



S. pneumoniae, Legionella spp.,

S. aureus,

C. pneumoniae, грамнегативні аероби

цефалоспорини II – III покоління або -лактами/ інгібітори -лактамаз +

макроліди для парентерального застосування



фторхінолони для парентерального застосування

4. Хворі з надзвичайно тяжким перебігом, які мають потребу в проведенні інтенсивної терапії в умовах стаціонару

(четверта категорія НП)



S. pneumoniae, Legionella spp.,

S. aureus,

C. pneumoniae, Pseudomonas spp.,

грамнегативні аероби,

полімікробні асоціації.



антипсевдомоназні пеніциліни або цефалоспорини III – IV поколінь або + фторхінолони; цефалоспорини III – IV поколінь + макроліди та аміноглікозиди.

карбапенеми глікопептиди

Додаток 4

Основні антимікробні засоби, які використовуються в лікуванні хворих на НП

Препарат

Шляхи введення

Доза (г) та кратність введення (для дорослих)

Природні пеніциліни:

бензилпеніцилін

в/в, в/м

1 000 000 – 3 000 000 ОД з інтервалом 4 год

Амінопеніциліни:

амоксицилін

внутрішньо

0,5 – 1,0 з інтервалом 8 год

амоксицилін/клавуланова кислота

в/в,

внутрішньо



1,2 з інтервалом 8 – 12 год

0,625 з інтервалом 8 – 12 год



ампіцилін/сульбактам

в/в, в/м, внутрішньо

1,5 –3,0 з інтервалом 6 – 8 год

0,75 з інтервалом 12 год



Пеніциліни, активні по відношенню до псевдомонад:

мезлоцилін

в/в, в/м,

4,0 з інтервалом 4 год

піперацилін

в/в, в/м,

4,0 з інтервалом 4 год

тікарцилін

в/в, в/м,

3,0 з інтервалом 4 год

піперацилін/тазобактам

в/в

3,375 з інтервалом 4 год

тікарцилін/клавуланат

в/в

3,1 з інтервалом 4 год

Пеніциліни, стійкі до пеніциліназ:

оксацилін

в/в, в/м, внутрішньо

2,0 з інтервалом 4 – 6 год

Цефалоспорини І покоління:

цефазолін

в/в, в/м

1,0 – 2,0 з інтервалом 8 – 12 год

цефалексин

внутрішньо

0,5 з інтервалом 6 год

Цефалоспорини ІІ покоління:

цефамандол

в/в, в/м

1,0 – 2,0 з інтервалом 6 год

цефокситин

в/в, в/м

1,0 – 2,0 з інтервалом 4 – 8 год

цефуроксим

в/в, в/м

0,75 – 1,5 з інтервалом 8 – 12 год

цефуроксим-аксетил

внутрішньо

0,5 з інтервалом 12 год

цефаклор

внутрішньо

0,5 з інтервалом 8 год

Цефалоспорини ІІІ покоління:

цефоперазон

в/в, в/м

1,0 – 2,0 з інтервалом 8 – 12 год

цефотаксим

в/в, в/м

1,0 – 2,0 з інтервалом 8–12 год

цефтриаксон

в/в, в/м

1,0 – 2,0 з інтервалом 24 год

цефтазидим

в/в, в/м

2,0 з інтервалом 8 год

Цефалоспорини ІV покоління:

цефепим

в/в

2,0 з інтервалом 12 год

цефпіром

в/в

2,0 з інтервалом 12 год

Карбапенеми:

меропенем

в/в, в/м

1,0 з інтервалом 8 год

іміпенем/целастатин

в/в

0,5 з інтервалом 6 год

Монобактами:

азтреонам

в/в, в/м

2,0 з інтервалом 8 год

Аміноглікозиди:

гентаміцин

в/в

3-5 мг/кг/добу з інтервалом 24 год

тобраміцин

в/в

5 мг/кг/добу з інтервалом 24 год

нетилміцин

в/в

4-6 мг/кг/добу з інтервалом 24 год

амікацин

в/в

15 мг/кг/добу з інтервалом 24 год

Макроліди:

еритроміцин

в/в, внутрішньо

0,5 з інтервалом 6 год

кларитроміцин

внутрішньо

0,5 з інтервалом 12 год

мідекаміцин

внутрішньо

0,4 з інтервалом 8 год

спіраміцин

в/в, внутрішньо

1 500 000 – 3 000 000 МО з інтервалом 8 - 12 год

азитроміцин

в/в, внутрішньо

0,5 з інтервалом 24 год 3 дні

Фторхінолони ІІ покоління:

ципрофлоксацин

в/в,

внутрішньо



0,4 з інтервалом 12 год;

0,5 з інтервалом 12 год



офлоксацин

в/в, внутрішньо

0,4 з інтервалом 12 год

Фторхінолони ІІІ покоління:

левофлоксацин

в/в,

внутрішньо



0,5 з інтервалом 12 год;

0,5 з інтервалом 24 год



Фторхінолони ІV покоління:

моксифлоксацин

внутрішньо

0,4 з інтервалом 24 год

Тетрацикліни:

доксициклін

в/в, внутрішньо

0,2 з інтервалом 24 год

Препарати різних груп:

ванкоміцин

в/в

1,0 з інтервалом 12 год

рифампіцин

в/в,

внутрішньо



0, 5 з інтервалом 12 год;

0,6 – 0,9 з інтервалом 24 год



кліндаміцин

в/в, в/м, внутрішньо

0,45 –0,6 з інтервалом 6 – 8 год



Маршрут пацієнта

Хворий на НП


частота дихання > 30/хв;

систолічний АТ < 90 мм.рт.ст.;

об'єм сечі < 20 мл/год;

сатурація кисню < 90% (за даними пульсоксиметрії);

потреба в штучній вентиляції легенів;

швидке прогресування інфільтративних змін в легенях;

септичний шок;

порушення свідомості;

двостороннє ураження легень;

порожнина розпаду;

плевральний випіт.

гіпертермія



Спостереження

Сімейний лікар



Скарги

Анамнез


Фізикальне обстеження

Лабораторне обстеження

Інструментальне обстеження

Визначте клас ризику





Амбулаторно

Лікування



Екстрена медична допомога

Ускладнення



парапневмонічний плеврит;

емпієма плеври;

абсцес і гангрена легені;

бронхообструктивний синдром;

легенева недостатність;

респіраторний дистрес-синдром

гостре легеневе серце;

інфекційно-токсичний шок;

сепсис;

міокардит,



менінгоенцефаліт;

синдром дисемінованого внутрішньо-судинного згортання крові.






Стаціонар







Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет