Небрежно или неграмотно проведенное вскрытие и неверно оформленный патологоанатомический диагноз наносят больший вред, чем отказ от проведения вскрытия

Небрежно или неграмотно проведенное вскрытие и неверно оформленный патологоанатомический диагноз наносят больший вред, чем отказ от проведения вскрытия

• Небрежно или неграмотно проведенное вскрытие и неверно оформленный патологоанатомический диагноз наносят больший вред, чем отказ от проведения вскрытия

• Одинаково опасны патологоанатом - судья и патологоанатом - адвокат клинициста

• Правильная формулировка клинического диагноза может спасти жизнь данному пациенту, а патологоанатомического – будущих пациентов

Диагноз (от греч. — распознать) — это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней

• Диагноз (от греч. — распознать) — это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней

Диагноз является результатом и интегральным показателем работы врача (клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации

• Диагноз является результатом и интегральным показателем работы врача (клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации

• На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности

Рубрика «Основное заболевание»

• Рубрика «Основное заболевание»

• По МКБ-10, «Основное заболевание» — это одна или несколько нозологических единиц, по поводу которых проводилось обследование или лечение во время последнего эпизода обращения за медицинской помощью

• В случае летального исхода основное заболевание — это одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного

В процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться, причем неоднократно

• В процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться, причем неоднократно

• Не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических единиц, которые были диагностированы на более ранних этапах оказания медицинской помощи и не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса или, в случае летального исхода, не явились причиной смерти

Комбинированные основные заболевания (конкурирующие, сочетанные болезни, основное и фоновое заболевания – более 60% диагнозов)

• Комбинированные основные заболевания (конкурирующие, сочетанные болезни, основное и фоновое заболевания – более 60% диагнозов)

• Фоновое заболевание — это нозологическая форма (заболевание, травма, реже — синдром), которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием, явилась одной из причин его развития (включившись в его патогенез), впоследствии отягощала течение и способствовала возникновению смертельных осложнений (в случае летального исхода)

• Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы — всегда развернутые, комплексные, включающие все известные в данном конкретном случае клинико-лабораторные (для патологоанатомического диагноза, прежде всего, — морфологические) и другие данные

ВИЧ-инфекция, являясь сложнейшей медико-социальной проблемой, включающей, помимо болезни и смерти миллионов людей, экономические и политические аспекты, приобрела всемирный характер и создала реальную угрозу развитию большинства стран мира.

• ВИЧ-инфекция, являясь сложнейшей медико-социальной проблемой, включающей, помимо болезни и смерти миллионов людей, экономические и политические аспекты, приобрела всемирный характер и создала реальную угрозу развитию большинства стран мира.

1. Стадия инкубации.

• 1. Стадия инкубации.

• 2. Острая ВИЧ-инфекция:

• 2А- острая инфекция бессимптомная
• 2Б- острая инфекция с вторичными инфекциями
• 2В- острая инфекция с оппортунистическими инфекциями
• 3. Субклиническая стадия (латентная).
• 4.Стадия вторичных заболеваний:
• 4А- потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы.

4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши.

• 4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши.

• - 4В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

• 5.. Терминальная стадия.

Кандидоз трахеи, бронхов, лёгких, пищевода.

• Кандидоз трахеи, бронхов, лёгких, пищевода.

• Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелёгочный).

• Криптококкоз внелёгочный.

• Криптоспоридиаз

• Цитомегаловирусная инфекция

• Инфекция вирусом простого герпеса

• Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.

• «Синдром истощения»

• Гистоплазмоз (диссеминированный или внелёгочный).

• Изоспориаз кишечника

Саркома Капоши.

• Саркома Капоши.

• Лимфома Бёркита.

• Иммунобластная саркома.

• Лимфома мозга первичная.

• Микобактериозы, вызванные М. Avium-intracellulare или M. Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или с поражениями вне лёгких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов).

• Туберкулез внелёгочный.

• Салмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия.

• Пневмоцистная пневмония.

• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

• Токсоплазмоз мозга

Основные вторичные заболевания

• Основные вторичные заболевания

• ВИЧ-инфекции

• Туберкулёз

• Микобактериозы

• Цитомегаловирусная инфекция

• ВПГ-инфекция

• Кандидоз

• Пневмоцистоз

• Токсоплазмоз

• Саркома Капоши

• Лимфомы неходжкинские

• Кокцидиомикоз

• Криптококкоз

• Криптоспородиоз

• Гистоплазмоз

B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

• B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

• B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции

• B20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций

• B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания

• B20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций

• B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза

• B20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов

• B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii

• B20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций

• B20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней

• B20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней

B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований

• B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований

• B21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Калоши

• B21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Бёркитта

• B21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом

• B21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей

• B21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований

• B21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований

• B21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований

B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней

• B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней

• B22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии

• B22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита

• B22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома

• B22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках

B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний

• B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний

• B23.0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром

• B23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии

• B23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках

• B23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний

• B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная

F02.4 Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B22.0)

• F02.4 Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B22.0)

• R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]

• Z11.4 Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

• Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

• Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

• Z71.7 Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

• Z83.0 В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

ВИЧ - носительство

• ВИЧ - носительство

• ВИЧ - сопутствующее или фоновое заболевание

• ВИЧ - основное заболевание

Основное заболевание:

• Основное заболевание:

• ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (4Б, 4В, 5 стадии)

• дата выявления ВИЧ

• CD4 Т-лимфоцитов

• морфология иммунной системы

• Вторичные заболевания:

• СПИД-ассоциированные инфекции и опухоли

• Фоновые (сопутствующие) заболевания:

• Наркомания. Алкогольная болезнь. Хронический вирусный гепатит.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…).

• Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…).

• Вторичные заболевания:

• 1. Токсоплазмоз головного мозга: некротический энцефалит с множественным поражением коры, белого вещества височно-теменной и затылочной областей, подкорковых ядер билатерально (псевдоцисты токсоплазмы — гистологически, ШИК-реакция).

• 2. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмоцистная пневмония.

• 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением лёгких и надпочечников (субтотальный адреналит). Подострый паренхиматозно-межуточный миокардит с преимущественным поражением левого желудочка.

• 4. Эрозивный эзофагит микотической этиологии (вид гриба) В20.7

• Осложнения основного заболевания: Левосторонний фибринозный плеврит. Правосторонний гидроторакс (… мл.). Отёк головного мозга, отёк лёгких. Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти

• Медицинское свидетельство о смерти

• I. а) — ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) - В20.7

• б) —

• в) —.

• г) —.

• II. —.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…).

• Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…).

• Вторичные заболевания:

• 1. Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора № …, дата, — криптококк неоформанс).

• 2. Генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазм), обоих лёгких.

• 3. Генерализованная цитомегаловирусная с поражением лёгких, печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит).

• 4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония (смешанная бактериально-микотическая флора, в посмертных мазках-отпечатках — полиморфная кокковая флора с преобладанием капсульных диплококков, гистологически — дрожжевые и псевдомицелиальные формы грибов, сходные с кандида).

• 5. Эрозивно-язвенной эзофагит микотической этиологии (гистологически — псевдомицелий грибов) В20.5.

• Осложнения основного заболевания: Двусторонний фибринозный плеврит, медиастинит. Отек лёгких, отек головного мозга. Кахексия. Пролежни крестца.

• Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит В + С (анализ крови на маркеры гепатита № .., дата) В18.8

• Наркомания (по данным медицинской документации).

Медицинское свидетельство о смерти

• Медицинское свидетельство о смерти

• I. а) — ВИЧ-инфекция (стадия 4 В) - В20.5

• б) —

• в) —.

• г) —.

• II. Хронический вирусный гепатит В+С - В18.8

Основное заболевание: Макро микронодулярный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита (вирусы гепатита B и С — метод и дата вирусологического исследования), высокой степени активности, фаза декомпенсации, класс… по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (дата) B18.0

• Основное заболевание: Макро микронодулярный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита (вирусы гепатита B и С — метод и дата вирусологического исследования), высокой степени активности, фаза декомпенсации, класс… по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (дата) B18.0

• Фоновое заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 3 (иммуноблот + № … , дата, иммунный статус (дата): CD4 …, CD8 …, CD4/CD8…). Генерализованная лимфаденопатия подмышечных, шейных, медиастинальных, брыжеечных лимфатических узлов. В23.1

• Осложнения основного заболевания: Синдром портальной гипертензии: спленомегалия (масса селезёнки 800 г), асцит (8 л), варикозное расширение вен пищевода. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия.

Медицинское свидетельство о смерти

• Медицинское свидетельство о смерти

• I. а) – вирусный гепатит с исходом в цирроз печени B18.0

• б) –

• в) —

• г) —

• II. — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистирующей) генерализованной лимфаденопатии - B23.1

Основное заболевание: Стафилококковый сепсис (после случайного укола пальца … — по данным истории болезни), бактериологическое исследование трупной крови, органов — … (дата), септикопиемия: множественные двусторонние субплевральные абсцессы лёгких, апостематозный нефрит. Синдром системного воспалительного ответа: интерстициальные гепатит и миокардит, гиперплазия селезенки (масса 380 г.) А41.2

• Основное заболевание: Стафилококковый сепсис (после случайного укола пальца … — по данным истории болезни), бактериологическое исследование трупной крови, органов — … (дата), септикопиемия: множественные двусторонние субплевральные абсцессы лёгких, апостематозный нефрит. Синдром системного воспалительного ответа: интерстициальные гепатит и миокардит, гиперплазия селезенки (масса 380 г.) А41.2

• Осложнения основного заболевания: Синдром полиорганной недостаточности: острая печёночно-почечная недостаточность (лабораторные показатели). ДВС-синдром, выраженная жировая дистрофия печени и миокарда, некротический нефроз

• Сопутствующее заболевание:

• ВИЧ-носительство (лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека) R75

Медицинское свидетельство о смерти

• Медицинское свидетельство о смерти

• I. а) – Стафилококковый сепсис А41.2

• б)

• в) —

• г) —

• II. — Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека R75

Туберкулёз - инфекция, вызываемая микобактерией туберкулеза;

• Туберкулёз - инфекция, вызываемая микобактерией туберкулеза;

• По отношению к ВИЧ-инфекции — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний.

• СПИД- индикаторное, сочетанное заболевание и ко-инфекция. Может рассматриваться в роли сочетанного заболевания, ко-инфекции (в том случае, если заражение микобактерией туберкулёза и развитие клиники туберкулёза произошли раньше, чем инфицирование ВИЧ).

• Развитие иммунного дефицита, обусловленное ВИЧ-инфекцией, вызывает быстрое прогрессирование туберкулёза. Эпидемиологический спутник ВИЧ-инфекции: эпидемия туберкулёза усиливается благодаря тому, что большое количество больных ВИЧ-инфекцией, страдая туберкулёзом, в большей мере распространяют микобактерию туберкулёза.

• Письмо Министерство здравоохранения и социального развития РФ

• № 4173-РХ от 04.08.2006

• Глоссарий терминов по организации оказания медицинской помощи больным

• ВИЧ-инфекцией

Это заболевания, вызванные условно

• Это заболевания, вызванные условно

• патогенными возбудителями.

• Они вызывают патологические состояния в

• только в определенных условиях – нужен

• иммунодефицит.

• Оппортунистические инфекции не могут

• развиваться при нормальном иммунитете !!!

• Туберкулез не относится

• к этой группе !!!

При формулировке диагноза туберкулёза следует учитывать, что его Российская классификация, утвержденная приказами Минздрава РФ от 22.11.1995 г. № 324 и Минздравсоцразвития РФ от 21.03.2003 г. № 109, не соответствует МКБ-10

• При формулировке диагноза туберкулёза следует учитывать, что его Российская классификация, утвержденная приказами Минздрава РФ от 22.11.1995 г. № 324 и Минздравсоцразвития РФ от 21.03.2003 г. № 109, не соответствует МКБ-10

• В клинических и патологоанатомических диагнозах следует употреблять Российскую классификацию и термины, а их кодировку проводить по МКБ-10, используя РЕКОМЕНДАЦИИ, разработанные ЦНИИ туберкулёза РАМН

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (иммунный блот с указанием номера и даты) В20.0

• Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В (иммунный блот с указанием номера и даты) В20.0

• Вторичное заболевание: Генерализованный гематогенный туберкулёз с поражением лёгких (двусторонний крупноочаговый туберкулёз, множественные малые пневмониогенные каверны 1,2,3,6 сегментов обоих лёгких, МБТ+), печени, почек, селезёнки, надпочечников (миллиарная диссеминация), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулез терминальных отделов подвздошной и купола слепой кишок), периферических внутригрудных, мезентериальных лимфатических узлов А19.1

• Осложнения основного заболевания: отёк головного мозга, отёк лёгких. кахексия

• Сопутствующие заболевания: Хроническая наркотическая интоксикация (по заключению врача-нарколога).

Медицинское свидетельство о смерти

• Медицинское свидетельство о смерти

• I. а) — Вич-инфекция с проявлениями микобактериальной инфекции В20.0

• б) —

• в) —

• г) —

• II. — Острый милиарный туберкулёз множественной локализации А19.1

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В (ИБ + №… от…). В20.0

• Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, ст. 4В (ИБ + №… от…). В20.0

• Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулёз с поражением лёгких (двусторонний милиарный туберкулёз, МБТ мокроты «–»), внутригрудных, мезентериальных, периферических лимфатических узлов (тотальный казеозный лимфаденит), кишечника (инфильтративно-язвенный туберкулёз терминальных отделов подвздошной кишки, МБТ кала + методом б/скопии), почек, селезёнки, печени; фаза прогрессирования. А19.1

• Осложнения основного заболевания: Перфорация туберкулёзной язвы подвздошной кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Отёк лёгких. Отёк головного мозга. Операции: Лапаротомия, резекция тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости (дата).

• Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С (указать данные ИФА).

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе прогрессирования – хроническая гигантская каверна в верхней доле правого лёгкого, множественные лобулярные и сливные лобулярные очаги-отсевы перикавитарно и во всех отделах лёгких, острые пневмониогенные каверны в 6 сегментах обоих лёгких, плевро-пневмосклероз. МБТ +, множественная лекарственная устойчивость МБТ (по клиническим данным: бак. посев № … от … дата). А15.0

• Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе прогрессирования – хроническая гигантская каверна в верхней доле правого лёгкого, множественные лобулярные и сливные лобулярные очаги-отсевы перикавитарно и во всех отделах лёгких, острые пневмониогенные каверны в 6 сегментах обоих лёгких, плевро-пневмосклероз. МБТ +, множественная лекарственная устойчивость МБТ (по клиническим данным: бак. посев № … от … дата). А15.0

• Фоновое заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений, острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. В23.0

• Осложнения основного заболевания: Хроническое легочное сердце – масса сердца 390 г, дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия правого желудочка 0,6 см, ЖИ 0,8. Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти

• Медицинское свидетельство о смерти

• I. а) – Туберкулёз лёгких, подтвержденный бактериологически и гистологически А15.0

• б) –

• в) —

• г) —

• II. — Острый ВИЧ-инфекционный синдром В23.0

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция (стадия 4В, иммуноблот …..).

• Основное заболевание: ВИЧ-инфекция (стадия 4В, иммуноблот …..).

• Вторичное заболевание: Генерализованный туберкулёз с поражением оболочек мозга (туберкулёзный лептоменингит, прижизненно МБТ(+), лёгких (двусторонний милиарный туберкулёз, МБТ(-) методом б/скопии), внутригрудных, мезентериальных, периферических лимфатических узлов (субтотальный казеозный лимфаденит), печени, почек, надпочечников, селезёнки.

• Осложнения : Отёк и набухание головного мозга. Отёк лёгких. Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти:

• Медицинское свидетельство о смерти: